Educacion Religiosa Pre/K-5 St. Paul Catholic Church 2019-2020 Nunbre del Nino Primero _________________ Apellido_______________________ Fecha de nacimiento _________________ Grado de asistencia en septiembre__________________________ Verifique el nivel de grado para educación religiosa: un niño debe tener 4 años de edad en septiembre para asistir a Pre-K Pre-K 

K

1st 

2nd 

3rd 

4th 

5th 

 Nombre del Padre: ______________________________Nombre de la madre: _____________________________ Guardián (si es aplicable): _____________________________________________________________________ Teléfono de la casa: _______________________Teléfono celular: ___________________________________ Email: ___________________________________________________________________________________ Dirección: __________________________________ Ciudad / Estado: __________________________________

 Seguros e información médica Indique las necesidades físicas o médicas o los medicamentos que nuestro personal debe tener en cuenta: _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Si no está disponible, nosotros y / o la Arquidiócesis estamos autorizados a contactar a la siguiente persona para este niño en caso de enfermedad repentina, accidente u otra emergencia:

Contacto: _____________________________Teléfono de contacto: ____________________________________ Médico de familia: ____________________¿Llevar al estudiante al hospital más cercano? _________________ Proveedor: _____________________________________ Número de Policy: ______________________________

Firma de los padres: ___________________________________________________________________________

 Cuotas: $ 40 por niño; $ 80 máximo por familia Amount Paid:____________ Cash 

Check 

Credit Card

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Taken by: ___________