IMPORTANTE: Antes de firmar de Vo. Bo. favor de verificar que todos los elementos estén en la posición correcta, ya que se ajustó el forro con la cantidad de pliegos finales. El trazo en el ploter indica la medida del lomo, primera y cuarta de forros.

      



R

E

V

I

S

T

A

ISSN 1405-6704

Órgano de Difusión de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico Volúmen 14, Número 2. Abril-junio, 2009

Calidad y seguridad en la CONAMED. Programa para implantar el Plan para el autocuidado de la seguridad y corresponsabilidad del Paciente: “Juntos por su salud”, en el Hospital Central Militar. Sugerencias de los adultos mayores para mejorar la calidad de la atención en enfermería. Satisfacción laboral del personal médico en el Servicio de Urgencias Adultos en un Hospital General Regional. Hospedaje Hospitalario: una nueva tendencia en la calidad del servicio, que determina el confort de nuestros pacientes, familiares y visitantes. Indicadores de los Sistemas de Salud: Evolución de la esperanza de vida y algunas consecuencias. Dentistas autodidactas, intrusismo por acuerdo secretarial. Caso CONAMED. Noticias CONAMED.

IMPORTANTE: Antes de firmar de Vo. Bo. favor de verificar que todos los elementos estén en la posición correcta, ya que se ajustó el forro con la cantidad de pliegos finales. El trazo en el ploter indica la medida del lomo, primera y cuarta de forros.

CURSO

PREVENCIÓN DEL CONFLICTO DERIVADO DEL ACTO MÉDICO 7 al 11 de septiembre de 2009 Horario: 9:00 a 15:00 hrs.

OBJETIVO GENERAL Analizar la vinculación de los principios éticos y legales en la regulación de la práctica de la medicina, y su in‐ fluencia sobre la Lex Artis, como fundamento para comprender la génesis de los conflictos derivados del acto médico, los mecanismos para solucionarlos y los mecanismos para prevenirlos. DIRIGIDO A Médicos generales, abogados institucionales, odontólogos, licenciados en enfermería y personal de salud con nivel licenciatura (titulados). ACREDITACIÓN Constancia con valor curricular. 30 horas presenciales y 10 horas de trabajo autónomo. SEDE Auditorio “Fernando Ocaranza”, Facultad de Medicina de la UNAM. Circuito Universitario frente a Cerro de Agua. CUPO Máximo 90 personas. Cierre de inscripciones al completar el cupo.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

TEMARIO Acto médico y génesis del conflicto. Ética y Derecho Sanitario. Normatividad aplicable a la medicina. Métodos alternos de solución de controversias. Modelo CONAMED. Expediente clínico y consentimiento informado. Comunicación y la relación médico‐paciente. Recomendaciones. INFORMES Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED), Dirección General de Difusión e Investigación. Mitla 250 esquina eje 5 sur Eugenia, 8º piso. Col. Vértiz Narvarte. Teléfonos:

5420‐7147, 5420‐7148, 5420‐7003, 5420‐7103 y 5420‐7093. Correo electrónico: [email protected], [email protected] y [email protected]

    !    



Contenido

Editorial Calidad y seguridad en la CONAMED.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Dr. Germán Fajardo-Dolci. Artículos Originales Programa para implantar el Plan para el autocuidado de la Seguridad y corresponsabilidad del Paciente: “Juntos por tu Salud” en el Hospital Central Militar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Gral. Brig. M.C. David Huerta-Hernández, Tnte. Crnl. O.S.M. Alejandro Flores-Torres, Mtra. Leticia Odette del Castillo-López, Cptn. Ma. del Rosario Valenzuela-Ponce, Dr. F. Javier Rodríguez-Suárez, Dr. Germán Fajardo-Dolci. Sugerencias de los adultos mayores para mejorar la calidad de la atención en enfermería. . . . . . . . . . . . . . 20 Mtro. Rey Arturo Salcedo-Álvarez, Mtra. Adela Alba-Leonel, Mtra. María Dolores Zarza-Arizmendi�. Satisfacción laboral del Personal Médico en el Servicio de Urgencias Adultos en un Hospital General Regional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Dr. Rafael Alejandro Chavarría-Islas, Dra. Elizabeth Sandoval Islas, Dra. Karina Peláez-Méndez, Lic. Claudia Cecilia Radilla-Vázquez. Hospedaje Hospitalario: una nueva tendencia en la calidad del servicio, que determina el confort de nuestros pacientes, familiares y visitantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Ing. Gabriela Rodríguez-Vizcarra�. Indicadores de los Sistemas de Salud: Evolución de la Esperanza de vida y algunas consecuencias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Act. Carlos Contreras-Cruz, Act. José de Jesús Hernández-Rivera . Dentistas autodidactas, intrusismo por acuerdo secretarial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Dr. José Agustín Zerón y Gutiérrez de Velasco . Caso CONAMED . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Dra. María del Carmen Dubón-Peniche. Noticias CONAMED . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Contents

Editorial Quality and safety in the CONAMED. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Dr. Germán Fajardo-Dolci. Original articles Program to establish the Plan for selfcare of Patient safety and joint responsability, named “Juntos por tu salud” in the Central Military Hospital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Gral. Brig. M.C. David Huerta-Hernández, Tnte. Crnl. O.S.M. Alejandro Flores-Torres, Mtra. Leticia Odette del Castillo-López, Cptn. Ma. del Rosario Valenzuela-Ponce, Dr. F. Javier Rodríguez-Suárez, Dr. Germán Fajardo-Dolci. Suggestions by major adults to improve the quality of nursing care. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Mtro. Rey Arturo Salcedo-Álvarez, Mtra. Adela Alba-Leonel, Mtra. María Dolores Zarza-Arizmendi�. Labour Satisfaction of the medical personnel in the Adults Emergency Room in a General Regional Hospital. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27 Dr. Rafael Alejandro Chavarría-Islas, Dra. Elizabeth Sandoval Islas, Dra. Karina Peláez-Méndez, Lic. Claudia Cecilia Radilla-Vázquez. Hospital Hostess: a new trend in quality of service, that determines the confort of our patients, relatives and visitors. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Ing. Gabriela Rodríguez-Vizcarra�. Indicators of the health systems: evolution of the life expectancy and some consequences. . . . . . . . . . . . . . 40 Act. Carlos Contreras-Cruz, Act. José de Jesús Hernández-Rivera . Self-taught dentist, intrusivenes s by secretarial agreement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Dr. José Agustín Zerón y Gutiérrez de Velasco . CONAMED Case . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Dra. María del Carmen Dubón-Peniche. CONAMED News . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Revista CONAMED, Vol. 14, abril - junio 2009

REV.ABRIL-JUNIO.indd 1



7/1/09 12:50:30 PM

Editor Dr. Germán Fajardo Dolci Editor Adjunto Dr. Javier Rodríguez Suárez Editor Invitado Dr. Luis Miguel Vidal Pineda Consejo Editorial Dr. Héctor Aguirre Gas Dr. Heberto Arboleya Casanova Dra. Mahuina Campos Castolo Dr. Francisco Hernández Torres Dr. Rafael Gutiérrez Vega Dr. José Meljem Moctezuma Lic. Juan Antonio García Villa Lic. Jesús Antonio Zavala Villavicencio Lic. Bertha Hernández Valdés Comité Editorial Dr. Emilio García Procel Dr. José Antonio Carrasco Rojas Dr. Miguel Ángel Rodríguez Weber Dr. Enrique Luis Graue Wiechers Dr. Carlos A. Viesca Treviño Dr. Julio Sotelo Morales Dr. Gonzalo Moctezuma Barragán Lic. Severino Rubio Domínguez Dr. Luis Vargas Guadarrama Dr. Rafael Navarro Meneses Procedimiento Editorial Lic. Araceli Zaldívar Abad Lic. Gloria Flores Romero Lic. Miguel Ángel Córdoba Ávila Dr. Marco Antonio Fuentes Domínguez Diseño y Producción L.D.G. Mónica Sánchez Blanco

Atención y asesoría Conamed

5420-7000 Lada sin costo: 01 800 711 0658 Correo electrónico: [email protected] Registrada en los siguientes índices: Periódica. Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias (http://dgb.unam.mx/periodica.html) Latindex. Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal (www.latindex.org) Índice Mexicano de Revistas Biomédicas Latinoamericanas (www.imbiomed. com.mx)

Revista Conamed es el órgano de difusión de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, órgano desconcentrado de la Secretaría de Salud, con domicilio en Mitla 250, Esq. Eugenia, Col. Narvarte, C. P. 03020, Delegación Benito Juárez, México, Distrito Federal. Tels: 5420-7103 y 5420-7030. Fax: 5420-7109. Correo electrónico: [email protected]. mx Página web: www.conamed.gob.mx. Publicación trimestral, Vol. 14, abril-junio 2009. Distribución gratuita. Elaborada por la Dirección General de Difusión e Investigación. Editor responsable: Dr. Germán Fajardo Dolci. Impresión: Impresora y Encuadernadora Progreso S. A. de C. V. (iepsa), Calz. de San Lorenzo 244; Col. Paraje San Juan, C. P. 09830 México, D. F. Tiraje: 8,000 ejemplares. Distribución autorizada por SEPOMEX PP-DF-025 1098. Certificado de Licitud de Título número: 9969. Certificado de Licitud de Contenido número: 6970. Distribución a suscriptores: Dirección General de Administración. Reserva de derechos al uso exclusivo del título, número: 04-2004-090909324900-102. Los artículos firmados son responsabilidad del autor, las opiniones expresadas en dichos artículos son responsabilidad de sus autores y no necesariamente son endosados por la CONAMED. Se permite la reproducción parcial o total del material publicado citando la fuente.



REV.ABRIL-JUNIO.indd 2

Revista CONAMED, Vol. 14, abril - junio 2009

7/1/09 12:50:32 PM

Editorial

Editorial

Calidad y seguridad en la CONAMED Quality and safety in the CONAMED

Acorde con las políticas delineadas por el Gobierno Federal, la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED), ha actualizado su normatividad, tomando como base el marco normativo vigente, desde el “derecho a la protección de la salud”, consagrado por la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos en su Artículo Cuarto, que señala que: “toda persona tiene derecho a la protección de la salud”; el compromiso de las autoridades de salud para: “prestar servicios de salud con calidad y seguridad”, como lo señala el Programa Nacional de Salud 2007-2012 en su tercer objetivo y “situar a la calidad en la agenda permanente del Sistema Nacional de Salud”, conforme a su tercer estrategia. En su proceso de renovación la CONAMED actualizó su Misión, señalando que: “Somos una institución pública, que ofrece medios alternos para la solución de controversias entre usuarios y prestadores de servicios médicos; promueve la prestación de servicios con calidad y contribuye con la seguridad de los pacientes”. Atendiendo a la nueva Misión, se establecieron líneas de trabajo y programas de investigación, enfocados a mejorar la calidad y la seguridad de los pacientes, desde evaluar los problemas que afronta la calidad de la atención médica, a través de un análisis crítico de las quejas, hasta la determinación de lineamientos generales para la seguridad de los pacientes y la promoción de un plan, para promover la participación de los pacientes y sus familiares, en el autocuidado de su seguridad. Como parte de este compromiso, se diseñó el “Plan para el Autocuidado de la Seguridad de los Pacientes” y se elaboró un proyecto de investigación, para ser implantado en forma piloto en hospitales del Sistema Nacional de Salud. En este número de la Revista CONAMED, se presentan los resultados alcanzados en su primera fase, en el Hospital Central Militar de la Secretaría de la Defensa Nacional, a través de los cuales

Revista CONAMED, Vol. 14, abril - junio 2009

REV.ABRIL-JUNIO.indd 3

se identificaron áreas de oportunidad, sobre las cuales se está trabajando, para mejorar la calidad de la atención y la seguridad de los pacientes, con el propósito de evaluar sus resultados en una segunda fase y, de ser favorables, estar en condiciones de demostrar el beneficio del Plan. Con referencia al compromiso para la mejora de la calidad de la atención, se incluye en este número un trabajo de investigación, que resultó finalista en el “Premio de Calidad Dr. Enrique Ruelas Barajas” de la Sociedad Mexicana de Calidad y Seguridad de la Atención a la Salud, sobre la mejora del proceso de “hospedaje hospitalario”, como elemento integral de la calidad de la atención. También en el capítulo de mejora de la calidad de la atención, el área de enfermería propone a través de un trabajo de investigación, las oportunidades de mejora en la atención de los adultos mayores. Es un precepto aceptado, el que indica que únicamente puede proporcionar una atención de calidad, aquella persona que tiene calidad en su trabajo y está satisfecho con él. En tal sentido se presenta la evaluación de la satisfacción laboral, del personal médico de un servicio de urgencias, mismo que por la naturaleza de los pacientes y la premura con que los recibe, está expuesto a estrés constante, que puede ocasionarle insatisfacción en su trabajo y un desempeño deficiente. El incremento de la esperanza de vida de los mexicanos, como consecuencia de la mejora de los sistemas sanitarios y de la calidad de la atención, ha tenido consecuencias de diferentes proporciones, desde una mayor demanda de servicios por enfermedades crónicos degenerativas, aumento de los costos por medicamentos, hasta graves problemas en el sistema de pensiones. Se presenta un análisis actuarial sobre el tema y algunas de sus consecuencias. Cuando se habla de la calidad de la atención médica y de la mala práctica, particularmente en CONAMED, adquiere



7/1/09 12:50:32 PM

una relevancia fundamental la competencia profesional de los médicos, a partir de una preparación formal en universidades reconocidas, la certificación y actualización de los conocimientos o en su defecto la disponibilidad de la cédula profesional correspondiente expedida por la Dirección General de Profesiones de la Secretaría de Educación Pública. Cabe considerar que los Consejos de Especialidad, con el aval de las Academias Nacional de Medicina y Mexicana de Cirugía, han promovido la necesidad de una preparación formal y la actualización permanente, reconocidas a través de la certificación periódica de conocimientos. Se presenta un Artículo de Opinión relativo a la autorización de “profesionales prácticos”, a quienes se les otorga una cédula para su ejercicio, sin necesidad de haber cursado la carrera correspondiente, requiriéndoles únicamente un examen de competencias. La falta de una atención médica integral, como elemento indispensable de calidad, expone al que cae en ella, al



REV.ABRIL-JUNIO.indd 4

error médico y a la mala práctica, con las consecuencias correspondientes, cuando esta mala práctica da lugar a una queja médica ante la CONAMED, conforme se presenta a los lectores en el Caso CONAMED. Haciendo eco de las nuevas políticas presentadas por la CONAMED, esta Revista está privilegiando la investigación, en las áreas de calidad de la atención médica, seguridad del paciente y disciplinas afines, hecho que se pone de manifiesto en este segundo número de 2009, en que se presenta a consideración de los lectores, cuatro trabajos de investigación, uno de revisión y uno de opinión. Continuaremos trabajando en esta línea y promoviendo la mejora continua en la calidad de los trabajos publicados y de la misma Revista. Dr. Germán Fajardo Dolci, Comisionado Nacional de Arbitraje Médico. [email protected]

Revista CONAMED, Vol. 14, abril - junio 2009

7/1/09 12:50:33 PM

Artículo Original

Programa para implantar el Plan para el autocuidado de la seguridad y corresponsabilidad del paciente: “Juntos por tu salud” en el Hospital Central Militar* Program to establish the plan for selfcare of patient safety and joint responsability, named: “Juntos por tu salud” in the Central Military Hospital Gral. Brig. M.C. David Huerta-Hernández1, Tnte. Crnl. O.S.M. Alejandro Flores-Torres2, Mtra. Leticia Odette del Castillo-López3, Cptn. Ma. del Rosario Valenzuela-Ponce4, Dr. F. Javier Rodríguez-Suárez5, Dr. Germán Fajardo-Dolci6.

Resumen Introducción. El objetivo del estudio fue conocer el grado de participación y compromiso del personal prestador y usuarios del servicio que se otorga en el Hospital Central Militar, en el cuidado de la seguridad del paciente, así como incrementar la participación de los pacientes y sus familiares en el autocuidado y corresponsabilidad en la seguridad de la atención médica. Se presentan los resultados obtenidos en el Hospital Central Militar, acerca del nivel de conocimiento y grado de corresponsabilidad del paciente, familiares, prestadores del servicio y directivos en la seguridad de la atención médica. Material y métodos. Se aplicaron 1591 encuestas, en donde se incluyó al personal directivo, prestadores de servi­ cio, pacientes y/o familiares, con el propósito de establecer un diagnóstico situacional sobre su conocimiento sobre los recursos, conocimiento y participación en el cuidado de la seguridad del paciente y conocer las áreas de oportunidad para mejorar el auto-cuidado y corresponsabilidad en la seguridad de la atención médica. Resultados. Se aplicaron encuestas a 1591 personas (hombres y mujeres), en donde se incluyó a directivos, personal prestador de servicios y usuarios. Se encontró que 50% (20) del personal directivo desconoce la frecuencia de los eventos adversos, el 65% (230) del personal prestador del servicio afirma que sí se cuenta con el material y equipo para el lava-

do de manos, el 54% (224) de este mismo personal contestó que los pacientes, no cuentan con tarjeta de identificación en la cabecera de su cama. Por otra parte sólo el 47% (196) de los prestadores del servicio, conoce la tasa de infecciones nosocomiales que se presenta en su servicio. Entre las respuestas más sobresalientes en los pacientes y/o sus familiares en los servicios de hospitalización, el 88% (270) afirma que el personal prestador del servicio sí se lava las manos antes de otorgar la atención; en cuanto a las medidas de seguridad empleadas durante los traslados el 47% (222) contestó que sí se realizan. El 20% (132) de los pacientes opinó que no se les informó de los eventos adversos que se podrían suscitar durante la atención médica, el 38% (132) de los pacientes atendidos en el servicio de urgencias informó no conocer su derecho a negar o aceptar la realización de algún procedimiento. El 38% (180) de los pacientes encuestados en el área de asistencia externa, desconoce los medicamentos que se encuentran tomando, así como el 39% (186) de los mismos pacientes no saben los cuidados que deben seguir para mejorar su estado de salud. Conclusión. Existen serias limitaciones culturales de compromiso y participación de la tríada en la atención médica, (directivos-médicos, pacientes y los familiares), ya que el 53% (220), del personal prestador del servicio desconoce la tasa

Director del Hospital Central Militar, Secretaría de la Defensa Nacional. Médico Cirujano especialista en Cardiología. Jefe del Departamento de Calidad, Hospital Central Militar, SEDENA. Diplomado en Calidad de la Atención Médica. 3 Jefa de la Sección de Auditor��������������������������������������������������������������������������������������� í�������������������������������������������������������������������������������������� a y Monitoreo, Hospital Central Militar, SEDENA. Enfermera, Maestra en Alta Dirección. 4 Jefa de la Sección de Desarrollo Organizacional, Hospital Central Militar, SEDENA. Maestra en Administración de Instituciones de Salud, espec. en Calidad y Estadística. 5 Director General de Difusión e Investigación, Comisión Nacional de Arbitraje Médico. 6 Comisionado Nacional de Arbitraje Médico. *El proceso de investigación se llevó a cabo con los recursos propios de la Institución. Correpondencia: Gral. Brig. M. C. David Huera Hernández, Av. Manuel Ávila Camacho S/N. Esq. General Juan Cabral, Col. Lomas de Sotelo, Deleg. Miguel Hidalgo, C. P. 11200, México, D. F. Correo electrónico: [email protected]. 1 2

Revista CONAMED, Vol. 14, abril - junio 2009

REV.ABRIL-JUNIO.indd 5



7/1/09 12:50:33 PM

de infecciones nosocomiales y el 54% (224), no sabe que los pacientes cuentan con tarjeta de identificación en la cabecera de su cama. En cuanto a los pacientes y/o familiares, 38% (180) no conoce la prescripción de los medicamentos y su diagnóstico actual. Por otra parte 39% (186) no tiene conocimiento de los cuidados que deben seguir en sus hogares con relación a su padecimiento. Por ello se concluye que no existe corresponsabilidad ni compromiso tanto por el personal prestador y usuario del servicio médico; ya que el prestador del servicio no se involucra plenamente con el padecimiento y evolución de su paciente, lo que puede deberse a que los múltiples roles que cumple le dificultan establecer una auténtica relación equipo de salud-paciente. Por parte de los usuarios del servicio aún prevalece la idea de que el médico y colaboradores, son quienes tienen la absoluta respon­sa­bilidad de su diagnóstico, tratamiento, evolución satisfactoria y en su caso rehabilitación. El presente trabajo refleja las áreas de oportunidad para las tres partes, así como que el camino hacia la excelencia y mejora de los servicios médicos, es largo y nos falta mucho por recorrer y que sólo “Juntos para la Salud” lo lograremos. Rev. CONAMED. 2009; 14 (2): 5-18.

Palabras clave: Seguridad del paciente, correspon­ sabilidad, autocuidado, calidad de la atención médica. Abstract Introduction. The objective of this study is to know the degree of participation and commitment of the staff and users of services offered by the Central Military Hospital in regard to the care of patient safety, as well as to increase the participation of patients and their relatives in selfcare and joint responsibility of the medical care safety. Results obtained in the Central Military Hospital are presented, about the level of knowledge and degree of joint responsibility of patients, relatives, members of the staff and executives of the security of medical attention. Methods. A total of 1591 surveys were given, including the executive personnel, members of the staff, patients and relatives, in order to establish a situation diagnosis about their knowledge of resources, knowledge and participation in the care of the patient safety and know the areas of opportunity to improve the selfcare and join responsibility in the safety of medicalcare.



REV.ABRIL-JUNIO.indd 6

Results. Surveys were given to 1591 subjets (men and women), including executives, medical staff and users. It was found that 50% (20) of executives were aware of the frecuency of adverse events; 65% (230) of medical staff state that there is materials and equipment for hand washing; 54% (224) of the same group said that patients do not have i.d. cards at the head of the bed. In the other hand, only 47% (196) of this same group, is aware of the rate of intrahospital infections in their own areas. Among patients and relatives, most significant answers : 88% stated that members of the staff washed their hands before giving the attention; about the security measures during moving of patients, 47% (222) agreed that were done. 20% of patients were not informed about adverse events that might occur during medical care and 38% of patients polled in the outpatient area, ignore which drugs were prescribed to them and 39% ignore care measures to follow in order to improve their health status. Conclusion. There are serious cultural,compromise and participation restrictions of the medical care triad (executives-doctors-patients and relatives), so it was noted that 53% (220) of the medical staff ignores the rate of intrahospital infections and 54% (224) does not know that patients must have i.d. card in the head of the bed. In the other hand, 38% (180) of patients and relatives ignore the prescribed drug nor their own diagnosis. Besides, 39% (186) ignore the care measures to follow at home according to their disease. For all this, the conclusion is that there is not joint responsibility nor compromise in the medical staff and users of medical service, since staff personnel does not involves completely with the patient illness and its progress, which might be due to the several duties that affect the establishment of a true relation of health team-patient On the other hand, the users of medical service still believe that the doctor and his team have absolute responsibility of their diagnosis, treatment, good evolution and in its case, their rehabilitation. This work is a reflection of opportunity areas for the three parts involved, as well as a route to excellence and improvement of the medical care: it is a long way and we have a lot to go and only “Juntos para la Salud” we might achieve. Key words: patient safety, joint responsibility, selfcare, quality of medical care.

Revista CONAMED, Vol. 14, abril - junio 2009

7/1/09 12:50:34 PM

Huerta-Hernández D. Introducción

Material y métodos

La tendencia actual de salud en nuestro país, en lo referente a la seguridad del paciente, ha tomado un auge importante, como se ve plasmado en el Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012, en su objetivo: “Brindar servicios de salud eficientes con calidad, calidez y seguridad para el paciente”. Se puede asegurar que en ninguna otra área de servicios, puede exigirse con mayor énfasis la garantía de calidad como en el Sector Salud, por lo mismo que significa el máximo compromiso del hombre con el hombre. Es por ello, que es esencial contar con un grupo de expertos que se dediquen a desarrollar y mantener un ambiente saludable y propicio para involucrar tanto al paciente como a sus familiares en el cuidado de su salud, para que de manera conjunta, todos nos comprometamos y seamos partícipes y corresponsables en el tratamiento, para obtener una pronta recuperación, abatiendo los costos que se generan por los eventos adversos y los consecuentes tiempos prolongados de hospitalización. Se puede considerar que en México, el no contar con esta cultura de seguridad, autocuidado de la seguridad y corresponsabilidad, hace difícil su aplicación, como principios de nuestras vidas profesionales. Con base en ello, nos dimos a la tarea de desarrollar el programa para la implantación del Plan para el Autocuidado de la Seguridad y Corresponsabilidad en el Hospital Central Militar. La aplicación del programa se planteó en tres etapas: en la primera se aplicaron 1591 encuestas, para conocer la situación prevalente. En una segunda etapa, se implantó un plan de acción con base en las áreas de oportunidad identificadas y en la tercera, se evaluaron los resultados de la implantación, desarrollo y avances del programa, para continuar con la mejora continua. Los objetivos que se establecieron en el programa son: 1. Mantener como una de las prioridades de la Dirección del Hospital, la seguridad del paciente. 2. Fortalecer la cultura de seguridad del paciente entre el personal del hospital, pacientes y sus familiares. 3. Lograr la participación de los pacientes y sus familiares en el auto-cuidado y corresponsabilidad en la atención médica y en su seguridad.

Para el Programa de implantación del Plan para el Auto­ cuidado de la Seguridad y Corresponsabilidad del Paciente: “JUNTOS POR TU SALUD”, se empleó la siguiente metodología; en el primer momento se aplicaron cuatro cuestionarios diferentes (Anexos A, B, C, D). A. Encuesta para personal directivo. B. Encuesta para personal prestador de servicios. C. Encuesta para personal prestador del servicio con relación al conocimiento de los recursos existentes. D. Encuesta para el paciente y familiares. El cuestionario para el personal directivo contiene 20 preguntas, para el personal prestador del servicio 27 preguntas; el cuestionario dirigido a los prestadores del servicio para evaluar su conocimiento en cuanto a la disponibilidad de recursos consta de 14 preguntas y 31 preguntas para los pacientes y/o familiares. En todos, se consideran tres respuestas posibles: sí, no y no sé. Para el cálculo de la muestra, se consideró la cantidad de egresos hospitalarios, pacientes atendidos en el área de asistencia externa y el departamento de urgencias durante el año 2007, alcanzando un total de 1591 encuestas, aplicadas en el mes de agosto del 2008, con el 70% de confiabilidad estadística. En ellas se incluyó al personal prestador de servicios, para conocer el grado de participación y conocimiento del autocuidado de la seguridad y corresponsabilidad. Con respecto a los recursos con que cuenta este hospital, para llevar a cabo las acciones de seguridad, se consideró a los mandos medios de las cuatro subdirecciones que integran la organización de este nosocomio: Administrativa, Médica, Técnica y Ayudantía. También participaron médicos y enfermeras del hospital. Se incluyó en este programa a los usuarios del servicio (pacientes y/o familiares) en las salas de hospitalización, asistencia externa y departamento de urgencias, como actores principales que demandan la atención médica, con la finalidad de conocer su opinión y nivel de compromiso e involucramiento con su enfermedad y detectar en qué grado ellos contribuyen y son corresponsables en su atención médica. (Cuadros 1 y 2).

