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I Qualitätssicherungsbericht 2011 Disease-Management-Programme in Nordrhein

Brustkrebs I Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2 I Koronare Herzkrankheit I Asthma / COPD

Nordrheinische Gemeinsame Einrichtung Disease-Management-Programme GbR

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Impressum Qualitätssicherungsbericht 2011 Disease-Management-Programme in Nordrhein

Herausgeber Nordrheinische Gemeinsame Einrichtung Disease-Management-Programme GbR Tersteegenstraße 9 - 40474 Düsseldorf Telefon: 0211 5970 80 80; Telefax: 0211 59 70 90 80

Geschäftsführer: Achim Merling

Autoren (ZI) Dr. Bernd Hagen Dr. Lutz Altenhofen Dr. Sabine Groos Dipl. Psych. Jens Kretschmann Arne Weber , MPH

Datentechnische Unterstützung Jan Köhler, BSc., Chafik El Mahi BSc., Fritz Lichtner, Tobias Groben (alle ZI) Stephan Blaschy, BSc., Maik Heringer (beide Heringer Consulting)

Redaktion Miguel Tamayo Korte, Dr. Patricia Shadiakhy (beide KV Nordrhein) Ulrich Blaudzun (IKK classic) Tobias Fransen (AOK Rheinland/Hamburg) Silke Niemann, Michael Jäger (Verband der Ersatzkassen VdeK) Cornelia Holländer (BKK Landesverband NORDWEST) Mandy Stark (Knappschaft) Dr. Miriam Böttge-Joest (Krankenhausgesellschaft NRW)

Titelphoto KV Nordrhein

Satz und Layout Petra Enderlein, Jena Verlagsservice Baier, Auerstedt

Druck Johann Lüttgen GmbH & Co. KG, Mönchengladbach Auflage 1.500

Düsseldorf, Dezember 2012

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Seite I

Editorial

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6.4 6.5

1 Der Qualitätsbericht als Instrument der Qualitätssicherung: Zielsetzung und Adressaten

3

2 Zusammenfassung

4

6.6.1

3 Disease-Management-Programme

7

6.7

3.1 3.2 3.3 3.4

Historie, Entwicklung und gesetzliche Vorgaben (RSAV) 7 Externe Evaluation 7 Sonstige ergänzende Studien zum DMP 8 DMP in Nordrhein 12

4 Qualitätssicherung im DMP 4.1 4.2 4.3 4.3.1 4.4 4.5 4.6 4.7

Qualitätssicherungsziele Strukturqualität Prozessqualität Reminder und Feedback-Berichte als Instrumente der Qualitätssicherung Weitere begleitende qualitätssichernde Maßnahmen Ergebnisqualität Verarbeitung der DMP-Dokumentationen im ZI Methodische und statistische Grundlagen der hier vorgenommenen Analysen

5 DMP Brustkrebs 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.7.1 5.7.2 5.7.2.1 5.7.3 5.8 5.9 5.10 5.10.1 5.10.2 5.10.3 5.10.4 5.10.5 5.11 5.12

Einführende Zusammenfassung der Ergebnisse des DMP Brustkrebs Definition und Prävalenz des Brustkrebs Ziele des DMP Brustkrebs Kooperation der Versorgungsebenen Teilnehmende Ärzte und stationäre Einrichtungen Datenumfang Ausgewählte Ergebnisse Patientenkollektiv und Erreichungsgrad Gesamtübersicht zur Qualitätszielerreichung gemäß RSAV Gruppenspezifischer Zielerreichungsgrad Weitere Qualitätsziele Patientinnen nach Schweregrad ihrer Erkrankung Maßnahmen zur Diagnostik Behandlungsmaßnahmen Operative Verfahren Strahlentherapien Chemotherapien Endokrine Therapien Gabe von Bisphosphonaten Analyse der 2010 letztmalig dokumentierten Patienten Vergleich mit Daten der externen vergleichenden Qualitätssicherung des stationären Bereichs

6 DMP Diabetes mellitus Typ 2 6.1 6.2 6.3

Zusammenfassung der wichtigsten Ergebnisse des DMP Diabetes mellitus Typ 2 Definition und Prävalenz des Diabetes mellitus Ziele des DMP Diabetes mellitus Typ 2 und Kooperation der Versorgungsebenen

Qualitätssicherungsbericht 2011

6.6

6.8 6.9 6.10

14 14 14 15

6.10.1 6.10.2 6.10.3 6.10.4

15

6.11 6.12 6.13

19 20 20 21 23 23 23 23 24 24 25 25 25 27 27 29 29 31 32 32 34 34 35 36 36 37 39 39 40

6.14 6.15 6.16 6.17 6.18 6.19

7 DMP Diabetes mellitus Typ 1 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.6.1 7.6.2 7.7 7.8 7.9 7.9.1 7.9.2 7.9.3 7.9.4 7.10

41

Teilnehmende Ärzte und stationäre Einrichtungen Datenumfang, Patientenzahl und Erreichungsgrad des DMP Gesamtübersicht zur Qualitätszielerreichung gemäß RSAV Allgemeiner und gruppenspezifischer Zielerreichungsgrad Qualitätsziel: Dokumentationsvollständigkeit und -plausibilität Patientenmerkmale und Befunde bei der Einschreibung Begleit- und Folgeerkrankungen, auffällige Befunde, Risikofaktoren Stoffwechseleinstellung, Blutdruck und Serum-Kreatinin Stoffwechseleinstellung Stoffwechselentgleisungen Blutdruck Serum-Kreatinin und glomeruläre Filtrationsrate Blutzuckersenkende Therapie Gewichtsentwicklung nach Insulinierung Weitere Medikation bei Begleit- und Folgeerkrankungen Schulungen Behandlungsplanung und Überweisungen Vergleich der hausärztlich und in diabetologischen Schwerpunktpraxen betreuten Patienten Dropout-Analyse: Patienten, die im Vorjahr, 2011 aber nicht mehr dokumentiert wurden Regionale Vergleiche Vergleich mit Studien

Einführende Zusammenfassung der Ergebnisse des DMP Diabetes mellitus Typ 1 Definition und Prävalenz des Diabetes mellitus Typ 1 Ziele des DMP Diabetes mellitus Typ 1 und Kooperation der Versorgungsebenen Teilnehmende Ärzte und stationäre Einrichtungen Datenumfang, Patientenkollektiv und Erreichungsgrad Gesamtübersicht zur Qualitätszielerreichung gemäß RSAV Allgemeiner und gruppenspezifischer Zielerreichungsgrad Qualitätsziel: Dokumentationsvollständigkeit und -plausibilität Patientenmerkmale und Befunde bei der Einschreibung Begleit- und Folgeerkrankungen, auffällige Befunde, Risikofaktoren Stoffwechseleinstellung, Blutdruck und Serum-Kreatinin Stoffwechseleinstellung Stoffwechselentgleisungen Blutdruck Serum-Kreatinin und glomeruläre Filtrationsrate Medikation bei Begleit- und Folgeerkrankungen

41 42 44 44 49 50 51 53 53 57 58 63 64 69 70 73 74 76 77 79 84 87 87 88 88 89 90 92 92 96 96 97 100 100 103 103 106 107

Disease-Management-Programme in Nordrhein

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7.11 7.12 7.13 7.14 7.15

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Schulungen Behandlungsplanung und Überweisungen Vergleich der hausärztlich und in diabetologischen Schwerpunktpraxen betreuten Patienten Dropout-Analyse: Patienten, die im Vorjahr, 2011 aber nicht mehr dokumentiert wurden Vergleich mit Studien

110 111

9.7.3 9.7.4

113

9.8

113 116

9.9 9.10

8 DMP Koronare Herzkrankheit 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.6.1 8.6.2 8.7 8.8 8.9 8.10 8.11 8.12 8.13 8.14 8.15 8.16 8.17 8.18

Zusammenfassung der wichtigsten Ergebnisse des DMP Koronare Herzkrankheit Definition und Prävalenz der koronaren Herzkrankheit Ziele des DMP Koronare Herzkrankheit und Kooperation der Versorgungsebenen Teilnehmende Ärzte und stationäre Einrichtungen Datenumfang, Patientenzahl und Erreichungsgrad des DMP Gesamtübersicht zur Qualitätszielerreichung gemäß RSAV Allgemeiner und gruppenspezifischer Zielerreichungsgrad Qualitätsziel: Dokumentationsvollständigkeit und -plausibilität Patientenmerkmale und Befunde bei Einschreibung Begleiterkrankungen und relevante Ereignisse Schmerzsymptomatik und Risikofaktoren Blutdruck Koronartherapeutische Interventionen und Notfälle Medikation Medikation bei Begleit- und Folgeerkrankungen Schulungen Behandlungsplan Dropout-Analyse: Patienten, die im Vorjahr, 2011 aber nicht mehr dokumentiert wurden Regionale Vergleich Vergleich mit Studien

9 DMP Asthma bronchiale 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.6.1 9.6.2 9.7 9.7.1 9.7.2

II

Einführende Zusammenfassung der Ergebnisse des DMP Asthma bronchiale Definition der Erkrankung und Prävalenz des Asthma bronchiale Ziele des DMP Asthma bronchiale Dokumentierende Ärzte und stationäre Einrichtungen Datenumfang, Patientenkollektiv und Erreichungsgrad im DMP Gesamtübersicht der Qualitätszielerreichung gemäß RSAV Allgemeiner und gruppenspezifischer Zielerreichungsgrad Qualitätsziel: Dokumentationsvollständigkeit und -plausibilität Subgruppenspezifische Darstellungen der Qualitätsziele Vermeidung von stationären Notfällen Überprüfung der Inhalationstechnik

Qualitätssicherungsbericht 2011

118 118

9.11

119 9.12 119 9.13 120 9.14

Erhöhung des Anteil mit ICS als Dauermedikation Schriftlicher Selbstmanagementplan und Schulungen Patientenmerkmale und Befunde bei der Einschreibung in das DMP Asthma-Symptomatik, aktuelle Befunde und Begleiterkrankungen Kontrollgradeinteilung anhand der Symptomhäufigkeit, der Peak-FlowSollwert-Erreichung und dem Auftreten von stationären Notfällen Vergleich der hausärztlich und von pneumologisch qualifizierten Fachärzten betreuten Patienten Dropout-Analyse: Patienten, die im Vorjahr, 2011 aber nicht mehr dokumentiert wurden Regionalanalysen zum DMP Asthma bronchiale Vergleich mit anderen Studien

162 166 167 168

171 173 174 176 179

120 122 122

10 DMP Chronisch obstruktive Atemwegserkrankung 10.1

126 10.2 126 10.3 126 129 130

10.4 10.5

134 135 137 141 142 142 145 148 151 151 152 152

10.6 10.6.1 10.6.2 10.7 10.8 10.8.1 10.9 10.10 10.11 10.12 10.13

153

10.14

154

10.15 10.16

Zusammenfassung der wichtigsten Ergebnisse des DMP Chronisch obstruktive Atemwegserkrankung Definition und Prävalenz der chronisch obstruktiven Atemwegserkrankung Ziele des DMP Chronisch obstruktive Atemwegserkrankung Teilnehmende Ärzte und stationäre Einrichtungen Datenumfang, Patientenzahl und Erreichungsgrad des DMP Gesamtübersicht zur Qualitätszielerreichung gemäß RSAV Allgemeiner und gruppenspezifischer Zielerreichungsgrad Qualitätsziel: Dokumentationsvollständigkeit und -plausibilität Patientenmerkmale und Befunde bei der Einschreibung Begleiterkrankungen, auffällige Befunde, Risikofaktoren Tabakverzicht Stationäre Notfälle und Exazerbationen Medikation Schulung Inhalationstechnik und Behandlungsplan Vergleich der hausärztlich und von pneumologisch qualifizierten Fachärzten betreuten Patienten Dropout-Analyse: Patienten, die im Vorjahr, 2011 aber nicht mehr dokumentiert wurden Regionale Vergleiche Vergleich mit Studien

182

182 183 184 184 185 187 187 191 191 192 193 194 195 198 199 200 201 202 205

156 156

11 Abkürzungsverzeichnis

207

12 Abbildungsverzeichnis

208

13 Tabellenverzeichnis

210

160 160 160 161

Disease-Management-Programme in Nordrhein

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Editorial

Liebe Leserin, lieber Leser, im zehnten Jahr der Etablierung der Disease-ManagementProgramme (DMP) in Nordrhein legt Ihnen die Gemeinsame Einrichtung erneut einen umfassenden Bericht vor, welcher der interessierten Fachöffentlichkeit einen aktuellen, umfassenden Einblick in die Umsetzung der strukturierten Versorgungskonzepte gewähren soll.

hinreichend bestätigt gelten. Die technische Infrastruktur zur bundesweit einheitlichen medizinischen Dokumentation und zum Monitoring des Behandlungsverlaufs chronisch kranker Patienten im Rahmen der DMP ist inzwischen vorhanden, wird fortlaufend verbessert und weiterentwickelt.

Mehr als 785.000 Patienten wurden im Rahmen dieser Programme in der Region Nordrhein im Jahr 2011 betreut, deren Grundpfeiler sich auf folgende inhaltliche Zielsetzungen stützen. Es gilt demnach

Ärzte haben im Zuge von zehn Jahren DMP viele Verbesserungen in ihrer Praxisorganisation vorgenommen. Insbesondere dann, wenn viele chronisch Kranke in einer Praxis nach DMP-Vorgaben zu betreuen waren, galt es das Praxisteam zu stärken, Zusatzqualifikationen zu erwerben und zusätzliche Arbeitsteilungen zwischen ärztlicher und administrativ-/pflegerischer Kompetenz zu vereinbaren. Diese Veränderungen sind notwendig, um das ambulante Versorgungssystem auf die demographischen und epidemiologischen Herausforderungen der Zukunft vorzubereiten.

■

die Selbstkompetenz der chronisch erkrankten Patienten durch das Angebot von krankheitsspezifischen Patientenschulungen zu stärken,

■

den Krankheitsverlauf engmaschig durch die regelmäßige Einbestellung der Patienten beim jeweiligen Hausarzt zu begleiten,

■

die Kooperation zwischen Haus- und Facharzt hinsichtlich der Frühdiagnostik von Begleit- und Folgeerkrankungen zu verbessern oder gemeinsam den individuellen Bedarf für eine Intensivierung der Medikation des Patienten zu erörtern,

■

die medizinischen Befunde möglichst vollständig und nachvollziehbar zu dokumentieren, aus der Aufbereitung der standardisierten Befunddaten praxisspezifische Berichte für die beteiligten Ärzte zu erstellen und deren Qualitätszirkelarbeit mit dieser Datenaufbereitung zu unterstützen.

Die KV Nordrhein, die nordrheinischen Krankenkassen und die Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen haben das DMP Projektbüro des Zentralinstitutes für die kassenärztliche Versorgung (ZI) beauftragt, die Befunddaten zu den DMP-Patienten wissenschaftlich aufzuarbeiten und einem breiten Leserkreis in der vorliegenden Form vorzustellen. Die Herausgeber des Qualitätsberichtes bezwecken hiermit, die Qualität der strukturierten Versorgungsprogramme umfassend zu beschreiben und damit zur Sicherung und Fortentwicklung anerkannter Versorgungsstandards beizutragen. Die Analysen belegen, dass die nordrheinischen strukturierten Behandlungsprogramme die Versorgung der Patienten mit chronischen Erkrankungen entscheidend verbessern. Nach 10 Jahren Erfahrung mit der Konzeption strukturierter Behandlungsprogramme kann deren Machbarkeit als

Qualitätssicherungsbericht 2011

Die regionalspezifischen Analysen von DMP-Befunddaten in diesem Bericht sind innerhalb Deutschlands eine Besonderheit. In einigen anderen Ländern (z. B. Schweden, UK) ist dagegen eine kleinräumige Berichterstattung über Versorgungsprozesse und -ergebnisse bereits etabliert. Die Zieldefinition ist im DMP global bestimmt und berücksichtigt in der Regel nicht die jeweils vor Ort verfügbaren Versorgungsangebote. Die differenzierte Betrachtung der Kennzahlen nach Kreisen und Städten ermöglicht eine Diskussion der besonderen sozialen und räumlichen Bedingungen, welche die Umsetzung der Behandlungsprogramme beeinflussen. Eine weitere Besonderheit des nordrheinischen Berichtes ist, dass er Bezüge zu Referenzdaten außerhalb der DMP herstellt. Sofern ähnliche Indikatoren in epidemiologischen Studien gemessen wurden, werden diese zum Vergleich mit den DMP-Daten herangezogen. Zusammen mit den Berichten der externen Evaluatoren und einer wachsenden Zahl von durch die Krankenkassen in Auftrag gegebenen Analysen ergibt sich nach zehn Jahren ein weitgehend konsistentes Bild: Patienten profitieren von der Teilnahme an DMP, möglicherweise bis hin zu einer niedrigeren Mortalität. Auf dem Hintergrund dieser positiven Bilanz bemüht sich die Versorgungsforschung nun um weitere Verbesserungen der Evaluation, zum Beispiel durch vergleichende Wirksamkeitsanalysen, welche die Ergebnisindikatoren der Regelversorgung mit in das Forschungsdesign einbeziehen.

