Referencia para un examen ocular Estimado padre/tutor: Investigamos rutinariamente la visión para identificar a los niños que tienen problemas oculares o podrían estar en riesgo de los problemas oculares. Nos referimos a los hijos para un examen ocular cuando no pasan una evaluación de la vista o están en riesgo de un problema ocular debido a una razón médica o de desarrollo. La evaluación de la vista no sustituye a un examen ocular completo, pero podría sugerir una referencia a un oftalmólogo para un examen ocular completo. Usted recibe este documento porque su hijo _________________________________ ha completado una evaluación de la vista o debe tener un examen ocular a causa de un riesgo médico o un problema del desarrollo de la visión y necesita un examen ocular completo con un oftalmólogo. Es importante programar este examen tan pronto como sea posible. No se pierda esta cita. Si el oftalmólogo encuentra un problema de visión, el tratamiento temprano conduce a los mejores resultados posibles para la visión de su hijo. El reverso de esta forma muestra el motivo(s) para esta referencia. La parte posterior de esta página muestra el motivo(s) para esta referencia. Por favor: • Complete el Consentimiento y Liberación de información de abajo Y la parte superior de la parte posterior de esta página. •
Lleve esa hoja consigo para el examen ocular y dele la forma a su oftalmólogo.
• Pregúntele al oftalmólogo que nos envíe y discuta los resultados del examen ocular si es necesario. Si necesita ayuda con encontrarle un oftalmólogo para la cita, utilice los enlaces de sitios de abajo. Muchos programas ayudan a cubrir la totalidad o parte de los gastos de cuidado de la vista de los niños. Háganos saber si desea información sobre estos programas. Atentamente, Consentimiento y Liberación de Información Con mi firma, autorizo que: (1) la agencia de la evaluación de la visión libera los resultados de mi hijo y / o razón médica o de desarrollo para un examen ocular con el oftalmólogo y médico (si no se produjo la detección en el hogar médico ), (2) el oftalmólogo de mi hijo envía los resultados del examen a la agencia de evaluación de la vista, (3) la agencia y el oftalmólogo analizan los resultados del examen ocular, (4) y la agencia envía los resultados del examen al médico de niño (si la detección no se produjo en el consultorio médico) con el propósito específico de notificar a los proveedores de educación y de cuidado de salud de mi hijo de los problemas concretos de la visión, las recomendaciones y las instrucciones de tratamiento relacionados con las necesidades de la visión de mi hijo. Yo entiendo que puedo negarme a firmar esta autorización y que mi negativa no afectará mi capacidad de obtener un examen ocular para mi hijo o la ayuda con el pago para el examen ocular. ________________________________________________________________ ________________________________ (Firma del padre/tutor)
(Fecha)
Encuentre un oftalm ólogo cerca de usted: ! American Academy of Ophthalmology: www.aao.org/find_eyemd.cfm ! American Optometric Association: www.aoa.org ! Centers for Medicare and Medicaid Services: www.medicare.gov/physiciancompare ! American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus: www.aapos.org ! All About Vision: www.allaboutvision.com/eye-‐doctor ! College of Optometrists in Vision Development: www.covd.org
Referencia para un examen ocular Información del paciente: Nombre (Primero, Nombre Segundo, Apellido)______________________________________________ Fecha de nacimiento (DD/MM/AAAA)________________ Sexo (M/F) ____ Grado _____ Idioma Principal_____________________ Padre o tutor ___________________________________________ Correo electrónico__________________________ Dirección Postal________________________________________ Cuidad __________ Estado ____ Código Postal________ Teléfono Principal ( )____-‐ _________ (seleccione el tipo) CELULAR HOGAR Si celular, permite mensajes de texto? (Sí/No) _______ Teléfono Secundario ( )____-‐ _________ (seleccione el tipo) CELULAR HOGAR Si celular, permite mensajes de texto? (Sí/No) _______ Referring agency contact information and reason for referral: Nombre de agencia ________________________________________________________ Teléfono Principal ( ) ____-‐__________ Número de fax ( ) ____-‐_________ Correo electrónico ______________________________________________________ Fecha de referencia __________ Evaluación de la vista realizada por_____________________________________________ Motivo de la referencia (Marque lo que corresponda): ____ La agudeza visual (___Distancia ___Cerca ___Ambos) Comentarios adicionales: ____ Ojos desalineados ____ Reflejo pupilar ____ Reflejo rojo ____ Estructura ocular pertinente (es decir, ptosis (párpado caído) ____ La historia familiar de los problemas de visión temprana de inicio ____ El retraso del desarrollo/ condición crónica (describa) ____________________________________________ ____ Otro (describa) __________________________________________________________________________________ Los resultados del examen ocular del oftalmólogo: Fecha de la examen ocular:________________ Información que la agencia debe saber/hacer Mejor agudeza visual Derecha Izquierda
Marque lo que corresponda: Tratamiento recomendado Anisotropía o Medical: ______________ Ambliopía o Gafas o Parches recomendadas _____ horas diarias o Lentes de contacto Estrabismo o Otro: _______________ Evaluación de la baja visión/asistencia recomendada Lentes correctivas prescritas Nuevo examen aconsejado o Desgaste constante o Dentro 6 meses o Para la visión cerca solamente o Dentro 12 meses o Para la visión distante solamente o Otro: ______________ Hipermetropía Otro: _________________________________ Miopía Información del proveedor de cuidado de los ojos: Nombre _______________________________ Teléfono ( )____-‐ _____ Número de fax ( ) ____-‐_______ Dirección Postal________________________________ Cuidad __________ Estado ____ Código Postal________ Proveedor de cuidado de los ojos -‐ Por favor devuelva el formulario completo a la Agencia que se h izo la referencia.