Cuadro 1. Pacientes atendidos en el 2007. SERVICIO

PACIENTES ATENDIDOS 2007 CÁLCULO DE LA MUESTRA (PROMEDIO MENSUAL) AL 70% DE CONFIABILIDAD ESTADÍSTICA

ASISTENCIA EXTERNA

11,748

271

275

HOSPITALIZACIÓN

1,601

237

240

DEPTO. URGENCIAS

ADULTOS

4,530

262

265

PEDIATRÍA

3,305

256

260

Revista CONAMED, Vol. 14, abril - junio 2009

REV.ABRIL-JUNIO.indd 7

MUESTRA



7/1/09 12:50:35 PM

Cuadro 2. Cantidad de encuestas aplicadas por el rubro respectivo. USUARIOS DEL SERVICIO

TOTAL DE ENCUESTAS A APLICAR

CANTIDAD

Hospitalización Asistencia Externa Urgencias: Adultos Pediatría

307

0

307

474

0

474

EVALUACIÓN DE RECURSOS

PRESTADORES DEL SERVICIO Directivos Médicos Enfermeras Médicos y Enfermeras: conocimiento de recursos necesarios para implantar la seguridad

40 416

0 416

40 416

354

354

354

TOTAL:

1591

La aplicación de cuestionarios fue realizada por el personal de los Departamentos de Relaciones Públicas, Trabajo Social y de Atención al Usuario. La captura, el análisis y la interpretación de los datos fueron realizados por el personal del Departamento de Calidad. Resultados La aplicación de 1591 encuestas Programa para la implantación del Plan para el Autocuidado de la Seguridad y Corresponsabilidad del Paciente: “JUNTOS POR TU SALUD”, se llevó a cabo durante el mes de agosto del 2008, incluyendo al personal directivo, prestadores de servicios y usuarios del Hospital Central Militar. Se encontró que el 50% (20), de los miembros del personal directivo, desconoce la frecuencia de los eventos adversos (Figura 1).

Al comparar la opinión de directivos y prestadores del servicio en cuanto a la disponibilidad de recursos para lavarse las manos y el aplicar las acciones de seguridad, las respuestas tienen un comportamiento similar, oscilando entre el 60% y 65% con respuestas afirmativas y 22% (77), 37% (130), 34% (120), respondieron que no se cuenta con el material necesario. El 17% (60) se abstuvo de contestar (Figura 2).

70 60 50 40 % 30 20 10 0

65 61 SÍ

48 37

34

NO

22

17

13 0 DIRECTIVOS

2

0

EQ. SALUD

1

NO SÉ ABSTENCIÓN

EQ. SALUD (RECURSOS)

60 50

50

Figura 2. ¿Cuenta el hospital con recursos para lavarse las manos, antes de atender a los pacientes?

40 % 30

25

25

20 10

FUENTE: Departamento de Calidad del H.C.M. Encuestas aplicadas: Directivos, 40; Equipo de salud, 416; Equipo de salud (Recursos), 354. Agosto 2008.

0 SÍ

NO

NO SÉ

Figura 1. Conocimiento de la frecuencia de los eventos adversos por el personal directivo. Fuente: Departamento de Calidad, del H.C.M. Encuestas aplicadas: 40, Agosto 2008.



REV.ABRIL-JUNIO.indd 8

Revista CONAMED, Vol. 14, abril - junio 2009

7/1/09 12:50:38 PM

Huerta-Hernández D. En cuanto a la portación de la pulsera de identificación por los pacientes, se compararon las opiniones de los directivos y de los miembros del equipo de salud. Se observó que el 75% (30) de directivos afirmaron que los pacientes no portan dicha pulsera; en cambio, 48% (199) de los miembros del equipo de salud encuestado, contestó que los pacientes sí cuentan con la pulsera de identificación. Con relación a la disponibilidad de los recursos para lavarse las manos y para aplicar las acciones de seguridad, 84% (297) de los miembros del equipo de salud contestó que no se cuenta con ellos (Figura 3).

Al revisar las respuestas de 416 prestadores del servicio, con relación a su conocimiento de la tasa de infecciones nosocomiales, 53% (222) contestó que no lo conocía. (Figura 5).

60

53

50 40 %

33

30 20

90 80 70 60 50 % 40 30 20 10 0

8

10

84

75

6

0 SÍ

48 51

NO

NO SÉ

ABSTENCIÓN

SÍ NO

13

12

NO SÉ

12 3

1 DIRECTIVOS

EQ. SALUD

ABSTENCIÓN

EQ. SALUD (RECURSOS)

Figura 3. ¿Cuentan todos los pacientes con pulsera de identificación? Análisis comparativo entre directivos y prestadores de servicio, con relación al conocimiento de la disponibilidad de pulsera de identificación para el paciente.

Figura 3. Análisis comparativo directivos y prestadores servicio con FUENTE: Departamento de entre Calidad del H.C.M. Encuestasde aplicadas: relación al conocimiento desalud, la disponibilidad de identificación Directivos, 40; Equipo de 416; Equipode depulsera salud (Recursos), 354. Agosto 2008. para el paciente.

Al analizar las respuestas relacionadas con la existencia de la tarjeta de identificación en la cabecera del paciente, 25% de los directivos y 54% (224) del personal de salud desconocen que en el Hospital, todos los pacientes la tienen. El 75% del personal informó que se cuenta con los recursos para ello (Figura 4). 75

80 70 60

63 45

50

54

% 40 30 20 10 0

25 15

12 0 DIRECTIVOS

1 EQ. SALUD

7 0

SÍ NO NO SÉ ABSTENCIÓN

3

EQ. SALUD (RECURSOS)

Figura 4. ¿Cuentan los pacientes con tarjeta de identificación en la cabecera de su cama? Análisis comparativo entre directivos y prestadores del servicio con relación al conocimiento de la existencia de tarjeta de identificación en la cabecera del paciente.

Figura 5. ¿Conoce usted el porcentaje de pacientes que adquieren una infección en este hospital? Conocimiento del personal de salud con relación a la tasa de infecciones nosocomiales. FUENTE: Departamento de Calidad del H.C.M. Encuestas aplicadas: 416. Figura 5. Conocimiento del personal de salud con relación a la tasa de Agosto 2008. infecciones nosocomiales.

Referente a la disponibilidad de recursos, para la seguridad de los pacientes en baños y sanitarios, el 61% (217) del personal prestador del servicio contestó que sí. (Figura 6). Este mismo personal contestó que se carece de pisos antiderrapantes y cintillos en los pisos, así como carencia de agarraderas en los sanitarios. (Figura 7)

80 70 60 50 % 40 30 20 10 0

61

20 8

SI

NO

NO SÉ

11

ABSTENCIÓN

Figura 6. En los baños: ¿existen recursos de seguridad para los pacientes? Conocimiento de los prestadores de servicio con relación a la disponibilidad de recursos de seguridad en los baños y sanitarios. FUENTE: Departamento de Calidad del H.C.M. Encuestas aplicadas: 416. Agosto 2008.

Figura 6. Conocimiento de los prestadores de servicio con relación a la disponibilidad de recursos de seguridad en los baños y sanitarios.

FUENTE: Departamento de Calidad del H.C.M. Encuestas aplicadas: Directivos, 40; Equipo de salud,entre 416; Equipo de ysalud (Recursos), Figura 4. Análisis comparativo directivos prestadores del354. servicio Agosto 2008. con relación al conocimiento de la existencia de tarjeta de identificación en la cabecera del paciente.

Revista CONAMED, Vol. 14, abril - junio 2009

REV.ABRIL-JUNIO.indd 9



7/1/09 12:50:41 PM

8%

80

7%

70

70 60 47

50 %40

32% 53%

30

33 24

20 10

9

2

0 SÍ

NO

11 4 NO SÉ

ABSTENCIÓN

pacientes y familiares

SÍ

NO

NO SÉ

SIN CONTESTAR

Hospitalización

Figura 7. En los baños, ¿existe piso antiderrapante o cintillos de sujeción? Conocimiento de los prestadores de servicio con relación a la disponibilidad de recursos antiderrapantes en los baños y sanitarios. FUENTE: Departamento de Calidad del H.C.M. Encuestas aplicadas: 354. Figura Conocimiento de los prestadores de servicio con relación a la Agosto7. 2008. disponibilidad de recursos antiderrapantes en baños y sanitarios.

La opinión de pacientes y/o familiares, en cuanto al lavado de manos, muestra respuestas variadas, ya que en hospitalización, 88% (270) contestó que el prestador del servicio sí se lava las manos; mientras que en urgencias y asistencia externa solamente 58% (274) contestó que sí se las lavan y 28% (132) afirmó no saberlo (Figura 8).

Urgencias y Asistencia Externa

Figura 9. Cuándo lo trasladan en camilla: ¿lleva barandales, piesera, cabecera y frenos? Análisis comparativo de la opinión de los usuarios de los servicios en Hospitalización, Urgencias y Asistencia Externa, en cuanto al empleo de medidas de seguridad durante sus traslados. FUENTE: Departamento de Calidad del H.C.M. ENCUESTAS APLICADAS: Hospitalización 307, Urgencias y Asistencia Externa 474. AGOSTO DEL 2008.

Con referencia al conocimiento de su médico tratante en el servicio de hospitalización, 79% (242) de los pacientes y/o familiares encuestados contestó que sí conoce a su médico, así como su nombre; en cambio, 50% (237) de los pacientes y/o familiares encuestados en los servicios de urgencias y asistencia externa, contestó no conocerlo. (Figura 10).

90 83

80 70

90 80

58

60

79

70

50 % 40

60

20

11

10

1

0 SÍ

NO

8 NO SÉ

50

50 % 40

28

30

3

3

ABSTENCIÓN

pacientes y familiares

27

30 20

14

0 NO

Hospitalización

FUENTE: Departamento de Calidad del H.C.M. ENCUESTAS APLICADAS: Hospitalización 307, Urgencias y Asistencia Externa 474. AGOSTO DEL 2008.

Respecto al empleo de medidas de seguridad para el traslado de paciente, como subir los barandales de las camillas durante los traslados o colocar los frenos de las sillas de ruedas, cuando se requiere, 70% de los pacientes y/o familiares encuestados en el servicio de hospitalización se abstuvo de contestar. En cambio, cerca de la mitad, 47% 222) de los pacientes y/o familiares de los servicios de urgencias y asistencia externa contestaron que sí se llevan a cabo estas medidas de seguridad. (Figura 9) 10

REV.ABRIL-JUNIO.indd 10

NO SÉ

10

ABSTENCIÓN

pacientes y familiares

Urgencias y Asistencia Externa

Figura 8. ¿Se lava las manos el personal antes de atenderlo? Análisis comparativo de la opinión de los usuarios de los servicios, en cuanto al lavado de manos.

5

2 SÍ

Hospitalización

13

10

Urgencias y Asistencia Externa

Figura 10. ¿Conoce el nombre de su médico? Análisis comparativo de la opinión de los usuarios del servicio, en cuanto al conocimiento del nombre de su médico. FUENTE: Departamento de Calidad del H.C.M. ENCUESTAS APLICADAS: Hospitalización 307, Urgencias y Asistencia Externa 474. AGOSTO DEL 2008.

El 76% (233) de los pacientes en los servicios de hospitalización, señalan que sí son informados acerca de los eventos adversos que podrían suscitarse durante su atención médica. En los Departamentos de Urgencias y Asistencia Externa sólo 58% (274) opinó que sí fue informado de los incidentes y/o accidentes, que se podrían suscitar, durante su estancia en los servicios. Sin embargo, en los pacientes Revista CONAMED, Vol. 14, abril - junio 2009

7/1/09 12:50:44 PM

Huerta-Hernández D. atendidos en urgencias y asistencia externa, al comparar el resultado con los pacientes hospitalizados, sus opiniones son discrepantes, ya que 28% (132) de los pacientes atendidos en el área de asistencia externa, opinan que no fueron informados. (Figura 11)

En cuanto al conocimiento que tienen los pacientes y/o familiares acerca de los medicamentos prescritos, en el área de asistencia externa, 38% (180) de los pacientes encuestados, no saben cuáles medicamentos tomar y sólo 51% (241), sí lo saben; en tanto que en hospitalización, 83% (349) sí los conoce. (Figura 13).

90 80

76

90

70

80

58

60

83

70

50 % 40

60 50 % 40

28

30 20

15

10

4

5

6

8

0 SÍ

NO

NO SÉ

ABSTENCIÓN

pacientes y familiares

Hospitalización

51 38

30 20 9

10

4

0 SÍ

NO

7

2

NO SÉ

6

ABSTENCIÓN

pacientes y familiares

Urgencias y Asistencia Externa Hospitalización

Urgencias y Asistencia Externa

Figura 11. Información recibida por los pacientes, sobre los eventos adversos. Análisis comparativo de la opinión de los usuarios en cuanto a la información recibida sobre los eventos adversos.

Figura 13. ¿Sabe usted qué medicamentos toma? Análisis comparativo de los usuarios del servicio con relación al conocimiento de los medicamentos que consume.

FUENTE: Departamento de Calidad del H.C.M. ENCUESTAS APLICADAS: Hospitalización 307, Urgencias y Asistencia Externa 474. AGOSTO DEL 2008.

FUENTE: Departamento de Calidad del H.C.M. ENCUESTAS APLICADAS: Hospitalización 307, Urgencias y Asistencia Externa 474. AGOSTO DEL 2008.

En cuanto a la opinión de los pacientes y/o familiares, acerca de su conocimiento sobre el derecho del paciente, para negarse a aceptar la realización de algún procedimiento, 38% (180) de los pacientes atendidos en urgencias y asistencia externa, desconocen estos derechos, en comparación con los pacientes hospitalizados, en donde sólo el 13% (39) los desconocen (Figura 12). Estas opiniones se presentan, a pesar de que son informados de sus derechos, ya que se les entregan en forma impresa y en propia mano, además de que se encuentran colocados en carteles impresos en las paredes de cada servicio y salas de espera para su lectura.

Por último, de los pacientes atendidos en urgencias y asistencia externa, 39% (186) desconoce los cuidados extra-hospitalarios que debe realizar después de su egreso, conforme a su padecimiento, comparados con los pacientes hospitalizados quienes en su mayoría sí poseen este conocimiento 83% (254). (Figura 14).

85

70 60

53

50 % 40

39

30 20

90 80

90 80

7

10 0

76

70

SÍ

60

NO

48

50 % 40

38

Hospitalización

13

10

4

7

6

8

0 SÍ

6

3

NO SÉ

5

ABSTENCIÓN

pacientes y familiares

30 20

2

NO

NO SÉ

ABSTENCIÓN

pacientes y familiares

Hospitalización

Urgencias y Asistencia Externa

Figura 12. Conocimiento sobre derechos de los pacientes. Análisis comparativo de la opinión de los usuarios con relación a los derechos de los pacientes.

Urgencias y Asistencia Externa

Figura 14. ¿Sabe usted qué cuidados debe tener de acuerdo con su padecimiento? Opinión de los usuarios en en los servicio de los servicios de hospitalización, en cuanto al conocimiento de los cuidados que deben tener de acuerdo a su padecimiento. FUENTE: Departamento de Calidad del H.C.M ENCUESTAS APLICADAS: Hospitalización 307, Urgencias y Asistencia Externa 474. AGOSTO DEL 2008.

FUENTE: Departamento de Calidad del H.C.M. ENCUESTAS APLICADAS: Hospitalización 307, Urgencias y Asistencia Externa 474. AGOSTO DEL 2008. Revista CONAMED, Vol. 14, abril - junio 2009

REV.ABRIL-JUNIO.indd 11

11

7/1/09 12:50:47 PM

Discusión. Después de conocer los resultados del Programa para la implantación del Plan para el Autocuidado de la Seguridad y Corresponsabilidad del Paciente: “JUNTOS POR TU SALUD”, en el mes de octubre se presentaron los resultados a la alta dirección, surgiendo de esta junta una serie de gestiones encaminadas a la solución de las áreas de oportunidad detectadas, las cuales se presentan a continuación de forma segmentada: A. Alta dirección: a. Se ordenó incrementar la adquisición (de acuerdo a posibilidades) de material para el lavado de manos, a fin de reforzar el programa de lavado de manos del personal prestador del servicio. b. Se gestionó la compra del sistema de identificación del paciente, mediante el brazalete de impresión térmica. c. Se implantó el programa de liderazgo buscando el ejercicio del mismo, el trabajo en equipo y la mejora de actitud. d. Se ordenó la integración y difusión de los resultados de desempeño del hospital, en que se incluyeron los resultados del Programa para la implantación del Plan para el Autocuidado de la Seguridad y Corresponsabilidad. e. Se ordenó la elaboración del programa anual de trabajo para subsanar y corregir las áreas de oportunidad. f. Incrementar la capacitación a todo el personal en las Diez Acciones de Seguridad Enfocadas al Paciente. (Revisar el Anexo E)

B. Actividades dirigidas para el personal prestador del servicio: a. Difusión de los resultados del Programa para la implantación del Plan para el Autocuidado de la Seguridad y Corresponsabilidad. b. Se ordenó al personal levantar un censo de necesidades de recursos. c. Se ordenó la reelaboración y colocación de los datos del paciente en la cabecera de su unidad, agregando los siguientes: alérgico a: y tipo de sangre, en todos los servicios de hospitalización. d. Se solicitó la colaboración y reporte en el registro de los eventos adversos. e. Se elaboró y difundió el procedimiento de identificación del paciente a través de brazaletes de impresión térmica para su cumplimiento. f. Asistir a la capacitación de las 10 Acciones de Seguridad Enfocadas al Paciente (Anexo E). g. Aplicar en todo momento las 10 Acciones de Seguridad Enfocadas al Paciente.

12

REV.ABRIL-JUNIO.indd 12

C. Actividades dirigidas a los usuarios del servicio: a. Se elaboró un tríptico informativo, con el contenido de los principales aspectos que involucran al paciente y/o familiares a fin de que puedan contribuir con el equipo de salud, y mejorar el estado de salud y seguridad del paciente. b. Actualmente el tríptico mencionado se está repartiendo en el área de asistencia externa, (consultorio de pre anestesia) y el control No. 3, previo a la hospitalización. c. El video del Plan para el Autocuidado de la Seguridad y Corresponsabilidad del Paciente, se proyecta a los pacientes y/o familiares en los televisores del área de asistencia externa, con la finalidad de concienti­zarlos, involucrarlos y fomentar la cultura de la corresponsabilidad, en cuanto a su padecimiento y estado de salud. D. Actividades pendientes a realizar: a. Juntas informativas y de coordinación, para el seguimiento del Plan. b. Continuar con la capacitación a todo el personal prestador del servicio. c. Colocación de las “Diez Acciones de Seguridad Enfocadas al Paciente”, en los protectores de pantalla de las computadoras de los diversos servicios. d. Proyectar el video de las Recomendaciones del Lavado de Manos en las salas de espera de los Departamentos de Asistencia Externa y Urgencias y Unidades de Terapia Intensiva de Adultos (U.T.I.A) y Pediatría (U.T.I.P). e. Fomentar la vivencia del valor de seguridad, tanto para los prestadores como para los usuarios del servicio. f. Continuar fomentando y mejorando la comunicación entre el equipo de salud, pacientes y sus familiares; a fin de fortalecer la relación Pacientes-Equipo de Salud. g. Continuar realizando actividades para lograr el involucramiento y participación de los pacientes, en la toma de decisiones médicas. Después de haber revisado los resultados encontrados en la presente investigación, se puede concluir que se cuenta con varias áreas de oportunidad, con relación a todos los involucrados en la atención médica, tanto de esta institución de salud como a los usuarios de la misma y que por lo tanto se constituye un campo fértil, para sembrar el valor de seguridad y del autocuidado de la seguridad, aunado a la corresponsabilidad y el compromiso que todos los miembros del personal debemos fomentar.

Revista CONAMED, Vol. 14, abril - junio 2009

7/1/09 12:50:48 PM

Huerta-Hernández D. En nuestro país, aún no tenemos la cultura ni la conciencia de la necesidad del autocuidado de la seguridad; ya que continuamos aceptando que el único responsable de la atención médica y de dar salud, es el médico, mientras que los pacientes y sus familiares no tenemos nada que ver con ello, no cuestionamos, mucho menos demandamos que se brinde un mejor servicio de salud. Sin embargo, los resultados de esta investigación confirman nuestro sentir y cultura limitada; ya que no estamos involucrados, ni compartimos el sentido de correspon­sabilidad, tanto el personal directivo, como los prestadores del servicio y los pacientes. Desconocemos varios aspectos fundamentales relacionados con el autocuidado de la seguridad y la corresponsabilidad. Por ejemplo, el personal prestador del servicio desconoce que los pacientes no contaban con pulsera de identificación, así como en lo que respecta al conocimiento de la frecuencia de los eventos adversos, en que el personal directivo lo desconoce. Otro aspecto importante que se podría citar, se relaciona con la existencia de la tarjeta de identificación en la cabecera de su cama, ya que los integrantes del equipo de salud desconocen de su existencia para cada paciente hospitalizado en este nosocomio. También se desconoce la tasa de infecciones noso­ comiales, entre los prestadores del servicio y por parte de los pacientes y/o familiares. Se identificó a pacientes que no contestaron, en lo que respecta al empleo de las medi-

das básicas de seguridad, aplicadas por los prestadores del servicio durante los traslados del paciente. También es importante mencionar que los pacientes y/o familiares desconocen los medicamentos que toman, así como los cuidados, con los cuales deben participar para recuperar su salud. Por lo anterior, se concluye que existe poco compromiso e involucramiento de los participantes. Se hace evidente la necesidad de crear los mecanismos y alianzas estratégicas necesarias, que permitan crear conciencia y fomentar la cultura del autocuidado de la seguridad y corresponsabilidad de los tres ejes rectores en la atención médica: directivos, prestadores del servicio y el paciente y/o familiares. Referencias Aguirre-Gas H. Plan para el auto-cuidado de la seguridad del paciente. Rev CONAMED. 2008; 13: 6-14. 2. Ruelas-Barajas E, Sarabia-González O, Tovar-Vera W. Seguridad del Paciente Hospitalizado. Editorial Médica Panamericana: Instituto Nacional de Salud Pública, 2007. 3. Sarabia-González O. Sociedad y Sistema de Salud: Codependencia y Corresponsabilidad. Boletín 7 de la Seguridad del Paciente. Secretaría de Salud, Subsecretaría de Innovación y Calidad. 2008. 4. Munch- Galindo L, Ángeles E.; Métodos y técnicas de Investigación. México: Trillas, 2007. Pp. 95-117. 1.

Relaciones sanas entre médicos y pacientes* * Lema de CONAMED

Revista CONAMED, Vol. 14, abril - junio 2009

REV.ABRIL-JUNIO.indd 13

13

7/1/09 12:50:49 PM

Anexo “A” No.

EVALUACIÓN DE LA AUTO-SEGURIDAD DEL PACIENTE



SÍ

No

No lo sé

PREGUNTAS A DIRECTIVOS

1 2 2.1 2.2 2.3 3 3.1 3.2 4 5 6 6.1 6.2 6.3 6.4 7 8 9 10 11 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6 11.7 12 13 14 15 16 17 18 19 20

14

REV.ABRIL-JUNIO.indd 14

¿Cuenta el Hospital con lavabos para que los médicos se laven las manos antes de atender a los pacientes? ¿Cuentan los médicos con los recursos necesarios para lavarse las manos? ¿Jabón? ¿Toallas desechables? ¿Alcohol gel? ¿Cuentan todas las camas y camillas con barandales? ¿Piesera y cabecera? ¿Correas para sujetar al paciente? ¿Cuentan todos los pacientes con expediente clínico propio? ¿Cuentan todos los pacientes con pulsera de identificación? ¿Cuentan todos los pacientes con tarjeta de identificación en la cabecera de su cama? ¿Con su nombre? ¿Con el nombre del médico? ¿Con su grupo sanguíneo y Rh? ¿Con sus alergias a medicamentos? ¿Existe un Comité de Calidad en el Hospital? ¿Existe un Subcomité de Seguridad del Paciente? ¿Existe un Subcomité de Quejas? ¿Se ha informado a los pacientes dónde pueden presentar sus quejas? ¿Cuenta el Hospital con normas para prevenir los eventos adversos? ¿Manual del Comité de Infecciones? ¿Instructivo para prevenir caídas? ¿Instructivo para la administración segura de medicamentos? ¿Instructivo para la identificación segura del paciente antes de practicar un procedimiento? ¿Instalación segura de sondas y catéteres? ¿Existe personal especializado en la instalación de catéteres endovenosos? ¿Lista de cotejo de procedimientos en quirófano? ¿El material que lo requiere se emplea siempre esterilizado (no sanitizado, ni desinfectado)? ¿Se utiliza material desechable cuando es factible? ¿Se reesteriliza el material desechable? ¿Se verifica la identidad del paciente al ingresar al quirófano, conforme al programa de cirugía? ¿Se verifica la identidad del paciente al ingresar a la sala de operaciones, conforme a cirugía programada? ¿Se verifica la identidad del paciente y la cirugía programada, con el expediente clínico antes de iniciar la anestesia? ¿Se verifica la identidad del paciente por el cirujano tratante, conforme a identificación de la persona, pulsera de identificación, expediente clínico y cirugía programada antes de iniciar la intervención? ¿Existe en el Hospital un Programa para la Identificación, Prevención y Atención de Eventos Adversos? ¿Conoce Ud. la frecuencia de eventos adversos en el Hospital?

Revista CONAMED, Vol. 14, abril - junio 2009

7/1/09 12:50:50 PM

Huerta-Hernández D.

Anexo “B” EVALUACIÓN DE LA AUTO-SEGURIDAD DEL PACIENTE

No.



SÍ

No

No lo sé

PREGUNTAS AL PERSONAL DE SALUD

1 2 3 4 5 6 7 7.1 7.2 7.3 7.4 8 9 9.1 9.2 9.3 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 20.1 20.2 20.3 20.4 21 22 23

¿Conoce Ud. el porcentaje de pacientes que adquieren una infección en este Hospital? ¿Le parece un porcentaje aceptable? ¿Considera Ud. que hay subregistro? ¿Considera Ud. que la falta de lavado de manos sea un factor causal importante? ¿Se lava Ud. las manos antes de atender a un paciente? Si se trata de un paciente infectado: ¿Se lava Ud. las manos después de atenderlo? ¿Le falta a Ud. algún recurso para lavarse las manos? ¿Lavabo? ¿Jabón? ¿Toallas desechables? ¿Alcohol gel? ¿Supervisa Ud. que el personal se lave las manos antes y después de atender a un paciente? ¿Las camas de los pacientes a su cargo cuentan con los recursos necesarios para prevenir caídas? ¿Barandales? ¿Piesera y cabecera? ¿Correas para sujetar? Los pacientes a su cargo: ¿cuentan cada uno de ellos con un expediente clínico propio? Los expedientes clínicos: ¿Se requisitan conforme a la NOM 168? ¿Se dirige Ud. a sus pacientes por su nombre? ¿Contesta Ud. a las preguntas y resuelve las dudas de sus pacientes? ¿Le explica Ud. a sus pacientes los riesgos de los procedimientos que se le practicarán? ¿Solicita Ud. a sus pacientes, el consentimiento para realizar los procedimientos que implican algún riesgo? ¿Atiende Ud. las quejas de sus pacientes? ¿Los refiere a la Dirección del Hospital? ¿Los refiere a Orientación y Quejas? ¿Tienen todos sus pacientes una pulsera de identificación? ¿Tienen todos sus pacientes identificación en la cabecera de su cama? ¿Con el nombre del paciente? ¿Con el nombre de su médico tratante? ¿Con su grupo sanguíneo y Rh? ¿Con las alergias a medicamentos que padece? ¿Conoce Ud. en detalle todos los casos que intervendrá quirúrgicamente? ¿Verifica Ud. antes de la cirugía: la identidad del paciente, la cirugía por realizar y de qué lado del cuerpo? ¿Toma Ud. y verifica que se hayan tomado todas las precauciones para prevenir una infección quirúrgica?