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Auch die Programme selbst entwickeln sich weiter: Künftig empfiehlt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) und nicht mehr das Bundesversicherungsamt gegenüber dem Bundesministerium für Gesundheit gemäß § 137 f SGB V Kriterien, Maßnahmen und Instrumente, die den Behandlungsablauf und die Qualität der medizinischen Versorgung chronisch Kranker verbessern sollen. Zudem ist er befugt, über seine Richtlinienkompetenz auch die inhaltliche Ausgestaltung der DMP im Detail über verbind-

liche Richtlinien vorzugeben. Damit besteht die Chance, diese Programme stärker der Konsensbildung zwischen Kostenträgern und Ärzteschaft auszusetzen und rascher als in der Vergangenheit den neuen wissenschaftlichen Erkenntnissen anzupassen.

Bernhard Brautmeier Vorsitzender der Gemeinsamen Einrichtung

Matthias Mohrmann Mitglied des Vorstands der AOK Rheinland / Hamburg

Qualitätssicherungsbericht 2011

Die Herausgeber hoffen, dass auch der vorliegende Qualitätsbericht zur Weiterentwicklung der strukturierten Behandlungsprogramme beitragen wird.

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Der Qualitätsbericht als Instrument der Qualitätssicherung: Zielsetzung und Adressaten

Mit diesem aktuellen Qualitätsbericht stellt die Gemeinsame Einrichtung (GE) die im Jahr 2011 ergriffenen Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Disease-ManagementProgramme (DMP) in Nordrhein dar.

Der Gesetzgeber hat im Jahr 2012 wichtige Änderungen zu dieser Systematik beschlossen, wobei der G-BA berechtigt wurde, die Ausgestaltung der DMP künftig über Richtlinienbeschlüsse zu regeln.

Qualitätsberichte im Gesundheitssystem werden als Instrumente zur Beobachtung und Darlegung der Qualität von Versorgungsstrukturen, Behandlungsprozessen und -ergebnissen verstanden. Sie sollen dazu beitragen, dass bewährte medizinische und pflegerische Behandlungsstandards beibehalten oder Verbesserungsmöglichkeiten aufgezeigt werden.

Die entsprechenden DMP-Verträge, die in den Versorgungsregionen mit unterschiedlichen Partnern geschlossen werden müssen, unterliegen der Prüfaufsicht des Bundesversicherungsamtes (BVA). Bundesweit hat das BVA aktuell (Stand Januar 2012) 10.618 Programme zugelassen, in die mehr als 6 Millionen Versicherte eingeschrieben sind.

Die in Deutschland seit 2002 eingeführten DMP sind in den medizinisch-normativen Rahmen der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung eingebettet. Auf Basis der Empfehlungen des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) werden in dieser Verordnung die seitens des Bundesministeriums für Gesundheit gestellten strukturellen und prozessualen Anforderungen an die Behandlungsprogramme formuliert. Die Zielsetzungen der jeweiligen DMP werden im Rahmen der zuständigen Arbeitsgruppen im G-BA gemeinsam mit Vertretern des Spitzenverbands der Gesetzlichen Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung abgestimmt, um die DMP-Regularien an den aktuellen Stand wissenschaftlicher Erkenntnisse anzupassen.

Wie in wohl keinem anderen Vertragsgebiet wurden die begleitenden Qualitätssicherungsbemühungen und die erzielte Umsetzung mit zusätzlichem wissenschaftlichen Aufwand und der systematischen Berücksichtigung praktischer Erfahrungen der an den DMP beteiligten Ärzte systematisch aufgearbeitet. Diese Mehrarbeit dient dazu, mittels einer transparenten Darstellung zu einer sachlichen Debatte um die Entwicklungspotenziale von Konzepten zur strukturierten Versorgung beizutragen.

Hierzu finden im G-BA Erörterungen zwischen Experten der stationären und der vertragsärztlichen Versorgung, der gesetzlichen Krankenkassen und der Patientenvertreter statt, um Beschlussempfehlungen des G-BA sachgerecht vorzubereiten. Auch das Kölner Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG) wird in die Beratungen dieser Gremien einbezogen.

Qualitätssicherungsbericht 2011

Der vorliegende Bericht bezieht sich auf die Darstellung der DMP-Umsetzung in der Region Nordrhein.

Der Qualitätsbericht 2011 richtet sich an die an den DMP teilnehmenden Ärztinnen und Ärzte, die Patientinnen und Patienten, die interessierte Fachöffentlichkeit, die Entscheidungsträger in der Gesundheitspolitik und insbesondere auch an die Kritiker der Programme. Es ist ein erklärtes Ziel der DMP-Vertragspartner, diesen Adressaten mit den vorliegenden Analysen ein umfassendes Bild zur Umsetzung der strukturierten Behandlungsprogramme im Vertragsgebiet Nordrhein zu liefern.

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Zusammenfassung

Der vorliegende Bericht stellt Ergebnisse strukturierter Versorgungsprogramme für chronisch Kranke aus der Region Nordrhein vor, die mit 8 Millionen gesetzlich Krankenversicherten zu den größten medizinischen Versorgungsgebieten Deutschlands zählt. Allein in dieser Region sind im Jahr 2011 mehr als 470.000 Typ 2-Diabetiker und über 220.000 Patienten mit einer koronaren Herzkrankheit in entsprechenden Programmen betreut worden. Zusammen sind 2011 in den sechs DMP in Nordrhein 775.011 Patienten und Patientinnen dokumentiert. Beteiligt an den DMP waren 5.472 der 6.855 Hausärzte, eine große Zahl an Fachärzten, u. a. Diabetologen, Gynäkologen, Pneumologen und Kardiologen, sowie Ärzte in 107 Krankenhäusern. Die von ihnen erhobenen Befunde und dokumentierten Maßnahmen werden im Folgenden differenziert analysiert, um ein möglichst umfassendes Bild zum Umsetzungsstand dieser Programme zu geben.

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Als wichtigste indikationsbezogene Ergebnisse sind festzuhalten: DMP Brustkrebs ■

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Wenn man davon ausgeht, dass 2011 etwa 33.600 Versicherte in Nordrhein an Brustkrebs erkrankt sind, so repräsentieren die in diesem Jahr in das DMP Brustkrebs eingeschlossenen 15.968 Patientinnen fast die Hälfte aller Betroffenen. 52,2 % der Frauen wurden in einem frühen Erkrankungsstadium (pT1) behandelt und haben somit eine gute Prognose im Hinblick auf Rezidivfreiheit und ihr weiteres Überleben. Etwa 83 % der Frauen mit einem pT1-Befund konnten brusterhaltend therapiert werden. Bei 95,8 % der vor dem Jahr 2011 erkrankten Patientinnen wurde nach brusterhaltender Operation eine Strahlentherapie abgeschlossen und bei 93,7 % der Frauen mit hormonrezeptorpositiven Tumoren erfolgt eine adjuvante endokrine Therapie.

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DMP Diabetes mellitus Typ 1 ■

DMP Diabetes mellitus Typ 2 ■

4

Auf der Grundlage neuerer Umfragedaten zur Diabetesprävalenz ist davon auszugehen, dass derzeit etwa 75% der an einem Diabetes mellitus Typ 2 erkrankten gesetzlich Versicherten an dem entsprechenden DMP in Nordrhein teilnehmen. Die 471.297 Typ 2-Diabetiker sind im Mittel 67,8 Jahre alt. Die Mehrzahl dieser Diabetiker weist weiterhin eine gute Blutzuckereinstellung

Qualitätssicherungsbericht 2011

auf. Die mit zunehmendem Alter und parallel dazu längerer Krankheitsdauer zu erwartenden Verschlechterungen der HbA1c-Werte lässt sich bei vielen Patienten deutlich verlangsamen. Verbesserungen im Langzeitverlauf zeigen sich vor allem auch bei dem systolischen Blutdruck. Insbesondere bei hohen Ausgangswerten des systolischen Blutdrucks sind unter den über den Gesamtzeitraum kontinuierlich am DMP teilnehmenden Patienten starke Verbesserungen zu erkennen. Für Subgruppen von Diabetikern, die unter den Folgen eines Herzinfarkts oder eines Schlaganfalls leiden, ist eine im Zeitverlauf weiterhin zunehmende Intensität der medikamentösen Therapie nachweisbar. Sechs der zehn von den DMP-Vertragspartnern festgelegten Qualitätsziele werden erreicht. Nicht erreicht werden die gewünschten Quoten in Bezug auf den Anteil von Patienten mit einem HbA1c unter 8,5%, die Verordnung von Thrombozyten-Aggregationshemmern bei spezifischen Indikationen, die jährliche opthalmologische Netzhautuntersuchung und die Überweisung von Patienten mit einer schweren Fußläsion. Gegenüber 2010 liegen die 2011 erreichten Quoten jedoch meist etwas höher. Erneut wurden regionale Unterschiede bestätigt. Nach wie vor besteht in Kreisen mit allgemein hohen Quoten bei der Qualitätszielerreichung unabhängig vom Alter, dem Geschlecht, der Betreuungsdauer und der Morbidität der Patienten ebenfalls eine höhere Chance, dass die Patienten überwiesen werden, ihre Netzhaut untersucht und eine empfohlene Schulung wahrgenommen wird.

■

Insgesamt werden 20.411 Patienten, die an Diabetes mellitus Typ 1 erkrankt sind, im DMP betreut. 1.053 (5,2%) der Patienten sind unter 18 Jahre alt. 78,3 % der eingeschriebenen Patienten werden in einer diabetologischen Schwerpunktpraxis betreut. Im Vergleich zu den Patienten des Jahres 2006 wurden 2011 erneut vermehrt jüngere Patienten mit schlechteren HbA1c-Werten und einer geringeren Belastung durch diabetische Folgeerkrankungen eingeschrieben. Über eine mittlere Beobachtungsdauer von knapp 47 Monaten steigt der HbA1c-Wert im weiteren Behandlungsverlauf bei den meisten Patienten geringfügig an. Der aktuelle HbA1c-Wert weist allerdings eine ausgeprägte Altersabhängigkeit auf. So findet sich ein HbA1cWert von über 10 % unter den Kindern und Jugend-

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lichen mehr als dreimal so häufig wie unter den 51-Jährigen und älteren. Schwere Hypoglykämien ereigneten sich 2011 bei 922 (4,8 %) Patienten mit einer aktuellen Folgedokumentation. Die Schulung der Typ 1-Diabetiker stellt eine zentrale Maßnahme zur Verbesserung der Selbstkompetenz dar. Etwa 87 % dieser Patientengruppe hat bereits an einer Diabetikerschulung teilgenommen, 38 % der Patienten wurde diese im Laufe des DMP empfohlen. Von den 13 quantitativ definierten Qualitätszielen werden 2011 sieben erreicht und sechs unterschritten. Letzteres betrifft die geforderten Quoten in Bezug auf einen HbA1c unter 8,5 %, die Überprüfung des Urin-Albumins, die Verordnung von Thrombozyten-Aggregationshemmern, die nach einer Empfehlung wahrgenommenen Schulungen und die Überweisungen infolge einer schweren Fußläsion.

DMP Koronare Herzkrankheit ■

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Mit insgesamt 222.573 eingeschriebenen Patienten erreicht das DMP koronare Herzkrankheit (KHK) vermutlich etwa 43 % der von dieser Erkrankung betroffenen Patienten in der Region. Das mittlere Alter der eingeschriebenen Patienten liegt bei 71,3 Jahren. 33 % der Männer und 47 % der Frauen in diesem DMP sind älter als 75 Jahre. Mit einem Frauenanteil von 37 % werden in dem DMP KHK im Vergleich zu Studienkollektiven von KHK-Patienten nach wie vor überproportional viele Frauen betreut. Über eine mittlere Betreuungszeit von 48 Monaten ist bei den Patienten eine ausgeprägte Verbesserung der systolischen Blutdruckwerte zu erkennen. So ließ sich der Anteil von KHK-Patienten mit arterieller Hypertonie, die in diesem Zeitraum normotensive Blutdruckwerte erreichen, um 6,1% steigern. Die meisten Qualitätsziele im DMP KHK beziehen sich auf die konsequente medikamentöse Versorgung. Unter Einschluss der Qualitätsziele für KHK-Patienten, die zusätzlich an dem Modul chronische Herzinsuffizienz teilnehmen, werden drei der sieben quantitativ definierten Qualitätsziele erreicht. Nicht erreicht werden die vier Ziele zur Verordnung von Beta-Blockern sowie zur Verordnung von ACE-Hemmern jeweils in der Gesamtgruppe aller KHK-Patienten und in der Gruppe der ModulPatienten. Gegenüber 2010 zeigen sich bei den meisten Zielen Verbesserungen. Leichte Verschlechterung sind zu erkennen beim Anteil normotoner sowie nichtrauchender Patienten sowie bei den Zielen für die Teilgruppe der Patienten im Modul Chronische Herzinsuffizienz. Die aktuellen Ergebnisse bestätigen auch wieder, dass KHKPatienten nach einem Herzinfarkt oder bei Vorliegen einer Herzinsuffizienz häufig eine kombinierte Verordnung antihypertensiver Medikamente erhalten. Gleichwohl werden weiterhin innerhalb des Gesamtkollektivs

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der DMP-Patienten einzelne Teilgruppen (männliche Patienten, jüngere Patienten) umfassender versorgt als Frauen bzw. ältere Patienten. Die Rate der zu einem Facharzt überwiesenen Patienten mit einer neu aufgetretenen Angina-pectoris-Symptomatik oder Herzinsuffizienz liegt kumulativ mittlerweile bei 57,8 % und damit auf einem sehr hohen Niveau. Auch hier lässt sich in regionalspezifischen Analysen nachweisen, dass KHK-Patienten eher überwiesen werden, bei ihnen häufiger eine Koronarintervention erfolgt bzw. eine Diabetes-Schulung empfohlen wird, wenn in den betreffenden Kreisregionen die allgemeine Qualitätszielerreichung gut gelingt. Auch dieser Regionaleffekt ist unter Kontrolle des Alters, des Geschlechts, der Teilnahmedauer und der Morbidität der Patienten statistisch bedeutsam.

DMP Asthma bronchiale ■

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Im DMP Asthma bronchiale werden in der Region Nordrhein mit 90.210 eingeschriebenen Patienten etwa 22 % der GKV-Versicherten betreut, die an dieser Erkrankung leiden. 15.587 (17,3%) der Patienten sind unter 18 Jahre alt. Etwa 42 % der Erwachsenen und 49 % der in das DMP eingeschriebenen Kinder und Jugendlichen erzielen im Verlauf des DMP eine Verbesserung hinsichtlich der Häufigkeit der Symptomatik in Relation zu der Situation bei DMP-Einschreibung (durchschnittliche Betreuungszeit: 33 Monate). In den vergangenen sechs Monaten war bei lediglich einem von hundert Patienten eine stationäre Notfallbehandlung erforderlich. Etwa jeder zweite Patient im DMP Asthma bronchiale hat nach einer entsprechenden Empfehlung an einer Schulung teilgenommen (Kinder & Jugendliche: 57,0 %, Erwachsene: 49,8 %). Weitere Bestrebungen zur Ausweitung dieser Interventionsmaßnahme erscheinen deshalb nach wie vor angemessen zu sein. Nach der Teilnahme an einer Schulung verringert sich die Häufigkeit einer täglichen Asthmasymptomatik. Von den vier ausgewerteten Qualitätszielen wird lediglich dasjenige hinsichtlich des Vermeidens stationärer Notfallbehandlungen erreicht. Es bestehen jedoch große Unterschiede der Qualitätszielerreichung zwischen einzelnen Patientengruppen. So werden die Quoten in Bezug auf die Verordnung inhalativer Steroide als Dauermedikation als auch diejenige zur Ausstellung eines Selbstmanagementplans in der Gruppe der Kinder und Jugendlichen erreicht. Die behandelnde Facharztgruppe beeinflusst die Qualitätszielerreichung ebenfalls; so werden alle vereinbarten Qualitätsziele bei Patienten, die von pneumologisch qualifizierten Fachärzten betreut werden, erfüllt. Regionalspezifische Analysen belegen große Unterschiede in der Qualitätzielerreichung zwischen den

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Kreisen. Relevante Differenzen zwischen den Regionen des Praxisstandorts bestehen hinsichtlich einer Schulungsempfehlung, dem Ausstellen eines Selbstmanagementplans sowie hinsichtlich der Bereitschaft einer Praxis Asthma-Schulungen zu empfehlen und der anschließenden Wahrnehmung dieses Angebotes durch die Patienten. DMP Chronisch obstruktive Atemwegserkrankung (COPD) ■

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Im Jahr 2011 werden im DMP Chronisch obstruktive Atemwegserkrankung (COPD) 98.919 Patienten mit einer solchen Diagnose betreut. Gemessen an der geschätzten Zahl der im ambulanten Bereich erwarteten Patienten werden bis jetzt etwa 34 % von diesem DMP erreicht. Im Mittel sind diese Patienten 66,5 Jahre alt und werden 33 Monate im DMP betreut. Lediglich 2,8 % der Patienten mussten sich 2011 einer stationären Notfallbehandlung unterziehen. Exazerbationen wurden in diesem Zeitraum bei insgesamt 13,2% der Patienten dokumentiert. 44,6 % der COPD-Patienten nehmen nach einer Empfehlung an einer Schulung teil. Von den Patienten, die

Qualitätssicherungsbericht 2011

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vor dem zweiten Halbjahr 2008 eingeschrieben wurden, sind 34,4 % bereits geschult. Zwei der drei ausgewerteten, quantitativ definierten Qualitätsziele werden erreicht. Lediglich in Hinsicht auf die geforderte Überprüfung der Inhalationstechnik wird die geforderte Quote unterschritten. Es bestehen jedoch deutliche Unterschiede in der Qualitätszielerreichung zwischen einzelnen Patientengruppen. So hat besonders der Grad der Atemwegsobstruktion Einfluss auf die Zielerreichung. Unter den Patienten mit dem geringsten gegenüber denen mit dem höchsten Grad der Obstruktion wird seltener die Inhalationstechnik überprüft. Gleichzeitig werden in dieser Gruppe weniger häufig Exazerbationen und stationäre Notfallereignisse dokumentiert. In der Gruppe von COPD-Patienten, die in einer pneumologischen Facharztpraxis betreut werden, werden alle drei geforderten Zielquoten überschritten.