Revista CONAMED, Vol. 14, abril - junio 2009

REV.ABRIL-JUNIO.indd 15

15

7/1/09 12:50:50 PM

Anexo “C” No.

EVALUACIÓN DE LA AUTO-SEGURIDAD DEL PACIENTE



SÍ

No

No lo sé

EVALUACIÓN DE LOS RECURSOS 1 1.1 1.2 1.3 1.4 2 2.1 2.2 2.3 2.4 3 3.1 3.2 3.3 4 4.1 4.2 5 6 7 7.1 7.2 7.3 7.4 8 9 10 11 12 13 14 14.1 14.2

16

REV.ABRIL-JUNIO.indd 16

¿Le falta a Ud. algún recurso para lavarse las manos? ¿Lavabo? ¿Jabón? ¿Toallas desechables? ¿Alcohol gel? ¿Las camas de los pacientes a su cargo cuentan con los recursos necesarios para prevenir caídas? ¿Barandales? ¿Piesera y cabecera? ¿Correas para sujetar? ¿Banco de altura para bajarse de la cama? Las camillas en que se traslada a los pacientes a su cargo: ¿cuentan con los recursos necesarios para prevenir caídas? ¿Barandales? ¿Piesera y cabecera? ¿Correas para sujetar? Las sillas de ruedas en que se traslada a los pacientes a su cargo: ¿cuentan con los recursos necesarios para prevenir riesgos? ¿Piesera para apoyar los pies? ¿Cinturón de seguridad para prevenir caídas? Los pacientes a su cargo: ¿cuentan cada uno de ellos con un expediente clínico propio? ¿Tienen todos sus pacientes una pulsera de identificación? ¿Tienen todos sus pacientes identificación en la cabecera de su cama? ¿Con el nombre del paciente? ¿Con el nombre de su médico tratante? ¿Con su grupo sanguíneo y Rh? ¿Con las alergias a medicamentos que padece? ¿Cuenta Ud. con un instructivo para prevenir las caídas de pacientes? ¿Cuenta Ud. con un instructivo para la administración correcta de medicamentos? ¿Cuenta Ud. con un instructivo para la identificación correcta de los pacientes? ¿Cuenta Ud. con un instructivo para la detección, prevención y control de las infecciones intrahospitalarias? ¿Cuenta Ud. con la NOM 0168 SSA 1 del expediente clínico? En los sanitarios de pacientes: ¿hay barandales para sujetarse? En los baños: ¿existen recursos de seguridad para los pacientes? ¿Barandales para sujetarse? ¿Piso antiderrapante o con cintillos de sujeción?

Revista CONAMED, Vol. 14, abril - junio 2009

7/1/09 12:50:51 PM

Huerta-Hernández D.

Anexo “D” No.

EVALUACIÓN DE LA AUTO-SEGURIDAD DEL PACIENTE



SÍ

No

No lo sé

PREGUNTAS A PACIENTES Y FAMILIARES 1 2 3 4 5 6 6.1 6.2 6.3 6.4 7 7.1 7.2 7.3 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

¿Se lava las manos el personal, antes de atenderlo? Las jeringas con que le administran los medicamentos: ¿son desechables? Su cama: ¿tiene barandales? Cuando lo trasladan en camilla: ¿lleva barandales, piecera, cabecera y correa sujetadora? ¿Tiene Ud. pulsera de identificación? ¿Tiene Ud. identificación en la cabecera de su cama? ¿Dice su nombre? ¿Dice su grupo sanguíneo? ¿Dice sus alergias? ¿Dice el nombre de su médico? ¿Cómo se llama su médico? ¿Lo conoce? ¿Se presentó con Ud.? ¿Lo (la) llama por su nombre? Cuándo le van a realizar un procedimiento: ¿le preguntan su nombre? Cuando le van a realizar un procedimiento: ¿verifican su nombre con el de su pulsera? Cuando le van a realizar un procedimiento: ¿les dice Ud. su nombre? ¿Tiene Ud. expediente clínico? Su expediente clínico: ¿tiene su nombre al frente? ¿Cuándo le van a realizar un procedimiento: ¿le informan acerca de los riesgos? Cuando le han realizado algún procedimiento: ¿le informaron los efectos secundarios que podía tener? Cuando le han realizado algún procedimiento: ¿le indicaron los cuidados que debía tener? Cuando le van a realizar un procedimiento con riesgo: ¿le piden su consentimiento? Cuando le van a realizar un procedimiento: ¿sabe Ud. que se puede negar a aceptarlo, si así lo desea? Cuando tiene dudas sobre su enfermedad, sus estudios o su tratamiento: ¿Las pregunta? Cuando pregunta sobre sus dudas: ¿le contestan? ¿Conoce Ud. algún lugar en el Hospital dónde presentar una queja? ¿Sabe Ud. de qué está enfermo? ¿Sabe Ud. qué medicinas toma? ¿Sabe Ud. qué cuidados debe de tener? ¿Conoce Ud. el Reglamento del Hospital? ¿Cumple Ud. el Reglamento del Hospital? Durante su estancia en el Hospital: ¿ha tenido Ud. algún accidente? Durante su estancia en el Hospital: ¿ha tenido Ud. alguna complicación? ¿Ha habido algún error durante su atención? ¿Obedece Ud. las indicaciones de su médico? Su médico: ¿lo (la) trata con respeto? ¿Trata Ud. con respeto a su médico?

Revista CONAMED, Vol. 14, abril - junio 2009

REV.ABRIL-JUNIO.indd 17

17

7/1/09 12:50:52 PM

Anexo “E” DIEZ ACCIONES EN: SEGURIDAD DEL PACIENTE 1. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE: • Utilice por lo menos dos datos diferentes (nombre completo del paciente y fecha de nacimiento) nunca el número de cama, ni horario de atención. 2. INFECCIONES NOSOCOMIALES: • La higiene de manos salva vidas. • Los cinco momentos para realizar la higiene de manos: ✓ Antes del contacto con el paciente. ✓ Antes de manipular un dispositivo invasivo. ✓ Después de entrar en contacto con líquidos o excreciones corporales, mucosa, piel no intacta o vendajes de heridas. ✓ Después del contacto con el paciente. ✓ Posterior al contacto con objetos localizados en la habitación del paciente. 3. CLIMA DE SEGURIDAD: • De ejemplo de conciencia y cuidado frente a las acciones de Seguridad del Paciente. • Fomente la camaradería en pro de la Seguridad del Paciente. 4. COMUNICACIÓN CLARA: • Use terminología estandarizada (taxonomía establecida por los representantes de seguridad del paciente del Comité Nacional por la Calidad en Salud). 5. MANEJO DE MEDICAMENTOS 5 “C”: (Regla de los 5 correctos) • Paciente Correcto. • Medicamento Correcto. • Vía Correcta. • Dosis Correcta. • Rapidez Correcta. • Plan de acción en caso de falla o error.   6. CIRUGIAS Y PROCEDIMIENTOS 4 “C”: • Paciente Correcto. • Cirugía y procedimiento Correcto. • Sitio quirúrgico Correcto. • Momento Correcto. • Plan de acción en caso de falla o error. • Lista de cotejo antes de cirugías y procedimientos. 7. USO DE PROTOCOLOS Y/O GUÍAS DIAGNÓSTICAS: • Siga protocolos y/o guías diagnósticas de acuerdo al padecimiento. 8. CAÍDA DE PACIENTES: • Identifique pacientes o situaciones de alto riesgo. • Si el paciente está en cama deje los barandales de la cama arriba. • Informe al paciente y familiares medidas preventivas.  9. HAGA CO-RESPONSABLE AL PACIENTE: • Facilite que exprese sus dudas. • Verifique que el paciente haya entendido su padecimiento así como su tratamiento. • Rectifique todos los tratamientos a los que esté siendo sometido, incluso los alternativos. • Incluya esta información en el enlace a otros servicios. 10. FACTORES HUMANOS: • Si no se encuentra al 100% de sus capacidades (por cansancio, prisa o algún otro problema), extérnelo y pida ayuda. • Si tiene duda pregunte al especialista indicado.

18

REV.ABRIL-JUNIO.indd 18

Revista CONAMED, Vol. 14, abril - junio 2009

7/1/09 12:50:52 PM

Servicio Social en CONAMED Atención de Quejas en el Sector Salud Pasantes en: • Actuaría • Comunicación • Derecho • Diseño Gráfico • Enfermería • Filosofía

• Ingeniería en Sistemas • Pedagogía • Psicología • Trabajo Social • Sociología

Objetivos • Investigar el origen de las quejas que se presentan en el sector salud para definir líneas estratégicas de acción. • Desarrollar recursos humanos en salud con destrezas en investigación.

Ofrecemos… • Flexibilidad de horario. • No se requiere uniforme. • Ambiente cordial e interprofesional que favorece la aplicación de los conocimientos y el enriquecimiento multidisciplinario. • Inscripción gratuita a los programas educativos que imparte CONAMED.

• Desarrollo de competencias cognitivas: pensamiento crítico, trabajo colaborativo, análisis bibliográfico. • Reconocimiento de la participación en proyectos de investigación (publicaciones). • OPCIÓN A TITULACIÓN.

Visita el blog: http://conamed.blogspot.com/ [email protected]. Tel. 5420 7030 Fax: 54207109. [email protected]. Tel. 5420-7143. [email protected]. Tel. 54207117. Revista CONAMED, Vol. 14, abril - junio 2009

REV.ABRIL-JUNIO.indd 19

19

7/1/09 12:50:53 PM

Artículo Original

Sugerencias de los adultos mayores para mejorar la calidad de la atención en enfermería* Suggestions by major adults to improve the quality of nursing care

Mtro. Rey Arturo Salcedo-Álvarez1, Mtra. Adela Alba-Leonel2, Mtra. María Dolores Zarza-Arizmendi3 Resumen Introducción. La calidad de la atención debe centrarse en el usuario y ser preocupación de todo el personal. A partir de 2001 en México se dan grandes avances con el inicio de la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud. La calidad es un proceso complejo donde intervienen no sólo factores interpersonales, de organización y recursos para la atención de los servicios de salud. Material y métodos. Durante 2007, se realizó la investigación “Calidad interpersonal de la atención de enfermería y calidad de vida en los adultos mayores. México, 2006”, donde se preguntó: ¿Qué propondría Usted para incrementar la calidad de la atención de enfermería? Las respuestas se analizaron y se agruparon en aspectos técnicos, interpersonales y en situaciones relacionadas con los servicios de salud. Resultados. De los 622 adultos mayores encuestados, únicamente respondieron 562 (90.4%), de ellos, 212 (34.1%) su respuesta se enfocó a calidad técnica e interpersonal, 108 (17.4%) sugirieron modificaciones relacionadas a los Servicios de Salud, 27 (4.3%) dieron respuestas mixtas y 215 (34.6%) respondieron que todo estaba bien. Conclusiones. A partir de 1980, la calidad de los servicios de salud toma gran interés a nivel mundial, sin embargo, todos los esfuerzos se han enfocado a la parte institucional, poco han considerado la participación de la población, así como los recursos que se destinan para la atención. Rev. CONAMED 2009; 14(2): 20-26.

Abstract Introduction. The quality of care should be focused on the users and be the concern of all the staff. From 2001, in Mexico there are advances that began with the National Crusade for Quality in Health Care. Quality is a complex process which involves not only interpersonal factors, organization and resources of health services for care. Material and methods. In 2007, a research was conducted “interpersonal quality of nursing care and quality of life in major adults. Mexico, 2006 “, which asked what would you propose to increase the quality of nursing care? Responses were analyzed and grouped into technical and interpersonal situations related to health services. Results. Of the 622 seniors surveyed, only 562 responded, (90.4%), of whom 212 (34.1%) focused their response to technical and interpersonal quality, 108 (17.4%) suggested changes related to Health Services, 27 (4.3 %) gave mixed responses and 215 (34.6%) responded that everything was fine. Conclusions. Since 1980, the quality of health services takes great interest worldwide, but all efforts have been focused on the institutional side, has seen little participation by the population as well as resources designated for the attention.

Keywords: major adults, quality of health care, feedback from users.

Palabras clave: Adultos mayores, calidad de la atención en salud, opinión de los usuarios. Lic. en Enfermería y Obstetricia, Maestro en Salud Pública, Profesor de Carrera Asociado “B” de Tiempo Completo, Unidad de Investigación, ENEO. Lic. en Enfermería y Obstetricia, Maestra en Ciencias Sociomédicas con énfasis en Epidemiología. Profesor de Carrera Asociado “B” de Tiempo Completo. 3 Lic. en Enfermería y Obstetricia, Mtra. en Comunicación y Tecnología Educativa Profesor de Carrera Asociado “C”. 1 2

* Este trabajo fue financiado por la UNAM mediante el Programa de Apoyo a Proyectos de Investigación e Innovación Tecnológica. PAPIIT “Calidad interpersonal de la atención de enfermería y calidad de vida en los adultos mayores. México, 2006.” (NI-302607). Correspondencia: M. S. P. Rey Arturo Salcedo Álvarez. Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia. Antiguo Camino a Xochimilco y Viaducto Tlalpan, Col. San Lorenzo Huipulco C. P. 14370. Tlalpan, México, D.F. Correo electrónico: [email protected]. 20

REV.ABRIL-JUNIO.indd 20

Revista CONAMED, Vol. 14, abril - junio 2009

7/1/09 12:50:54 PM

Salcedo-Álvarez RA. Introducción Uno de los pioneros y experto en el estudio de la calidad de la atención fue Avedis Donabedian (1919-2000), quien consideró que la calidad de la atención en salud es aquella que promueve facilita y garantiza los mayores niveles de salud y bienestar e incorpora y resuelve los aspectos y circunstancias concretas de cada demanda de atención, tomando en cuenta los aspectos psicológicos, sociales, biológicos, sexuales, ambientales y culturales, mediante recursos humanos, económicos y de infraestructura, con una organización efectiva de los recursos, incluyendo planificación de actividades, supervisión, evaluación de acciones, colaboración intersectorial, consulta y participación de la comunidad.1 , 2  Para la Organización Mundial de la Salud (OMS) el otorgar servicios de salud de alta calidad, se ha convertido en una preocupación a nivel mundial de los profesionales de la salud. Este organismo en su “Informe sobre la salud en el mundo 2000”, al referirse a la capacidad de respuesta de un sistema de salud, menciona que “este concepto tiene que ver con la satisfacción o insatisfacción del usuario, de las expectativas de la población con respecto al trato que debería recibir, haciendo particular referencia al respeto de los derechos humanos, a la dignidad del paciente y al respeto de su idiosincrasia.”3 , 4  Al respecto el Dr. Julio Frenk Mora, Secretario de Salud en ese momento, consideró que un sistema de salud que no ubica a la calidad en el centro de sus preocupaciones, corre el riesgo de gastar su valioso recurso sin lograr el efecto deseado o, peor aún, de producir eventos adversos e insatisfacción.5 , 6  La OMS definió la atención de salud de alta calidad como “…la que identifica las necesidades de salud (educativas, preventivas, curativas y de mantenimiento) de los individuos o de la población de una forma total y precisa y destina los recursos necesarios (humanos y otros) a estas necesidades, de forma oportuna y efectiva como el estado actual del conocimiento lo permite”. En México se habla de la calidad de la atención en los servicios de salud, desde diferentes puntos de vista como son la estructura, los procesos y los resultados,7 ,8 ,9  sin embargo, es importante señalar que este es un proceso complejo, ya que intervienen factores interpersonales, así como de la organización de los servicios de salud. Para dar respuesta a esta necesidad, uno de los principales retos del Programa Nacional de Salud 2000-2006 fue la calidad de la atención, por ese motivo, durante el segundo semestre del año 2001 se puso en marcha la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud, como una de las diez líneas fundamentales de acción, para elevar la calidad de los servicios de salud y homologarla en niveles aceptables en todo el país10 . Así mismo, en el actual Programa Nacional de Salud 2007-2012, a cargo del Dr. José Ángel Córdoba Villalobos en la “Acción estratégica” número Revista CONAMED, Vol. 14, abril - junio 2009

REV.ABRIL-JUNIO.indd 21

6 hace énfasis en la necesidad de “Consolidar las políticas de mejora continua de la calidad en todos los ámbitos del sistema: en las unidades de atención a la salud, en la esfera comunitaria y en las áreas administrativas”.11  Para el caso de enfermería, la garantía de calidad hace referencia al proceso de establecer una serie de normas, políticas, técnicas, procedimientos y estándares en relación a la calidad que guíen las actividades y permitan controlar el proceso, detectar de manera oportuna desviaciones y tomar medidas correctivas, para lograr un grado de excelencia en sus intervenciones. La Comisión Permanente de Enfermería del Sistema Nacional de Salud, concretó “Indicadores de Calidad de la Atención de Enfermería” lo que permitió dar los primeros pasos para la sistematización de la “Auditoria de Salud en Enfermería”. Por tal motivo, la calidad ha despertado gran interés para todas las instituciones, lo que implica un compromiso gerencial, trabajo en equipo, tecnología de punta, entre otras; sin embargo, éstos no serían suficientes si se vulneraran los derechos a una atención basada en el trato humano, lo que permite otorgar ciertamente no sólo una mejor atención, sino cuidado con dignidad. De acuerdo a Virginia Henderson (1897-1996), quien definió la Calidad de Atención de Enfermería (CAE) como “la consecución de conjuntos de características y acciones, que posibilitan la restauración en cada paciente, del nivel de salud que es dado remitirle”. Se puede expresar la calidad de la asistencia sanitaria en dar respuestas adecuadas a las necesidades y expectativas del usuario de los servicios de salud, con los recursos humanos y materiales de que disponemos y el nivel de desarrollo científico actual, para lograr el máximo grado de desarrollo posible de satisfacción, tanto para el usuario como para los profesionales al costo más razonable.12  La Comisión Interinstitucional de Enfermería define la calidad de los servicios de enfermería “la atención oportuna, personalizada, humanizada, continua y eficiente que brinda el personal de enfermería, de acuerdo con estándares definidos para una práctica profesional, competente y responsable, con el propósito de lograr la satisfacción del usuario y del prestador del servicio.”13  Quizá, otro factor determinante para evaluar la relación interpersonal, es la autopercepción que tiene el adulto mayor, ya que su respuesta depende de varios componentes subjetivos como los aspectos de bienestar, vitalidad, satisfacción, aspectos físicos y psicológicos, económicos, experiencias satisfactorias, creencias favorables, actitudes positivas, entre otros. Sin embargo, de acuerdo a los resultados de la Encuesta de 1985 sobre la calidad de los servicios, que dirigió la Organización Gamp para la Asociación Americana de Control de Calidad. En esta encuesta se mostraba que 593 personas, de una muestra de 1,005 encuestadas, no sólo se quejaban de la mala calidad de los servicios, sino que adujeron razones concretas de la mala calidad. El com21

7/1/09 12:50:55 PM

portamiento y actitudes de los empleados encabezaban la lista, seguidas por el tiempo excesivo de espera y los altos costos.14  La Universidad Nacional Autónoma de México, mediante el Programa de Apoyo a Proyectos de Investigación e Innovación Tecnológica (PAPIIT), financió el proyecto de investigación “Calidad interpersonal de la atención de enfermería y calidad de vida en los adultos mayores. México, 2006” (NI-302607), en donde una de las variables que se investigó sobre la CAE fue ¿Qué acciones recomendaría usted para mejorar los servicios de la atención de enfermería? El propósito fundamental de esta pregunta fue identificar los problemas que afectan la CAE, desde el punto de vista de los AM a fin de proponer las estrategias necesarias para mejorar la CAE y la satisfacción de los pacientes y familiares.

información sobre su padecimiento, etc) y b) La atención personal de la enfermera hacia el paciente donde se refleja la insuficiencia de los recursos técnicos, humanos y de conocimientos. Esta información se capturó y analizó en Excel, posteriormente, se hizo un análisis descriptivo de las variables, con frecuencias simples y relativas para cada tipo de respuesta, finalmente se elaboraron los cuadros y gráficos. En lo que respecta a los aspectos éticos, se les explicó a los participantes que su participación era voluntaria, anónima y que la información se manejaría únicamente de forma general y con fines estadísticos, con absoluto respeto a su confidencialidad.

Material y métodos

De los 622 AM encuestados, 405 (65.1%) de la población correspondió al género femenino y 217 (34.9%) al masculino. La edad de las personas entrevistadas fue desde los 65 hasta los 100 años, el promedio de edad fue de 72.36 y la desviación estándar de 6.98 años, la mayor frecuencia se ubicó en el grupo de 65 a 70 años acumulando este intervalo al 46.14% de la población estudiada. La pregunta ¿Qué acciones recomendaría Usted para mejorar los servicios de la atención de enfermería?, tuvo una tasa de respuesta de 90.4% (562), en 212 (34.1%) de los AM entrevistados su respuesta fue enfocada hacia el cuidado interpersonal, 108 (17.4%) de los AM sugirieron modificaciones referentes a los Servicios de Salud, 27 (4.3%) dieron respuestas que contenían ambas áreas y 215 (34.6%) respondieron que no era necesario emitir alguna sugerencia por considerar que todo estaba bien. (Figura 1)

Durante el año 2007, se realizó la investigación “Calidad interpersonal de la atención de enfermería y calidad de vida en los adultos mayores. México, 2006”, misma que consistió en un estudio descriptivo de corte transversal, donde la muestra se seleccionó por medio de la técnica de muestreo aleatorio simple estratificado, por conglomerados y estuvo constituida por 622 pacientes, de los servicios de hospitalización y consulta externa del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, en el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, el Centro Universitario de Enfermería Comunitaria (CUEC) en “San Luis Tliaxialtemalco” y el Centro de Salud “José Castro Villagrana”. En estos dos centros la encuesta se realizó en la consulta externa o en los domicilios de los AM. En esta investigación se utilizó una encuesta con 17 preguntas, enfocadas a la medición de la calidad de la atención de enfermería. Sin embargo, para fines de este estudio, sólo nos enfocamos a la última de ellas que fue abierta y textualmente decía: ¿Qué propondría usted para incrementar la calidad de la atención de enfermería? Las respuestas se categorizaron en cuatro rubros: 1) cuidado interpersonal; 2) servicios de salud; 3) cuidado interpersonal y servicios de salud y, 4) sin sugerencias, porque consideran que todo está bien. Sin embargo, cabe señalar con el propósito de no modificar la idea o sugerencia, que dio cada uno de los entrevistados, se citó textualmente la opinión de los AM. Así mismo, con el fin de evaluar la CAE, fue necesario tomar dos aspectos fundamentales: a) La relación interpersonal enfermera paciente que incluye (amabilidad, respeto a la idiosincrasia, enseñanza del autocuidado, seguridad y confianza, salvaguardar su intimidad y la comunicación e

22

REV.ABRIL-JUNIO.indd 22

Resultados

Sugerencias de los AM para mejorar la CAE 250 200 150 100 50 0 Cuid. Interp.

S. S.

Cuid. Interp. y S. S.

Sin Sug.

No Resp.

Figura 1. Opinión de los Adultos Mayores para mejorar la CAE.

Revista CONAMED, Vol. 14, abril - junio 2009

7/1/09 12:50:56 PM

Salcedo-Álvarez RA. En el Cuadro 1, se detalla en forma concentrada, las sugerencias de los adultos mayores, para mejorar la calidad de la atención. Cuadro 1. Sugerencias de los AM para mejorar los servicios de la atención de enfermería Situación Opiniones directamente relacionadas con la CAE

Calidad técnica

Diagnóstico y tratamiento Enseñanza del cuidado Capacitación Amabilidad Respeto a la idiosincrasia Seguridad y confianza

Calidad interpersonal C. Técnica e C. interpersonal Subtotal Opiniones directamente relacionadas con los servicios de salud

Servicios de Salud

Rec. humanos Mat. y equipo Medicamentos Programas de educación continua Cap. instalada Planeación, gestión y supervisión

Subtotal Combinación de Cuidado interpersonal y Servicios de Salud Sin sugerencias debido a que consideran que todo está bien No respondió esta pregunta Total

Calidad técnica Solamente 4 (0.6%) de los AM que respondieron la pregunta en cuestión se enfocaron a aspectos relacionados con la calidad técnica, tales como la toma de signos vitales y mejor atención, mayor vigilancia por parte de las enfermeras, el manejo de información respecto al diagnóstico del paciente. Acerca de la enseñanza del cuidado, 21 (3.4%) AM demandaron que las enfermeras dieran “mayor información al paciente”, “mejor orientación sobre su padecimiento”, “mejorar la información que proporcionan”, “pláticas sobre enfermedades”, y “que dieran información más amplia”. Referente a cuestiones relacionadas con capacitación 22 (3.5%), en este caso los AM pidieron “que el personal tenga capacitación para atender a las personas de la tercera edad”, “mayor capacitación”, “mejor preparación”, “personal capacitado”, “que continúen preparándose”, “que digan la información completa, correcta y comprensible”, “que estudien más”, “que se prepararan más en cuestión a los padecimientos que tienen”, “tener exactitud en la toma de glucosa y presión arterial”.

Revista CONAMED, Vol. 14, abril - junio 2009

REV.ABRIL-JUNIO.indd 23

Frec.

%

4

0.6

21 22 67 54 24 20 212 22 16 12 10

3.4 3.5 10.8 8.7 3.9 3.2 34.1 3.5 2.6 1.9 1.6

28 20

4.5 3.2

108 27 215 60 622

17.4 4.3 34.6 9.6 100

Calidad interpersonal En lo que respecta a las opiniones de los AM referentes al cuidado interpersonal, 145 (23.3%) respondieron que debe haber un trato más personalizado para mejorar la CAE, fueron: Amabilidad, 67 (10.8%). Las opiniones que expresaron los AM en el rubro de calidad interpersonal, fueron que las enfermeras deberían de dar “atención amable”, tener “más amabilidad” y “mejor trato”. Respeto, 54 (8.7%). Referido a situaciones tales como “saber escuchar”, “ser más humanas”, “dar mejor atención”, “dar un mejor servicio sin importar quién sea la persona atendida”, “que sean menos déspotas y groseras”, “que sean cordiales y cálidas”, “que sean más atentas”, “que tengan mejor presentación”, “que no se fastidien ni se enojen” y “ser más sensibles con la gente”, fueron las actitudes más solicitadas. Seguridad y confianza, 24 (3.9%). En este rubro, los AM instaron que el personal “debe atender mejor a las personas”, “que den aliento y alivio2, “más atención a las peticiones de las personas”, “más responsabilidad y atención”, “que

23

7/1/09 12:50:57 PM

tengan más atención al paciente”, “que se preocupen más por los enfermos”, “mayor comunicación”, “más información al paciente y a la familia”, “hablar más con la gente”, “que sepan escuchar”, “que tomen más en cuenta al paciente y al familiar”. También hubo 20 respuestas mixtas (3.2%) que involucraban aspectos de calidad técnica y de calidad interpersonal. Los AM pidieron que el personal fuera “amable”, “con vocación y mejor preparadas”; “capacitación, mejor atención y cuidado”; “capacitación, respeto y trato”; “desenvolvimiento en su rama y respeto”; “información, cordialidad y amabilidad”; “más atentas y que tengan más técnicas”; “más atentas, que expliquen a detalle”; “mayor amabilidad, mayor atención e información”; “mejor trato y que expliquen sobre padecimientos” y “tener una buena preparación y ser humanas”. Considerando la calidad técnica, la calidad interpersonal y las situaciones mixtas, en total fueron 212 (34.1%) respuestas directamente relacionadas con la CAE. Servicios de salud Relacionado con los recursos humanos, hubo 22 proposiciones (3.5%): “aumentar el personal”, “que no falten las enfermeras”, “más enfermeras”, “más personal”, “mayor número de trabajadores”, “que el hospital contrate más personal”, “que fueran más enfermeras porque hay muchos enfermos”, “que hubiera más enfermeras para que atiendan mejor al paciente”. En lo que respecta a material y equipo, 16 (2.6%) AM expresaron opiniones como: “(hay) deficiencia en instrumentos de enfermería para la exploración”, “(que tengan) lo necesario para trabajar”, “más equipos de trabajo”, “más material para una mejor atención”, “material para que trabajen”, “material y equipo necesario para sus actividades”, “que cuenten con material adecuado”. Medicamentos, 12 (1.9%). Los AM demandaron: “abastecimiento de medicamentos”, “más medicamentos”, “más medicamentos adecuados”, “mayor cantidad de medicamentos”, “medicamentos gratis”. Educación continua, acumuló 10 opiniones (1.6%), las cuales consistieron en: “más actualización en la tecnología utilizada”, “que estén más actualizadas”, “más enfermeras especialistas”, “mejorar atención y servicios”. Capacidad instalada, 28 (4.5%). Los AM hicieron las siguientes sugerencias: “(mejores) condiciones físicas de los dormitorios”, “que bajen los costos de consultas”, “cubículos (son) muy chicos”, “hacen falta centros de salud”, “instalaciones mejores con privacidad”, “más hospitales”, “mejorar las camas”, “mejorar las instalaciones”, “modernización”, “que el gobierno se ocupe más del Sector Salud”, “que el gobierno tenga más interés en los hospitales”, “que les paguen más”. Planeación, gestión y supervisión, agrupó 20 respuestas (3.2%). Los AM solicitaron: “atención en horarios vespertinos”, “atención especializada”, “no cambiar a las enfermeras”, 24

REV.ABRIL-JUNIO.indd 24

“que no tengan muchos pacientes que atender”, “mejorar lo administrativo para que sea más rápido”, “mejorar el servicio de atención”, “que estuvieran más tiempo los familiares”, “que la atención sea más rápida”, “que mejore cada vez más el servicio”, “empezar temprano la consulta”, “que estuvieran en su lugar de trabajo”, “mejorar la comunicación en el cambio de turno se adapten los horarios”, “atención para toda la población”. El total de opiniones directamente relacionadas con los servicios de salud como propuesta para mejorar la CAE fueron 108 respuestas (17.4%). La combinación CAE y Servicios de Salud, alcanzó 27 (4.3%) respuestas, donde destacan opiniones como: “que las enfermeras sean más pacientes y tengan más medicamentos”; “más personal de enfermería y más amables”; “más personal y material”; “más personal y recursos materiales”; “más personal, para volver efectiva la asistencia en el hospital”; “mayor personal de enfermería, más medicamentos, mejores centros de salud”; “que exista mayor personal de enfermería que sean más amables, den una mejor atención”; “que haya igualdad y más medicamento”; “más amable y mejores instalaciones”; “que tengan el equipo necesario y sean más amables”. Finalmente, del total de los 622 AM entrevistados 215 (34.6%) no dieron sugerencia alguna, ya que consideraron que todo está bien y 60 (9.6%) no respondieron la pregunta. Discusión A partir de 1980, la calidad de los servicios de salud tomó gran interés a nivel mundial, lo que ha derivado a crear sistemas capaces de medirla en forma objetiva, sin embargo estos se han enfocado más a la parte institucional y de recursos humanos y han dejado a lado la participación de la población, ya que como dice la Organización GAM14, la población involucrada no sólo se quejaban de la mala calidad de los servicios, sino argumentan las razones concretas de la mala calidad. En este caso el paciente es quien esta más familiarizado con la calidad y no tanto los profesionales de enfermería. Por lo que hoy en día, es necesario evaluar la calidad de la atención desde la perspectiva del usuario, ya que a través de él, es posible obtener un conjunto de conceptos y actitudes de la atención recibida, por lo que se adquiere información que beneficia a: la organización o institución otorgante de los servicios de salud, a los prestadores de servicios directos y a los usuarios mismos en sus necesidades y expectativas. La evaluación de la calidad de la atención medida a través del paciente es una herramienta valiosa que nos permite optimizar la distribución de personal, medir las cargas de trabajo, tomando en cuenta el nivel y características de personal requerido de acuerdo a las demandas de los pacientes. Revista CONAMED, Vol. 14, abril - junio 2009

7/1/09 12:50:57 PM

Salcedo-Álvarez RA. Este estudio, nos permite identificar algunas sugerencias que nos plantean los AM para mejorar la CAE desde el punto de vista de Calidad Técnica, Interpersonal y Servicios de Salud. En cuanto a la Calidad Técnica, nos sugieren que brindemos más enseñanza del cuidado y que tengamos mayor capacitación en patologías del AM. Acerca de la Calidad Interpersonal, es necesario que las enfermeras proporcionen “atención amable” y “mejor trato”, que sean más humanas, más responsabilidad y atención, que se preocupen más por los enfermos, que brinden información oportuna al paciente y familiar de su padecimiento. En lo que respecta a los Servicios de Salud, sugieren que se contrate más personal de enfermería y que éstos no falten, así mismo nos hacen notar que hace falta equipo e instrumental para que el personal de enfermería realice sus funciones, así como la falta de medicamentos; de igual forma nos hacen notar algunas deficiencias de la capacidad instalada. Todas estas sugerencias permiten llevar a cabo una mejor planeación, gestión y supervisión de la CAE y de esta forma se obtendrán los siguientes beneficios derivados de la evaluación de la CAE15  en los usuarios, profesionales de enfermería, servicios e institución, lo que permite que todos los involucrados en la CAE obtengan un beneficio. Beneficios esperados A) Beneficios en los usuarios • Atención oportuna, personalizada, humanizada, continua y eficiente. • Atención de calidad conforme a los estándares nacionales e internacionales de salud. • Atención libre de riesgos y daños. • Mayor comunicación y relación enfermera-paciente para el autocuidado de su salud. • Usuario bien informado, para la toma de decisiones sobre su salud. • Cambios en  su economía por los costos derivados de errores. • Disminuir la estancia hospitalaria. • Incremento en la satisfacción por la atención. B) Beneficios en el profesional de enfermería: • Favorecer una práctica profesional competente y responsable . • Potenciar la  capacidad de decisión y autocontrol sobre su trabajo . • Fortalecer la toma de conciencia y compromiso con el cambio. • Mayor concepción de la enfermera (o) como experta (o) de los procesos. • Mayor cultura de la evaluación del desempeño con indicadores efectividad, eficiencia, calidad.

Revista CONAMED, Vol. 14, abril - junio 2009

REV.ABRIL-JUNIO.indd 25

• Aumento de la eficiencia desde el punto de vista estratégico (táctico, orgánico, logístico). • Auto imagen e imagen pública positiva. • Fortalecer el sentido de identidad y pertenencia hacia la institución. • Aplicar el principio de racionalidad general en la utilización de recursos y el ahorro de costos. • Aumentar la satisfacción profesional y laboral. C) Beneficios en los servicios: • Se establece estándares, se sistematiza y simplifica los procesos mediante la evaluación de los servicios. • Aumenta y favorece el nivel de desempeño en cada uno de los procesos. • Elimina actividades y procedimientos innecesarios o reprocesos. • Identifica causas de inconformidad. • Permite elaborar Programas de Mejora Continua. • Permite identificar los recursos humanos necesarios para lograr la calidad del servicio y del cuidado. • Fortalece el trabajo en equipo. • Mejora la efectividad y eficiencia de la CAE. • Optimiza los recursos. • Mayor apego al Manual de Procedimientos Técnicos. • Seguridad en la atención oportuna, personalizada, humanizada, continua y eficiente. D) Beneficios en la institución: • Incremento en el apego de usuarios. • Certificación hospitalaria. • Certificación de procesos. • Fortalecimiento de la imagen institucional ante la sociedad. • Menor migración institucional de los profesionales cualificados. • Incremento en el sentido de pertenencia del personal de salud. • Mayor productividad, eficiencia y eficacia. • Atención libre de riesgo, menor demandas por mala calidad de la atención. • Establecer nuevos programas y procesos. • Reconocimiento de la gestión de la calidad por el Sistema Nacional de Salud. • Mejor control de costos por la prevención de errores. • Disponer de información actualizada del desempeño de los procesos para la toma de decisiones en tiempo y forma. • Identificación de necesidades de recursos físicos y materiales. • Fortalecimiento del liderazgo institucional. • Fortalecimiento del equilibrio organizativo. 

25

7/1/09 12:50:58 PM

Referencias The Joint Comisión on Acreditation of Health Care Organization. Manual de acreditación para hospitales. Fundación Avedis Donabedian. Barcelona España: SG Editores,1995. 2 Avedis D. La calidad de Atención médica. México: Prensa Médica,1994. 3 Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo 2000, mejorar el desempeño de los sistemas de salud. Ginebra, Suiza: OMS, 2000. 4 Salcedo-Álvarez RA, Zárate-Grajales RA, Zarza Arizmendi MD, Reyes V, Rubio-Domínguez S, Fajardo-Ortiz G. La percepción de los adultos mayores de la calidad de la atención de enfermería. Rev Mex Enferm Cardiol. 2007; 15 (1):19-23. 5 Frenk J. Los fundamentos éticos: En Frenk J. Economía y Salud. México: Fundación Mexicana para la Salud, 1997. Cap. 1. 6 Secretaría de Salud, Programa Nacional de Salud 20002006. México, 2000. 7 Aguirre Gas HG. Calidad de la atención médica. Bases para su evaluación y mejoramiento continuo. 3era Ed. México: Secretaría General. Conferencia Interamericana de Seguridad Social, 2002. 8 Donabedian A. Garantía y monitoría de la calidad de la atención médica. Definición y métodos de evaluación. México: Prensa Médica Mexicana, 1991. 1

26

REV.ABRIL-JUNIO.indd 26

Ponce-Gómez J, Reyes-Morales H, Ponce-Gómez G. Satisfacción laboral y calidad de atención de enfermería en una unidad médica de alta especialidad. Rev Enferm IMSS. 2006; 14 (2): 65-73. 10 Secretaría de Salud. Cruzada Nacional por la calidad de los servicios de Salud. México, 2001. 11 Secretaría de Salud. Programa Nacional de Salud 20072012. Por un México sano: Construyendo alianzas para una mejor salud. México, Octubre de 2007. Pp 78. 12 Delgado VAM, Álvarez RY, Alia Ga GR. Calidad de atención de enfermería desde la percepción del usuario que acude al servicio de emergencia del Hospital Nacional Guillermo Almen Ara Irigoyen. Rev Ciencias Salud. 2007; 2 (2): 66-68. 13 Secretaría de Salud. Comisión Interinstitucional de Enfermería. Evaluación de la calidad de los servicios de enfermería: tres indicadores de aplicación hospitalaria. México, 2003. Pp. 36-45. 14 Rosander AC. La búsqueda de la calidad en los servicios. Ed. Díaz Santos, S.A. 1992, Cap. 16. Pp 579-610. 15 García Flores M. Beneficios derivados de la evaluación de la calidad de la atención de enfermería. Recuperado 31 marzo de 2009. Disponible en: URL http://www.salud. gob.mx/unidades/cie/cms_cpe/descargas/beneficios. ppt. (Acceso 2-04-2009) 9

Revista CONAMED, Vol. 14, abril - junio 2009

7/1/09 12:50:59 PM

Artículo Original

Satisfacción laboral del personal médico en el Servicio de Urgencias Adultos en un Hospital General Regional Labour satisfaction of the medical personnel in the Adults Emergency Room in a General Regional Hospital

Dr. Rafael Alejandro Chavarría-Islas1, Dra. Elizabeth Sandoval Islas2, Dra. Karina Peláez-Méndez3, Lic. Claudia Cecilia Radilla-Vázquez4

Resumen Introducción. La satisfacción laboral es el resultado de una serie de relaciones entre el esfuerzo individual, el rendimiento obtenido, las recompensas y el logro de los objetivos individuales. Aunque cualquier trabajador es susceptible al desánimo y a la pérdida del entusiasmo por su trabajo, los que más riesgo tienen son los profesionales que mantienen contacto directo con el público, especialmente en los ámbitos social, educativo y sanitario. El objetivo de este trabajo fue conocer el nivel de satisfacción laboral entre los médicos adscritos al servicio de Urgencias del HGR No. 25 del IMSS. Material y métodos. Se realizó un estudio observacional, prospectivo, transversal y comparativo, que incluyó a 43 médicos adscritos, que fueron encuestados; mediante un cuestionario constituido por cuatro indicadores: suficiencia, reconocimiento, respeto y confianza. Resultados. Se obtiene una calificación en el nivel bajo en la escala de satisfacción laboral en 11.62%, en el nivel medio en 51.16% y en la categoría alta en 37.20%. Conclusiones. Existe un nivel medio de satisfacción laboral en nuestro servicio, donde la poca disponibilidad de recursos es el principal factor que influye en el nivel de satisfacción laboral. Rev. CONAMED. 2009; (2): 27-35.

Abstract Introduction. The labour satisfaction is the result of a series of relations between the individual effort, the obtained performance, the remunerations and the individual aims. Although any worker is susceptible to the discouragement and to the loss of the enthusiasm for his work, which with more risk has are the professionals who support direct contact with the public especially in the areas socially, educationally and sanitarily. The aim was known the level of labour satisfaction between the doctors assigned to the Urgencies Service of the HGR No. 25. Material and methods. A transverse, observational, market, and comparative study was performed, that included 43 assigned doctors, who were surveyed; by means of a questionnaire constituted by four indicators: sufficiency, recognition, respect and confidence. Results. A qualification is obtained in the low level in the scale of labour satisfaction in 11.62 %, in the average level in 51.16 % and in the high category in 37.20 %. Conclusions. There exists an average level of labour satisfaction in our service, where small availability of resources is the principal factor that influences the level of labour satisfaction.

Palabras clave: satisfacción laboral, urgencias medico quirúrgicas, desempeño profesional, calidad.

Key words: Labour satisfactions, medical and surgical urgencies, recover professionally.

Especialista en Urgencias Médico Quirúrgicas. Profesor Adjunto en la Especialidad de Urgencias Médico Quirúrgicas en el Hospital General Regional No 25 del Instituto Mexicano del Seguro Social. Coordinador Médicos Internos de Pregrado Modulo de Urgencias. 2 Médica Cirujana, especialista en urgencias médicas quirúrgicas, Hospital General Regional No. 25 IMSS. Profesora del Instituto Cultural Helénico. 3 Licenciada en Nutrición. Profesora Instituto Cultural Helénico. 1

Correspondencia: Dr. Rafael Alejandro Chavarría Islas. Hospital General Regional 25, IMSS. Manuel Álvarez No 111 Edif. 7 A int. 204, Col. Juan Escutia, Delegación Iztapalapa, CP 09100, México D.F. Correo electrónico: [email protected] .

Revista CONAMED, Vol. 14, abril - junio 2009

REV.ABRIL-JUNIO.indd 27

27

7/1/09 12:51:00 PM

Introducción Los estudios que abordan el comportamiento humano del trabajador y su relación con su rendimiento laboral se inician con los experimentos de Hawthorne (1927-1937), realizados en la Universidad de Harvard en la Western Electric Company, cuyos principales hallazgos fueron el efecto beneficio de la expresión libre de sentimientos y emociones del trabajador y sobre todo, el descubrimiento de una cultura organizacional (normas, códigos, reglas de conducta, símbolos, etc.), que por lo general pasa inadvertida por los directivos y aun en los casos en que se sospecha su existencia, no se comprende. En 1973 Feeboern y Geenlick, señalan que si las organizaciones desean crecer y sobrevivir, deben también servir a los profesionales. Donabedian, menciona que la definición de calidad descansa sobre el grado en el que los intereses de los pacientes han sido atendidos y agrega que para mantener la simetría, se debe considerar, cómo el grado de satisfacción de los trabajadores se relaciona con la definición de calidad. Una sensación de satisfacción general puede favorecer el mejor desempeño del profesional. En México en 1990, Aguirre Gas, publicó los resultados de un estudio sobre las expectativas de los pacientes y los trabajadores de las unidades médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social, concluyendo que la satisfacción de los trabajadores en el desempeño de sus labores, ha sido considerada recientemente como un factor determinante en la calidad de la atención, en virtud de que no es posible conseguir que una persona realice un trabajo con calidad y eficiencia sino se encuentra satisfecha durante el desempeño y con los resultados del mismo. 1 Existen factores difíciles de modificar como el nivel salarial y la estructura física donde se prestan los servicios médicos, en numerosos casos requiere modificaciones sustanciales y costosas. Con frecuencia los recursos para realizar un procedimiento con la calidad deseada, no son accesibles, causando insatisfacción del trabajador; sin embargo, existen situaciones que pueden mejorar la satisfacción del desempeño de las labores cotidianas, como una mayor participación en la organización del trabajo, expectativas de superación para el trabajador que actúa con eficiencia y calidad. Satisfacción laboral puede definirse como la experiencia de bienestar secundaria a la percepción de equilibrio entre las demandas de un trabajo profesional y los recursos disponibles para afrontarlas. La atención a la salud tiene 3 componentes: la dimensión técnica, la relación interpersonal y el ambiente en el que se lleva a cabo el proceso de la atención. La dimensión técnica es la aplicación y adecuación de los procedimientos de diagnóstico y tratamiento al manejo de un problema de salud, es considerada la parte científica de la atención médica y está representada por la propia acción médica.2 La relación interpersonal es la interacción social que se establece entre el paciente y el profesional de la salud y es 28

REV.ABRIL-JUNIO.indd 28

considerada como el arte de la medicina y la representante de la relación médico-paciente. El ambiente, por lo tanto, lo representan, las comodidades o el confort que el paciente obtiene durante el proceso de la atención médica. La satisfacción del trabajador en el desempeño de sus labores, ha sido considerada recientemente como un factor determinante en la calidad de la atención. No es posible conseguir que una persona realice un trabajo, con calidad y eficiencia si no se encuentra satisfecha durante el desempeño y con los resultados del mismo.3 La mayor parte de la investigación en Comportamiento Organizacional se ha interesado en tres actitudes: compromisos con el trabajo, satisfacción laboral y compromiso organizacional. En 1996 Locke hizo una revisión de una serie de modelos causales y teorías que tenían relación con la satisfacción laboral y concluyó que es el resultado de la apreciación que cada individuo hace de su trabajo lo que le permite alcanzar o admitir el conocimiento de la importancia de los valores en el trabajo, es decir, que la satisfacción laboral es una respuesta afectiva o sentimental asociada con una percepción diferente entre lo esperado y lo experimentado con relación a las alternativas disponibles de una situación determinada.4 Otros factores generadores de la satisfacción fueron descritos por Robbins y Werther, quienes conceptualizan la satisfacción laboral como la actitud favorable o desfavorable del individuo hacia su trabajo, un alto grado de satisfacción se verá reflejado en una actitud positiva hacia las actividades diarias. Para Chiavenato los factores que determinan la satisfacción laboral son un trabajo mental interesante, la equidad de los premios, las condiciones propias del trabajo y la buena relación con los colegas.5 El trabajador ocupa la mayor parte de su vida adulta en algún empleo, esto determina su nivel económico, su seguridad emocional y felicidad. El trabajo proporciona un sentido de identidad, indica lo que somos, mejora el sentido de autoestima y pertenencia. La insatisfacción en el trabajo ocasionada por un inadecuado ambiente genera daños a la salud física y psíquica, además define en cada uno de los integrantes de la organización, su comportamiento laboral, el cual genera diferente impacto en cada sujeto ocasionando expectativas laborales que se traducen en rendimiento y productividad.6 La satisfacción en el desempeño laboral asume compromisos y responsabilidades, para lo cual se requiere óptima capacidad para establecer relaciones interpersonales, ya que en todos los puestos se trabaja siempre en grupo y por lo mismo es útil conocer los mecanismos de las relaciones humanas.7 Los motivos, incentivos y necesidades son las razones que dirigen el comportamiento hacia ciertas metas. El liderazgo, las metas y las recompensas pueden inducir al comportamiento y dirigirlo a un fin particular. Las influencias potenciales pueden filtrarse a través de actitudes personales por medio de la percepción, cognición y motivación.8 En cada uno de estos elementos existen expectativas de los actores Revista CONAMED, Vol. 14, abril - junio 2009

7/1/09 12:51:00 PM

Chavarría-Islas R.A. de la atención médica: el usuario, el proveedor del servicio y la institución (directivos), que en caso de ser satisfechas, posibilita garantizar la calidad de atención médica que se otorga en las diferentes instituciones de salud. La principal expectativa de la institución es la satisfacción de la demanda de atención médica, de acuerdo con la normatividad dictada, con énfasis en la productividad, dentro de un marco presupuestal; sin quejas de los derechohabientes y que además le represente al directivo status social, profesional y político, así como satisfacción individual y motivación. Las expectativas del trabajador de salud incluyen: la motivación, el auto desarrollo y la satisfacción, que el propio trabajador obtiene en el desempeño de sus actividades9; la dotación de recursos (humanos, materiales y equipos) suficientes y oportunos, así como incentivos laborales y económicos, abarcan toda una serie de factores que influyen de manera directa e indirecta para establecer una satisfacción laboral, en el personal médico. Un clima laboral adecuado implica seguridad de empleo, participación del trabajador en el diseño y aplicación en los planes de trabajo, comunicación horizontal, coordinación, información oportuna, respeto, justicia, liderazgo democrático, bienestar y confort. Dentro de las expectativas de los usuarios se incluyen la accesibilidad social, cultural y geográfica; oportunidad en el otorgamiento de los servicios médicos, otorgar el tiempo necesario para establecer el diagnóstico e indicar el tratamiento; cortesía y trato amable, solución del problema que genero la demanda de servicios, información y educación sobre la naturaleza de la enfermedad, el control y prevención de complicaciones así como tratamiento, dieta y ejercicio. La evolución de la satisfacción laboral en el tiempo ha sido poco estudiada en los trabajadores de la salud, sin embargo en 1979, Miñardi publicó un estudio donde presentaba los principales factores de estrés e insatisfacción en la práctica médica, entre los que destacaban: insuficiente personal, demandas médico-legales, falta de oportunidad para realizar otras actividades profesionales (enseñanza e investigación), consideraciones financieras, insuficientes facilidades médicas, aislamiento debido a la especialización, la competencia médica, miedo a la violencia contra el médico y/o sus familiares por pacientes disgustados. También presentó los motivos de satisfacción de la práctica médica entre los que se encontraron: diagnóstico acertado y terapia exitosa, buena relación médico paciente, respeto y aprecio de los pacientes y la comunidad, enseñanza, investigación y administración.10 En el Nacional Primary Care Research and Development Centre (Universidad de Manchester) se observó que la disminución en la satisfacción laboral en 1987 y 1988 tenía relación con el estrés laboral.11 Los aspectos de tensión laboral y la promoción profesional son los aspectos en los que existe más descontento. Fernández y colaboradores compararon la satisfacción laboral que tenían profesionales de atención primaria de Revista CONAMED, Vol. 14, abril - junio 2009

REV.ABRIL-JUNIO.indd 29

Insalud-Madrid en 1992 con la de 1997, concluyendo que había un nivel medio de satisfacción sin haber una diferencia de un período a otro y donde la principal causa de insatisfacción laboral era la problemática interpersonal. Por lo anterior, resulta muy importante conocer el grado de satisfacción de los médicos en el servicio de Urgencias de nuestro Hospital, para lograr identificar aquellos factores que pudieran ser modificables a nivel laboral y que permitan obtener una mejor calidad de vida profesional y finalmente brindar mejor calidad de atención a cada paciente. Material y Métodos El estudio se realizó en el Hospital General Regional No 25 del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). El diseño del estudio fue observacional, de tipo prospectivo, transversal y comparativo. En el grupo de estudio se incluyó un total de 52 médicos adscritos al servicio de urgencias, distribuidos en 14 médicos adscritos al turno matutino; 17 médicos en el turno vespertino y 21 médicos en el turno nocturno. Nuestra variable de estudio fue satisfacción laboral que se definió como “la experiencia de bienestar secundaria a la percepción de equilibrio entre las demandas de un trabajo profesional y los recursos disponibles para afrontarlas”, con 4 indicadores para su medición: a) Confianza: Se refiere a la medida en la cual, durante la actividad laboral, las relaciones que se establecen son abiertas, francas, armónicas y consistentes. b) Respeto: Es la forma en que las relaciones interper­ sonales de autoridades y trabajadores, se basan en la atención y consideración en forma reciproca de las opiniones, puntos de vista, actividades y funciones del personal. c) Reconocimiento: Magnitud, con la que durante la actividad laboral se facilita y reconoce las iniciativas pertinentes del trabajador, así como las actividades desempeñadas y el compromiso. d) Suficiencia: Se refiere a la medida en la cual, durante nuestra actividad laboral, contamos con los recursos necesarios para nuestro desempeño. Cada uno de estos indicadores se decidió a partir de lo expuesto en el marco teórico previo. La construcción del instrumento se basó en la escala de actitud tipo Likert constituido de una serie de enunciados referentes a los indicadores propuestos dentro de una escala de frecuencias sometiéndose a valoración por expertos en investigación y en urgencias médicas para dar validez de contenido y prueba de semipartición de mitades para su confiabilidad. El análisis estadístico incluyó la prueba correlación de Pearson, más la prueba de Spearman-Brown para la consistencia interna del instrumento, la prueba U de Mann-Whitney para comparación entre cada grupo de médicos y la prueba de KruskallWallis para comparaciones entre turno y antigüedad.

29

7/1/09 12:51:01 PM

Resultados La población participante quedo integrada por 43 médicos del servicio de urgencias adultos del Hospital General Regional No 25, adscritos a los turnos matutino, vespertino y nocturno. (Figura 1) DISTRIBUCIÓN DE MÉDICOS POR TURNO 42%

30%

28% Figura 1. Distribución de Médicos por turno.