Insgesamt wollen die Autoren und Herausgeber dieses Qualitätsberichts mit der vorliegenden Publikation zu einer sachlichen Debatte um geeignete Konzepte für die Versorgung chronisch Kranker im deutschen Gesundheitswesen beitragen.

Disease-Management-Programme in Nordrhein

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3

Disease-Management-Programme

3.1

Historie, Entwicklung und gesetzliche Vorgaben (RSAV)

Disease-Management-Programme sind komplexe Interventionen, welche die Behandlung und Betreuung chronisch kranker Menschen über verschiedene Behandlungspfade und Leistungssektoren der ambulanten und stationären Versorgung auf Basis aktueller wissenschaftlicher Erkenntnisse optimieren sollen. In den USA haben vor allem private und halböffentliche Krankenversicherungsorganisationen in den 1990er Jahren die Instrumente für solche Programme speziell im Interesse der Effizienzsteigerung entwickelt (Greiner, 2005). Im Unterschied zu den US-amerikanischen Programmen stellen die hierzulande etablierten DMP Verbesserungen der Versorgungsqualität in den Vordergrund. In Deutschland wurden 2002 die Grundelemente dieser Programme von Gesundheitsökonomen empfohlen und in gesetzliche Rahmenprogramme und ministerielle Erlassregelungen eingebunden. Sie wurden um verwaltungstechnische Regelungen mit dem Ziel ergänzt, eine weitgehend einheitliche Durchführung der Programme sicherzustellen. Mit Inkrafttreten der Vierten Verordnung zur Änderung der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung zum 1. Juli 2002 wurden erstmals gesetzliche Anforderungen an die DMP in Deutschland konkretisiert. Abgesehen vom DMP Brustkrebs fokussieren die Programme auf die hausärztliche Betreuung, die ärztliche Kooperation bei besonderer Gefährdung der Patienten und die Stärkung der Selbstkompetenz der Patienten durch Förderung der Patienten-Schulungsprogramme. DMP werden regional zwischen Kassenärztlichen Vereinigungen, gesetzlichen Krankenkassen und Krankenhausbetreibern vertraglich vereinbart.

Derzeit (Stand Januar 2012) geht das BVA von 10.618 Programmen aus, in die 5.998.886 Patienten unter Abzug aller Mehrfacheinschreibung von Versicherten eingeschrieben sind. Für folgende Indikationen wurden Programme etabliert (Tabelle 3-1). Sechs von zehn aller eingeschriebenen Patienten werden demnach etwa im DMP Diabetes mellitus Typ 2 betreut. Die Implementierung und Durchführung strukturierter Behandlungsprogramme für chronisch Kranke ist aufwändig und mit hohen Kosten verbunden. Daher erhielten bis Ende 2008 diejenigen Krankenkassen, die solche Programme für ihre chronisch kranken Versicherten anboten, einen Ausgleich für ihre damit verbundenen Aufwendungen. Diese Zuschüsse wurden in den Folgejahren auf eine Programmkostenpauschale für Dokumentations- und Koordinationsleistungen reduziert und mehrmals abgesenkt. Aktuell erhalten Krankenkassen 153,12 Euro je eingeschriebenen Versicherten aus dem Gesundheitsfonds.

3.2

Externe Evaluation

Zur Klärung der Frage, ob die DMP ihre erwartete Wirkung entfalten, wird eine externe Evaluation vorgenommen. Hierzu haben die gesetzlichen Krankenkassen Institute beauftragt, die unterdessen erste Abschlussberichte zum DMP Diabetes mellitus Typ 2, Brustkrebs und KHK aus allen Vertragsregionen Deutschlands vorgelegt haben. Das BVA hat zentrale Fragestellungen der Evaluation sowie leitende Kriterien verbindlich vorgegeben. Für die AOK führt das Institut für angewandte Sozialwissenschaft in Zusammenarbeit mit der Prognos AG und dem Wissenschaftlichen Institut der Ärzte Deutschlands die

Tabelle 3-1: Laufende DMP-Programme und Teilnehmerzahlen bundesweit Indikation

laufende Programme

Teilnehmer

Beginn

Asthma bronchiale

1.817

765.828

01/2005

Brustkrebs Chronisch obstruktive Lungenerkrankung COPD

1.705 1.823

128.927 604.051

07/2002 01/2005

Diabetes mellitus Typ 1

1.657

146.919

03/2004

Diabetes mellitus Typ 2

1.832

3.600.092

07/2002

Koronare Herzkrankheit

1.784

1.670.448

03/2003

10.618

6.916.265

insgesamt

Qualitätssicherungsbericht 2011

insgesamt für Teilnahme am DMP ohne Berücksichtung mehrfach eingeschriebener Patienten (BVA, Jan. 2012)

Disease-Management-Programme in Nordrhein

7

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Evaluation der DMP durch. Für die Betriebs- und Innungskrankenkassen sowie für die Ersatzkassen erfolgt diese durch die Medical Netcare GmbH, Münster. DMP-Befunddokumentationen und weitere Daten (Befragungen von Patienten zur Lebensqualität, Leistungsausgaben für DMPPatienten) aus allen Vertragsregionen Deutschlands werden diesen Instituten in pseudonymisierter Form zur Verfügung gestellt. Das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung hat im Auftrag der Gemeinsamen Einrichtung Nordrhein den mit der Evaluation beauftragten Instituten nach entsprechender Pseudonymisierung Datensätze aus Nordrhein für alle Indikationen zur Verfügung gestellt. Auf Basis der Ergebnisse dieser Analysen hat das Bundesversicherungsamt im März 2009 den Bericht zur vergleichenden Evaluation strukturierter Behandlungsprogramme bei Diabetes mellitus Typ 2 vorgelegt. Die Ergebnisse der externen Evaluation bestätigen Erkenntnisse aus Nordrhein, wonach es bei kontinuierlich betreuten Diabetikern zu einer weitgehenden Stabilisierung der Blutzuckereinstellung und zu einer Verbesserung der Blutdruckwerte und damit der kardio-vaskulären Risikosituation kommt. Um die sachgerechte Konzeption der externen Evaluation wird auf wissenschaftlicher Ebene seit geraumer Zeit eine wissenschaftliche Debatte geführt. In zwei Tagungen (Roski 2012), welche das BVA gemeinsam mit den Herausgebern der Zeitschrift ‚Monitor Versorgungsforschung‘ im Jahr 2011 und 2012 veranstaltet hat, wurden die grundlegenden methodischen Restriktionen des Evaluationsansatzes sowie die Ergebnisse der meist von Krankenkassenverbänden finanzierten wissenschaftlichen DMPBegleitstudien kritisch diskutiert. Vielfach wurden zudem Forderungen nach einem Neubeginn der wissenschaftlichen Begleitung gestellt und empfohlen, bei der möglicherweise in Zukunft erfolgenden Einführung weiterer DMP-indikationen eine rigorose Bestandsaufnahme der medizinischen Versorgungssituation im betreffenden Indikationsgebiet vorzuschalten.

3.3

Sonstige ergänzende Studien zum DMP

Bei der systematischen Suche nach Studien zur Wirksamkeit von strukturierten Behandlungsprogrammen im Sinne der Verbesserung der Gesundheit, der Lebenserwartung oder der Lebensqualität der unter solchen Rahmenbedingungen betreuten Patienten, drängt sich der Eindruck auf, dass die Versorgungsforschung weder ausreichende Standards noch geeignete Vorbilder zur abschließenden oder zur begleitenden Evaluation dieser komplexen Interventionen entwickelt hat.

8

Qualitätssicherungsbericht 2011

Entsprechend erweisen sich die hierzu vorgenommenen Studien als außerordentlich heterogen hinsichtlich der Fragestellungen, ihres jeweiligen methodischen Zugangs und nicht zu letzt hinsichtlich der jeweiligen Datenbasis. Die in der folgenden Tabelle erstellte Übersicht, die nur die Arbeiten seit 2010 berücksichtigt, mag hiervon einen Eindruck liefern (Tabelle 3-2). Insofern in dieser Übersicht auch internationale Publikationen aufgegriffen werden, ist zusätzlich zu berücksichtigen, dass das Konzept der DMP im internationalen Vergleich sehr unterschiedlich implementiert worden ist. In vielen dieser Studien wurde versucht, den beiden zentralen methodischen Schwächen der DMP zu begegnen, nämlich dem Mangel an einer Kontrollgruppe und der Selbstselektivität der Teilnehmer bei Eintritt und Verbleib in dieser Maßnahme bzw. Organisationsform. Das Bilden einer geeigneten Vergleichsgruppe erscheint für die quantitative Bewertung der Programmeffekte unerlässlich, ebenso wie Beobachtung einer oder mehrerer Patientenkohorten über einen längeren Zeitraum (Birnbaum & Braun, 2010, Conklin & Nolte, 2011, Drabik et al., 2012c). Die Verfahren zur Gewinnung einer Kontrollgruppe, zum Beispiel im Rahmen einer ‚cluster-randomisierten‘ Studie oder über die Auswahl ähnlicher Patienten durch die Bildung von ‚matched pairs‘ bzw. mittels der Anwendung eines Ähnlichkeitsalgorithmus wie dem vor allem in der Pharmakoepidemiologie gebräuchlichen „propensity score matching“, sind sehr unterschiedlich. Vom publizierten Ergebnis her werden vielfach Hinweise auf eine verbesserte Prozessqualität ärztlichen Handelns gefunden. Häufig finden sich auch Hinweise auf eine im Zeitverlauf verbesserte Versorgungsqualität im Sinne intermediärer Parameter auf Patientenebene (Stoffwechseleinstellung, Blutdruck, Cholesterin, Häufigkeit von Notfällen und Häufigkeit und Dauer stationärer Behandlungen, Qualität medikamentöser Versorgung, Regelmäßigkeit von Arztkontakten und von Untersuchungen der Augen und Füße beispielsweise bei Diabetikern) (Berthold et al., 2011, Fullerton et al., 2011, Lemmens et al., 2011, Linder et al., 2011, Sönnichsen et al., 2010, Tricco et al., 2012, Wang et al., 2010). Die meisten Studien, die über ein Kontrollgruppendesign verfügen, können gegenüber Patienten, die in der Routineversorgung betreut werden, Vorteile zugunsten der DMPPatienten nachweisen, wobei diese auf der Ebene niedrigerer HbA1c-, Blutdruck- oder Cholesterinwerte (Berthold et al., 2011, Flamm et al., 2011, Pimouguet et al., 2011, Sönnichsen et al., 2010) ebenso wie in Form höherer medikamentöser Verordnungsraten (Berthold et al., 2011, Dall et al., 2010, Linder et al., 2011, Windt & Glaeske, 2010) zu finden sind. Auch wird zugunsten der DMP-Patienten von einer geringeren Zahl von Notfällen und stationärer Behandlungen

Disease-Management-Programme in Nordrhein

Qualitätssicherungsbericht 2011 Flamm et al., 2011

Fan et al., 2012

Drabik et al., 2012c

Drabik et al., 2012a, -b

Dallet al., 2010

Conklin & Nolte, 2011

2007–2008, DMP-Dauer –x 401 Tage 2002–2009

querschnittlich, Kontrollgruppe

2007–2008, DMP-Dauer –x 250 Tage

2006–2011

2003–2007, DMP-Dauer ≥ 300 Tage

2003–2008, DMP-Dauer ≥ 6 Monate

längsschnittlich, Kontrollgruppe

längsschnittlich, Kontrollgruppe

LiteraturReview (8 Arbeiten)

längsschnittlich, Kontrollgruppe

längsschnittlich, Kontrollgruppe

Versorgungsqualität

DM 2

Frenzel & Reuter, 2012

1.196 (DMP) 1.876 (Kon)

649 (DMP) 840 (Kon)

209 (DMP) 217 (Kon)

kB

19.888 (DMP) 19.888 (Kon)

57.489 (DMP) 39.217 (Kon)

kB

LiteraturReview (111 Arbeiten)

1990–2009

kB

Sekundärdaten- 2003–2006 analyse der Evaluationsberichte

53.026 und 15.293 (DMP) 9.791 (Kon)

Patientenzahl

Patientendatenbank IMS Health

Routinedaten der Steiermärkischen Gebietskrankenk.

Patientenakten, z. T. aus Veterans Affairs Kliniken

Routinedaten der AOK, Barmer GEK, TK; ELSID, Patientenakten etc.

Routinedaten der Barmer GEK

TRICAREProgramme, US-Streitkräfte

DISMEVALProjekt, Europäische Kommission, RAND Europe

Kostendaten aus den Berichten der AOK, Barmer, BKK

DUTY-/LUTZRegister, MSD Sharp & Dohme, Essex Pharma

Datenquelle

kontra

neutral

HbA1c-Absenkung größer bei DMP-Pat., Ergebnisse hierzu, zu der NNT und der Kosteneffizienz aber abhängig vom angewandten Kontrollgruppendesign

neutral

pro

pro

neutral

kontra

kontra bzw. skeptisch

Resümee DMP

höhere Hospitalisierungsrate und höhere Todesfallzahl (darunter auch mehr COPD-bedingte) bei den DMP-Pat., Gründe unklar, Studie vorzeitig abgebrochen

DMP-Evaluation methodisch heterogen (Adjustierung des Selektionsbias, adjustierte Variablen, Interventionsdauer, Outcome-Variablen), Mindestanforderung sollten für die Evaluation zukünftig definiert werden

weniger Kosten bei DMP-Pat. vs. Routineversorgung (jährlich, letztes Lebensjahr), Anzahl Krankenhausfälle bei DMP-Pat. geringer, längere Überlebenszeit der DMP.-Pat., DMP kosteneffektiv

weniger Notfälle und stationäre Behandlungen bei DMP-Pat., geringere Behandlungskosten und meist höhere Raten für Medikation und Untersuchungen bei DMP-Pat.

hohe Variabilität der unter DMP laufenden Interventionsarten, nur bei klaren Zielen sinnvolle Referenz- und Vergleichsgruppenbildung möglich, klassisches Kontrollgruppendesign wegen komplexer Intervention unmöglich

Evaluationsmethodik weist Schwächen auf, ohne Kontrollgruppe keine eindeutigen Aussagen möglich, hohe Drop-out-Raten, Merkmale chronischer Krankheiten ungenügend berücksichtigt

Verordnung von ACE, OAD, Insulin nimmt zu (häufiger bei DMP-Pat.), Statin-Verordnung nimmt zu (ohne Unterschied), HbA1c, RR, LDL verbessern sich (nur für RR besser bei DMP-Pat.)

Kernaussagen

Einschreiben in das DMP reduziert das Risiko des pro Eintretens diabetischer Folgekomplikationen, vor allem in Praxen mit vergleichsweise wenigen eingeschriebenen Diabetikern DM (2): Diabetes mellitus (Typ 2), Herzinsu: Herzinsuffizienz, kB: kein Bezug auf Patientenzahl, Kon: Vergleichsgruppe, Mon: Monate, NE: Nacherhebung, –x : Mittelwert (Fortsetzung auf S. 10)

DM 2

Versorgungsqualität, Programmevaluation

DM 2

Versorgungsqualität, Kosten, Mortalität

COPD

Asthma, Herzinsu., DM

Versorgungsqualität, Kosten

Versorgungsqualität

–

Programmevaluation

Birnbaum & Braun, 2010

2002/03 und 2006/07

Zeitraum

8:13 Uhr

DM 2

DM 2

Programmevaluation, Kosten

querschnittlich, Kohortenvergleich

Design

30.11.2012

Programmevaluation

DM 2

Versorgungsqualität

Berthold et al., 2011

Indikation Autoren

Thema

Tabelle 3-2: Aktuelle Veröffentlichungen zu DMP-Programmen seit 2010

3_13_Kapitel 1_3 Seite 9

Disease-Management-Programme in Nordrhein

9

10

Qualitätssicherungsbericht 2011 DM

Versorgungsqualität

Pimouguet et al., 2011

Ose et al., 2011

Miksch et al., 2010

McCall & Cromwell, 2011

Linder et al., 2011

van Lente & Willenborg, 2011

Lemmens et al., 2011

LiteraturReview (41 Arbeiten)

querschnittlich, Kontrollgruppe

längsschnittlich, Kontrollgruppe

längsschnittlich, Kontrollgruppe

?–2009

?, DMP-Dauer –x 27 Mon.

2006–2009

2005/06 bis ≤ 18 Mon.

2006–2008

2006–2009

LiteraturReview (5 Studien) längsschnittlich, Kontrollgruppe

2006–2007, DMP-Dauer 12 Mon.

2004–2007

längsschnittlich, Kohortenvergleich

DropoutAnalyse

Routinedaten der TK

ELSID, KORA, DMP Nordrhein, AOK-Befragung

Patientenakten aus 108 holländischen HAPraxen

Routinedaten der TK

Evaluationsberichte, QSB, ELSID, KORA, Routinedaten der Barmer GEK

Datenquelle

kB

865 (DMP) 534 (Kon)

1.927 (DMP und Kon)

engl.-sprachige Publikationen in MEDLINE

ELSID-Studie

ELSID-Studie

163.107 (DMP) Centers of 79.310 (Kon) Medicare and Medicaid Services, US

84.410 (DMP) 23.180 (Kon)

kB

370

10.989

kB

Patientenzahl

pro

pro

niedrigere HbA1c-Werte bei DMP.-Pat, insbesondere bei häufigen Arztkontakten und Interventionsmöglichkeit für einen Disease Manager mit oder ohne Arzt-Rücksprache

pro

kontra

kontra bzw. skeptisch

pro

pro

pro

pro

Resümee DMP

DMP-Pat. bewerten nach durchschnittlich 27 Monaten Programmteilnahme ihre Versorgungsqualität subjektiv besser als Patienten in der Kontrollgruppe

Vergleich homogener Gruppen von DMP-Pat. und Nicht-DMP-Pat., nach drei Jahren geringere Sterblichkeit bei DMP-Pat.

keine Unterschiede bei Notfällen und stationären Behandlungen, nur bei 14 vom 40 Indikatoren der Prozessqualität bessere Ergebnisse bei DMP-Pat., keine Kostenersparnis

keine Unterschiede beim Neuauftreten relevanter Komorbiditäten, aber weniger Notfälle und stationäre Behandlungen und höhere Verordnungshäufigkeiten, mehr Arztkontakte, höhere Kosten bei DMP-Pat.

verbesserte Qualität und Effizienz der Versorgung bei DMP-Pat., stabilisierte oder verbesserte medizinische Werte, zurückgehende Häufigkeit von Begleit- und Folgeerkrankungen

verbesserte Versorgungs- und Lebensqualität bei der Nacherhebung, Ergebnisse aber abhängig von der Beteiligung der Patienten und organisatorischen Rahmenbedingungen, wenn kongruent, dann besonders positive Resultate

Dropout-Rate 5,5%, Faktoren hierfür Region (Nordrhein geringer), Berufstätigkeit, schwerwiegende Folgeschädigungen; insgesamt niedrig gegenüber anderen Studien

konsistente Verbesserung von Prozessindikatoren und der Lebensqualität der Patienten innerhalb der DMP, aber langfristige Effekte auf Folgeschäden, Mortalität und Kosten bislang unklar

Kernaussagen

DM (2): Diabetes mellitus (Typ 2), Herzinsu: Herzinsuffizienz, kB: kein Bezug auf Patientenzahl, Kon: Vergleichsgruppe, Mon: Monate, NE: Nacherhebung, –x : Mittelwert (Fortsetzung auf S. 11)

DM 2

Versorgungsqualität, subjektive Bewertung der Patienten

DM 2

Versorgungsqualität, Kosten

DM 2

DM 2, COPD

Versorgungsqualität

Mortalität

COPD

Versorgungsqualität

Fullerton et al., 2012

2008–2010

Zeitraum

8:13 Uhr

DM, Herzinsu.

DM 2

Programmteilnahme

LiteraturReview

Design

30.11.2012

Versorgungsqualität, Kosten

–

Programmevaluation

Fullerton et al., 2011

Indikation Autoren

Thema

Tabelle 3-2: (Fortsetzung)

3_13_Kapitel 1_3 Seite 10

Disease-Management-Programme in Nordrhein

Qualitätssicherungsbericht 2011 Windt & Glaeske, 2010

Wang et al., 2010

Tricco et al., 2012

Stock et al., 2010

Sönnichsen et al., 2010

Schnee & Grikscheidt, 2012

Schäfer et al., 2010b

317 (DMP und Kon)

2006–2008

längsschnittlich, Kontrollgruppe

123.529

19.882 (DMP und Kon)

649 (DMP) 840 (Kon)

327 (DMP) 1.266 (Kon)

586 (DMP) 250 (Kon)

444 (DMP) 494 (Kon)

kB

2003–2010

2003–2007

ab 2007, bis NE –x 13 Mon.

2006–2007

2007–09, bis NE –x 36 Mon.

?, bis NE –x 10,4 Mon.

Sekundärdaten- 2003–2006 analyse der AOK-Berichte

LiteraturReview (162 Arbeiten)

längsschnittlich, Kontrollgruppe

längsschnittlich, Kontrollgruppe

querschnittlich, Kontrollgruppe

längsschnittlich, Kontrollgruppe

längsschnittlich, Kontrollgruppe

372 (DMP) 371 (Kon)

Patientenzahl

DMP-Pat. sind bei Einschreibung häufiger geschult, haben häufiger Arztkontakt, Füße werden häufiger untersucht, berichten verbesserten HbA1c und positiven Gesamteffekt

geringere Hospitalisierungsrate und Notfallhäufigkeit, keine höhere Todesfallzahl bei den DMP-Pat.

Kernaussagen

höherer Anteil arztbezogener externaler Kontrollüberzeugungen bei DMP-Pat. (nur tun, was Arzt sagt; Arzt bestimmt Gesundheit; es ist gut, sich regelmäßig vom Arzt beraten zu lassen)

Routinedaten der GEK

Arzneiverordnungsreport der AOK/WIdO

internationale Studien

Routinedaten der Barmer GEK

kein Unterschied bei stationären Behandlungen und OCS-Verordnung, häufiger ICS-Verordnung und weniger Cromolyn-/LABA-Verordnung und weniger Arztwechsel bei DMP-Pat.

im DMP-Zeitraum stärkere Zunahme der Verordnungen als der Kosten, Insulinverordnung stabil, Metforminverordnung gestiegen, Kosten je antidiabetische DDD gesunken und stabil, Therapie leitliniengerechter und wirtschaftlicher

qualitätsverbessernde Initiativen führen zu reduzierten HbA1c-, LDL-C-, RR-Werten, größere Effekte bei schlechteren Ausgangswerten, höhere Raten der ASS und Antihypertensiva-Verordnung, für Screeening auf Retinopathie, der Nierenfunktion und für Fußinspektionen

geringere Mortalität und Komorbidität (Herzinfarkt, Schlaganfall, Niereninsuffizienz, Amputation), geringere Kosten und weniger und kürzere stationäre Behandlungen bei DMP-Pat.

Patientenakten bessere BMI- und Cholesterinwerte bei DMP.-Pat., aus 92 Salzburger HbA1c unbeeinflusst, DMP.-Pat häufiger hinsichtlich HA-Praxen Augen, Füßen, Stoffwechseleinstellung untersucht und häufiger geschult

Gesundheitsmonitor Bertelsmann Stiftung

schrift. Befragung DMP-Pat. haben geringeres Komplikationsrisiko von Pat. in (Nicht-Raucher, niedrigerer Blutdruck, höhere Raten 51 HA-Praxen an Blutzuckermessung, Schulung, oralen Antidiabetika), DMP erreicht Hochrisikopatienten nicht

zwei Telefoninterviews mit GEK-Pat.

Patientenakten, Veterans Affairs Kliniken

Datenquelle

DM (2): Diabetes mellitus (Typ 2), Herzinsu: Herzinsuffizienz, kB: kein Bezug auf Patientenzahl, Kon: Vergleichsgruppe, Mon: Monate, NE: Nacherhebung, –x : Mittelwert

Asthma

DM 2

Versorgungsqualität, Kosten

Versorgungsqualität

DM 2

Versorgungsqualität

DM 2

–

Kontrollüberzeugung

Verordnungen, Kosten

DM 2

Versorgungsqualität

Schäfer et al., 2010a

?, DMP-Dauer 12 Mon.

Zeitraum

pro

pro

pro

pro

pro

neutral

kontra

neutral

pro

Resümee DMP

8:13 Uhr

DM 2

DM 2

Versorgungsqualität

längsschnittlich, Kontrollgruppe

Design

30.11.2012

Versorgungsqualität

COPD

Versorgungsqualität

Rice et al., 2010

Indikation Autoren

Thema

Tabelle 3-2: (Fortsetzung)

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Disease-Management-Programme in Nordrhein

11

3_13_Kapitel 1_3

30.11.2012

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(Dall et al., 2010, Linder et al., 2011, Rice et al., 2010), regelmäßigeren Untersuchungen der Augen und Füße (Dall et al., 2010, Tricco et al., 2012), weniger Folgeerkrankungen (Frenzel & Reuter, 2012, Stock et al., 2010) und sogar einer geringeren Sterblichkeit bzw. längeren Überlebensdauer (Drabik et al., 2012b, Miksch et al., 2010, Stock et al., 2010) berichtet.

vention DMP auf Patientenebene ableiten. Möglicherweise ließen sich dann auch Wege aufzeigen, wie diese Programme und Interventionen effektiver und effizienter gestaltet werden können, um eine höhere Akzeptanz bei Ärzten und Versicherten zu gewinnen.

Einige Studien heben auch auf die subjektive Bewertung der Versorgungsqualität durch die Versicherten (Ose et al., 2011) bzw. deren Kontrollüberzeugungen hinsichtlich ihrer Behandlung ab (Schnee & Grikscheidt, 2012), die aus Patientenfragungen abgeleitet werden.

3.4

Negative Effekte hinsichtlich der Versorgungsqualität von DMP-Patienten werden kaum berichtet. Allenfalls wird festgestellt, dass Verbesserungen im zeitlichen Verlauf von ausgewählten Indikatoren sowohl bei den DMP-Patienten als auch bei denen in der Kontrollgruppe (Berthold et al., 2011, McCall & Cromwell, 2011, Sönnichsen et al., 2010, Windt & Glaeske, 2010) zu beobachten sind. Oder man führt an, dass die auf den ersten Blick ermittelten Vorteile für an einem DMP beteiligte Patienten möglicherweise auf eine Positivselektion zu Beginn des Einschlusses der DMP-Patienten zurückzuführen sind (Schäfer et al., 2010a, 2010b). Lediglich in einer US-amerikanischen Studie zeigte sich eine erhöhte Häufigkeit von Krankenhausbehandlungen und Todesfällen in der Gruppe der DMP-Patienten mit COPD (Fan et al., 2012). Häufig erweisen sich die DMP im Vergleich zur Routineversorgung als kostengünstiger (Dall et al., 2010, Drabik et al., 2012a, van Lente & Willenborg, 2011, Stock et al., 2010, Wang et al., 2010), nur in zwei Arbeiten wird von höheren Kosten (Linder et al., 2011) bzw. keiner Kostenersparnis berichtet (McCall & Cromwell, 2011). Der Anteil aus dem DMP ausscheidener Patienten wird im Vergleich zu dem aus ähnlichen Studienkollektiven als gering bewertet (Fullerton et al., 2012). Vor diesem Hintergrund kommen die meisten der aktuellen Arbeiten zu einem eher positiven Tenor bzw. unterstützen die Wirksamkeitsvermutung gegenüber den DMP, wenngleich das Ausmaß des Wirksamkeitsunterschieds gegenüber der Nicht-DMP-Situation selten in methodisch geeigneter Weise belegt werden kann. Die unterschiedlichen Vorgehensweisen, Schlussfolgerungen und Interpretationen zeigen deutlich, dass es einer erweiterten wissenschaftlichen Debatte um geeignete Standards der Evaluation dieser komplexen Interventionen bedarf. Nur über eine exakte Beschreibung der Ausgangssituation vor der Implementation eines neuen Programms und nur mittels a priori gebildeter, hinsichtlich zentraler Merkmale homogener und strukturell ähnlich zusammengesetzter Gruppen von Patienten, die in das Programm eingeschlossen bzw. parallel dazu außerhalb beobachtet werden, lassen sich belastbare Aussagen über die Wirksamkeit der komplexen Inter-

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Qualitätssicherungsbericht 2011

DMP in Nordrhein

In der Region Nordrhein (Regierungsbezirke Köln und Düsseldorf) wurden bereits frühzeitig DMP für die Indikationen Brustkrebs, Diabetes mellitus Typ 2 sowie Koronare Herzkrankheit eingeführt. Dazu haben die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein als Vertreterin der niedergelassenen Ärzte und die nordrheinischen Krankenkassenverbände Verträge abgeschlossen zu den folgenden Programmen: ■ Brustkrebs, Start März 2003 ■ Diabetes mellitus Typ 2, Start Juli 2003 ■ Koronare Herzkrankheit, Start August 2004 ■ Diabetes mellitus Typ 1, Start Mai 2006 ■ Asthma bronchiale/Chronisch obstruktive Atemwegserkrankung, Start Juli 2006 Die Teilnahme von Krankenhäusern an den jeweiligen DMP-Verträgen erfolgte über Einzelverträge (DMP Brustkrebs) zwischen den Krankenhäusern und den nordrheinischen Krankenkassen bzw. über Beitrittsverträge der Krankenhäuser zu Rahmenvereinbarungen zwischen den nordrheinischen Krankenkassen und der Krankenhausgesellschaft NRW. Alle DMP-Verträge einschließlich der Anlagen sind auf der Homepage der KV Nordrhein hinterlegt (www.kvno.de). Die Ziele der nordrheinischen DMP sind vor allem: ■ Sicherung und Verbesserung der Qualität der Langzeitversorgung der eingeschriebenen Versicherten durch einen strukturierten Behandlungsverlauf, ■ Vermeidung von Symptomen der Erkrankung, ■ Verbesserung der Lebensqualität der eingeschriebenen Versicherten, ■ eine strukturierte Information der Versicherten über die Programme, ■ die aktive Teilnahme der Versicherten bei deren Umsetzung. Durch die Integration und Koordination aller an der Behandlung der Erkrankung Beteiligten und die Berücksichtigung evidenzbasierten medizinischen Wissens soll eine Verbesserung der Versorgungsqualität unter optimalem Einsatz der zur Verfügung stehenden Mittel erreicht werden. Die Aufgaben der ärztlichen Qualitätssicherung in den DMP werden von der „Nordrheinischen Gemeinsamen Einrichtung Disease-Management-Programme GbR“ gemäß § 28f Abs. 2 RSAV wahrgenommen bzw. veranlasst. Gleichberechtigte Gesellschafter der Gemeinsamen Einrichtung

Disease-Management-Programme in Nordrhein

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sind die KV Nordrhein, die nordrheinischen Krankenkassen/ Verbände der Krankenkassen und die Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen. Aufgabe der Gemeinsamen Einrichtung ist es, auf Basis der von den teilnehmenden Ärzten regelmäßig zu erstellenden Behandlungs- und Befunddokumentationen die ärztliche Qualitätssicherung durchzuführen. Dies umfasst insbesondere die: ■ Unterstützung bei der Erreichung der DMP-Qualitätsziele, ■ Unterstützung einer qualitätsgesicherten und wirtschaftlichen Arzneimitteltherapie, ■ Erstellung von Feedback-Berichten. Mit der Besetzung der Gemeinsamen Einrichtung werden die Vorgaben des Gesetzgebers umgesetzt, der den Krankenkassen eine zentrale Rolle auch in der ärztlichen Qualitätssicherung zugedacht hat. Die Daten werden aus den beteiligten Praxen an eine DMPDatenstelle geschickt, die von dem Unternehmen „systemform MediaCard GmbH“ in Bamberg betrieben wird. Auftraggeber dieser Datenannahmestelle ist die nach § 219 Abs. 2 SGB V „Nordrheinische Arbeitsgemeinschaft Disea-

Qualitätssicherungsbericht 2011

se-Management-Programme GbR“. Neben der Annahme und Prüfung der eingehenden Daten werden von hier aus die pseudonymisierten Datenpakete an die Krankenkassen, an die Gemeinsame Einrichtung und an die KV Nordrhein täglich weitergeleitet. Die Gemeinsame Einrichtung hat im Jahr 2003 das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung mit begleitenden qualitätssichernden Maßnahmen beauftragt. Das ZI unterhält in Köln ein DMP-Projektbüro und nimmt Aufgaben in der Verantwortung der Gemeinsamen Einrichtung wahr. Hierzu zählen u. a.: ■ die Erstellung von Feedback-Berichten nach dem Benchmarking-Prinzip für die beteiligten Praxen, ■ die Erstellung von Erinnerungsschreiben (Reminder) an die beteiligten Praxen, die darüber informieren, welche Patienten im kommenden Quartal erneut in der Praxis einbestellt werden müssen, ■ Vorträge vor ärztlichen Qualitätszirkeln zur Umsetzung der DMP in Nordrhein sowie ■ verschiedene weitere begleitende qualitätssichernde Maßnahmen.