MATUTINO

VESPERTINO

NOCTURNO

Se excluyeron 13 médicos, por las siguientes razones: 5 estaban de vacaciones, 4 de incapacidad y 4 lo contestaron incompleto. El instrumento para la medición de la satisfacción laboral, quedo constituido por un total de 44 ítems, distribuidos en 22 enunciados en sentido positivo y 22 en sentido negativo, correspondiendo al indicador de respeto 12 enunciados, confianza 10, reconocimiento 12 y suficiencia 10, obteniéndose por la prueba de semipartición de mitades, un índice de confiabilidad del 0.97. En el Cuadro 1, se observa la distribución de cada turno conforme a la escala de medición de satisfacción laboral, donde 5 médicos se ubican en el nivel bajo, 22 en el nivel medio y 16 en la categoría alta. Cuadro 1. Distribución de médicos de acuerdo a calificación en la escala de satisfacción laboral. Satisfacción Laboral Muy alta 35.6 a 44 Alta 26.7 a 35.5 Medio 17.8 a 26.6 Baja 8.9 a 17.7 Muy baja 0 a 8.8

MAT N=13 0

VESP N=12 0

NOC N=18 0

Total N=43 0

6

2

8

16

5

8

9

22

2

2

1

5

0

0

0

0

En la distribución global (Cuadro 2), se observa una distribución en el nivel medio para los tres turnos con un rango de 12.25 a 33 y una mediana de 24. Cuadro 2. Resultado global del CSL (Satisfacción laboral). TURNO

Mat (n=13) Mediana 26 Rango 12.5 a 30.5 Satisfacción laboral Medio

Vesp (n=12) 20 12.25 a 30.5 Medio

Noct (n=18) 24.5 14.5 a 28.75 Medio

P*

Todos

.237

24 12.25 a 33 Medio

P* Kruskall Wallis. 30

REV.ABRIL-JUNIO.indd 30

Revista CONAMED, Vol. 14, abril - junio 2009

7/1/09 12:51:02 PM

Chavarría-Islas R.A. Al evaluar los resultados por cada indicador en forma global observamos que existe diferencia significativa solo en los indicadores de respeto y reconocimiento, siendo estos indicadores los de mayor calificación para los tres turnos y los de confianza y suficiencia los de menor para los tres turnos (Cuadro 3). Cuadro 3. Calificaciones obtenidas en el instrumento de satisfacción laboral por indicador y turno.

INDICADOR Respeto Confianza Reconocimiento Suficiencia

Mat (n=13) Mediana Rango

Vesp (n=12) Mediana Rango

Noct (18) Mediana Rango

9.5 4.25 a 10.75 6 3a7 6.25 1.5 a 9.25 3.25 0.5 a 5.25

7.75 4 a 10.5 5.5 3.25 a 7.5 5 2.25 a 8.5 2.87 1a5

9.75 4 a 11.25 5.87 3.75 a 7.5 6.25 2.75 a 11.5 2.75 1.5 a 6.5

P* .027 .337 .097 .772

P* Kruskall Wallis. Al compararse las diferencias entre cada grupo solo existe diferencia significativa en el indicador de respeto para los turnos vespertino vs nocturno y matutino vs vespertino así como en el indicador de reconocimiento en el vespertino vs nocturno (Cuadro 4). Cuadro 4. Análisis de las diferencias entre los turnos por indicador en cuanto a satisfacción laboral con la prueba U de Mann Whitney por indicador. Mat vs Noct

Vesp vs Noct

Mat vs Vesp

Respeto

NS

.015

.026

Confianza

NS

NS

NS

Reconocimiento

NS

.043

NS

Suficiencia

NS

NS

NS

INDICADOR

En cuanto a la clasificación global por turnos no se aprecia diferencia significativa en ninguno de los tres turnos (Cuadro 5). Cuadro 5. Análisis de las diferencias entre turnos en cuanto a satisfacción laboral. TURNO

P*

Matutino vs Vespertino

.186

Matutino vs Nocturno

.767

Vespertino vs Nocturno

.124

P * U de Mann Whitney Revista CONAMED, Vol. 14, abril - junio 2009

REV.ABRIL-JUNIO.indd 31

31

7/1/09 12:51:03 PM

Al dividir la población participante por años de antigüedad, quedo conformada en el grupo de menores de 10 años de antigüedad por un total de 17 médicos, el grupo de 11 a 20 años por 19 y el grupo de mayores de 21 años por 7 (Figura 2).

DISTRIBUCIÓN DE MÉDICOS POR ANTIGÜEDAD 16% 40%

menores 10 años de 11 a 20 años mas de 21 años

44% Figura 2. Distribución de Médicos por antigüedad.

La distribución global por antigüedad muestra a los tres grupos dentro de un nivel medio con un rango de 12.25 a 33 con una mediana de 24. (Cuadro 6) Cuadro 6. Resultado global del CSL (Satisfacción laboral) por antigüedad. TURNO Mediana Rango

10 años (n=7) C 24.5 18.25 a 32

Medio

Medio

P*

Todos

.563

24 12.25 a 33 Medio

P* Kruskall Wallis

Al cotejar las diferencias entre cada grupo de antigüedad de los médicos no se aprecia diferencia significativa en ninguno de los tres. (Cuadro 7) Cuadro 7. Análisis de las diferencias en cuanto a satisfacción laboral por antigüedad. ANTIGÜEDAD

P*

A vs B

.346

A vs C

.455

B vs C

.955

P* U. de Mann Whitney

32

REV.ABRIL-JUNIO.indd 32

Revista CONAMED, Vol. 14, abril - junio 2009

7/1/09 12:51:04 PM

Chavarría-Islas R.A. Discusión Desde el marco teórico se hizo énfasis en que la satisfacción está determinada por una diversidad de factores sociales, tecnológicos y económicos y como dentro del personal de salud estos tienden a agudizarse y generar diversos niveles de satisfacción influenciados no solo por el ambiente laboral, sino incluso por la antigüedad del personal. Tomando en cuenta la particularidad con que cuenta nuestro servicio de urgencias, por la gran población de derechohabientes que atiende y que condiciona una sobrecarga de trabajo importante, aunado a la escasez de recursos, lo convierten en un lugar generador de insatisfacción para el personal de salud y que podría redundar en una calidad de atención deficiente, siendo meritorio evaluar si en verdad estaba generándose dicho nivel de satisfacción laboral. Al hacer una evaluación global del nivel de satisfacción laboral se apreció que los médicos de los tres turnos tienden a ubicarse en un nivel medio de satisfacción, siendo el turno matutino el de mayor satisfacción mientras que en el turno nocturno el nivel de satisfacción es menor, probablemente determinado por una mayor disposición de recursos no solo materiales si no también del personal para este turno, con respecto al nocturno, lo que se refleja en el desglose de cada uno de los indicadores, la menor puntuación la tiene el indicador de suficiencia en los tres turnos pero es mas evidente en el turno nocturno; por el contrario el indicador de respeto es el que resultó con mayor puntuación en los tres turnos, lo cual evidencia que existen buenas relaciones entre el personal de salud que conforma el servicio. Esto nos indica que el principal factor condicionante de insatisfacción por parte del personal de nuestro servicio es la poca disponibilidad de recursos para el desempeño laboral y que hasta el momento la mayoría del personal considera que existe un ambiente laboral adecuado, para el desempeño de sus labores como lo demuestra el análisis de los resultados de los indicadores de respeto, confianza y reconocimiento. Al dividir a nuestra población por años de antigüedad, la mayoría se ubica en el intervalo de 11 a 20 años, existe un porcentaje importante de personal con menos de 10 años de antigüedad siendo el personal mas antiguo el grupo minoritario, esto presupondría que el nivel de satisfacción debería ser mayor en los grupos de menor antigüedad con respecto al grupo de mayor antigüedad, sin embargo el nivel de satisfacción se encuentra casi a la par con los de mayor antigüedad, sin que se observe diferencia estadística significativa en los tres grupos. Esto resulta preocupante y nos lleva a pensar en implementar medidas tendientes a revertir estos factores que nos lleven a mejorar el nivel de satisfacción de nuestro personal y con ello a una mejor calidad de atención del paciente.

Revista CONAMED, Vol. 14, abril - junio 2009

REV.ABRIL-JUNIO.indd 33

Se concluye que la satisfacción laboral en nuestro servicio de urgencias se ubica en un nivel medio, no existiendo diferencias por los años laborados, sin embargo la poca disponibilidad de recursos es el principal factor que influye en el nivel de satisfacción laboral y no así el ambiente laboral del personal de salud. Se requiere implementar estrategias que eleven el nivel de satisfacción derivando en un mejor desempeño laboral y por tanto una mejor calidad de atención hacia los pacientes, poniendo énfasis en nuestra población joven y que a pocos años de laborar ya presenta un nivel no esperado de satisfacción. Referencias Aguirre H. Evaluación de la calidad de la atención médica. Expectativas de los pacientes y de los trabajadores de las unidades médicas. Salud pública Mex. 1990; 32 (2): 170-180. 2. México. Sindicato Nacional de Trabajadores del Seguro Social. La satisfacción del trabajador IMSS como elemento de calidad y la productividad. Serie Cuaderno de Divulgación Científica 2, 1998: 230-239. 3. Sánchez, R., Álvarez, R. y Lorenzo, S. Calidad de vida profesional de los trabajadores de atención primaria del área 10 de Madrid. Med Fam. 2001; 13 (4): 291-296. 4. Valverde R, Priego H, López Naranji J. Estudio de satisfacción laboral del médico de la consulta externa de medicina familiar del centro médico ISSET. Disponible en: URL: www.ujat.mx/publicaciones/hitos/ediciones/27/05_Original_Velarde.pdf. Acceso 21-04-2009. 5. Villagómez M, Hernández A, Castañón A, Villarreal E. Satisfacción laboral en médicos a seis años de distancia. Rev Med IMSS 2003; 41 (5): 399-405. 6. Crevena P. Medicina y Salud. México. Fondo de Cultura Popular. P: 43-48. 7. González M, Lamerias F. Escalamiento de magnitud en la satisfacción laboral. Psicol Gen Apl. 1990; 43: 441-447. 8. Cabrera E, Franco S, González-Pérez G, Vega G, Iñiguez J, Parra J. Satisfacción laboral de los profesionales de la salud en el IMSS, Jalisco 1999-2002. Rev Med IMSS. 2004; 28; 484-490. 9. Miñana JS, Chinchilla AN. Motivación y Médicos de Familia. Aten Prim. 2004; 28: 484-490. 10. Mawardi BH. Satisfacción, insatisfacción y causas de estrés en práctica médica. JAMA. 1979; 241: 1483-1486. 11. Fernández MI, Moneilo A, Villanueva A, Andrade C, Rivera M, Gómez MJ. Satisfacción laboral de los profesionales de atención primaria del área 10 de insalid de Madrid. Rev Esp Sal Pub. 1997; 40: 1-7. 1.

33

7/1/09 12:51:05 PM

Anexo

INSTRUCCIONES: El presente cuestionario sobre la satisfacción laboral del personal médico, en el servicio de Urgencias, pretende conocer el nivel de satisfacción que le produce el desempeño de su actividad profesional en su área de trabajo y las circunstancias que en ello influyen. Para facilitar la sinceridad de sus respuestas no se requiere que anote su nombre. Es muy importante que sus respuestas reflejen con la mayor veracidad posible sus percepciones y puntos de vista sobre cómo es el entorno laboral de la unidad donde trabaja. A continuación se exponen una serie de enunciados que se refieren a diferentes situaciones que pueden estar presentes o no en la unidad donde usted labora. Cada uno de ellos debe de responderse de acuerdo a la frecuencia con que ocurre, según las siguientes opciones: a) Siempre b) Casi siempre c) Unas veces si otras no d) Pocas veces e) Nunca Anote en el paréntesis de la izquierda de cada enunciado la letra (a, b, c ó d) según corresponda. Por favor no deje enunciados sin responder. CUESTIONARIO SOBRE SATISFACCIÓN LABORAL EN EL PERSONAL MÉDICO DEL SERVICIO DE URGENCIAS HGR N° 25 A) Siempre B) Casi siempre C) Algunas veces D) Pocas veces E) Nunca TURNO EN QUE LABORA:

ANTIGÜEDAD:

1. ( 2. ( 3. ( 4. ( 5. ( 6. ( 7. ( 8. ( 9. ( 10. ( 11. ( 12. ( 13. ( 14. ( 15. (

) Mis superiores, juzgan la actividad que realizo cordialmente. ) Mi desempeño laboral se supervisa en forma respetuosa. ) La relación con mis jefes es amistosa. ) Las decisiones que tomo en relación a la atención de mis pacientes son obedecidas. ) El trato con mis compañeros es agradable para el desempeño de mis actividades. ) Las leyes laborales se aplican con justicia, en mi centro de trabajo. ) Se ignoran las sugerencias que hago con respecto a nuestro ambiente de trabajo. ) No hay libre albedrío en el diagnostico y tratamiento de mis pacientes. ) La responsabilidad de los pacientes graves es compartida con mis compañeros del servicio. ) Existe desconfianza para pedirme ayuda por parte de mis compañeros de trabajo. ) Mis deficiencias en la atención de los pacientes no me son manifestadas. ) Cuando desempeño bien mi trabajo mi jefe lo reconoce. ) En mi área de trabajo reconocen la destreza que tengo como trabajador. ) Se destaca por mis jefes y compañeros el diagnóstico y tratamiento oportuno que hago de mis pacientes. ) Mis jefes o compañeros me felicitan, cuando los pacientes hacen un comentario positivo acerca de mi desempeño laboral. 16. ( ) Me considero aceptado por mis jefes. 17. ( ) Considero adecuada la remuneración económica que percibo por mi trabajo. 18. ( ) La cantidad de personal es insuficiente para repartir el trabajo en la atención del paciente. 34

REV.ABRIL-JUNIO.indd 34

Revista CONAMED, Vol. 14, abril - junio 2009

7/1/09 12:51:05 PM

Chavarría-Islas R.A. 19. ( ) Los medicamentos son escasos para el desempeño de mi trabajo. 20. ( ) Las camillas con que cuento en mi área de trabajo no son suficientes para realizar mi labor. 21. ( ) Los recursos de laboratorio y gabinete que requiero para la atención de mis pacientes se me otorgan fuera de tiempo. 22. ( ) Me desagrada el ritmo de trabajo al que estoy sometido. 23. ( ) Mis opiniones son tomadas en cuenta para mejorar el ambiente laboral. 24. ( ) Tengo libertad de acción en el diagnostico y tratamiento del paciente. 25. ( ) La responsabilidad de los pacientes críticos es sólo mía. 26. ( ) Mis compañeros confían en mí al solicitarme ayuda. 27. ( ) Las deficiencias que tengo en la atención de los pacientes me son comentadas por mis compañeros. 28. ( ) Mis superiores no valoran mi trabajo. 29. ( ) En mi trabajo subestiman las habilidades que poseo. 30. ( ) El tratamiento y diagnósticos oportunos en mis pacientes, no es reconocido por mis compañeros. 31. ( ) La forma con que atiendo a mis pacientes pasa inadvertida, para mis superiores y compañeros. 32. ( ) Mis jefes me rechazan. 33. ( ) Mi salario, no es apropiado, en relación a mi labor desempeñada. 34. ( ) La forma en que mis jefes califican mi desempeño laboral es dentro de un ambiente irónico y soez. 35. ( ) La vigilancia de mi actividad laboral se realiza en forma irrespetuosa. 36. ( ) El vínculo laboral con mis superiores es hostil. 37. ( ) En la atención de mis pacientes, mis compañeros desacatan las indicaciones que doy. 38. ( ) La relación entre mis compañeros y yo en el área laboral es conflictiva. 39. ( ) Las autoridades de mi área laboral infringen el reglamento de trabajo. 40. ( ) Existe el recurso humano suficiente para una distribución adecuada del personal para la atención el paciente. 41. ( ) Cuento con los medicamentos necesarios para la atención de mis pacientes. 42. ( ) Existen suficientes camillas para la atención de mis pacientes. 43. ( ) Cuento con el recurso de laboratorio y gabinete para la atención de mis pacientes. 44. ( ) El ritmo de trabajo al que estoy sometido, es de mi agrado.

NO DEJE ENUNCIADOS SIN RESPONDER

Revista CONAMED, Vol. 14, abril - junio 2009

REV.ABRIL-JUNIO.indd 35

35

7/1/09 12:51:05 PM

Artículo Original

“Hospedaje Hospitalario”: una nueva tendencia en la calidad del servicio, que determina el confort de nuestros pacientes, familiares y visitantes* “Hospital Hostess˝: a new trend in quality of service, that determines the confort of our patients, relatives and visitors

Ing. Gabriela Rodríguez-Vizcarra1 *

Trabajo finalista del Premio Nacional de Calidad SOMECASA “Enrique Ruelas Barajas˝

Resumen Introducción. Este estudio se realizó con el objetivo de mejorar nuestra atención de calidad continua y personalizada al paciente, en su estancia hospitalaria, asegurando una permanencia confortable, cómoda y agradable, para nuestros pacientes y visitantes, así como contribuir positivamente en el estado emocional y psicológico del paciente y sus familias. Material y métodos. Análisis de los servicios hospitalarios, mediante la implementación de satisfacción de servicios a nuestros pacientes y visitantes, así como atención en las quejas y sugerencias. Se estableció un nivel de confianza de 95% con 10% de margen de error y una desviación proporcional de 50%, considerando un efecto de diseño de 2. El análisis de una muestra de 192 casos de satisfacción y monitorización de quejas y sugerencias recibidas. El estudio se realizó en tres etapas: la primera, previa al servicio de “Hospedaje Hospitalario”, una segunda etapa desarrollando el diseño del servicio de “Hospedaje” y en una tercera se realiza el análisis posterior a la instalación del servicio. Resultados. Se encontró una relación significativa con la satisfacción de nuestros pacientes y visitantes, con los factores psicológicos, como son el trato, la amabilidad en los servicios así como el trato humano. La preocupación, angustia y/o zozobra por su estado de salud se aligera al verse en manos de personal cálido, amable y sobre todo de calidad al prestar sus servicios. Conclusiones. Con esta nueva atención que es el “hospedaje hospitalario” sumado al servicio médico y de enfermería por excelencia propiciará, un mejor ambiente para el pacien-

te, aligerando preocupaciones en su estadía y en su periodo de recuperación. Rev. CONAMED. 2009; 14 (2): 36-39. Palabras clave: Anfitrión, Servicios de Salud, Calidad Médica, Hospedaje Hospitalario. Abstract Introduction. This study had the objective to improve our quality care and continuous personalized patient attention in his hospital stay. Ensuring a comfortable, convenient and enjoyable stay for our patients and visitors, and contribute positively to the psychological and emotional state of patients and their families. Material and methods. Analysis of hospital services through the implementation of satisfaction surveys of services to our patients and visitors, as well as attention to complaints and suggestions. The study with 95% confidence level with a 10% margin of error and a proportional deviation of 50%, considering a design effect of 2, we generated an analysis of a sample of 192 cases of satisfaction and monitoring complaints and suggestions received. The study was conducted in three stages, the first one previous of hostess Hospitable service, a second phase to develop the design of the service of Hostess and one third in the analysis is performed after installation of the service. Results. We found a significant relationship with the satisfaction of our patients and visitors, with psychological factors, such as, the friendliness of services as well as humane treatment. In regard to the surveys conducted at the speed with which the needs of patients are solved as well as the humane treatment they receive is vital for a pleasant

Calidad de Servicios, Hospital Almater. Correspondencia: Ing. Gabriela Rodríguez Vizcarra. Hospital Almater. Av. Madero 1060, Col. Nueva, Mexicalli B.C. CP. 21100. Correo electrónico: [email protected]. 1

36

REV.ABRIL-JUNIO.indd 36

Revista CONAMED, Vol. 14, abril - junio 2009

7/1/09 12:51:06 PM

Rodríguez-Vizcarra G. stay in our hospital, and this complained with their concern, anguish for their state of health in the hands of warm staff, friendly and above all to lead with hospital quality services. Conclusions. With this new attention is the “hospital hostess” joined the medical service and nursing excellence will foster a better environment for the patient by easing concerns about his sty and recovery period. Keywords: Host Services, health-care medical quality, accommodation. Introducción Evaluar la atención desde la perspectiva del usuario es cada vez más común, lo que permite obtener del entrevistado un conjunto de ideas y opiniones asociados con la atención recibida. La información obtenida beneficia a la organización de los servicios de salud, a los prestadores directos y a los usuarios mismos.1 Además, cuando un paciente valora la calidad de un servicio, no disocia sus componentes. Lo juzga como un todo, lo que prevalece es la impresión del conjunto y por ello cuando existe algún defecto en un elemento de un servicio, el paciente tiende a generalizar los defectos a todo el servicio. Es pues, esencial en toda política de calidad de servicio, alcanzar la mayor homogeneidad entre sus elementos. Por lo tanto se dice: “en materia de servicios, la calidad o es total o no existe” y dado que no puede haber control de calidad a posteriori, comparable al que existe para los productos, el error una vez cometido, no puede subsanarse, sólo puede prevenirse. 2 (Figura 1)

Actitudes del personal de salud Habilidades técnicas

Habilidades de comunicación

Tiempo Costos

COMPETENCIA PROFESIONAL

ACCESIBILIDAD

Geografia

Economia

SATISFACCION DE LOS USUARIOS

EFICIENCIA

EFICACIA

Cultural

Social

Resultados concretos

Trato recibido

Normas adecuadas

CALIDAD DE LA ATENCION DE SALUD

Costos Tecnologia apropiada Respeto de las normas por el personal de salud

Riesgos

Recursos

Figura 1. Dimensiones de la Calidad de los Servicios de Salud. (3) Los pacientes y sus familias, ven nuestro servicio como un todo y no disocian entre sus componentes. Debemos tener claras cada una de las ramas de las que se deriva nuestro servicio.

Revista CONAMED, Vol. 14, abril - junio 2009

REV.ABRIL-JUNIO.indd 37

Los pacientes y sus familiares, reciben un servicio técnicomédico de la más alta calidad. Más las necesidades de los pacientes y sus familiares hoy en día, no únicamente se enfocan en esto, pues como es bien sabido la sensibilidad, zozobra, preocupación y angustia del paciente-familiar al ingresar son evidentes, así como las diversas necesidades que le surgen durante su estadía hospitalaria. Es por esto que es necesario establecer un mecanismo de comunicación, que sirva como enlace entre los servicios medico-técnicos, con la sensibilidad del paciente y así brindar seguridad y bienestar, en la estadía de nuestros pacientes y sus familias, que refleje el compromiso de nuestra institución para con ellos. Es entonces el servicio de “Hospedaje Hospitalario˝, el que establece un vinculo institución-paciente, que evidencía el trato personalizado de nuestros servicios. Material y métodos El estudio se realizó dentro de un hospital privado, que cuenta con 42 camas censables, con un porcentaje de ocupación promedio del 64%, un promedio de estadía de 2.04 días y atención quirúrgica promedio de 7.16 días. Se trata de un estudio cualitativo y cuantitativo, realizando un análisis de los servicios hospitalarios, mediante la aplicación de encuestas, observación directa y entrevistas de satisfacción de los servicios a nuestros pacientes y/o usuarios, así como atención en las quejas y sugerencias de nuestros pacientes y visitantes. Se estableció un nivel de confianza de 95%, con 10% de margen de error y una desviación proporcional de 50%, considerando un efecto de diseño de 2, nos genera el análisis de una muestra de 192 encuestas de satisfacción y monitorización de quejas y sugerencias recibidas. El estudio se realizó en tres etapas la primera previa al servicio de “Hospedaje Hospitalario”, una segunda etapa desarrollando el diseño del servicio de “Hospedaje” y en una tercera se realiza el análisis posterior a la instalación del servicio. Para la primera etapa Pre- Hospedaje) se consideraron 98 casos, teniendo entonces para la tercera etapa (Post- Hospedaje) una muestra de 94 casos. La ejecución e instalación del servicio de “Hospedaje” se define en la sección de Diseño. Diseño Para ingresos programados, se hace una reservación y el servicio de “Hospedaje Hospitalario” hace la gestión de ingreso, asegurando primeramente que la habitación programada se encuentre en óptimas condiciones, para recibir al paciente-familiares, al llegar el paciente, el Sistema de Hospedaje Hospitalario le da la bienvenida y le entrega información general del Hospital y “Souvenir de ALMATER”, se realiza el ingreso administrativo y se acompaña al paciente al servicio de enfermería (Figura 2). 37

7/1/09 12:51:07 PM

PROCEDIMIENTO “ HOSPEDAJE ” EN ADMISIÓN Llega paciente

LO RECIBE EL HOSPEJERO O HOSTESS*

LE DA LA BIENVENIDA Y PRESENTACIÓN HOSPEDERO ASEGURA RECORRIDOS LO ACOMPAÑA ADMISIÓN PASA A HABITACIÓN POR ENFERMERÍA

EL HOSPEDERO ENTREGA PACIENTE A HOSPiTAL

ENTREGA INFORMACIÓN DE HOSPITAL

PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA

PROCEDIMIENTO DE INGRESO HOSPITALARIO

REGRESA A HOSPITALIZACIÓN EN FORMA QUE ESTÁ EN ORDEN

HOSPEDERO CONFIRMA HABITACIÓN ASIGNADA

GESTIONAR NECESIDADES DE HABITACIÓN

Una vez que el paciente es dado de alta, el “Sistema de Hospedaje” acude a la habitación para despedirse del paciente y su familia y reiterarle el servicio que brindamos, el “Hospedero” recuerda el llenado de la encuesta de satisfacción, que se le entregó en el ingreso, junto con la información de bienvenida. Una vez que el paciente se retira, el “Sistema de Hospedaje” acude nuevamente a la habitación y realiza una verificación de que todo este en orden y sobre todo que no haya objetos personales olvidados de los pacientes y familiares, si este fuera el caso lo reporta a la administración (Figura 4).

NO NECESITA AJUSTES

REVISA FISICAMENTE HABITACIÓN

SI

AJUSTE SENCILLO

PROCEDIMIENTO “ HOSPEDAJE ” EN EGRESO

SI SE PROGRAMA EGRESO DEL PACIENTE

NO

PIDA A ADMISIÓN RE ASIGNACIÓN DE HABITACIÓN EL HOSPEDERO ACUDE A HABITACIÓN

* El término “hostess ” (anfitrión u hospedero) se refiere al Sistema de Hospedaje Hospitalario , que recibe y atiende a los pacientes, familiares y visitantes.

VERIFICACIÓN DE QUE EL PACIENTE Y SU FAMILIA, SE ENCUENTREN CÓMODOS Y BIEN ATENDIDOS

Figura 2. Procedimiento en Admisión. En este se describen las actividades puntuales del “Hospedaje Hospitalario”, en este procedimiento se direcciona y se orienta al paciente y su familia.

En enfermería se realiza los procedimientos básicos de ingreso y una vez realizado se instala al paciente en su habitación y el “Hospedero” se pone a las órdenes del paciente y su familia, para asegurar una estadía placentera. Se realizan visitas periódicas por parte del “Hospedero” durante la estadía, para verificar que todo se encuentre en orden y que el paciente y su familia se sientan cómodos y no les falte algo en su atención (Figura 3). PROCEDIMIENTO “ HOSPEDAJE ” DURANTE HOSPITALIZACIÓN

PACIENTE INSTALADO

HOSTESS ACUDE A HABITACIÓN

VERIFICACIÓN QUE EL PACIENTE Y SU FAMILIA SE ENCUENTREN CÓMODOS Y BIEN ATENDIDOS

EXISTE ALGUNA NECESIDAD

SI

REGISTRA EN BITÁCORA

GESTIÓN DE NECESIDAD

DA SEGUIMIENTO DE SOLUCIÓN

SI

SE LLENA HOJA DE REGISTRO

NO ENTREGA OBSEQUIO A LA MADRE POR PARTE DE ALMATER

B

PASA PROCEDIMIENTOS NACIMIENTOS

EL HOSPEDERO TOMA FOTOGRAFÍA DEL NEONATO

HOSPEDERO GESTIONA FOTOGRAFÍA EN LA PAGINA WEB DE HOSPITAL

SI HUBO NACIMIENTOS

DA FELICITACIONES A NOMBRE DE HOSPITAL

NO

B INFORMAR A INTENDENCIA EL ALTA

DESPEDIRSE DE PACIENTE Y FAMILIAR

NO ASEGURAR QUE EL PACIENTE Y SU FAMILIA SE RETIREN SATISFECHOS

¿OLVIDÓ OBJETOS?