Disease-Management-Programme in Nordrhein

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4

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8:15 Uhr

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Qualitätssicherung im DMP

Es ist ein erklärter Anspruch der DMP, die Ergebnisse der strukturierten Behandlung chronisch kranker Patienten anhand definierter Qualitätsziele darlegen und überprüfen zu können. Dazu sind in der Anlage 9 der nordrheinischen DMP-Verträge Qualitätsziele formuliert, die auf folgende Aspekte abheben: ■ Einhaltung der Anforderungen an die Strukturqualität, ■ Vollständigkeit, Verfügbarkeit und hohe Qualität der Dokumentation, ■ Behandlung nach evidenzbasierten Leitlinien, ■ qualitätsgesicherte und wirtschaftliche Arzneimitteltherapie, ■ Beachtung der Kooperation der Versorgungsebenen, ■ aktive Teilnahme der Versicherten.

4.1

Qualitätssicherungsziele

Zur Bestimmung der Qualitätszielerreichung für alle am DMP beteiligten Praxen wurden durch den Gemeinsamen Bundesausschuss Indikatoren entwickelt, Auswertungsalgorithmen für die begleitende Qualitätssicherung vorgegeben sowie Maßnahmen dargelegt, die bei einer unzureichenden Zielerreichung zu ergreifen sind. Das Ausmaß der individuellen Zielerreichung wird jeder Praxis über den halbjährlichen Feedback-Bericht des ZentraIinstituts vermittelt. Operationalisiert werden die Qualitätsziele durch ausgewählte Indikatoren, welche die jeweilige Qualitätsdimension möglichst repräsentativ und umfassend beschreiben sollen. So wird beispielsweise die Qualitätsdimension „Behandlung nach evidenzbasierten Leitlinien“ im DMP KHK in erster Linie an der medikamentösen Strategie hinsichtlich der Auswahl bestimmter Wirkstoffe festgemacht. Die Überprüfung der Qualitätszielerreichung erfolgt weitestgehend durch die Gemeinsame Einrichtung. Aber auch den beteiligten Krankenkassen kommt für eine Auswahl von Qualitätszielen diese Aufgabe zu. Erreichen an den DMP beteiligte Praxen die Qualitätsziele nicht, so werden sie hierüber im Rahmen der Feedback-Berichte informiert. Aufgrund der Heterogenität der in die Programme eingeschlossenen Patienten können allerdings die DMP-Vorgaben nicht allen Einzelfällen gerecht werden. Dies gilt insbesondere für die medikamentöse Versorgung, für die fachmedizinisch häufig viel differenziertere Konzepte entwickelt wurden als sie die Rahmenvorgaben des DMP vorsehen.

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Qualitätssicherungsbericht 2011

Im Zeitverlauf der DMP-Umsetzung wurden die jeweiligen Befunddokumentationen mehrfach umgestellt. Diese Modifikationen sind für die statistischen Auswertungen relevant und werden in den folgenden Berichtskapiteln an den betreffenden Stellen diskutiert.

4.2

Strukturqualität

In den DMP-Verträgen regeln die Vertragspartner, welche Anforderungen an Vertragsärzte und stationäre Einrichtungen gestellt werden, um an den DMP teilnehmen zu können. Diese Kriterien beziehen sich auf die fachlichen und räumlichen bzw. die personellen Voraussetzungen einer Praxis bzw. eines Krankenhauses. Zulassung der Vertragsärzte und der Krankenhäuser Die Teilnahme an den DMP ist für Ärzte, Krankenhäuser und selbstverständlich auch für die Patienten freiwillig. Um die Teilnahmeberechtigung aufrecht zu erhalten, müssen Vertragsärzte sich nachweislich an Qualitätszirkeln bzw. sonstigen DMP-orientierten Fortbildungsveranstaltungen beteiligen. Darüber hinaus verpflichten sie sich u. a. dazu, die ■ Koordination der Behandlung zu übernehmen, ■ Information und Beratung der Versicherten sicherzustellen, ■ behandlungsbezogenen Dokumentationen zu übermitteln, ■ spezifischen DMP-Qualitätsziele anzustreben, ■ Patienten zu schulen, sofern sie über eine entsprechende Schulungsberechtigung verfügen sowie ■ Versicherten bevorzugt in solche stationären Einrichtungen einzuweisen, die am DMP teilnehmen. Die Zulassung des einzelnen Arztes zum DMP, ob als koordinierender Hausarzt oder als Facharzt, nimmt die KV Nordrhein vor. Sie kann auch gegebenenfalls einen Ausschluss von Praxen vornehmen, sofern die Vertragsärzte gegen Vertragsinhalte verstoßen. Die DMP-Verträge stellen darüber hinaus auch eine Rahmenvereinbarung für die Teilnahme stationärer Einrichtungen dar. Die Teilnahme von Krankenhäusern an den DMP erfolgt auf Antrag. Dieser wird zunächst von der Vertragskommission – deren Mitglieder sind die Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen und die nordrheinischen Krankenkassen – geprüft. In einem zweiten Schritt berät die Gemeinsame Einrichtung über deren Beteiligung und

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spricht gegenüber den Krankenkassen eine entsprechende Empfehlung aus. Bei positiver Empfehlung schließen die Krankenkassen Beitrittsverträge mit den Krankenhäusern ab.

4.3.1

Reminder und Feedback-Berichte als Instrumente der Qualitätssicherung

Die niedergelassenen DMP-Ärzte haben sich mit ihrer Teilnahme am DMP dazu verpflichtet, ihre eingeschriebenen Versicherten bevorzugt an Krankenhäuser zu überweisen, die am jeweiligen DMP teilnehmen.

In der RSAV wird gefordert, dass ein „strukturiertes Feedback auf der Basis der Dokumentationsdaten für Leistungserbringer mit der Möglichkeit einer regelmäßigen Selbstkontrolle“ vorzuhalten ist. Die inhaltliche Verantwortung für die Berichte liegt bei der Gemeinsamen Einrichtung, die das Zentralinstitut mit der Umsetzung dieser Dienstleistung beauftragt hat.

4.3

Reminder

Prozessqualität

Ärzte, die am DMP teilnehmen, haben sich – unabhängig davon, ob sie im vertragsärztlichen oder stationären Bereich tätig sind – dazu verpflichtet, die in den DMP-Verträgen empfohlenen medizinischen Inhalte zu berücksichtigen. Neben Ausführungen zur Diagnostik und zu medikamentösen Maßnahmen wird die Kooperation der Versorgungssektoren näher beschrieben. Im Allgemeinen wird diese durch die Vorgabe von Kriterien zur Mitbetreuung von Patienten durch die nachfolgende Versorgungsebene (diabetologische Schwerpunktpraxis, Augenarzt, Krankenhaus) strukturiert. Die DMP-Empfehlungen haben nicht den Charakter von Richt- oder Leitlinien. Auf Grundlage der RSAV formulieren die DMP-Verträge ausdrücklich: „Die medizinischen Anforderungen […] schränken den […] im Einzelfall erforderlichen Behandlungsspielraum nicht ein“ (§ 9 Abs. 1 der DMP-Verträge). Gleichwohl sollten die teilnehmenden Ärzte ihr Vorgehen, insbesondere bei einem Abweichen von den Empfehlungen, begründen können und in geeigneter Form festhalten. Damit erhalten die DMP-Dokumentationen über die Befundbeschreibung der Patienten hinaus eine zusätzliche beweissichernde Funktion für die beteiligte Praxis, im jeweiligen Behandlungsfall die erforderlichen Behandlungsmaßnahmen veranlasst oder auf sie verzichtet zu haben.

Das Zentralinstitut erstellt für die Gemeinsame Einrichtung neben den halbjährlichen Feedback-Berichten in jedem Quartal so genannte Reminder für die teilnehmenden DMP-Praxen, die systematisch an anstehende Wiedervorstellungstermine der Patienten erinnern. Damit soll die regelmäßige Teilnahme der Versicherten an den Programmen unterstützt werden. Seit Beginn der DMP hat das ZI bis zum aktuellen Berichtsjahr annähernd 320.000 Reminder produziert und versandt (Tabelle 4-1). Die Reminder nehmen jeweils Bezug auf vorhergehende Befunddokumentationen des jeweiligen Patienten, in denen jeweils auch das nächste Dokumentationsintervall festgehalten sind. Somit enthalten sie Patienten, deren Besuch in einer Praxis im laufenden Quartal erwartet wird. Infolge der oft späten Einreichung der DMP-Dokumentationen durch die Praxen liegen dem ZI erst einige Wochen nach Beginn des Quartals, auf das der Reminder abzielt, ca. 90 % der erwarteten Daten aus dem Vorquartal vor. Somit verlaufen Produktion und Versand dieser Unterlagen an die beteiligten Praxen unter hohem Zeitdruck, da in dem Dokument gerade auf die Patienten aufmerksam gemacht wird, die innerhalb der wenigen noch verbleibenden Wochen in der Praxis erscheinen sollten. Liegt dem ZI eine Dokumentation aus dem betreffenden Quartal bereits vor, so wird dies im Reminder entsprechend gekennzeichnet, um eine unnötige Wiedereinbestellung von Patienten zu vermeiden.

Tabelle 4-1: Produktionsumfang der quartalsweise produzierten Reminder 2004–2011

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 insg.

Asthma

Brustkrebs

409 6.807 8.501 9.167 10.917 11.375 47.176

930 2.505 2.582 2.640 2.436 2.322 2.383 2.187 17.985

Qualitätssicherungsbericht 2011

COPD

455 6.829 7.994 8.836 10.157 10.651 44.922

Diabetes 1

Diabetes 2

KHK

zusammen

420 1.735 1.835 1.996 2.184 2.252 10.422

5.670 15.380 15.698 16.531 13.429 13.182 13.870 14.070 107.830

10.590 13.913 15.199 12.353 12.723 13.217 13.464 91.459

6.600 28.475 33.477 49.741 46.548 48.226 52.728 53.999 319.794

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Feedback-Berichte

kann die Situation in seiner eigenen Praxis mit den mittleren Werten aller anderen Praxen vergleichen. Im Hinblick auf das ärztliche medikamentöse Verordnungsverhalten und auch hinsichtlich der Qualitätszielerreichung werden weitere graphisch unterstützte Orientierungsmöglichkeiten geboten, die auf die Verteilungsmuster der entsprechenden Kenngrößen in den übrigen Praxen abheben und als Interquartilsdarstellungen realisiert sind (Abbildung 4-1).

Die am DMP teilnehmenden Praxen erhalten zweimal jährlich ca. vier bis sechs Wochen nach Quartalsende einen Feedback-Bericht. Dieser ermöglicht ihnen eine Betrachtung ihrer DMP-Patienten auf der Ebene individueller Daten (Patientenlisten) und aggregierter Ergebnisse. Die Berichte basieren auf quartals- oder halbjahresweise dokumentierten Daten der Ärzte, die zunächst der Datenannahmestelle übermittelt werden, von wo sie das ZI täglich abruft. Aktuelle Musterberichte sind auf der Homepage des DMP-Projektbüros verfügbar (www.zi-dmp.de).

Gelegentlich enthalten die Feedback-Berichte zum DMP fortbildungsbezogene Zusatzberichte mit wechselnder Thematik, deren Inhalte seitens der nordrheinischen Akademie als Fortbildungsmaßnahme anerkannt werden müssen. Die in diesen Zusatzberichten erwähnten Literaturstellen, Leitlinien oder Primärstudien werden im Internet (www.zi-dmp.de) über eine Verlinkung relevanter Dokumente zugänglich gemacht, um eine rasche Prüfung der im Zusatzbericht vorgenommenen Aussagen zu ermöglichen.

Charakteristika der Feedback-Berichte sind differenzierte, das heißt quer- und längsschnittliche, subgruppenspezifische sowie risikoadjustierte Befundanalysen. Die Ergebnisse der einzelnen Praxis werden mit denen aller am DMP teilnehmenden Praxen verglichen. Zur Erläuterung auftretender Abweichungen wird auf Besonderheiten des jeweiligen Patientenkollektivs hingewiesen, wie etwa ein höheres Durchschnittsalter oder eine längere mittlere Erkrankungsdauer der eigenen Patienten. Im Feedback-Bericht zum DMP Brustkrebs werden die Ergebnisse zusätzlich auf regionaler Ebene zusammengefasst.

Eine Auflistung von – nach verschiedenen Kriterien – „auffälligen“ Patienten, die den Schlussteil des Feedback-Berichts bildet, ermöglicht dem Arzt zudem, für diese Patienten gezielt die bisherige Behandlungssystematik und den Krankheitsverlauf zu prüfen.

Das hier realisierte Benchmarking liefert überwiegend Analysen in Form eines „average practice“ (im Gegensatz zu „best practice“ bzw. „achievable benchmark“). Der Arzt Qualitätsziel Niedriger Anteil von Patienten mit hohen HbA1c-Werten: Mindestens 90 % der Patienten sollen HbA1c-Werte unter 8,5 % aufweisen.

erreicht?

Vergleich

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100 %

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100 %

nein (153/164)

0

Stationäre DiabetesBehandlungen vermeiden: Bei mehr als 98 % der Patienten soll innerhalb der vergangenen 6 Monate keine stationäre DiabetesBehandlung erfolgt sein.

10

ja (112/172)

0

Schwere Hypoglykämien vermeiden: Bei mehr als 99 % der Patienten soll innerhalb der vergangenen 6 Monate höchstens eine Hypoglykämie aufgetreten sein.

Qualitätsziel

ja (175/181)

0

Hoher Anteil von Patienten, die ihren Zielwert erreichen: Mindestens 55 % der Patienten sollen ihren individuell vereinbarten HbA1c-Zielwert erreichen.

Durch die mehrfach mittels graphischer und tabellarischer Darstellungen präsentierten Hinweise auf erzielte Veränderungen im Verlauf der DMP-Mitwirkung und die Dar-

10

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50

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100%

Hoher Anteil von Patienten mit Hypertonie, die normotone Blutdruckwerte erreichen: Mindestens 40 % der entsprechenden Patienten sollen einen Blutdruckwert unter 140/90 mmHg erreichen.

Hoher Anteil von Patienten, bei denen die Nierenfunktion überprüft wurde: Bei mindestens 90 % der Patienten soll innerhalb der vergangenen 12 Monate das Serum-Kreatinin bestimmt worden sein. Hoher Anteil von Patienten, denen bei einer AVK, KHK oder einem Schlaganfall, Herzinfarkt oder einer Amputation ThrombozytenAggregations-hemmer verordnet werden: Bei 80 % der genannten Patienten sollen TAH verordnet werden. Hoher Anteil von Patienten, denen bei Übergewicht und einer OAD-Monotherapie Metformin verordnet wird: Bei mindestens 50 % der genannten Patienten soll Metformin verordnet werden.

ja (161/164)

0

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100%

erreicht?

Vergleich

ja (73/167)

0

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0

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100%

ja (142/142)

ja (64/72)

ja (66/78)

Erfüllen zehn oder weniger Ihrer Patienten eines der genannten Kriterien, erfolgt keine Bewertung: –; (n / m): absolut es Verhältnis der zutreffenden Fälle (Zähler) zu den insgesamt vorhandenen Fällen (Nenner); k.A.: Patienten, welche die geforderten Bedingungen erfüllen, sind bei Ihnen nicht dokumentiert

Abbildung 4-1: Ausschnitt aus dem Feedback-Bericht zum DMP Diabetes mellitus Typ 2, Darstellung der Qualitätszielerreichung einer Praxis (grauer Balken) im Vergleich zum Interquartilbereich der Qualitätszielerreichung aller Praxen (roter Balken)

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Tabelle 4-2: Produktionsumfang der halbjährlich produzierten Feedback-Berichte 2003–2011

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 insg.