RECORDAR EL LLENADO DE LA ENCUESTA

UNA VEZ QUE EL PACIENTE Y SU FAMILIA SE RETIRE

SI

LLEVAR A ADMINISTRACIÓN

PROCEDIMIENTO DE ADMINISTRACIÓN

REVISAR HABITACIÓN

Figura 4. Procedimiento de Hospedaje al Egreso. En este procedimiento el “Hospedero” cierra el círculo del servicio y asegura un seguimiento de cualquier necesidad que surja.

Es responsabilidad del “Hospedero Hospitalario, valorar la encuesta de satisfacción y darle seguimiento y gestión de solución a las quejas y sugerencias e informa a dirección, así como turnarlo al área correspondiente. Una vez realizada la gestión el “Sistema de Hospedaje” entra en comunicación con el paciente vía telefónica o correo electrónico, e informa que su queja o sugerencia esta siendo atendida por el hospital, agradece su atención y reitera los servicios que ofrecemos (Figura 5). PROCEDIMIENTO “ HOSPEDAJE ” DESPUÉS DE ALTAS

NO

SE DESPIDE Y REITERA SUS SERVICIOS

PADRES ACEPTAN PUBLICACIÓN

DAR INFORMACIÓN DEL SERVICIO DE LA PÁGINA WEB DEL HOSPITAL

SE SOLUCIONÓ

SI

RETROALIMENTA A PACIENTE- FAMILIAR HOSPEDERO REVISA ENCUESTAS DE SATISFACCIÓN

NO

SE INFORMA LAS CAUSAS Y SE BUSCA ALTERNATIVAS

REITERA SERVICIOS HAY QUEJAS

SI

SEGUIMIENTO Y GESTIÓN DE SOLUCIÓN

LLAMAR O ENVIAR EMAIL A PACIENTE O FAMILIAR

ANUNCIARLE LA GESTION QUE SE ESTA DANDO A SU QUEJA

AGRADECERLE SU ATENCIÓN

NO INFORMA A ADMINISTRACIÓN SE ENVÍAN PARA SU PROCEDIMIENTO

Figura 3. Procedimiento del Sistema Hospedero durante Hospitalización. En este diagrama nos muestra el procedimiento del “Hospedero Hospitalario”, en el momento en que el paciente es hospitalizado. Se derivan actividades importantes alternas del “Hospedero”, para asegurar una mejor atención del paciente.

38

REV.ABRIL-JUNIO.indd 38

DIRECCIONAR A ADMON. Y ÁREA CORRESPONDIENTE

REITERAR SERVICIOS

Figura 5. Procedimiento después del alta. Se describe las actividades una vez que se termina el servicio hospitalario, se da un seguimiento una vez que el paciente y su familia egresaron del hospital.

Revista CONAMED, Vol. 14, abril - junio 2009

7/1/09 12:51:10 PM

Rodríguez-Vizcarra G. Como se observa en el diseño del servicio de “Hospedaje” completa el ciclo de mejora continua (Figura 6), pues se cumple con cada una de las etapas de éste, permitiendo un mejoramiento en cada uno de nuestros servicios, siempre encaminados a cumplir nuestra misión como empresa.

Con estos resultados aseguramos una estancia confortable, cómoda y agradable, para nuestros pacientes y visitantes, influye positivamente en el estado emocional y psicológico del paciente y su familia, contribuyendo a una mayor satisfacción de los servicios ofrecidos y promoviéndonos como una institución de calidad y calidez. Discusión

Planificar

Actuar

Con base al estudio realizado antes y después de la instalación del servicio de “Servicio de Hospedero”, podemos determinar que los aspectos cotidianos, afectivos y/o sensitivos que los pacientes y familiares, manifestaron durante el estudio, muestran una relación directa y significativa con el grado de satisfacción del paciente y su familia. Pudiendo esto afectar a la satisfacción un servicio médico de excelente calidad que se brinde, pues como señalamos anteriormente, el paciente no disocia los componentes de un servicio lo ve como un todo. En materia de servicios la calidad o es total, o no existe.

Hacer

Verificar

Figura 6. Ciclo de Mejora Continua. El ciclo de mejora continúa o como generalmente se conoce como Ciclo Deming, es el modelo en el que nos basamos para el diseño del servicio de Hostess Hospitalario. Donde nos marca la importancia de cada una de las fases de preparación y el seguimiento de las actividades, y sobre todo nos deja ver que el seguimiento debe ser continuo, para una mejora efectiva.

Resultados Como resultado del análisis de la etapa “Pre- Hospedaje”, considerando el 100% de los casos se obtuvo un 63% de satisfacción y un 37% de insatisfacción, para la etapa de “Post- Hospedaje”, se obtuvo 87% y un 13% de satisfacción e insatisfacción, respectivamente. Al analizar estos resultados, el mejoramiento es considerable en medida de una mayor satisfacción de nuestros pacientes, avanzando 24 puntos porcentuales el grado de satisfacción de nuestros servicios (Figura 7).

Referencias Ramírez S, Nájera A, Nigenda L. Percepción de la calidad de atención de los servicios de salud en México. 1998; 40 (1): 1-9. 2 Asorey G. Gerencia en salud. Research & Development Center. Research & Development Institute, 2006. 3 Gattinara BC, Ibacache J, Puente CT, Giaconi J, Caprara A. Community perception on the Quality of Public Health Services Delivery in the Norte and Ichilo Districts of Bolivia. Cad Saúde Públ, Rio de Janeiro. 1995; 11 (3): 425-438. 4 Deming WE. The new economics for industry, government, education. MIT Press. 2nd Edition. 2000. 1

87% 100%

Mejora 24%

80%

60%

63%

37%

40% 20%

13%

0% N - s a ti s fec h o P r e- H o s tes s

S a ti s fec h o P o s t- H o s tes s

Figura 7. Análisis de satisfacción de Servicios. La figura nos arroja el resultado obtenido en la mejora de nuestros servicios con la implementación de un “Hospedaje Hospitalario”. El grado de satisfacción de nuestros pacientes y sus familias tiene una mejora de 24%

Revista CONAMED, Vol. 14, abril - junio 2009

REV.ABRIL-JUNIO.indd 39

39

7/1/09 12:51:12 PM

Artículo de Revisión

Indicadores de los sistemas de salud: evolución de la esperanza de vida y algunas consecuencias Indicators of the health systems: evolution of the life expectancy and some consequences

Act. Carlos Contreras-Cruz1, Act. José de Jesús Hernández-Rivera2

Resumen La esperanza de vida es uno de los indicadores más usados en los sistemas de salud para medir el impacto de programas y acciones tomadas, sin embargo, el impacto positivo en este indicador trae consigo un impacto negativo en las finanzas de las instituciones. Así, los administradores de los sistemas de salud deben ser precavidos para evitar grandes problemas financieros. Rev. CONAMED. 2009;14(2): 40-42. Palabras clave: Esperanza de vida, mortalidad, sistemas de salud, pensiones. Abstract Life expectancy is one of the indicators more used by health systems in order to measure the impact of programs and actions taken, however, the positive impact on this indicator brings negative impacts on finances of institutions. Thus, health system administrators must be cautious in order to avoid great financial problems. Key words: Life expectancy, mortality, health systems, pensions.

“Lo que no se puede medir, no se puede controlar y por tanto, no se puede mejorar” Un indicador se define como un elemento de características observables, a partir de las cuales se puede realizar una medición cualitativa o cuantitativa de los factores que

intervienen en el desarrollo de un proceso, que en un análisis longitudinal permite evidenciar el cambio con respecto al tiempo. El indicador debe ser comparable con un referente o una meta, el cual define el desarrollo deseable que se debe tener y hacia el cual hay que aproximarse. En materia de salud, como en otra gran cantidad de campos de la protección social, los indicadores son útiles para la medición de resultados, ya que éstos permiten representar fácilmente situaciones abstractas de forma cuantitativa para apoyar la toma de decisiones de forma objetiva y simplificada. Dado que los indicadores permiten obtener resultados del desempeño mediante expresiones cuantitativas de la relación entre dos variables que intervienen en el proceso objeto de estudio, se tiene entonces una base precisa para analizar y valorar la realidad del comportamiento de los recursos, el aprovechamiento de la infraestructura, el avance y desarrollo de los programas y la repercusión de las acciones en la situación de la salud de la población. No obstante, es importante hacer notar que los indicadores por sí solos, no reflejan un buen resultado, sino que es hasta cuando se les compara con otros de la misma naturaleza relativos a períodos de tiempo anteriores, o con otras metas u objetivos previamente establecidos, que se consideran adecuados a fin de determinar la efectividad de las acciones realizadas. Uno de los indicadores, que en materia de salud, bien puede medir el impacto que al paso del tiempo han tenido

Profesor de la Licenciatura en Actuaría en la Facultad de Ciencias de la U.N.A.M. e investigador en el Centro Interamericano de Estudios de Seguridad Social (CIESS). 2 Subdirector de Indicadores en la Administración Pública Federal. 1

Correspondencia: Act. Carlos Contreras Cruz. Centro Interamericano de Estudios de Seguridad Social (CIESS). Calle María #50-1, Col. Nativitas. CP. 03500 México, D.F. Correo electrónico: [email protected].

40

REV.ABRIL-JUNIO.indd 40

Revista CONAMED, Vol. 14, abril - junio 2009

7/1/09 12:51:13 PM

Contreras-Cruz C. las políticas de salud implementadas por las instituciones respectivas, es el de la esperanza de vida al nacer, un indicador enumerado en las clasificaciones de organismos tan importantes a nivel internacional como la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Banco Mundial (BM) o a nivel nacional como el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y la Secretaría de Salud (SS), quien ha dado un seguimiento continuo a éste y otros indicadores desde 1996, cuando fue definida una lista de setenta y un elementos de este tipo.1  La esperanza de vida al nacer es un indicador de tipo demográfico2 , que en materia de salud es conocido como un indicador de salud positiva, es decir, un elemento que se relaciona estrechamente con el bienestar y el equilibrio de la satisfacción y calidad de vida; y con la capacidad y el potencial de desarrollo humano. En términos específicos la esperanza de vida al nacer, se define como el número de años que en promedio se espera que viva un recién nacido, considerando que las tasas de mortalidad3  imperantes en ese momento, permanezcan constantes desde su nacimiento y a lo largo de su vida. Este indicador resume las experiencias de mortalidad de la población y por sus propias características, de forma indirecta también refleja las condiciones de nutrición, educación y salud en general. De esto puede deducirse que, como consecuencia derivada de las mejoras sanitarias, así como la aplicación de productos antibióticos y vacunas; y los avances en el control de factores de riesgo y las mejoras médicas, se ha podido prolongar la vida de los individuos. De acuerdo con cifras del Consejo Nacional de Población (CONAPO), la población de México tiene una esperanza de vida al nacer de 76 años. Esto ubica a México en un nivel intermedio en el contexto latinoamericano, en donde Costa Rica y Cuba presentan los indicadores más altos, con 78 y 77 años, respectivamente. Dentro del territorio nacional, los estados de Chiapas, Oaxaca y Guerrero son los que presentan el menor promedio de años al registrar 73.85, 74.06 y 74.08 años, respectivamente, mientras que estados con mayor índice son Baja California con 76.62 y el Distrito Federal con 76.59 años. No obstante, este nivel en la esperanza de vida se ha alcanzado sólo después de varias décadas de políticas de salud que pueden relacionarse con la creación de organismos trascendentales como la Secretaría de Salubridad y Asistencia (hoy Secretaría de Salud) y del Instituto Mexicano del Seguro Social, ambos en 1943. Como puede verse en la Figura 1, un par de años antes de que fueran creadas ambas instituciones, la esperanza de vida al nacer era apenas superior a los cuarenta años y más de sesenta años después. 1 Posteriormente en 1998 se redujo el número a 46 indicadores mismos que

se vieron incrementados en 2001 al pasar de 46 a 57 indicadores. Del griego demos, es decir, población.  3 Se definen como el número total de defunciones estimadas en una población total o de determinado sexo y/o edad, dividido por el total de esa población, expresada por 1,000 habitantes, para un año dado, en un determinado país, territorio o área geográfica.  2

Revista CONAMED, Vol. 14, abril - junio 2009

REV.ABRIL-JUNIO.indd 41

Dicho indicador se encuentra muy cerca de ser duplicado, hecho que se prevé suceda a mediados del presente siglo, alcanzando niveles que hoy en día sólo alcanzan países con un alto desarrollo económico como Japón, donde la esperanza de vida en 2008, rebasó los ochenta y dos años de edad. 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40

AÑO

Figura 1: Evolución de la esperanza de vida al nacer. Fuente: Elaboración propia con base en datos del CONAPO.

Si bien en el ramo de salud es muy destacable el incremento de la esperanza de vida en los niveles mostrados, debe considerarse que esto también trae consigo algunas consecuencias negativas para las instituciones que ofrecen la atención médica, pues si en el pasado eran las enfermedades infecto-contagiosas las que ocasionaban altos índices de mortalidad, hoy en día en que se les ha controlado, prevalecen las enfermedades de índole crónico-dege­nerativo, las cuales generan en promedio un gasto mayor debido a los actos médicos que les son propias tanto en el diagnóstico como en el tratamiento. Por ejemplo, con base en datos del IMSS, el costo medio que se genera por una enfermedad como la diabetes, puede ser de hasta 1000 veces mayor al generado por una enfermedad viral. La realidad es que mientras más longeva es la población, se incrementa la probabilidad de padecer una enfermedad del tipo crónicodegenerativo. Para concluir con este breve esbozo sobre la esperanza de vida y algunas de sus consecuencias, también es de recalcar que el incremento en la esperanza de vida impacta negativamente en otros campos como el de las pensiones de vejez, propias en su mayoría de las mismas instituciones que ofrecen atención médica, y a quienes paradójicamente se les debe este incremento en el indicador de referencia. El argumento de este impacto desfavorable es sencillo; y retomando la Figura 1, se puede observar que al inicio del periodo de estudio, en la década de los años cuarenta, quienes llegaban a la edad de retiro que da derecho a

41

7/1/09 12:51:14 PM

AÑOS

recibir una pensión (independientemente de factores de cotización), en promedio sobrevivían menos de diez años, mientras que al principio de este siglo la cifra era casi del doble (dieciséis años) y se espera que para el año 2050, un anciano sobreviva en promedio casi veinte años a su propio retiro. Figura 2.

una sociedad, esta evolución deriva en un foco de atención que debe ser tratado acorde a la propia evolución favorable del indicador descrito, con el objetivo de que en ambos espacios se consigan las metas fijadas en la política de protección. Referencias

90

1

85

2

80

3

75

4 70

5 65

6 2050

2040

2030

2020

2010

2000

1990

1980

1970

1960

1950

1940

60

7

Figura 2: Esperanza de vida a edad de retiro según Ley del Seguro Social. Fuente: Elaboración propia con base en datos del CONAPO.

Se concluye entonces que si bien en el aspecto del campo de la salud la esperanza de vida ha evolucionado favorablemente, en el aspecto financiero del propio campo, así como en el de las pensiones para la vejez, que en conjunto forman los dos pilares más importantes de la protección a

42

REV.ABRIL-JUNIO.indd 42

8

9

10

Consejo Nacional de Población. Índices de marginación 2000. México: CONAPO; 2001. Consejo Nacional de Población. La Población de México en el Nuevo Siglo. México: CONAPO; 2001. Fundación Mexicana para la Salud. La Salud en México 2006/2012, Visión de FUNSALUD. México: FUNSALUD; 2006. Instituto Mexicano del Seguro Social. Indicadores de Servicios de Salud. México: IMSS; 1994. Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática. Síntesis metodológica de las estadísticas de los servicios médicos. México: INEGI; 2003. Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico. Estudios de la OCDE sobre los sistemas de salud. México: OCDE; 2005. Secretaría de Salud. Indicadores de Resultado 2001-2005. México: Secretaría de Salud; 2006. Secretaría de Salud. México 2001. México: Secretaría de Salud; 2002. Secretaría de Salud. Salud México 2003: Información para la Rendición de Cuentas. México: Secretaría de Salud; 2004. Secretaría de Salud. Salud México 2004: Información para la Rendición de Cuentas. México: Secretaría de Salud; 2005.

Revista CONAMED, Vol. 14, abril - junio 2009

7/1/09 12:51:16 PM

Artículo de Opinión*

Dentistas autodidactas, intrusismo por acuerdo secretarial Self-taught dentist, intrusiveness by secretarial agreement

Dr. José Agustín Zerón y Gutiérrez de Velasco1

Resumen El acuerdo secretarial 286 busca dentistas autodidactas como hace 286 años. El intrusismo es la acción que comete una persona al ejercer una profesión sin una autorización legal, es el ejercicio de actividades profesionales por un intruso que no cuenta con un aval académico y ejerce sin el título respectivo, por lo que trabaja de manera clandestina una profesión totalmente fuera de los principios éticos y lógicos de la responsabilidad profesional. El acuerdo secretarial SEP286 fue propuesto por Centro Nacional de Evaluación para la Educación Superior A.C. (CENEVAL) para la acreditación de personas que no terminaron su carrera profesional y que de manera autodidacta ejercen una profesión. Este acuerdo ofrece dar un título profesional a personas que tienen carrera trunca o que han obtenido sus conocimientos de manera autodidacta, para obtener más fácilmente un título mediante un pago y un examen, lo que fomenta el intrusismo y mediocridad profesional. Ningún proceso de evaluación o certificación con carácter oficial debe validar cualquier tipo de aprendizaje informal, máxime cuando se realizan fuera de los sistemas escolares establecidos formalmente. Las iniciativas que cualquier institución promueva, deben primeramente elevar los niveles de competencia y estándares profesionales de calidad, que lleven de manera consistente a mejorar los actuales programas académicos, fomentar la investigación y las experiencias científicas, para mejorar las estrategias de la salud pública, sólo y con el único compromiso de mejorar la 1

atención y calidad de vida de la población de México. Rev. CONAMED. 2009; 14(2): 43-45. Palabras clave: autodidacta, acreditación, certificación, competencia. Abstract The secretarial agreement number 286 looks for self-taught archaic dentists as 286 years ago. The intrusiveness is the action that commits a person to exercise a profession without legal authorization, is the exercise of professional activities by an intruder who does not have an academic endorsement, and carries the title without question, so they work in clandestine way a profession entirely out of the ethical and logical principles of professional responsibility. The secretarial agreement SEP-286 was proposed by CENEVAL for the accreditation of people who did not finish their career in a selftaught and practicing profession. This agreement provides a title given to people who have professional careers truncated or have obtained their knowledge in a self-taught form in order to get in an easier way a title paying for it and taking a simple test, which promotes the intrusiveness and professional mediocrity. Neither official evaluation or certification with process official character must validate any kind of informal learning, especially when it’s performed outside formal established schools systems. The initiatives promoted by any institution, must first of all raise competitive levels and professional standards of quality to carry on in a

Ex Vicepresidente de la Asociación Dental Mexicana, Profesor de Posgrado en Periodontología en la UNAM y la Universidad Intercontinental.

Correspondencia: Dr. José Agustín Zerón y Gutiérrez de Velasco. Homero 1804. Desp. 801, Polanco, C.P. 11560, México D.F. Correo electrónico: zeron@ periodontologia.com. * Los artículos de opinión presentan posturas representativas con respecto a temas de relevancia para la calidad de la atención a la salud, la seguridad del paciente y temas afines, pero no reflejan necesariamente, la postura institucional de CONAMED.

Revista CONAMED, Vol. 14, abril - junio 2009

REV.ABRIL-JUNIO.indd 43

43

7/1/09 12:51:16 PM

conscious manner to improve existing academic programs, encouraging research and scientific experiences to improve the strategies of public health, with the only purpose and commitment of improving health care and quality of life of Mexican people. Key words: self-taught, accreditation, certification, competition. El acuerdo secretarial 286 busca dentistas autodi­ dactas como hace 286 años. En el siglo XVIII existían en Europa diversos oficios sobre un mismo tema, lo mismo hacían los dentistas, barberos, merolicos y saltimbanquis, ya cualquiera era un sacamuelas. La diferencia entre un personaje y otro, tal vez lo hacía sólo el entusiasmo y el encomiable deseo de superación y obviamente su capacidad intelectual. Por acuerdos oficiales previos, propio de los parlamentos (principalmente París, Londres y Viena), el oficio de la dentistería pronto iniciaría su regulación. En esas épocas, los cirujanos ejercían una débil independencia de la medicina. Aunque existían cátedras de cirugía que centraban su actividad en el conocimiento de la anatomía topográfica y la anatomía quirúrgica, éstas no eran numerosas. La formación de los cirujanos se seguía realizando fuera y a veces en oposición a la cátedra universitaria. Los cirujanos barberos ejercían su profesión de forma itinerante, dedicándose a “patologías poco importantes”: heridas, sangrías, dientes, fracturas, úlceras, cataratas, cálculos, hernias; en sí a tratamientos por demás empíricos y resultados mediocres. La actividad consistente en la manipulación de fracturas y luxaciones se denominaba “álgebra” y los que la practicaban “algebristas”, de menor rango social que los cirujanos barberos. En la misma época aparece en la historia Pierre Fauchard, una personalidad con amplia visión, lleno de tenacidad y perseverancia, que más que escribir un libro, hizo una verdadera enciclopedia de 38 capítulos en dos tomos. Con su intelecto logró hacer una colosal obra, fundó la profesión del Cirujano Dentista. Pierre Fauchard fue un dentista francés, si bien autodi­ dacta, nunca dejó de estudiar y aprender. En esas épocas aunque existía mayor difusión de la cultura, no existían escuelas o universidades para estudiar el oficio, por lo que logró convocar a un grupo de iguales (experts pour les dents), entre ellos dentistas y cirujanos, para conformar una comisión doctrinal, que establecería las reglas de estudio y evaluaría el conocimiento y habilidades de los aspirantes a ejercer de manera formal la profesión de Cirujano Dentista. Chapin A. Harris (1806-1860) sobresaliente dentista norteamericano y merecedor del Salón de la Fama de la Academia Pierre Fauchard opinó: “Considerando las circunstancias en que vivió Fauchard, merece ser recordado como un pionero y seguro fundador de la ciencia odontológica. 44

REV.ABRIL-JUNIO.indd 44

Si bien su práctica era tosca, se debió a sus tiempos, fue un científico comparativamente superior y afamado, se lo debió a sí mismo”. Regresando a nuestra era, hace tan sólo unos meses un grupo de profesores de la Asociación Dental Mexicana fuimos convocados por el CENEVAL, para participar en un Proceso de Evaluación para la Acreditación de Conocimientos a Nivel Licenciatura por un Acuerdo Secretarial 286. Lo que me motivó a presentar las siguientes observaciones, con la intención de invitar al gremio a una mayor reflexión y reconsideración objetiva, ya que existen inconsistencias y desapego a los marcos institucionales y legales. El intrusismo es la acción que comete una persona al ejercer una profesión sin autorización legal, es el ejercicio de actividades profesionales por un intruso que no cuenta con un aval académico y ejerce sin el título respectivo, por lo que trabaja de manera clandestina una profesión totalmente fuera de los principios éticos y lógicos de la responsabilidad profesional y por lo tanto en delito flagrante, al estar fuera del marco Legal Constitucional. La ley determina cuáles son las profesiones que necesitan título para su ejercicio y las condiciones que deban llenarse para obtenerlo y las autoridades que deban expedirlo (Artículo 5º de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos). En el entendido que el acuerdo secretarial 2861 (Diario Oficial, Octubre 2000 del Art. 64, Ley General de Educación) fue propuesto para diseñar lineamientos y mecanismos de acreditación oficial, para la revalidación y equivalencia de estudios hechos en el extranjero, así como la evaluación de conocimientos correspondientes a niveles educativos o grados académicos de licenciatura y bachillerato, adquiridos de forma no oficial y “autodidacta”. Debo subrayar que los programas actuales de las diversas escuelas y facultades de Odontología, no contemplan otorgar títulos académicos a quien no cumple con el total de créditos establecidos en los programas curriculares, en los tiempos establecidos, esto en pleno apego a la legislación de cada universidad que otorga el título y a la Ley Reglamentaria del Art. 5° Constitucional que regula una cédula profesional vitalicia. La carrera de Odontología se imparte en más de sesenta escuelas oficiales dentro del territorio nacional y aunque el título que se expide ofrece una amplia gama de nombres alusivos al odontólogo o al modestamente llamado dentista, en ninguna escuela incluyen el título de “dentista autodidacta” y mucho menos ofrecen vinculación académica a quién simplemente pudiera demostrar “experiencia laboral”, máxime cuando la práctica clandestina de una profesión del área de la salud, se hace fuera de la estructura curricular y de los lineamientos legales y éticos del ejercicio de una profesión. Por lo tanto, el Acuerdo Secretarial 286 que CENEVAL ofrece a personas que tienen carrera trunca o que han obtenido sus conocimientos de manera autodidacta, fomenta el intrusismo y mediocridad profesional. Considero que Revista CONAMED, Vol. 14, abril - junio 2009

7/1/09 12:51:17 PM

Zerón y Gutierrez de Velasco A. ningún proceso de evaluación o certificación oficial debe validar cualquier tipo de aprendizaje informal, máxime cuando se realizan fuera de los sistemas escolares establecidos formalmente. En las últimas décadas el gremio odontológico intenta sobreponerse a leyes reglamentarias arcaicas, que han dejado en profundo anquilosamiento a un segmento de profesionistas, por lo que de manera espontánea y responsable, se han desarrollado diversas y fructíferas acciones institucionales, en torno a la certificación de profesionistas y especialistas, al igual que la acreditación de un gran número de escuelas y facultades, esto en plena visión de las competencias profesionales. Las asociaciones, federaciones, consejos y las mismas universidades, durante años han demostrado ser constancia viva del esfuerzo por elevar los niveles de formación, educación y evolución de la profesión dontológica, aun sin el apoyo gubernamental y mucho menos sin presupuesto alguno de partidas económicas oficiales. Aunque desconocemos cuáles fueron los criterios para escoger la carreras susceptibles de acreditación por CENEVAL, la carrera de Odontología es evolutiva y de amplio compromiso social, es más científica que sólo empeño artesanal, es más preventiva que simplemente resectiva. Por lo que un verdadero profesional es mucho más que sólo acreditarse y obtener un título insubsistente, sólo por haber acreditado en “un, dos por tres fases” como sacar o tapar muelas o poner puentes. Actualmente un odontólogo debe tener un perfil huma­ nístico, muy responsable y de amplios conocimientos de base científica, con gran apego a los principios éticos que como profesional de la salud debe ante todo ser humano. Por esta razón, sólo hasta cumplir y demostrar haber realizado los estudios conforme a los planes que cada consejo universitario tiene aceptado y después de aprobar un examen profesional, la universidad le otorgará el titulo respectivo. El intentar acreditar y titular por simple “experiencia en casos prácticos”, a quién por alguna o muchas razones no lograron hacerlo dentro de los programas y lineamientos universitarios plenamente establecidos, no pueden existir en una carrera del área médica, donde está en nuestras manos la salud de muchos seres humanos. El querer hacerlo ahora, es fomentar la incompetencia social y es desleal a quienes intentamos elevar los niveles de verdadera competencia profesional. Sería lamentable emprender un retroceso de 280 años, bajo un proceso similar a lo que Pierre Fauchard hizo de manera loable en el siglo XVIII, para impulsar el oficio del Cirujano Dentista, pero ahora por cierta compasión o incomprendida benevolencia, quieren hacerlo en pleno siglo XXI. El acuerdo 286 y la modificación de lineamientos del acuerdo 3282, no es justa, equitativa, ni ética para evaluar y vender títulos a intrusistas o dentistas autodidactas con carrera trunca. Los niveles de competencias profesionales y superación académica exigen que los profesionales de la salud, cumplan al 100% con todos los créditos y requisitos establecidos en los planes curriculares universitarios, al Revista CONAMED, Vol. 14, abril - junio 2009

REV.ABRIL-JUNIO.indd 45

igual que el cumplimiento del servicio social, tal como lo hace cualquier profesionista que ejerce en el marco de la legalidad. Por lo tanto el acuerdo 286 y sus actuales modificaciones atentan contra las formas legales y académicas más lógicas, que buscan ofrecer mejores niveles de atención profesional en beneficio de la salud de los mexicanos. Tales acuerdos no son congruentes con los principios de alta competencia que los Colegios de Profesionistas y los Consejos de especialidad hemos iniciado desde hace varios años, para promover la acreditación de escuelas y facultades, así como la certificación continua de profesionistas y especialistas, con ninguna otra ley que la responsabilidad personal y compromiso moral, de quien pretende su verdadero crecimiento y superación profesional. El acuerdo 286 pretende vender un título en $17,000, con requisitos, fundamentaciones y evaluaciones subjetivas a cualquiera que tenga cubiertos al menos 70% de los créditos, con un interés más mercantil que académico. No son necesarios los dentistas autodidactas cuando en el Siglo XXI, lo que se requiere es que cada vez existan mayor número de odontólogos certificados. Las iniciativas que cualquier institución promueva, deben primeramente elevar los niveles y estándares profesionales, que lleven de manera consistente a mejorar los actuales programas académicos, fomentar la investigación y las experiencias científicas, para mejorar las estrategias de la salud pública, sólo y con el único compromiso de mejorar la atención y calidad de vida de la población de México. Referencias Secretaría de Educación Pública. Acuerdo No. 286 SEP por el que se establecen los lineamientos que determinan las normas y criterios generales, a que se ajustarán la revalidación de estudios realizados en el extranjero y la equivalencia de estudios, así como los procedimientos por medio de los cuales se acreditarán conocimientos correspondientes a niveles educativos o grados escolares adquiridos en forma autodidacta, a través de la experiencia laboral o con base en el régimen de certificación referido a la formación para el trabajo. Publicado en el Diario Oficial de la Federación el día 30 de octubre de 2000. 2 Secretaría de Educación Pública. Acuerdo No. 328 SEP por el que se modifica el diverso 286 por el que se establecen los lineamientos que determinan las normas y criterios generales, a que se ajustarán la revalidación de estudios realizados en el extranjero y la equivalencia de estudios, así como los procedimientos por medio de los cuales se acreditarán conocimientos correspondientes a niveles educativos o grados escolares adquiridos en forma autodidacta, a través de la experiencia laboral o con base en el régimen de certificación referido a la formación para el trabajo. Diario Oficial de la Federación, México, D.F., a 30 de julio de 2003. 

1

45

7/1/09 12:51:17 PM

Caso CONAMED CONAMED Case

1

Dra. María del Carmen Dubón-Peniche 1. Síntesis de la Queja. la Queja. El paciente del género masculino de 66 años de edad, refirió que por presentar dolor intenso, coloración rojiza y aumento de temperatura en muslo derecho, asistió al hospital demandado, donde diagnosticaron desgarre muscular, indicando vendaje, analgésicos y antiinflamatorios. Ese mismo día en la noche, por la misma causa, regresó al citado hospital, después de esperar más de treinta minutos, el médico informó que no sabría a qué hora podría ser atendido debido a falta de personal y al explicarle brevemente el caso, indicó una radiografía; sin embargo, después de realizada nuevamente estuvo esperando ser atendido, sin que esto sucediera, por ello decidió asistir a otro hospital, pues el dolor era muy intenso y se sentía mal.

rial, hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia bajo control médico. Hace tres días presentó dolor súbito en cara anterior de muslo derecho impidiéndole la deambulación, en pocas horas comenzó con eritema y edema, actualmente el dolor es importante. En la exploración dirigida se encontró: pulsos arteriales y venosos íntegros, temperatura conservada, excepto en muslo, cara anterior e interna. No presenta alteración vascular en este momento. Descartar proceso infeccioso en piel. 28 de diciembre de 2008, 23:00 horas, Urgencias: Se vocea a las 23:15, 23:30 y 23:50 horas. El paciente no se encuentra, refieren las personas que se encontraban en la Sala de espera que se fue.

2. Resumen clínico.

29 de diciembre de 2008, Urgencias: Asiste por dolor en miembro pélvico derecho. Padecimiento actual: inicia al ir caminando y sentir dolor intenso 9/10 en ingle derecha, sin irradiaciones, ocasionándole diaforesis, se sentó por cuarenta minutos y al volver a incorporarse el dolor reinició. Acudió a servicio médico, donde fue valorado por Angiología, Cirugía y Ortopedia, dándolo de alta con tratamiento ambulatorio, se aplicó ketoprofeno intramuscular con mejoría relativa de la sintomatología; ha notado aumento de volumen del muslo. Exploración física: temperatura 37º C, frecuencia cardiaca 98 por minuto, frecuencia respiratoria 22 por minuto, tensión arterial 114/70. Facies álgica, signos: Hommans, Pratt y Holow positivos, aumento de volumen en cara lateral de muslo derecho, dolor a la presión, aumento de temperatura en la zona mencionada. Diagnóstico: probable desgarro muscular en el muslo, a descartar trombosis venosa profunda. Plan: ultrasonido Doppler (muslo a pantorrilla); interconsulta a Ortopedia.

Expediente clínico, hospital demandado. 28 de diciembre de 2008, 10:25 horas, Urgencias: Paciente del género masculino de 66 años, que acude por presentar tumoración y dolor en muslo derecho de tres días de evolución, sensación de punzada al caminar; tratado con compresas. Actualmente dolor intenso y edema de muslo. Paciente hidratado, cardiopulmonar sin compromiso, abdomen sin alteraciones. Miembro pélvico derecho con edema en muslo, aumento de temperatura, pulsos presentes, datos de insuficiencia venosa, resto sin compromiso. 28 de diciembre de 2008, sin hora, nota de valoración, Angiología y Cirugía Vascular: Dolor en miembro pélvico derecho que incapacita al paciente para caminar. Antecedente de hipertensión arte-

Expediente clínico, atención subsecuente.

1 Directora Árbitro Médico de la Primera Sala en la Dirección General de Arbitraje. CONAMED. Correspondencia: María del Carmen Dubón Peniche. Mitla 250 esquina Eje 5 Sur Eugenia, Col. Vértiz Narvarte. Deleg. Benito Juárez, C. P. 03020. México, D. F., México. Correo electrónico: revista @conamed.gob.mx.

46

REV.ABRIL-JUNIO.indd 46

Revista CONAMED, Vol. 14, abril - junio 2009

7/1/09 12:51:18 PM

Dubón Peniche MC. Reporte de ultrasonido Doppler: Miembro pélvico derecho con dismi­ nución del flujo venoso, permeabilidad venosa. Resultados de Laboratorio: Hemoglobina 12.6 gramos, hemato­ crito 37.8%, leucocitos 17,400, linfo­citos 11%, segmentados 77%, en banda 8%, tiempo de protrombina 13, tiempo de tromboplastina parcial 35.1, nitrógeno ureico 57.7%, creatinina 3.5 mg, ácido úrico 9.6 mg, dióxido de carbono 11.2. 29 de diciembre de 2008, 3:45 ho­ ras, Ortopedia: Dolor en muslo derecho que ha incrementado su intensidad, aumento de volumen, claudicación, incapacidad funcional. Lo atendieron en otro hos­ pital, donde diagnosticaron desgarre muscular y colocaron vendaje de Jones. No tiene antecedente traumá­tico, de esfuerzo o algún otro que cause des­ garre. Exploración física: facies de dolor, extremidad pélvica derecha en actitud antiálgica, leve flexión de cadera y ro­ dilla, aumento de volumen en muslo (++) y pierna (+), Hommans positivo, pulso distal simétrico. En exámenes de laboratorio leucocitosis (17,400), neu­ trofilia, presencia de bandas, nitrógeno ureico 53.7 mg, creatinina 3.8 mg. Se descarta desgarre muscular o algún problema ortopédico. Interconsulta a Cirugía Vascular. 5:10 horas, nota de ingreso, Cirugía vascular: Facies dolorosa, postrado, extremi­ dad inferior derecha en flexión de rodi­ lla; mucosas secas, campos pulmonares ventilados, frecuencia respiratoria 22 por minuto, taquicardia (115), tensión arte­ rial 80/60; abdomen sin alteraciones. Miembro pélvico derecho con edema y eritema en muslo, doloroso a la palpa­ ción, pulso femoral a la palpación, no se palpan pulsos dístales, tiene buena señal en ambos pedios con Doppler portátil. Por laboratorio: leucocitosis, anemia, retención de azoados. Por ga­ binete: Doppler negativo para trombosis venosa profunda. Diagnóstico: Dolor en miembro pélvico derecho en estudio, ce­ lulitis en miembro pélvico derecho. Plan: antibiótico intravenoso (ectapenem), tomografía axial computarizada de abdomen y miembros pélvicos. Ingresa para estudio y manejo del dolor.

Reporte de tomografía axial compu­ tarizada de miembros inferiores y abdomen: Incremento importante en el tamaño del muslo derecho con infiltración de gas en tejidos blandos. 29 de diciembre de 2008, Infecto­ logía: Edema, eritema y dolor intenso en muslo derecho. Laboratorio: Biometría hemática con leucocitosis, creatinina 3.6 mg, nitrógeno ureico 53 mg, pruebas de función hepática con aumento de fosfatasa alcalina, transa­minasa glutámico oxalacética, albúmina 2.2, globulina 4.0. Impre­ sión diagnóstica: infección de tejidos blandos, probable fascitis. Se agrega clindamicina al manejo. Angiología: La tomografía de abdomen y miem­ bros inferiores muestra diverticulosis, ausencia de abscesos o colecciones intra-abdominales, colecciones líquidas en compartimentos musculares del muslo. Impresión diagnóstica: fascitis necrotizante. Continúa hipotenso con aspecto séptico, mucho dolor en muslo, se informa al paciente y familiares ne­ cesidad de intervenir quirúrgica­mente a la brevedad, se explican riesgos y gravedad del caso. Nota operatoria, 16:40 horas: Cirugía efectuada: fasciotomía, ex­ ploración de compartimentos, drenaje de abscesos, toma de cultivos, lavado quirúrgico, colocación de gasas con furacin. Hallazgos: absceso a nivel de cara interna de fascia lata, extendido a región posterior a la articulación de cadera; drenaje de absceso que seguía el trayecto del Sartorio dere­ cho; líquido abundante. Diagnóstico postope­ratorio: abscesos intercomparta­ mentales en muslo derecho. Durante el procedimiento paciente hipotenso, oligúrico, con signos de hipoperfusión, ingresará a Terapia Intensiva. 29 de diciembre de 2008, Infecto­ logía: Enterados de hallazgo y procedi­ mientos; en estos momentos presenta respuesta inflamatoria sistémica. En tinción de Gram se encontraron cocos Gram positivos, sugestivos de estrepto­ coco. Se Ajustó esquema amoxil-sulbac­

Revista CONAMED, Vol. 14, abril - junio 2009

REV.ABRIL-JUNIO.indd 47

tam, clindamicina, vanco­micina, entre tanto se reportan los cultivos. 30 de diciembre de 2008, Infecto­ logía: Con requerimiento de vasopresores, mejoría en la diuresis. Desarrollo de estreptococo pyogenes como germen único; adecuada cobertura, continúa grave. Unidad de Cuidados Intensivos, 00:50 horas, nota de ingreso: Toda la cirugía con tendencia a hi­ potensión, se manejó con soluciones y vasopresor sistémico; ingresa por persistencia de datos graves de hipoper­ fusión tisular; volumen urinario de dos horas en quirófano ascendió a 100 cc., Ramsay 5 por sedoanalgesia, en venti­ lación mecánica protectora, hemodiná­ micamente estable pero con dosis altas de vasopresor, hiperazoemia grave de patrón pre-renal, reposición fisiológica de esteroide, glucemias menores de 100 mg, alargamiento de tiempos de coagulación, plaquetas en paráme­tros normales, la determinación de procalci­ tonina apoya la sospecha de sepsis gra­ ve. Cursa con francos datos de choque séptico de origen en tejidos blandos del muslo. Se encuentra grave. 31 de diciembre de 2008, Infecto­ logía: Menor requerimiento de aminas, ayer pico febril, presenta secreciones purulentas, infiltrados en radiografía de tórax, cobertura para neumonía aso­ ciada a ventilación mecánica, se envía muestra respiratoria a cultivo. 13:20 horas: Sedado, midriasis izquierda, hemo­ dinámicamente dependiente de va­ sopresor; mejoría en la perfusión con disminución del lactato, aun con ven­ tilación mecánica. Radiografía de tórax muestra congestión por sobrecarga de líquidos; los azoados aumentaron; incremento de leucocitos a 23,400, bandas 22, los tiempos de coagulación disminuyeron aunque continúan pro­ longados. Se incrementa espectro con cefepime y medidas mecánicas profilác­ ticas para tromboembolia pulmonar. Hoja de alta voluntaria, 0:30 ho­ ras: Egresa para continuar la atención en Terapia Intensiva de hospital público. Resumen clínico, hospital público: 47

13/7/09 18:06:44

Evolucionó lentamente hacia la mejoría, ingresó al Servicio de Cirugía donde fue tratado mediante antibióticos, lavados quirúrgicos, desbridación de tejido necrótico, tomándose muestras para cultivo. Egresó sin datos de infección, con tejido de granulación en fasciotomías; posteriormente Cirugía Plástica y Reconstructiva efectuó cierre de herida por segunda intención con extensión de colgajos, siendo la evolución satisfactoria. Análisis del Caso. Para el estudio del caso se estiman necesarias las siguientes precisiones: En términos de la literatura especializada, la fascitis necrotizante es una infección severa, fulminante, del tejido blando que involucra la fascia superficial y el tejido subcutáneo, con trombosis de la microcirculación subcutánea. Para establecer el diagnóstico, es necesario valorar cuidadosamente los datos clínicos, pues las infecciones de piel, músculo y partes blandas, deben sospecharse en casos dolor e hipersensibilidad de partes blandas, incluso en ausencia de inflamación cutánea aguda, así como en fiebre inexplicable, entre otras. La protección de la epidermis frente a la infección, depende de la barrera mecánica que proporciona el estrato córneo de la piel; la afección de esta barrera por cualquier factor, permite penetración de bacterias hacia las estructuras profundas; así mismo, el folículo piloso sirve de entrada tanto a flora normal, como patógena y también por inoculación cutánea como ocurre en caso de los virus. Las bacterias que infectan la epidermis como el estrep­ tococo pyogenes, pueden desplazarse lateralmente a estructuras profundas a través de los linfáticos y posteriormente por el plexo capilar, ello permite el acceso de bacterias hacia la circulación y facilita la diseminación local, así como la bacteremia; la pérdida de la integridad vascular, obliga a explorar estructuras profundas en busca de signos de fascitis necrotizante o mionecrosis. La fascitis necrotizante es una infección invasiva, rápidamente progresiva en la cual ocurre necrosis de la piel, teji-

48

REV.ABRIL-JUNIO.indd 48

do celular subcutáneo y fascia; si no se trata a tiempo, la mortalidad es elevada (20% al 47%), según refiere la literatura especializada. La piel puede tener apariencia normal, puede encontrase eritema o tinte oscuro, bulas o parecer celulitis, existe sensibilidad exquisita y crepitación a la palpación; los pacientes presentan mayor toxicidad de lo que aparenta la piel, cursan con hipotensión, fiebre elevada y leuco­citosis. Para establecer el diagnóstico se requiere su sospecha, principalmente en afecciones con apariencia de celulitis; la ausencia de gas no excluye el diagnóstico, son útiles la tomografía computada y resonancia magnética, así como el cultivo. El diagnóstico diferencial debe realizarse con impétigo, erisipela, osteomielitis, tromboflebitis y reacción medicamentosa. Atendiendo a la literatura médica, la identificación oportuna y el manejo mediante desbridación quirúrgica y uso de antibiótico, disminuye la morbi-mortalidad de la fascitis necrotizante, teniendo como prioridad la preservación de la vida, lo cual permitirá en un segundo tiempo, el manejo para mejorar la función de la extremidad y reincorporar al paciente a la vida cotidiana. La fascitis necrotizante puede asociarse con infección por estreptococos del grupo “A”, con infección mixta por bacterias anaerobias, o bien, puede formar parte de gangrena gaseosa por clostri­dium. Al inicio, los síntomas pueden ser fiebre inexplicable o dolor, después se presentan tumefacción, edema e hiperestesia; posteriormente induración de color rojo oscuro, ampollas, y más tarde, la piel se torna friable de color azul, marrón o negro, debido a que en esta fase existe trombosis extensa de vasos sanguíneos y extensión de la infección a la fascia profunda. En las fases tardías, los pacientes presentan toxicidad, frecuentemente choque y falla multiorgánica. La fascitis necrotizante debida a infección mixta por bacterias anaerobias y aerobias, suele acompañarse de gas en los tejidos profundos, la puerta de entrada puede ser un tumor, diver­tículo, hemorroide, fisura anal o desgarro uretral; otros factores predispo­nentes

son diabetes mellitus y enfermedad vascular periférica. La fascitis necrotizante causada por estreptococo pyogenes, con frecuencia inicia en el sitio de un traumatismo leve no penetrante, como equimosis o distensión muscular, o bien, puede producirse siembra a partir de bacteremia transitoria, aunque la mayoría de los pacientes niegan haber padecido infecciones estreptocócicas previas. Otra posibilidad es que el estreptococo pyogenes alcance la fascia profunda a partir de una zona de infección cutánea o de un traumatismo penetrante. La toxicidad en la fascitis necrotizante por estreptococo pyogenes es intensa y puede existir afección renal previa a la aparición del choque séptico; en 20% al 40% de los casos se produce miositis concomitante, por lo que los valores séricos de creatinfosfocinasa son elevados y no suele haber gas en los tejidos. Es esencial la rápida exploración quirúrgica hasta la fascia profunda y el músculo, para extirpar el tejido necró­tico, así como, cobertura amplia con antibióticos tipo penicilina, cefalos­porinas y clindamicina. Por su parte, la sepsis se manifiesta como reacción del paciente a micro­ orga­nismos invasores, cuya primera expresión puede ser fiebre o hipotermia, leucocitosis, taquicardia y taquip­nea; puede evolucionar a sepsis grave, si fallan los mecanismos de contra- regulación y se afectan órganos vitales, puede existir encefalopatía aguda, oliguria, acidosis metabólica y posteriormente choque séptico que se caracteriza por hipotensión y alteraciones funcionales de diferentes órganos, lo que aumenta el riesgo de muerte. El diagnóstico etiológico, en forma definitiva, lo constituye el asilamiento del microorganismo en sangre o en el foco infeccioso. En el presente caso, el paciente asistió al hospital demandado el 28 de diciembre de 2008 a las 10:25 horas. En efecto, la nota médica señala que presentaba tumoración en muslo derecho de tres días de evolución, dolor intenso que dificultaba la marcha y edema. En la exploración física se reportaron datos sugestivos de proceso infeccioso (absceso), como son: aumento de volumen y temperatura a

Revista CONAMED, Vol. 14, abril - junio 2009

7/1/09 12:51:19 PM

Dubón Peniche MC. nivel de muslo derecho, esto aunado al dolor ya referido. En ese sentido, el personal médico que atendió al paciente, no cumplió las obligaciones de medios de diagnóstico y tratamiento que el caso ameritaba. En efecto, la nota médica de dicha atención, no refiere diagnóstico presuntivo alguno, ni el plan a seguir. Esto, además, demuestra incumplimiento a la Norma Oficial Mexicana NOM 168SSSA1-1998 Del Expediente Clínico, que en su parágrafo 7, De las Notas Médicas de Urgencias, establece que las mismas, deberán contener: signos vitales, diagnósticos o problemas clínicos, tratamiento y pronóstico, lo cual no sucedió en el presente caso. A mayor abundamiento, el paciente fue valorado por el Servicio de Angiología, quien en su nota señala, que no presentaba alteración vascular en ese momento y que era necesario descartar proceso infeccioso en piel; sin embargo, no se tomaron las medidas necesarias para descartar o corroborar tal patología. Por el contrario, de las notas médicas se desprende, que no se realizó interrogatorio ni exploración física de manera completa, tampoco se solicitaron los estudios auxiliares de diagnóstico que el caso ameritaba. En esos términos, el enfermo fue egresado del Hospital demandado, sin haber sido estudiado suficientemente y sin brindarse indicaciones médicas. Así las cosas, quedó demostrado que el personal médico que brindó la atención al paciente en el Hospital demandado, incurrió en mala práctica, por negligencia. Atendiendo al cuadro clínico que presentaba el enfermo, era necesaria su hospitalización para estudio y tratamiento, pues los datos clínicos de aumento de volumen (tumor), aumento de temperatura (calor) y dolor, son diagnósticos patognomónicos de absceso, y si bien el Servicio de Angiología sospechó tal situación, no se brindó la atención necesaria. Es decir, la atención brindada no se efectuó en términos de lo establecido por lex artis. La nota de valoración por el Servicio de Urgencias del 28 de diciembre de 2005 a las 23:00 horas, refiere que se voceó al enfermo en tres ocasiones en

la sala de espera a las 23:15, 23:30 y 23:50 horas, señalándose que el paciente no se encontraba y que las personas que estaban en la sala de espera refirieron que se había retirado. Al respecto, el paciente en su queja, manifestó que después de esperar más de treinta minutos, el médico le indicó una radiografía; sin embargo, debido a que permaneció en espera de consulta, sin ser llamado y por persistir con dolor intenso, optó por acudir a otro hospital. Este hecho se tuvo por cierto, pues ni siquiera fue negado ni controvertido por el hospital demandado. Más aun, fue demostrado que desde la primera atención en el Servicio de Urgencias, el personal médico del Hospital demandado, contaba con elementos suficientes para ingresar al paciente a observación, realizar los estudios auxiliares y brindar el tratamiento que el caso ameritaba, situación que no ocurrió en el presente caso. La evolución del paciente fue mala, presentó alteraciones sistémicas por la progresión del padecimiento infeccioso, debido a la mal praxis, por negligencia, en que incurrió el personal médico del Hospital demandado, al no brindar la atención oportuna y en términos de la lex artis médica. Debido a las omisiones observadas, el paciente fue atendido por otros facultativos, quienes diagnosticaron y trataron la patología que presentaba. En efecto, el enfermo ingresó a otro hospital, donde fue valorado por Angiología, Ortopedia e Infectología, realizándose estudios de laboratorio y gabinete, integrándose el diagnóstico de fascitis necrotizante. Cabe men­cionar, que la citada fascitis fue co­rroborada mediante tomografía compu­ta­ri­zada de miembro pélvico derecho, la cual mostró colecciones líquidas y aire en los compartimentos musculares del muslo. El enfermo fue intervenido quirúrgi­ camente; atendiendo a la nota operatoria, se realizó fasciotomía, exploración de compatimentos, drenaje de absceso, toma de cultivo y lavado quirúrgico, lo cual era necesario para atender la patología que presentaba. Así mismo, del expediente clínico de la atención subsecuente, se desprende que el pa-

Revista CONAMED, Vol. 14, abril - junio 2009

REV.ABRIL-JUNIO.indd 49

ciente presentó insuficiencia renal, alteraciones metabólicas, prolongación de los tiempos de coagulación, así como alteraciones hemodinámicas y respiratorias, secundarias a choque séptico, por ello fue necesario su internamiento en la Unidad de Cuidados Intensivos. De igual manera, fue demostrado que el 31 de diciembre de 2008, el enfermo fue trasladado al Servicio de Terapia Intensiva de un hospital público, para continuar su atención. Apreciaciones Finales La atención brindada por el personal médico del hospital demandado, no se ajustó a la lex artis médica, pues ante el cuadro clínico que presentaba el enfermo, se incumplieron las obligaciones de medios de diagnóstico y tratamiento. La decisión del paciente para acudir a otro Hospital, estaba plenamente justificada, debido a la mala práctica, por negligencia, en que incurrió el personal médico del Hospital demandado. No se realizan pronunciamientos respecto de la atención ulterior, brindada al paciente por facultativos distintos al demandado, pues no formó parte de la controversia, sólo se incluyó para el análisis integral del caso. Referencias Alejandro Martínez Otero, Sixto Rodríguez Ramírez, Gerardo Mafara Flores. Fascitis necrotizante de miembro pélvico. Su diagnóstico y tratamiento. Acta Ortopédica Mexicana 2006; 20(3): May-Jun, pp.121-125. 2. Harrison, Fauci, Braunwald et al. Principios de Medicina Interna. 16 ava. ed. Vol I y II. Mc Graw Hill Interamericana. España, 2005. 3. Halabe, Lifshitz, López Barcena, Ramiro. El Internista. Medicina Interna para Internistas. 2ª ed. Mc Graw Hill Interamericana. México, 2002. 4. BMJ, Legis. Evidencia Clínica Concisa. 2° ed. España, 2003. 5. Espinosa López R. Terapéutica en enfermedades infecciosas. 2ª ed. México, 2001. 6. Starlin Richard MD. Infectious Diseases Subspecialty Consult. The Washington Manual. Missouri, USA, 2005. 1.

49

7/1/09 12:51:20 PM

Lista de cotejo de la OMS para cuidados al Paciente con Influenza Humana A (H1N1) Esta Lista fue desarrollada por un grupo de expertos del Programa de Seguridad del Paciente de la OMS, en respuesta a la pandemia por la Nueva Influenza A H1N1. Se consultaron expertos en 3 áreas: 1) Control de infecciones, 2) manejo clínico de pandemias de influenza y, 3) lista de cuidados de salud. Su uso en la práctica clínica será sujeto a evaluaciones futuras. Este documento pertenece a la serie de Listas de cotejo para la Seguridad del Paciente de la OMS, que son herramientas prácticas y fáciles de usar, las cuales destacan acciones críticas que deben tomarse en momentos vulnerables de la atención. Fue diseñado por la OMS para ser utilizado por el personal salud que trata un paciente sospechoso o confirmado como caso de influenza A H1NI. Combina 2 aspectos para la atención: 1) manejo clínico para cada paciente y 2) medidas de control para limitar la diseminación de esta enfermedad. CUANDO EL PACIENTE LLEGA AL CENTRO DE ATENCIÓN MÉDICA • Dirija al paciente con síntomas de influenza a la sala de espera. • Proporciónele instrucciones y materiales sobre síntomas de influenza, higiene respiratoria y la etiqueta del estornudo. • Coloque al paciente un cubrebocas, si existe el recurso y las condiciones del paciente le permiten tolerarlo. DURANTE LA EVALUACIÓN INICIAL • Tome la frecuencia respiratoria (FR) durante un minuto completo y si es posible, la saturación de oxígeno (O2).Si la FR es alta* o la saturación de O2 es menor a 90%, tome medidas de urgencia. • Realice la historia clínica, enfatizando en síntomas de influenza, fecha de inicio, viajes y contacto con personas con síntomas similares. • Valore pruebas de diagnóstico especializado (pruebas rápidas, etc.). • Use cubrebocas, protección ocular y guantes cuando tome muestras del paciente. • Etiquete correctamente la muestras y envíelas al INDRE o a su jurisdicción sanitaria respectiva. • Considere alternativas de diagnóstico adicionales. • Reporte el caso a las autoridades regulatorias o epidemiológicas. MANEJO INICIAL Y SUBSECUENTE DEL PACIENTE • La terapia de apoyo para un paciente con influenza A (H1N1) o para cualquier tipo de influenza incluye: • Proporcionar oxígeno para mantener la saturación de O2 arriba de 90% o si la frecuencia respiratoria es elevada (si no está disponible la saturación de O2). • Si considera usar antipiréticos, dar paracetamol (acetaminofén) en pacientes menores de 18 años. • Indique antibióticos específicos si comprueba infección bacteriana agregada (ej. Neumonía).