Asthma

Brustkrebs

1.018 4.258 6.382 6.062 5.245 5.330 28.295

372 1.260 1.476 1.499 1.451 1.570 1.373 1.114 1.087 11.202

COPD

1.131 4.275 5.949 5.743 4.915 5.097 27.110

stellung des Zielerreichungsgrades hinsichtlich der Qualitätsziele soll der Adressat zur Prüfung auf mögliche Optimierungen seiner Behandlungsstrategien aufmerksam gemacht werden. Zudem sind die Feedback-Berichte auch als Diskussionsgrundlage für Qualitätszirkel gedacht. Jeder Bericht ist ein individuelles Produkt, insofern dieser jeweils die Daten der eigenen Praxis im Vergleich zu allen anderen am DMP teilnehmenden Praxen widerspiegelt. In anderen Regionen Deutschlands kommt ein einfaches Berichtssystem zum Einsatz, das die Kassenärztliche Bundesvereinigung zur Verfügung stellt. Dieses weist gewisse funktionale Einschränkungen hinsichtlich der Darstellungstiefe und des Detaillierungsgrades auf. Auch wird dort auf die zusätzliche Thematisierung klinischer Sachfragen, wie sie die Zusatzberichte des ZI bieten, verzichtet. Die Produktion jedes Berichtes durchläuft im ZI einen aus mehreren Phasen bestehenden Qualitätssicherungsprozess. Nachdem ein Musterbericht erstellt worden ist, wird dieser von den Mitgliedern des durch die GE beauftragten Fachkreises kritisch begutachtet. Der Fachkreis setzt sich zusammen aus haus- und fachärztlichen Experten, Vertretern des stationären Sektors, Beauftragten der KV Nordrhein und der Landesverbände der gesetzlichen Krankenkassen bzw. eines Spitzenverbands sowie weiteren themenspezifisch einbezogenen Experten. Nach abgeschlossener Beratung im DMPFachkreis wird der Feedback-Bericht dem Vorsitzenden der Gemeinsamen Einrichtung zur Freigabe vorgelegt. Bislang wurden für die an den DMP beteiligten Ärzte aus Nordrhein insgesamt 192.700 Berichte erzeugt (Tabelle 4-2). Seit dem ersten (D2) bzw. zweiten Halbjahr 2010 (KH) wurden darüber hinaus weitere 4.141 Kurzversionen der Berichte produziert, die lediglich eine Zusammenfassung, die Übersicht zur Qualitätszielerreichung und die Listen auffälliger Patienten enthalten. 550 Praxen, die KHPatienten zusätzlich in das Modul Chronische Herzinsuffizienz eingeschrieben haben, erhielten im ersten Halbjahr 2010 einen separaten Zusatzbericht. Dieser wurde ab dem zweiten Halbjahr in den Standardbericht integriert. 550

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Diabetes 1

Diabetes 2

KHK

zusammen

308 755 920 957 814 900 4.654

2.548 6.623 7.996 8.221 8.510 8.895 8.065 6.984 8.629 66.471

1.647 6.767 7.542 8.023 8.552 7.694 6.603 8.160 54.988

2.920 9.530 16.239 19.719 27.272 32.268 29.894 25.675 29.203 192.720

Praxen, die im Rahmen des DMP Asthma bronchiale ausschließlich Kinder und Jugendliche betreuen, erhielten eine Sonderversion des Asthma-Feedbacks. Sofern eine Praxis dies wünscht, kann sie alle eigenen DMP-Feedback-Berichte und Reminder auch in einem elektronischen Mitglieder-Portal der KV Nordrhein als pdfDatei hinterlegen lassen. Bewertung der Feedback-Berichte Einmal jährlich werden die Adressaten der FeedbackBerichte um eine Einschätzung der jüngst zugesandten Berichte gebeten. Auf die Befragungen zu den FeedbackBerichten sind bisher insgesamt 6.583 Rückmeldungen an das Zentralinstitut erfolgt. Kernelement des Fragebogens ist eine sechs Dimensionen umfassende, fünfstufige Skala, auf der zwischen den Polen „trifft voll und ganz zu“ (1) und „trifft überhaupt nicht zu“ (5) die Berichte hinsichtlich ihrer Aktualität, ihres Informationsgehaltes, ihrer Verständlichkeit, Übersichtlichkeit, Relevanz und Brauchbarkeit für die Diskussion im Qualitätszirkel benotet werden können. Zwischen 2004 und 2011 hat sich die Bewertung der Berichte tendenziell leicht verbessert (Gesamtnote 2,4 ± 0,8 vs. 2,0 ± 0,8). Von den beiden auflagenstärksten FeedbackBerichten (Diabetes mellitus Typ 2, Koronare Herzkrankheit) können die Adressaten seit 2010 wahlweise die bisherige Standardversion oder eine auf die Abschnitte Zusammenfassung, Qualitätszielerreichung und Patientenlisten reduzierte Kurzversion erhalten. Die antwortenden Ärzte bewerten die neue Kurzversion der Berichte sehr positiv. Die Kurzversion erzielt dabei in allen Dimensionen eine bessere Bewertung als die Standardversion, naheliegenderweise vor allem in Bezug auf die Verständlichkeit, Übersichtlichkeit und Relevanz. Offensichtlich kommt die neue Version dem Hauptkritikpunkt der Ärzte sehr entgegen, die Berichte seien zu lang und zu komplex. Aus Gründen der Befragungsökonomie wurde zwischen 2007 und 2009 in den DMP Diabetes mellitus Typ 2 und

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Tabelle 4-3: Rückantworten auf die Befragung zur Bewertung der Feedback-Berichte 2004–2011 Asthma nR 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

82

nB

202

Brustkrebs

COPD

Quote

nR

nB

Quote

40,6

135 132 143

720 755 700

18,8 17,5 20,4

nR

224

nB

2.557

Diabetes 2 Quote

KHK

nR

nB

Quote

nR

nB

Quote

808 916 694 122 444 109 866

2.865 3.982 4.102 1.785 2.476 1.954 3.480

28,2 23,0 16,9 6,8 17,9 5,6 24,9

643 543 184 414 124

3.272 3.778 2.240 1.788 2.517

19,7 14,4 8,2 23,2 4,9

8,8

nR: Anzahl Rückantworten, nB: Anzahl Befragte, %: Rücklaufquote; 2007–09 wurde in den DMP Diabetes mellitus Typ 2 und Koronare Herzkrankheit nur jeweils etwa jeder zweite adressierte Arzt um eine Bewertung gebeten, 2007 im DMP Asthma bronchiale nur Ärzte, die ausschließlich Kinder und Jugendliche betreuen

Koronare Herzkrankheit nur jeweils etwa jeder zweite Arzt um eine Bewertung des Berichts gebeten. Hierbei erfolgte ein jährlicher Wechsel der Befragung von Praxen mit gerader vs. ungerader Endung der ersten sieben Stellen der Betriebsstättennummer. Insbesondere den Jahren 2007 und 2009 waren die Quoten für die Rückantworten, also das Verhältnis der antwortenden zu den befragten Ärzten, in den DMP Diabetes mellitus Typ 2 und Koronare Herzkrankheit sehr gering (Tabelle 4-3). Hierfür ist vermutlich primär der parallel dazu sichtbare, deutliche Anstieg der Anzahl eingeschriebener Patienten und der hieraus entstandene zusätzliche und als belastend empfundene Zeitaufwand für die eigentliche DMP-Dokumentation verantwortlich zu machen. Auf der anderen Seite spielen sicherlich auch zu einem gewissen Anteil Gewöhnungseffekte eine Rolle:

der Feedback-Bericht löst seltener als in früheren Jahren Widerspruch gegen das Rückmelde- oder das ihm zugrundeliegende Dokumentationsverfahren aus. Der dagegen 2008 und vor allem 2010 im DMP Diabetes mellitus Typ 2 zu beobachtende Zuwachs auf ein Viertel aller Befragten ist einerseits auf verstärkte Bemühungen, eine Rückantwort zu erhalten, andererseits auf die 2010 neu eingeführte Kurzversion der Berichte zurückzuführen. Feedback-Berichte als Medium der ärztlichen Fortbildung Die Feedback-Berichte für die Indikationen Diabetes mellitus Typ 2, koronare Herzkrankheit, COPD und Asthma bronchiale, die zahlenmäßig die meisten an DMP teilnehmenden

Tabelle 4-4: CME-Themen als Zusatzberichte der Feedback-Berichte 2005–2011

2005/2 2006/1 2006/1 2006/2 2006/2 2007/1 2007/1 2007/2 2007/2 2008/1 2008/2 2008/2 2009/1 2010/1 2010/2 2011/2

DMP

Thema

KH KH D2 KH D2 KH D2 KH D2 KH CO KH KH AB* CO D2

„Kalziumantagonisten“ „Thrombozyten-Aggregationshemmer“ „Diabetes im Alter“ „ACE-Hemmer“ „Orale Antidiabetika“ „Beta-Blocker“ „Diabetischer Fuß“ „Raucherentwöhnung“ „Diabetische Retinopathie“ „Akutes Koronarsyndrom“ „Nationale Versorgungsleitlinie (NVL) COPD“ „Lipidsenker“ „Ambulante Herzgruppe“ „NVL Asthma“ „Lungenfunktionsdiagnostik“ „NVL Diabetische Nephropathie“ zusammen

nT

nB

Quote

428 638 450 488 523 440 365 335 240 317 127 145 246 142 92 124 5.100

3.495 3.778 4.102 3.764 4.119 3.910 4.201 4.113 4.309 4.307 3.052 4.245 4.382 2.293 2.485 4.432 60.987

12,2 16,9 11,0 13,0 12,7 11,3 8,7 8,1 5,6 7,4 4,2 3,4 5,6 6,2 3,7 2,8 8,4

*: nur für Praxen mit erwachsenen Patienten, nT: Anzahl Teilnehmer, nB: Anzahl Berichte, %: Teilnahmequote

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Praxen in Nordrhein erreichen, wurden seit dem Jahr 2005 mit Zusatzausführungen versehen, welche eine wechselnde klinische Thematik vertiefen. Diese Zusatzberichte werden von der nordrheinischen Ärztekammer als zertifizierte Fortbildungsmaßnahme anerkannt. Somit können interessierte Ärzte auch auf diesem Wege der geforderten Fortbildungspflicht entsprechen. Bis zu dem Feedback-Bericht für das zweite Halbjahr 2011 gingen insgesamt 5.100 Antwortbögen zu den CME-Zusatzberichten beim ZI ein (Tabelle 4-4). Über diesen Zeitraum haben sich 25,3 % aller Ärzte mindestens einmal hieran beteiligt. Aus dieser Gruppe haben sich wiederum 57,6 % an mindestens zwei CME-Maßnahmen beteiligt. Gegenüber der Anfangsphase ist – ähnlich wie bei den Rückantworten auf die Feedback-Berichte und vermutlich ebenfalls aus ähnlichen Gründen – eine rückläufige Beteiligung der Ärzte an den CME-Maßnahmen zu konstatieren.

4.4

Weitere begleitende qualitätssichernde Maßnahmen

Qualitätssicherung im Rahmen von Qualitätszirkeln und ärztlicher Fortbildung Die Mitarbeit der Ärzte an einem Qualitätszirkel (QZ) bildet einen wesentlichen Baustein der begleitenden Qualitätssicherung zum DMP. Es gibt allein über 130 von der KV Nordrhein anerkannte QZ zum Thema Diabetes mellitus. Bereits zu Zeiten des Diabetes-Strukturvertrages war die Mitgliedschaft in einem QZ für alle Hausärzte und diabetologische Schwerpunktpraxen verpflichtend. QZ verfolgen insbesondere die Aufgabe, das eigene ärztliche Handeln zu reflektieren, ggf. kritisch zu prüfen und in gemeinsamer Erfahrung und lebendigem Austausch mit den anderen Mitgliedern des QZ Lernprozesse anzustoßen oder angemessene Problemlösungen zu entwickeln. Das ZI bietet allen QZ im Gebiet der KV Nordrhein kostenfreie Vorträge zur aktuellen Umsetzung der DMP an. Hierzu werden im ZI vorbereitend regionale Sonderauswertungen auf Basis der DMP-Dokumentationen aller teilnehmenden Praxen in quer- und längsschnittlicher Perspektive erstellt. Um möglichen regionalen Besonderheiten bei der statistischen Analyse Rechnung zu tragen, werden diese QZbezogenen Auswertungen kontrastiert mit einer Gruppe von Patienten, die in Praxen der gleichen Region betreut werden, deren Praxisinhaber jedoch selbst nicht am QZ beteiligt sind. Auch werden die betreffenden Ärzte gebeten, ihre aktuellen Feedback-Berichte zu dieser Sonderauswertung mitzubringen, um weitere Vergleiche zwischen den Praxen zu ermöglichen. Im Vordergrund des Vortrages stehen die Befundsituation der in das DMP eingeschriebenen Patienten aus den am

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Qualitätszirkel teilnehmenden Praxen, Veränderungen der Befundlage im Zeitverlauf sowie die Erreichung der vertraglich vorgesehenen DMP-Qualitätsziele. Darüber hinaus interessieren die Unterschiede im therapeutischen Vorgehen (Medikation) der Praxen sowie die Kooperation mit nicht-hausärztlichen Praxen. Die mehrstündigen Veranstaltungen werden vielfach auch als Gelegenheit für eine grundlegende Aussprache über die organisatorischen und technischen Schwierigkeiten mit der Umsetzung der DMP genutzt. Das Zentralinstitut hat seit 2003 bis Ende 2011 im Gebiet der KV Nordrhein mehr als 65 QZ teilweise mehrfach besucht und entsprechende Vorträge gehalten. Geht man davon aus, dass im Durchschnitt zwischen zehn und fünfzehn Ärzte an den QZ teilnehmen, wurden auf diesem Wege zwischen 650 und 1.000 Ärzte erreicht. Zusätzlich hat das ZI seit 2003 im Rahmen der von der Nordrheinischen Akademie zweimal jährlich angebotenen Fortbildungsveranstaltungen zum DMP in Norderney Fortbildungsreferate übernommen. Qualitätssicherung im Rahmen von Tagungen und Veröffentlichungen Seit Beginn der DMP werden zentrale Befunde auf relevanten Fachkongressen und Tagungen einzelner medizinischer Fachgesellschaften durch das Zentralinstitut präsentiert. Exemplarisch hierfür seien die Jahrestagungen der Deutschen Diabetes Gesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie bzw. Innere Medizin sowie die Kongresse für Versorgungsforschung genannt. Das Zentralinstitut hat darüber hinaus eine Reihe von Ergebnissen aus den DMP in verschiedenen wissenschaftlichen Zeitschriften bzw. Periodika veröffentlicht. Ein detailliertes Verzeichnis der Publikationen ist einsehbar auf www.zi-dmp.de. Qualitätssicherung durch direkten elektronischen Zugriff auf die Befunddokumentationen, Reminder und Feedback-Berichte Zur Unterstützung der Kommunikation mit den DMPbeteiligten Praxen setzt das ZI ein Customer Relationship Management System (CRM) ein. Dieses dient vorrangig dazu, bei Anrufen aus der Arztpraxis Daten und Informationen praxisspezifisch zusammenzuführen, um beispielsweise den Dokumentationsverlauf einzelner DMP-Patienten nachvollziehen zu können. Hierbei lassen sich interaktiv die Angaben aus der Praxis mit dem Datenstand vergleichen, der dem ZI vorliegt. Ebenfalls ist ein direkter Zugriff auf alle an die Praxis versandten Dokumente (Reminder, Feedback-Berichte und sonstige Korrespondenz) möglich. Bis Ende 2011 wurden 12.648 Anfragen bzw. Kontakte mit am DMP beteiligten Arztpraxen im CRM dokumentiert, wobei das Anfrageaufkommen abhängig von den jeweils versandten Produkten periodisch starken Schwankungen

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unterworfen ist. Von den allein im Jahr 2011 dokumentieren 2.312 Kontakten bezogen sich 93 % auf die Reminder und 1,7 % auf die Feedback-Berichte, wobei es sich meist um Nachfragen zu noch ausstehenden Dokumentationen bzw. zur Identifikation einzelner Patienten oder auch zur Lösung spezifischer technischer Probleme bei der Datenübertragung handelte. Über vier von fünf aller 2011 festgehaltenen Kontakte (82,1 %) beruhen auf dem Phänomen vermeintlich noch ausstehender Dokumentation aus dem jeweiligen Vorquartal. Unterstützt durch das ZI überwachen die Mitarbeiter des DMP Projektbüro des ZI zudem den Datenfluss zwischen den Praxen und der Datenstelle. So werden am Ende eines Quartals zwischen 300 und 500 Praxen von ZI-Mitarbeitern angerufen, um eine unötige Aus- und Wiedereinschreibung wegen fehlender Dokumentationen zu vermeiden. 97,1 % der Anliegen 2011 ließen sich in einem Zeitraum von bis zu zehn Minuten klären, für 2,6 % der Anrufe wurden 10 bis 20 Minuten an Bearbeitungszeit benötigt und lediglich 0,3 % erforderten einen längeren Bearbeitungsaufwand. Um allen Praxen einen einfachen Zugang auf verschiedene DMP-relevante Dokumente zu bieten und auch um die Transparenz hinsichtlich der Bereitstellung der Dokumentationen zu erhöhen, hat das ZI ein Internet-Portal für teilnehmende Ärzte entwickelt. Nach entsprechender Registrierung wird den interessierten Ärzten eine Einsichtnahme in alle dem ZI vorliegenden Dokumentationen der eigenen Praxis geboten.

4.5

Ergebnisqualität

Aussagen zur Ergebnisqualität der DMP müssen sich aus methodischen Gründen primär auf die in den Dokumentationsbögen abgebildeten Parameter und die in der RSAV formulierten Qualitätsziele beschränken.

20

Sterbefällen und schwerwiegenden Ereignissen, die gewisse Zweifel wecken, ob das derzeit gegenwärtige Berichtssystem, das auf dem erfolgten Besuch des Patienten in der Praxis aufsetzt, für eine zeitnahe und vollständige Erfassung dieser für die abschließende Bewertung der Wirksamkeit bedeutsamen Ereignisse angemessen ist.

4.6

Verarbeitung der DMP-Dokumentationen im ZI

Die an den DMP teilnehmenden Praxen übermitteln in regelmäßigen Intervallen ihre DMP-Dokumentationen an die Datenstelle. Diese prüft zunächst die eingegangenen Dokumentationen und fordert die Praxen gegebenenfalls zur Korrektur fehlerhafter bzw. zur Ergänzung fehlender Daten auf. Alle bei Eingang in der Datenstelle nicht bereits verfristeten Dokumentationen werden in pseudonymisierter Form an das ZI und zusätzlich an die jeweils zuständigen gesetzlichen Krankenkassen übermittelt. In ca. dreimonatigen Abständen erhalten das ZI darüber hinaus Listen der verfristeten Dokumentationen. Zur Verarbeitung der Dokumentationen hat das ZI eine Reihe leistungsfähiger, EDV-basierter Tools entwickelt, die unabhängig von den Aufgaben in der Datenstelle eine fortlaufende intensive Prüfung und Aufbereitung der Dokumentationen ermöglichen. Im ZI lassen sich folgende Prozesse der routinemäßigen EDV-gestützten Datenhaltung und -aufbereitung der gegenwärtig laufenden DMP sowie vorbereitende Schritte zur Datenanalyse unterscheiden: ■ tägliches Abrufen, Transformieren und automatisiertes Einlesen der Daten in ein Datenbanksystem inklusive zusätzlicher regelbasierter Fehler- und Vollständigkeitsprüfung der Dokumentationen, ■ kontinuierliche Datenhaltung und datenbankgestützte fallbezogene Zuordnung der Daten, ■ Bereitstellen von Auswertungstabellen für die Produktion der Feedback-Berichte und Reminder.

Die Auswertung der im Dokumentationsbogen zu berichtenden krankheitsbezogenen negativen Ereignisse steht vor dem Problem, dass die betroffenen Patienten auch nach Ereigniseintritt im DMP verbleiben müssen, um dieses protokollieren zu können. Da die Folgen der Ereignisse zum Teil so schwerwiegend sind, dass die Patienten teilweise die bisherige hausärztliche Versorgung verlassen und über längere Zeiträume oder dauerhaft institutionsgebundener Pflege oder Rehabilitation bedürfen, ist davon auszugehen, dass nur ein Teil der insgesamt auftretenden schwerwiegenden negativen Ereignisse überhaupt bzw. ohne Zeitverzug dokumentiert werden.

In der Vergangenheit erwies sich die Verwaltung DMP-bezogener Zulassungen und Nachweise der Praxen durch die Kassenärztliche Vereinigung bei Berücksichtigung aller sechs DMP-Indikationen und der hohen Beteiligungsraten zunehmend schwieriger. Vor allem Standortwechsel der Praxen und wechselnde Zusammensetzungen von Gemeinschaftspraxen erschwerten die Wahrnehmung der Aufsichtsfunktion der KV-Mitarbeiter. Seit dem 1. Juli 2008 wird auf den DMP-Dokumentationen neben der Betriebsstättenummer der betreuenden Praxis auch die lebenslange Arztnummer aufgeführt. Sie dient der korrekten Zuordnung von Abrechungen zu Leistungsorten. DMP-Zulassungen erfolgen seither orts- und personengebunden.

Aufbereitungen der externen Evaluatoren hierzu liegen vor. Sie zeigen eine überraschend niedrige Ereignisrate von

Das DMP-Projektbüro des ZI hat im Auftrag der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein ein zentrales Ärzte-Ver-

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waltungssystem (DMP-Teilnehmerdatenbank) für die KVMitarbeiter und -Mitarbeiterinnen entwickelt, über das diese die DMP-relevanten Informationen jedes teilnehmenden Arztes fortlaufend pflegen können. Die dort vorgenommenen tagesaktuellen Informationen stehen auch dem ZI zur Verfügung, so dass darauf aufbauend eine valide Prüfung der Teilnahmeberechtigungen der Daten einreichenden Praxen integriert werden konnte. Um eine arzt- und fallbezogene Zuordnung aller Erst- und Folgedokumentationen und damit eine hohe Datenqualität bei Verlaufsanalysen zu gewährleisten, müssen die im Datensatz enthaltenen Pseudonyme (Arzt-Abrechnungsnummer, DMP-Fallnummer und Pseudo-Versichertennummer) beständig zusätzlichen Prüfungen unterzogen werden. Damit jederzeit eine korrekte Zuordnung bereits verfügbarer Dokumentationen aller in die DMP eingeschriebenen Patienten gewährleistet werden kann, hat das ZI einen zentralen Patientenindex entwickelt. Dabei werden verschiedene Merkmale neben den eigentlichen Pseudonymen (DMP-Fallnummer und Pseudo-Versichertennummer) herangezogen und mit Hilfe von Ähnlichkeitsfunktionen analysiert. So wird eine Zuordnung von Dokumentationen zu einzelnen Behandlungsfällen im Zeitverlauf sogar über erneute Einschreibungen und/oder Praxen- bzw. Arztwechsel hinweg in einem deutlich höheren Umfang gewährleistet. Hinzuweisen ist auf eine besondere auswertungstechnische Verfahrensweise im Fall einer Aus- und erneuten Einschreibung eines Patienten in diesem Qualitätsbericht: Werden im Verlauf der DMP-Betreuung Patienten erneut eingeschrieben, so wird die vorgelegte zweite Erstdokumentation im Rahmen der Datenorganisation als Verlaufsdokumentation betrachtet. Auf diese Weise wird für jeden Patienten die früheste Dokumentation als Ausgangspunkt der Beobachtung beibehalten und der zu beurteilende Verlaufszeitraum maximal ausgeschöpft.

4.7

Methodische und statistische Grundlagen der hier vorgenommenen Analysen

tuellen Ausscheiden aus dem DMP und ordnen im Fall einer erneuten Einschreibung die Patienten einer weiteren Kohorte zu. Das ZI reiht dagegen alle Dokumentationen zwischenzeitlich ausgeschiedener und dann neu eingeschriebener Patienten wieder in den Zeitverlauf ein, und dies auch dann, wenn der Patient inzwischen in einer anderen Praxis oder von einem anderen Arzt betreut wird. Die hier vorliegende Analyse ergänzt somit die im Hinblick auf die Kassenart ausschnitthafte Analyse sowie die spezifische temporale Sicht der externen Evaluatoren und bietet einen weiteren Baustein für die Analysen der Programmwirkungen. Allgemeine Hürden der Analysen resultieren daraus, dass die Patienten selbst innerhalb einer Praxis zu unterschiedlichen Zeitpunkten und in unterschiedlichen Phasen ihres Krankheitsverlaufs in die DMP eingeschrieben werden. Diese Patientengruppen sind somit heterogen zusammengesetzt, in unterschiedlicher Weise vordiagnostiziert und medikamentös behandelt worden. Im Hinblick auf die Frage nach der Wirksamkeit der DMP auf Patientenebene im Vergleich zur Versorgung unter Nicht-DMP-Bedingungen besteht das Problem, dass keine Betrachtungen zu nicht an den DMP teilnehmenden Patienten vorgesehen sind, und insofern geeignete Kontrollgruppen fehlen. Die hier erläuterten Analysen des ZI beschränken sich daher weitgehend auf deskriptive Darstellungen der Befundsituation der DMP-Patienten in quer- und längsschnittlicher Perspektive im Sinne eines Programm-Monitorings. Als Monitoring wird dabei eine Methode verstanden, welche die Implementationsqualität eines komplexen gesundheitsbezogenen (Interventions-)Programms abzubilden versucht. Grundlage hierfür sind Daten, die aus einer kontinuierlichen Beobachtung aller Patienten und Praxen des DMP stammen und systematisch zusammengestellt werden. Von besonderem Interesse sind dabei das frühzeitige Erkennen der Abweichungen von den geforderten Qualitätszielen bzw. den Programmanforderungen. Diese können durch konzeptionelle Fehler bedingt (unterstellter Wirkmechanismus unzutreffend) oder Folge spezifischer Programmabweichungen sein (Implementationsdefizite).

Der auswertungstechnische Ansatz, der in diesem Qualitätsbericht vom DMP-Projektbüro des ZI gewählt wird, unterscheidet sich in verschiedener Hinsicht von dem der mit der externen Evaluation beauftragten wissenschaftlichen Institute. Während sich die Auswertungen des ZI auf alle DMP-Patienten, unabhängig von der jeweiligen Kassenart, beziehen, beschränken sich die Auswertungen der mit der externen Evaluation beauftragten Institute auf Aussagen über Versicherte bestimmter Kassenarten.

Dieser Qualitätsbericht beschreibt ausführlich die Ergebnisse der auf Basis der DMP-Daten durchgeführten Querund Längsschnittanalysen und stellt sie in den Kontext nationaler oder internationaler Studien. Dabei ist zu berücksichtigen, dass in diesen Studien häufig nur selektiv eingeschlossene Patienten beobachtet werden, z. B. erfolgt häufig ein Ausschluss von Patienten mit Komorbiditäten, während die in den DMP eingeschriebenen Versicherten in ihrer Zusammensetzung häufig gerade durch das gleichzeitige Vorliegen weiterer Erkrankungen gekennzeichnet sind.

Zudem betrachten die externen Evaluatoren die Versichertenkohorten in ihrem weiteren Verlauf bis zu ihrem even-

Aber auch DMP-Patienten unterliegen gewissen Selektionsprozessen. So sollen gemäß den RSAV-Vorgaben diejenigen

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Patientinnen und Patienten, die nicht aktiv am Behandlungsprozess partizipieren (mangelnde Adhärenz, fehlende Schulungsbereitschaft) bzw. dies aus altersbedingten Gründen oder infolge ausgeprägter Pflegebedürftigkeit nicht können, nicht in das DMP eingeschrieben werden. Demzufolge kann von den DMP-Daten nicht unmittelbar auf alle Patienten mit den entsprechenden Erkrankungen geschlossen werden. Die am Ende der folgenden Berichtskapitel beschriebenen Dropout-Analysen liefern Hinweise auf mögliche, die Repräsentativität beeinflussende Effekte. Im vorliegenden Bericht werden die folgenden statistischen Verfahren und Methoden angewandt: ■ deskriptive Analyse der absoluten und relativen Häufigkeiten von Gesamt- und Teilpopulationen der an den verschiedenen DMP teilnehmenden Patienten ■ Ausweis der Interquartilbereiche zu den relativen Häufigkeiten bei der Darstellung der Qualitätszielerreichung und der Verordnungshäufigkeiten ■ logistische Regressionsanalysen zur Vorhersage der Qualitätszielerreichung (außer im DMP Brustkrebs) und der Erreichung definierter Grenzwerte hinsichtlich des systolischen Blutdrucks sowie des Erstauftretens relevanter Ereignisse unter Einschluss von Kovariaten (Diabetes mellitus Typ 2, Koronare Herzkrankheit) ■ varianzanalytische Schätzung der Mittelwerte des HbA1c und systolischen Blutdrucks unter Einschluss von Kovariaten im Zeitverlauf von der Einschreibung bis 2011 (DMP Diabetes mellitus Typ 1 und 2, DMP Koronare Herzkrankheit) ■ Aussteigeranalysen (Dropout-Analysen) der letztmalig 2010 dokumentierten Patienten ■ Regionalanalysen zum Ausmaß der Schulungsempfehlung und wahrnehmung sowie der Überweisungen unter Kontrolle des Alters, der Teilnahmedauer und der Morbidität der Patienten (DMP Diabetes mellitus Typ 2, Koronare Herzkrankheit) sowie univariat zur Schulungsaktivität (DMP Asthma bronchiale und COPD).

22

Qualitätssicherungsbericht 2011

Die meisten statistischen Darstellungen in dem Bericht geben die relativen (prozentualen) Häufigkeiten für das jeweils betrachtete Merkmal oder einen Befund wieder. Wenn hierbei von Veränderungen in Prozent die Rede ist, sind stets die Unterschiede in Prozentpunkten gemeint. Es erfolgt eine systematische Darstellung der Ergebnisse in Teilgruppen des Patientenkollektivs, z. B. für Frauen vs. Männer (DMP Diabetes mellitus Typ 2 und 1, Koronare Herzkrankheit), Kinder/Jugendliche vs. Erwachsene (DMP Asthma bronchiale) bzw. unterschiedlich alte Patienten (alle DMP außer Brustkrebs). Darüber hinaus wird in diesem Bericht an verschiedenen Stellen auch auf bedeutsame Unterschiede zwischen den beteiligten Praxen eingegangen. Hierbei wird zunächst für jede an einem DMP beteiligte Praxis der Prozentwert von Patienten ermittelt, die z. B. eines der Qualitätsziele erreichen oder eine spezifische Medikation erhalten. Die Prozentwerte für alle Praxen werden nach ihrer Größe sortiert und in vier gleich große Gruppen (Quartile) unterteilt. Für Praxen, die mindestens zehn Patienten in einem DMP betreuen, wird beispielsweise ausgewiesen, in welchem Interquartilbereich (Distanz zwischen dem Ende des ersten und dem Anfang des vierten Quartils) die Prozentwerte für die Qualitätszielerreichung oder die Verordnung liegen. Dieses Vorgehen erlaubt im Unterschied zur reinen Darstellung von Punktwerten Aussagen über die typische Schwankungsbreite um den Punktwert, vergleichbar zu der Angabe einer Standardabweichung um einen Mittelwert bei intervallskalierten Parametern wie z. B. dem Alter, der Erkrankungsdauer oder dem Blutdruck. Univariate, also lediglich den Einfluss eines Faktors untersuchende Methoden können zu einer fehlerhaften Interpretation von Gruppenunterschieden führen, wenn diese ihrerseits von nicht berücksichtigten, weiteren Faktoren (Kovariablen, -variaten, Confounder) beeinflusst werden. Aus diesem Grund werden multivariate Verfahren eingesetzt (logistische Regression, Varianzanalyse mit Messwiederholungen).

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5

Brustkrebs

5.1

Einführende Zusammenfassung der Ergebnisse des DMP Brustkrebs

Im DMP Brustkrebs wird angestrebt, die Koordination der ambulanten und stationären Behandlungsverläufe besser aufeinander abzustimmen, um die Lebensqualität und Lebenserwartung der von Brustkrebs betroffenen Patientinnen zu optimieren und mögliche Folgekomplikationen der Erkrankung zu vermeiden bzw. zu minimieren. ■

Geht man davon aus, dass etwa bei 33.600 gesetzlich krankenversicherten Frauen in Nordrhein jemals eine Brustkrebsdiagnose gestellt worden ist, so erfasst das Programm derzeit nahezu die Hälfte der von dieser Erkrankung betroffenen Frauen.

■

Die befundbezogenen Auswertungen zeigen, dass die Mehrzahl der in das DMP eingeschlossenen Frauen (52,2%) von eher kleinen Tumoren (bis 2 cm) betroffen ist.

■

Schließt man die 10,6 % Frauen mit Carcinoma-in-situBefunden neben denen mit einem pT1-Befund mit in diese Betrachtung ein, so haben etwa 62,8 % der im DMP betreuten Frauen sehr positive prognostische Erwartungen mit mittleren 5-Jahres-Überlebensraten von über 90 %. Die Überlebensrate über alle Tumorschweregrade wird derzeit auf ca. 86 % geschätzt.

■

Etwa vier von fünf der von Tumoren geringer Größe (unter 2 cm) betroffenen Patientinnen konnten primär brusterhaltend operiert werden.

■

Die DMP-Qualitätszielvorgabe, den Rezeptorstatus regelhaft zu bestimmen, wird bei 97,2 % aller Patientinnen erreicht.

■

Eine Bisphosphonat-Therapie erhalten etwa 89,1 % der Patientinnen, die Knochenmetastasen aufweisen.

■

Insgesamt werden die meisten der DMP-bezogenen Zielsetzungen erreicht und teilweise übertroffen. Auch wenn diese Qualitätsziele vielfach auf Subgruppen Bezug nehmen, so ergibt sich für die auf diese Weise definierte Behandlungsqualität im Spiegel der zur Verfügung stehenden Daten ein gutes Profil.

■

Die in vielen Bereichen recht positive Versorgungssituation der am DMP beteiligten Patientinnen bestätigt sich vielfach im Vergleich mit den Daten zur externen Qualitätssicherung der Geschäftsstelle Qualitätssicherung NRW, wobei der Vergleich aufgrund der unterschied-

Qualitätssicherungsbericht 2011

lichen Zusammensetzung der jeweiligen Patientinnengruppe nach dem Jahr ihrer primären Erkrankung eingeschränkt ist.