• Considere diagnósticos alternativos o adicionales. • Valore el uso de antivirales (oseltamivir o zanamivir), considerando contraindicaciones e interacciones medicamentosas. ANTES DE TRANSFERIR O CANALIZAR AL PACIENTE • Cuando sea posible y tolerable por el paciente, colóquele un cubrebocas. ANTES DE CUALQUIER CONTACTO CON EL PACIENTE • Utilice cubrebocas. • Lávese las manos. • Use protección ocular, guantes y traje de aislamiento, si existe riesgo de exposición a fluidos corporales o salpicaduras. • Limpie y desinfecte el equipo de uso personal, entre cada paciente. • Cámbiese guantes (si aplica) y lávese las manos entre pacientes. SI USA PROCEDIMIENTOS QUE TAMBIÉN PUEDEN GENERAR DISEMINACIÓN AÉREA DE SECRECIONES (ej. intubación, broncoscopía, RCP, succión) • Permita entrar solamente al personal indispensable. • Use un traje de aislamiento completo. • Use una mascarilla/respirador específico (N95), si está disponible. • Use protección ocular y guantes. • Efectúe el procedimiento planeado en un área con ventilación adecuada. ANTES DE LA ENTRADA DEL PACIENTE AL ÁREA DESIGNADA (sala de aislamiento o de restricción) • Marque el área restringida y los signos de control de infección. • Proporcione equipo dedicado exclusivamente para el paciente (si está disponible). • Asegure por lo menos una distancia de 1 metro entre pacientes en el área restringida.

Rangos normales de frecuencia respiratoria: EDAD RANGO RESPIRATORIO < 2 meses >60 x minuto 2-11 meses >50 x minuto 1-5 años >40 x minuto >5-12 años >30 x minuto >13 años >20 x minuto

• Acentúe la rutina de limpieza de superficies frecuente así como el cambio de ropa del lugar. ANTES DE LA ENTRADA AL AREA DESIGNADA (sala de aislamiento o de restricción EQUIPO Y VISITANTES • Use cubrebocas. • Lávese las manos. ANTES DE LA SALIDA DEL ÁREA DESIGNADA (sala de aislamiento o de restricción EQUIPO Y VISITANTES • Deseche cualquier equipo de protección personal (guantes, cubrebocas, protección ocular, traje de aislamiento completo). • Deseche todos los objetos de protección mencionados, con la rutina de protección establecida. • Lávese las manos. • Limpie y desinfecte el equipo designado al paciente y los objetos personales que estén en contacto con el paciente. • Deseche la basura contaminada, en un recipiente específico de residuos contaminados. ANTES DE DESECHAR UN CASO SOSPECHOSO O CONFIRMADO • Proporcione información y material al paciente y al personal de sobre tos e higiene respiratoria. • Proporcione asesoramiento sobre aislamiento de enfermos y cuidados de contactos social. • Lleve el registro de dirección y teléfonos de pacientes. DESPUÉS DE LA ELIMINACIÓN • Deseche, limpie o desinfecte los objetos personales y equipo del protocolo. • Cambie la ropa de cama sin agitar. • Limpie todas las superficies de acuerdo al protocolo de limpieza. • Deseche la basura viral contaminada como todo objeto contaminado. • Dar antibiótico específico si hay evidencia de infección bacteriana agregada (ej. neumonía).

* Etiqueta de estornudo: Los trabajadores de la salud, pacientes y familiares deben cubrir boca y nariz cuando tosan o estornuden. Si se utiliza un pañuelo de papel, deséchelo en una caja con una tapa o bolsa de plástico y, a continuación, lave las manos. Se debe promover la etiqueta de estornudo de tos en carteles y panfletos. Se aceptan adecuaciones y modificaciones de orden local a esta lista. Trad. Dr. Marco A. Fuentes

Liga en Internet para ver esta guía (en inglés), la cual se actualiza con frecuencia y automáticamente: http://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/ah1n1_checklist.pdf 50

REV.ABRIL-JUNIO.indd 50

Revista CONAMED, Vol. 14, abril - junio 2009

7/1/09 12:51:21 PM

Noticias CONAMED CONAMED News

IX Congreso Internacional de Calidad en los Servicios y Sistemas de Salud en Sao Paolo, Brasil. La Escuela de Administración de Empresas de Sao Paolo, Brasil, Getulio Vargas llevó al cabo el IX Congreso Internacional de calidad en servicios y sistemas de salud los días 6, 7 y 8 de abril, teniendo como principal orador al Dr. Germán Fajardo Dolci Comisionado Nacional de Arbitraje Médico. FIGURA 1.

Figura 1. Dr. Germán Fajardo Dolci, Comisionado Nacional, en su presentación como orador principal del IX Congreso Internacional de calidad en servicios y sistemas de salud, realizado en la Escuela de Administración de . Empresas de Sao Paolo, Brasil.

El Comisionado inició describiendo la composición del Sistema de Salud y señaló que éste recibe fondos de diversas fuentes: del Gobierno Federal, de los Gobiernos Estatales, del empleador, de los empleados y, en la parte privada, apor-

Revista CONAMED, Vol. 14, abril - junio 2009

REV.ABRIL-JUNIO.indd 51

taciones de los individuos y de los empleadores. Comentó que en México las instituciones que aportan los fondos, también compran y proporcionan los servicios, siendo éstas, el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) que protege a los trabajadores en general, el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE) que protege a los empleados del Estado y para la población sin seguridad social, ahora existe el Seguro Popular y el seguro para una nueva generación, creado por e Gobierno del Presidente Felipe Calderón. Agregó que el Estado se ha preocupado por crear instancias para atender y dar curso a las demandas sociales, entre ellas citó a la Comisión Nacional de los Derechos Humanos, la Procuraduría Federal del Consumidor, la Pro­curaduría de la Defensa del Trabajo, la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de Usuarios de los Servicios Financieros y en 1996, se creó por Decreto Presidencial la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED). Precisó que esta Comisión es un órgano desconcentrado de la Secretaría de Salud, con autonomía técnica y cuyo objetivo es contribuir a resolver de buena fe y por una vía no judicial, los conflictos entre los prestadores de servicios médicos y los pacientes. Explicó que la CONAMED tiene tres grandes fines: instaurar una política preventiva del conflicto médico y contribuir a resolverlo; coadyuvar con las instancias de procuración de justicia a la correcta interpretación del acto médico y, retroalimentar al sistema de salud a través de recomendaciones para mejorar la calidad de atención. Refirió que la CONAMED ha desarrollado un marco conceptual para atender en forma gratuita las quejas médicas y cuenta con un modelo de atención basado en la voluntad de las partes, a través de un proceso arbitral que involucra tres áreas de trabajo: Orientación; donde se resuelve el 86% de los casos que se reciben, Conciliación; donde se soluciona otro

51

7/1/09 12:51:22 PM

10% y Arbitraje; donde se atiende el restante 3 a 4% y que incluye la emisión de dictámenes institucionales solicitados por autoridades de justicia. Sólo en el 2008 se atendieron en orientación 12,539 y en Conciliación 1,735. Además, se realiza análisis epidemiológico de las quejas, el cual permite conocer las características de la población atendida, las especialidades involucradas y la proporción en la que se encuentra evidencia de mala práctica la que en general ocurre en el 23% de los casos, pero si sólo se analizan las quejas en arbitraje sube al 54% y llega a 64% en el caso de los dictámenes institucionales. Entre los retos, destacó la necesidad de mecanismos con mayor impacto tanto en la atención médica de inconformidades como en la prestación de servicios médicos, así como una mayor autonomía y atribuciones para desempeñar su trabajo. De igual manera, resaltó a manera de conclusión que en América latina: 1a La atención de quejas médicas requiere de un marco jurídico que la respalde y la hagan sostenible.   2a La construcción del marco jurídico requiere de la participación tanto de prestadores de servicios de salud como de usuarios.   3a Es necesario formular el marco conceptual para atender las quejas médicas, como referente para que los países desarrollen mecanismos de atención de acuerdo a sus realidades. 4a Los mecanismos alternativos a la vía judicial para atender las quejas médicas, deben ser de naturaleza pública y no privada.   5a Se considera necesario diseñar un sistema estadístico integral sobre la atención de quejas médicas, que incorpore información que cada país considere clave, para formular políticas públicas que contribuyan a mejoras la calidad de atención.   6a Se considera viable el establecimiento de un proceso integral, especializado y alterno a la vía judicial, para atender las quejas médicas. Cada país deberá explorar la viabilidad jurídica de que ese proceso sea un paso previo necesario a la atención judicial de la queja. Presentación del Libro Memorias del Simposio 2008 “Queja médica, mala práctica y eventos adversos”. El libro se presentó el día 1 de abril, en el Archivo Histórico y Hemeroteca de la Universidad de Colima, con la asistencia de funcionarios, médicos, estudiantes y personal del Sector Salud del Estado.

52

REV.ABRIL-JUNIO.indd 52

En el evento se contó con la presencia del Secretario de Salud del Estado de Colima, el Dr. José Salazar Aviña, quien acudió en representación del Gobernador, Jesús Silverio Cavazos; el Comisionado Nacional, Germán Fajardo Dolci; el Rector de la Universidad de Colima, Miguel Ángel Aguayo López; el Director General de Difusión e Investigación de la CONAMED, Dr. Javier Rodríguez Suárez y el Dr. José Fernando Rivas Guzmán, Comisionado Estatal de Conciliación y Arbitraje Médico. FIGURA 2.

Figura 2. Presentación del libro Memorias del Simposio 2008 “Queja médica, mala práctica y eventos adversos”.

Como invitados asistieron Imelda Lino Peregrina, Diputada Local, Guido Calderón Acosta, Presidente del Consejo de Médicos del Estado; Ulises González García, Delegado Estatal del ISSSTE y José Jiménez Carrillo, Presidente del Supremo Tribunal de Justicia. Al hacer la presentación, Rivas Guzmán destacó la presencia de las diversas autoridades del ámbito médico y educativo, comentando “este hecho sin precedentes, fortalece el objetivo común de contribuir al mejoramiento de la calidad de la atención médica y la seguridad del paciente”. En su intervención, el Dr. Javier Rodríguez Suárez manifestó que la presentación de este libro da cuenta del interés que tiene el Gobierno de Colima, por la calidad de la atención médica, la seguridad del paciente y la mejora continua de los servicios de salud, para poder ofrecer a la ciudadanía instituciones sensibles a las demandas, expectativas y necesidades de población. Al hacer uso de la palabra, el Dr. Germán Fajardo Dolci explicó que el libro consta de 26 capítulos, que abarcan diferentes tópicos de la queja médica que pueden ser de gran interés tanto para el médico general como para el especialista avanzado, los directivos, funcionarios públicos y profesionistas de la salud; citó que “el contenido es vasto, rico e interesante. Destaca la participación de reconocidos

Revista CONAMED, Vol. 14, abril - junio 2009

7/1/09 12:51:23 PM

nombres como Juan Molinar Horcasitas, Héctor Fernández Varela, Enrique Ruelas Barajas, Manuel Ruíz de Chávez, Enrique Wolpert y Jonas Gonseth”. Por su parte, José Salazar Aviña reiteró la importancia que tiene este libro en el ámbito médico, por lo que invitó a sus asistentes a reflexionar sobre la actitud que deben tener los galenos en su desempeño laboral y en la creación de una cultura de leyes, que permita una mayor conciliación y solución de quejas. Conferencia de prensa de los titulares de la Secretaría de Salud, CONAMED y Seguro Popular, sobre la epidemia de Influenza A/H1N1. En conferencia de prensa, el Secretario de Salud, José Ángel Córdova Villalobos estuvo acompañado el día 12 de mayo, por el Dr. Germán Fajardo Dolci, Comisionado Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED), área responsable del análisis de los casos de los fallecidos por el virus de Influenza A/H1N1 y por el Maestro Salomón Chertorivsky, Comisionado Nacional de Protección Social en Salud, responsable del área encargada de los gastos catastróficos y financiamiento en coordinación con la Subsecretaría de Administración y Finanzas de la Secretaría de Salud y la Secretaría de Hacienda. FIGURA 3.

El Doctor Córdova Villalobos inició dando un informe sobre la situación actual de la epidemia, con el reporte de los últimos casos. Comentó que se procesaron casi mil muestras y que la curva de contagios se mantiene prácticamente igual, en su misma dimensión y tendencia, con el pico máximo el día 26 de abril y presentando el último caso confirmado el día 8 de mayo. Con relación al número de casos confirmados, el Secretario de Salud informó que se tienen 2282 casos confirmados, entre los cuales se encuentran 58 defunciones.  Comentó también que se han procesado 8211 muestras en total. Al respecto, el titular de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, el Dr. Germán Fajardo Dolci, afirmó que el número de orientaciones se ha mantenido estable entre 60 y 70 diarias, en dicha Comisión.

Figura 3. Conferencia de prensa del día 12 de mayo de 2009, sobre la situación actual de la epidemia de influenza A H1N1.

Revista CONAMED, Vol. 14, abril - junio 2009

REV.ABRIL-JUNIO.indd 53

53

7/1/09 12:51:23 PM

54

REV.ABRIL-JUNIO.indd 54

Revista CONAMED, Vol. 14, abril - junio 2009

7/1/09 12:51:25 PM

Instrucciones para los autores Revista CONAMED Órgano de Difusión de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico Invitamos a la comunidad de profesionales de la salud, el derecho y áreas afines, a enviar sus artículos para ser publicados en la Revista CONAMED. La Revista CONAMED es la publicación oficial de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico. Se publica con una periodicidad trimestral. Publica artículos que permitan un avance en la descripción, comprensión e intervención de temas relacionados con el acto médico y de enfermería en sus dimensiones ético-deontológicas, técnico-científicas, jurídico-legales, calidad de atención y sociales. Por lo anterior, toma en cuenta aquellos temas que favorezcan un mejor entendimiento de la medicina y enfermería para la prevención y atención del conflicto médico. La Revista está interesada en recibir artículos que versen sobre seguridad del paciente, calidad de la atención médica, ética profesional, error médico y su prevención, así como temas a los medios alternos de solución de conflictos, derechos humanos y otros afines al acto médico. Es necesario que se designe un autor de contacto, quien deberá incluir su nombre completo, teléfono, email y dirección postal. Los textos propuestos a la Revista serán sometidos a la consideración del Comité Editorial, que evaluará el contenido de cada material. El Comité dictaminará en un período no mayor a 45 días y notificará al autor de contacto. Secciones de la Revista CONAMED 1. Editorial. Será escrito por el Comisionado o por el Editor Invitado. 2. Artículos Originales. Los Artículos de Investigación original reportarán hallazgos relevantes para el profesional de la medicina, relacionados con el acto médico y que contribuyan al aumento y refinamiento del conocimiento sobre el tema. En los Artículos de Investigación Original se tiene como norma internacional que la contribución no sea mayor de 2,500 palabras. El resumen, los cuadros, las figuras y las referencias bibliográficas no se incluyen en el conteo de palabras. Una extensión mayor dificulta la revisión y lectura de los documentos por los revisores, editores y lectores. Sin embargo, se tendrá flexibilidad con los autores y se discutirá con ellos la presentación de su documento. Se podrá incluir todo aquel material de apoyo que no forme parte directa del manuscrito. Su inclusión debe explicarse desde la carta de presentación. El contenido de un artículo de investigación original debe incluir: • Página inicial • Resumen en español y en inglés y palabras clave (key words). • Introducción. • Material y métodos. • Resultados. • Discusión. • Referencias. • Anexos (Cuadros y figuras).

Revista CONAMED, Vol. 14, abril - junio 2009

REV.ABRIL-JUNIO.indd 55

Página inicial. Incluirá: Título del trabajo en español e inglés; nombre o nombres completos de los autores (utilizar guión entre los apellidos paterno y materno, si se indican ambos); cargos institucionales; nombre y dirección del autor responsable de la correspondencia; en su caso, mencionar las fuentes de financiamiento de la investigación. Resúmenes. Los resúmenes deben construirse con los siguientes contenidos, en un máximo de 250 palabras: Introducción (la razón del estudio), Material y métodos (que reflejen cómo se efectuó el estudio), Resultados (los hallazgos principales) y Conclusiones (la interpretación contrastada de los resultados). Al final de los resúmenes se anotarán 3 a 10 palabras o frases clave (Key words en el resumen en inglés) para facilitar su inclusión en los índices; se recomienda emplear los términos de Medical Subject Headings del Index Medicus más reciente (http://www.ncbi.nlm. nih.gov/entrez/ query.fcgi?db=mesh). Introducción. Incluir los antecedentes, el planteamiento del problema y el objetivo del estudio. Material y métodos. Señalar las características de la muestra, los métodos y las pruebas estadísticas utilizadas. Resultados. Incluir los hallazgos del estudio, señalando los cuadros y figuras necesarios para ampliar la información contenida en el texto. No repetir en el texto los datos contenidos en los cuadros o figuras. Discusión. Contrastar los resultados con lo informado en la literatura y con los objetivos del estudio. Referencias. Los números de las referencias bibliográficas se indicarán con números arábigos dentro del texto en superíndice; el número de las referencias se ordenará de acuerdo a la secuencia de su aparición en el texto. La bibliografía pertinente a cada artículo deberá ser referenciada de acuerdo a los Requisitos Uniformes para Manuscritos enviados a las Revistas Biomédicas (Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas), que se encuentra disponible en línea (http://www.wame.org/ urmspan.htm). • Revistas: Rodríguez-Suárez J, Mata-Miranda R Calidad de la práctica médica y medicina basada en evidencia. Revista conamed. 2007; 12: 8-12. • Revistas, más de 6 autores: Rivera-Hernández ME, RosalesDelgado F- Aguirre-Gas HG, Campos-Castolo EM, Tena-Tamayo C et al. Recomendaciones específicas para el manejo del síndrome doloroso abdominal en los servicios de urgencias. Rev CONAMED. 2007; 12: 4-23. • Revistas, volumen con suplemento: Fukugawa M, Nemeth EF. Frontiers in parathyroid physiology. Kidney Int. 2006; 20 Suppl 102: 51-2. • Libros: Tena Tamayo C, Hernández Orozco F. La Comunicación Humana en la Relación Médico-Paciente. México: Prado; 2005. • Capítulos de libros: Aguirre-Gas HG. El Consentimiento Bajo Información. En: Tena Tamayo C, Hernández Orozco F, editores. La Comunicación Humana en la Relación Médico-Paciente. México: Prado; 2005. p. 257-272. • Documentos con formato electrónico: Knaul F. Salud y competitividad. Seminario del XX Aniversario de FUNSALUD. (Acceso 3-10-2006). Disponible en http://www.xxaniversario. funsalud.org.mx.

55

7/1/09 12:51:26 PM

• Revisiones sistemáticas: Hodson E, Knight J, Willis N, Craig J. Corticosteroid therapy for nephrotic syndrome in children. Cochrane Database Syst Rev. 2005 (1). Cochrane AN: CD00 1533. • Normas y leyes: Se presentan dos ejemplos: a) Norma Oficial del Expediente Clínico. NOM 168 SSA2. México: Secretaría de Salud; 1998. b) Secretaría del Medio Ambiente. Ley de Protección Ambiental. Diario Oficial de la Federación, 15 de mayo de 1999. México. Cuadros. Los cuadros se adjuntarán en páginas por separado, indicando claramente: el número del cuadro y el título. Los cuadros se indicarán con números arábigos. En el texto solamente se indicará la ubicación de los mismos dentro de un párrafo. No deben remitirse cuadros fotografiados. Leyendas o pies de figuras. Deberán anotarse en una página por separado, en forma secuencial, indicando, con números arábigos, el número de la figura correspondiente. Figuras. Las figuras (gráficas, dibujos, fotografías) se entregarán por separado, en versión digitalizada e impresa, una figura por página, indicando claramente su número y con flecha superior la orientación de cada una, así como la fuente en su caso. Las figuras se indicarán con números arábigos. En el texto solamente se indicará la ubicación de cada figura dentro del mismo texto. 3. Artículos de Revisión. Esta sección comprende artículos de revisión de temas relacionados con los contenidos de la Revista. Los documentos sometidos a publicación, contendrán resúmenes de formato libre, en español e inglés, de extensión no mayor de 250 palabras. 4. Artículos de Opinión. Los artículos de opinión no presentan posturas representativas con respecto a temas de relevancia para la calidad de la atención a la salud, la seguridad del paciente y temas afines, pero no reflejan necesariamente, la postura institucional de CONAMED. El texto no deberá exceder de 2500 palabras y podrá incluir hasta 10 referencias. 5. Noticias CONAMED. Esta sección se escribirá preferentemente por el personal de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, sobre acontecimientos relevantes en la función de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, (y Comisiones Estatales). También se considerarán informes de agrupaciones académicas o profesionales que sean de interés para el desarrollo de la revista y serán sometidos para su aprobación al Consejo Editorial. Esta sección se consagra a las noticias de carácter informativo y no a comentarios u opiniones. Estos informes deben ser breves (no mayores de 400 palabras).

56

REV.ABRIL-JUNIO.indd 56

6. Cartas al Editor. Los cartas al editor abordan comentarios sobre los artículos publicados y será posible la publicación de comentarios por invitación. Las cartas deberán enviarse preferentemente en un lapso no mayor de ocho semanas posteriores a la publicación de un artículo. Otras cartas al editor con contenidos de interés general también serán bienvenidas. Las cartas no se revisan normalmente bajo un procedimiento de revisión por pares, pero si se toma en cuenta la trascendencia de su contenido, su longitud y estilo. Su extensión no debe ser superior a 250 palabras y apropiadamente referenciada cuando sea pertinente hacerlo. Se dará oportunidad a los autores para responder. 7. El caso CONAMED. a) Casos Institucionales. Esta sección considera la presentación paso a paso, de casos que analizan el proceso de decisión clínica y que condujo a un error o mala práctica, así como las consideraciones éticas y legales que ayudan a su comprensión, resolución y prevención futura. La presentación de los casos se hará en forma anónima por los especialistas de la CONAMED. b) Casos Externos. Se aceptarán aquellos casos que en forma voluntaria, un médico o una organización pública o privada de salud, desee(n) presentar con el objeto de estimular la cultura de la prevención del conflicto y mejorar la calidad en la práctica de la medicina. En todos los casos se garantizará la absoluta confidencialidad de parte de los editores. El texto no excederá las 2500 palabras y se acompañará hasta por 20 referencias. La estructura de la presentación seguirá el siguiente orden: 1) Resumen del caso; 2) Análisis Médico; 3) Análisis Jurídico; 4) Conclusión. Se recomienda todo material clínico (vgr. imágenes radiológicas) que ilustre o auxilie la presentación y comprensión del caso. 8. Presentación del manuscrito, cuadros y figuras. Los trabajos remitidos deberán ser mecanografiados con el procesador de textos Word, a uno y medio espacios (uno y medio renglón) en todo su contenido (incluyendo página inicial, resúmenes, texto, referencias, cuadros y pies de figuras), en tamaño carta, con márgenes de 2.5 cm. Las páginas deberán numerarse consecutivamente. Los trabajos deberán enviarse en documento impreso y en formato digital, por vía correo electrónico, en disquete de 3 1/2 o CD. Las figuras deberán entregarse impresas y en formato digital TIFF o EPS, de alta resolución (300 ppp o mayor) o en su defecto, entregar una imagen fotografiada e impresa en alta calidad, para escanear.

Los trabajos se deberán enviar a: Revista CONAMED Mitla 250, Col. Vértiz Narvarte, Deleg. Benito Juárez, C.P. 03020 México, D.F., Tel: (55)5420-7143. [email protected]

Revista CONAMED, Vol. 14, abril - junio 2009

7/1/09 12:51:26 PM

IMPORTANTE: Antes de firmar de Vo. Bo. favor de verificar que todos los elementos estén en la posición correcta, ya que se ajustó el forro con la cantidad de pliegos finales. El trazo en el ploter indica la medida del lomo, primera y cuarta de forros.

CURSO

PREVENCIÓN DEL CONFLICTO DERIVADO DEL ACTO MÉDICO 7 al 11 de septiembre de 2009 Horario: 9:00 a 15:00 hrs.

OBJETIVO GENERAL Analizar la vinculación de los principios éticos y legales en la regulación de la práctica de la medicina, y su in‐ fluencia sobre la Lex Artis, como fundamento para comprender la génesis de los conflictos derivados del acto médico, los mecanismos para solucionarlos y los mecanismos para prevenirlos. DIRIGIDO A Médicos generales, abogados institucionales, odontólogos, licenciados en enfermería y personal de salud con nivel licenciatura (titulados). ACREDITACIÓN Constancia con valor curricular. 30 horas presenciales y 10 horas de trabajo autónomo. SEDE Auditorio “Fernando Ocaranza”, Facultad de Medicina de la UNAM. Circuito Universitario frente a Cerro de Agua. CUPO Máximo 90 personas. Cierre de inscripciones al completar el cupo.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

TEMARIO Acto médico y génesis del conflicto. Ética y Derecho Sanitario. Normatividad aplicable a la medicina. Métodos alternos de solución de controversias. Modelo CONAMED. Expediente clínico y consentimiento informado. Comunicación y la relación médico‐paciente. Recomendaciones. INFORMES Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED), Dirección General de Difusión e Investigación. Mitla 250 esquina eje 5 sur Eugenia, 8º piso. Col. Vértiz Narvarte. Teléfonos:

5420‐7147, 5420‐7148, 5420‐7003, 5420‐7103 y 5420‐7093. Correo electrónico: [email protected], [email protected] y [email protected]

    !    



IMPORTANTE: Antes de firmar de Vo. Bo. favor de verificar que todos los elementos estén en la posición correcta, ya que se ajustó el forro con la cantidad de pliegos finales. El trazo en el ploter indica la medida del lomo, primera y cuarta de forros.

      



R

E

V

I

S

T

A

ISSN 1405-6704

Órgano de Difusión de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico Volúmen 14, Número 2. Abril-junio, 2009

Calidad y seguridad en la CONAMED. Programa para implantar el Plan para el autocuidado de la seguridad y corresponsabilidad del Paciente: “Juntos por su salud”, en el Hospital Central Militar. Sugerencias de los adultos mayores para mejorar la calidad de la atención en enfermería. Satisfacción laboral del personal médico en el Servicio de Urgencias Adultos en un Hospital General Regional. Hospedaje Hospitalario: una nueva tendencia en la calidad del servicio, que determina el confort de nuestros pacientes, familiares y visitantes. Indicadores de los Sistemas de Salud: Evolución de la esperanza de vida y algunas consecuencias. Dentistas autodidactas, intrusismo por acuerdo secretarial. Caso CONAMED. Noticias CONAMED.