5.2

Definition und Prävalenz des Brustkrebs

Brustkrebs stellt in Deutschland nach den Daten des Robert-Koch-Institutes (RKI) die häufigste Krebsart bei Frauen dar. Für das Jahr 2012 prognostiziert das RobertKoch-Institut über 74.000 an Brustkrebs erkrankte Frauen (RKI, 2012). Trotz der gegenüber früheren Jahren deutlich gestiegenen Erkrankungszahlen sterben nach Angaben des RKI gegenwärtig Frauen seltener an Brustkrebs als noch vor 20 Jahren. Die Überlebenschancen haben sich vornehmlich durch Fortschritte in der Therapie und vermutlich auch infolge verstärkter Früherkennung deutlich verbessert. Etwa 17.500 (42 pro 100.000 Frauen) sterben in Deutschland pro Jahr (2010) an Brustkrebs, sodass diese Erkrankung hierzulande bei Frauen mit 17,4 % die häufigste krebsbedingte Todesursache darstellt. Das mittlere Erkrankungsalter beträgt nach den Daten des RKI 65 Jahre. Die relative 5-Jahres-Überlebensrate für Brustkrebspatientinnen beträgt auf Basis der Daten aus den Jahren 2007–2008 über alle Stadien hinweg ca. 86 %.

5.3

Ziele des DMP Brustkrebs

Die Vertragspartner in Nordrhein haben am 11. Oktober 2002 ein „strukturiertes Behandlungsprogramm (DMP) zur Verbesserung der Versorgungssituation von Brustkrebspatientinnen“ als erstes DMP in Deutschland vereinbart. Seit März 2003 können nordrheinische Ärzte ihre Teilnahme an dem Programm erklären und Patientinnen in das DMP einschreiben. Im Jahr 2004 ist auch die Krankenhausgesellschaft NRW diesem DMP beigetreten. Zum 1. Januar 2010 wurde die vertragliche Grundlage zuletzt aktualisiert. Folgende Ziele sind darin vertraglich vereinbart worden: • die Patientinnen sollen unter angemessener Berücksichtigung ihres Lebensumfeldes während des gesamten Behandlungsprozesses begleitet werden, • sie sollen durch gezielte, patientinnenorientierte, qualitativ gesicherte Informationen über ihre Erkrankung und Behandlungsmöglichkeiten aufgeklärt werden, • die Lebensqualität der Patientinnen ist zu verbessern und durch strukturierte Begleitungs- und Beratungs-

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angebote sollen die Voraussetzungen zur angemessenen Verarbeitung der Gesundheitsgefährdung verbessert werden, • es wird beabsichtigt, eine nachhaltige Senkung der Anzahl der Mastektomien zu erzielen und damit den operativen Standard zu verbessern, • ferner gelte es den Standard der adjuvanten Therapie zu optimieren, • schließlich soll eine umfassende Nachsorge, insbesondere im Hinblick auf die physische, psychische und psychosoziale Rehabilitation der Patientinnen gewährleistet werden.

Wesel Rhein

Duisburg Krefeld

Viersen

Kooperation der Versorgungsebenen

Die Kooperation der Versorgungsebenen wird in Anlage 6 des DMP-Vertrages entsprechend den Vorgaben der jeweils gültigen Risikostruktur-Ausgleichsverordnung beschrieben. Demnach soll die operative Therapie bevorzugt in ausgewählten Krankenhäusern erfolgen, die am DMP beteiligt sind und als Brustkrebsschwerpunkte anerkannt sind. Sofern der betreffende Vertragsarzt die zusätzlich notwendigen Therapien nicht selbst erbringt, ist er zur Überweisung an eine Fachärztin für Frauenheilkunde bzw. eine in der betreffenden Fachleistung ausgebildete ärztliche Fachgruppe (Diagnostische Radiologie, Strahlentherapie; HämatoOnkologie, ärztliche oder nicht-ärztliche Psychotherapie) verpflichtet.

Krankenhaus (DMP)

Düsseldorf Wuppertal Solingen Rh ein

Gummersbach Leverkusen

Köln

Insbesondere die Koordination der Behandlungsabläufe, die im ambulanten und stationären Bereich im Einzelfall nacheinander oder parallel stattfinden, sollen mit dem DMP optimiert werden, um mögliche Komplikationen und Folgeerkrankungen bei den Patientinnen zu vermeiden oder deren Eintreten zumindest zu verzögern.

5.4

Essen

Troisdorf Kerpen Düren Bonn Aachen Euskirchen unter 30,0 % 30,0%% 30,0 % bis unter 50,0 50,0 % 50,0 % bis unter 58,2 % 58,2 % 58,2 % und mehr

Abbildung 5-1: DMP Brustkrebs 2011 – Beteiligung der Gynäkologen und Krankenhäuser nach Kreisregionen

liegt die Beteiligung der Gynäkologen beispielsweise im Rhein-Erft-Kreis nur bei 15,5% (Abbildung 5-1). Gegenüber dem Jahr 2008 nehmen 2011 etwa 10% weniger Ärzte an diesem DMP teil. Da jedoch die beteiligten Ärzte erst seit der Jahresmitte 2008 mit ihrer lebenslangen Arztnummer als Absender der DMP-Dokumentation erfasst werden, sind die Beteiligungszahlen der Ärzte in den früheren Jahren eher als Schätzungen der beteiligungsberechtigten Ärzte zu betrachten. Verfolgt man die Entwicklung der Zahl der im DMP betreuten Patientinnen, so ist seit dem Jahr 2008 eine gewisse Plateaubildung zu erkennen, die sicherlich auch mit einem in diesem Zeitraum deutlichen Rückgang der Beteiligung der Ärzte am DMP zu erklären ist. eingeschriebene Patientinnen

teilnehmende Ärzte

20.000

5.5

Teilnehmende Ärzte und stationäre Einrichtungen

Im Rahmen des nordrheinischen DMP Brustkrebs liegen für das Jahr 2011 Dokumentationen aus 566 Praxen vor. Da es sich bei einem Teil dieser Praxen um Gemeinschaftspraxen handelt, nehmen 650 Ärzte gemäß der dokumentierten individuellen Arztnummer an dem Programm teil. 2011 waren ferner 41 Krankenhäuser am DMP Brustkrebs beteiligt. Im Hinblick auf die ärztliche Beteiligungsbereitschaft bestehen zwischen den einzelnen Regionen in Nordrhein deutliche Unterschiede: Während diese im Gebiet Duisburg (76,2 %) und Mülheim mit 69,2 % am höchsten ausfällt,

24

Qualitätssicherungsbericht 2011

758

758

782

710 17.500 15.000

800 709

710

656 15.579 15.968 15.039 15.377

534

12.500

600

12.757 13.146 11.274

10.000

400

8.380

7.500 5.000

745

200

5.061

2.500 0

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

0

Abbildung 5-2: DMP Brustkrebs 2011 – Beteiligung der Ärzte und Patientinnen im zeitlichen Verlauf

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Hinsichtlich der Beteiligung der Patientinnen ist zu bedenken, dass die DMP-Vorgaben eine Ausschreibung fordern, wenn die histologische Sicherung ihrer Krebserkrankung länger als 5,5 Jahre zurück liegt. Ausgenommen von dieser Regelung sind lediglich Frauen, bei denen Fernmetastasen oder Lokalrezidive aufgetreten sind. Daher kommt es zu einer im Unterschied zu anderen DMP vorgabengemäßen Abnahme der Zahl beteiligter Patientinnen, sofern die Neuzugänge von Patientinnen die administrativ geforderten Ausstiege aus dem Programm nicht kompensieren.

Tabelle 5-1: DMP Brustkrebs 2011 in Zahlen – Basisangaben Ärztliche Teilnehmer/Einrichtungen

n

%

Fachärzte Hausärzte alle beteiligten Ärzte Krankenhäuser

698 12 710 41

98,3 1,7 100,0 –

15.968

100,0

82 63 179 153 89 566

14,5 11,1 31,6 27,0 15,7 100,0

Patientinnen alle Patientinnen Praxen

5.6

Datenumfang

Zum DMP Brustkrebs liegen dem Zentralinstitut insgesamt 30.190 Datensätze (in der Regel zwei Dokumentationen pro Jahr) aus dem Untersuchungsjahr 2011 vor. 3.744 (12,4 %) hiervon sind Erstdokumentationen.

q

5.7

Ausgewählte Ergebnisse

5.7.1

Patientenkollektiv und Erreichungsgrad

Im folgenden Abschnitt wird beschrieben, wie viele Patientinnen im DMP Brustkrebs aktuell behandelt werden und wie der DMP-Erreichungsrad gemessen an allen an Brustkrebs neu erkrankten Frauen einzuschätzen ist. Die nachfolgenden Darstellungen basieren auf den Daten der insgesamt 15.968 Patientinnen, die im Jahr 2011 im DMP Brustkrebs betreut wurden. Vorausgesetzt, die Prävalenz dieser Erkrankung entspricht etwa derjenigen, welche auf Basis des saarländischen Krebsregisters vermutet wird, so leiden 0,9 % aller Frauen im Gebiet der KV Nordrhein an manifestem Brustkrebs. Bezieht man diese Prävalenzschätzung wiederum auf die weibliche GKV-Bevölkerung ab 15 Jahre für das KV-Gebiet Nordrhein des Jahres 2011, so ist davon auszugehen, dass in der Summe etwa 33.600 Frauen in diesem Jahr an Brustkrebs erkrankt sind bzw. waren. Hieran gemessen werden derzeit 47% der betroffenen Frauen im Rahmen des DMP betreut. Bezogen auf die Inzidenz der Erkrankung wurden im Jahr 2011 in NRW laut Angaben der Geschäftsstelle Qualitätssicherung NRW in der Jahresauswertung Mammachirurgie 13.726 Patientinnen mit führendem histologischem Befund „invasives Mammakarzinom“ (Primärerkrankungen) in 211 Krankenhäusern Nordrhein-Westfalens wegen dieser Erkrankung behandelt. Wenn ungefähr die Hälfte dieser Frauen aus dem Gebiet Nordrhein stammt, wäre dort bei etwa 6.850 Patientinnen Brustkrebs erstmalig aufgetreten. Da aber im Jahr 2011 le-

Qualitätssicherungsbericht 2011

Praxen mit bis zu 5 Patientinnen … 6 bis 10 Patientinnen … 11 bis 25 Patientinnen … 26 bis 50 Patientinnen … 51 und mehr Patientinnen alle Praxen

diglich 1.776 neu in diesem Jahr erkrankte Patientinnen in das DMP eingeschrieben worden sind, läge somit die auf die Inzidenz bezogene DMP-Einschreibequote bei 25,9 %. Somit wird im Jahr 2011 nur jede vierte an Brustkrebs erkrankte Frau von diesem DMP unmittelbar nach Diagnosestellung bzw. Primärtherapie erreicht. Die 15.968 Patientinnen wurden im Jahr 2011 in 566 überwiegend gynäkologischen Praxen betreut. Im Durchschnitt hat eine DMP-Praxis im Jahr 2011 knapp 23 BrustkrebsPatientinnen dokumentiert. Mehr als vier von zehn aller DMP-Praxen behandeln über 25 der in das DMP Brustkrebs eingeschriebenen Patientinnen. Im Jahr 2011 waren 41 Krankenhäuser in das DMP einbezogen. Eine Einschreibung neuer Patientinnen fand allerdings entsprechend den im Betrachtungszeitraum geltenden Verträgen noch überwiegend im Rahmen der ambulanten Versorgung durch Vertragsärzte statt.

24,6%

18,5%

25,5% 31,4%

Alter in Jahren: 50-59 £ 49

60-69

³ 70

Abbildung 5-3: DMP Brustkrebs 2011 – Alter der Patientinnen bei Einschreibung

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Tabelle 5-2: DMP Brustkrebs 2011 – allgemeine Merkmale der im Jahr 2011 beteiligten Patientinnen Alter und Erkrankungsdauer

Mw

rerseits 44,8 % bereits drei Jahre und länger an diesem Programm beteiligt (Tabelle 5-2).

SD

Alter in Jahren (im Jahr 2011) Jahre seit Erstmanifestation Jahre seit Nachweis lokoreg. Rezidive Jahre seit Nachweis Fernmetastasen Jahre seit Nachweis kontralateraler Krebs

63,3 3,3 4,0 3,8 2,8

11,8 2,9 3,0 3,0 2,1

DMP-Teilnahmedauer in Monaten*

Mw

SD

insgesamt

34,7

20,8

DMP-Teilnahmedauer*

n

%

2.212 2.856 2.846 6.434 14.348

15,4 19,9 19,8 44,8 100,0

weniger als 1 Jahr 1 bis unter 2 Jahre 2 bis unter 3 Jahre 3 Jahre oder länger alle Patientinnen mit FD(en)

Die Berechnung der DMP-Teilnahmedauer gründet auf der Beobachtung der frühesten Einschreibung und der letzten Folgedokumentation im Jahr 2011. Insgesamt sind nur 2.269 (14,6 %) der 2011 betreuten Patientinnen bereits im Zeitraum von 2003 bis 2006 eingeschrieben worden (Tabelle 5-3).

q

Der nachfolgende Abschnitt dient zur Klärung der Frage inwieweit sich die Patientinnen, die zu Beginn des DMP eingeschrieben wurden, von denen, deren Einschreibung später erfolgte, unterscheiden? Es liegt in den administrativen Vorgaben des DMP Brustkrebs begründet, dass die früh eingeschriebenen Patientinnen einen geringeren Anteil der im Jahr 2011 betreuten Patientengruppe ausmachen. Denn Patientinnen sind, wie bereits einleitend erläutert, kassenseitig aus dem Programm zu entlassen, wenn sie länger als 5,5 Jahre an Brustkrebs erkrankt und weder ein Rezidiv noch Metastasen aufgetreten sind.

Mw: Mittelwert, SD: Standardabweichung; *: nur Patientinnen mit mindestens einer Folgedokumentation, Teilnahmedauer = Tage zwischen dem Datum der Einschreibung und der letzten Folgedokumentation

Der Anteil der Frauen, die zum Zeitpunkt der Einschreibung vor dem 50. Lebensjahr erkrankt waren, hat im Zeitverlauf von 23,8 % auf 20,4 % (2011) geringfügig abgenommen.

Die im Jahr 2011 im DMP betreuten Patientinnen sind durchschnittlich 63,3 und bei Einschreibung 60,9 Jahre alt. 18,5 % der Frauen sind zum Zeitpunkt des Einschreibung jünger als 50 und 25,5% aller eingeschriebenen sind zwischen 50 und 59 Jahre (Abbildung 5-3).

j

Von den im Jahr 2011 beteiligten 14.348 der 15.968 (89,9 %) Patientinnen, für die bereits eine Folgedokumentation vorliegt, sind 15,4 % weniger als ein Jahr und ande-

Im Hinblick auf die Zusammensetzung der Patientinnen, die im Jahr 2011 im DMP Brustkrebs betreut werden, zeigt sich, dass die bereits in früheren Jahren eingeschriebenen Patientinnen (vor 2006) bei ihrer Einschreibung jünger waren als die Patientinnen, die aktuell in das DMP eintreten.

Tabelle 5-3: DMP Brustkrebs 2011 – Zusammensetzung der Patientinnen nach Alter und Erkrankungsdauer bei Einschreibung

Patientinnen

2003–2006

2007–2010

n

%

n

2.269

100,0

540

2011

gesamt

%

n

%

10.380

100,0

2.891

100,0

15.540

100,0

23,8

2.097

20,2

591

20,4

3.228

20,8

1.491 577 126 75

65,7 25,4 5,6 3,3

6.235 3.418 419 246

60,1 33,5 4,0 2,4

1.776 879 148 89

61,4 30,4 5,1 3,1

9.502 4.937 693 410

61,1 31,8 4,5 2,6

Mw

SD

Mw

SD

Mw

SD

Mw

SD

59,4 0,8

11,3 2,1

61,0 0,8

11,6 2,1

61,7 0,9

12,3 2,5

60,9 0,8

11,7 2,2

b

vor dem 50. Lj. erkrankt

n

%

Jahre seit Erstmanifestation 8,5 % (6.603)

9,5

9,4

Abbildung 6-7: DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Veränderung des HbA1c-Werts

> 7,5 –-≤ 8,5 % (15.201) > 6,5 –-≤ 7,5 % (37.661)

≤ 6,5 % (44.471)

8,5

8,2 7,9

7,8 7,4

7,5 7,0

6,8

6,5 6,0

5,5 Ein. 05/1 05/2 06/1 06/2 07/1 07/2 08/1 08/2 09/1 09/2 10/1 10/2 11/1 11/2

dieser Patientengruppe ein sehr hoher Aufwand bei der antidiabetischen Medikation: Die Quoten der verordneten oralen Antidiabetika und des Insulins sind durchgängig ausgeprägt höher, was vermutlich eine direkte Konsequenz der negativen Entwicklung der Stoffwechseleinstellung darstellt. Die Veränderung der Stoffwechseleinstellung wurde außerdem erneut für Patienten genauer analysiert, die seit 2003 oder 2004 in das DMP eingeschrieben sind und bis 2011 in jedem Halbjahr kontinuierlich dokumentiert wurden. Der nachfolgenden Darstellung liegen die Daten von insgesamt 103.936 Patienten zugrunde, die diese Bedingung erfüllen (Abbildung 6-7). Betrachtet werden die mittleren HbA1c-Werte in vier Gruppen mit jeweils unterschiedlichen HbA1c-Ausgangswerten.

HbA1c (%) 7,6

103.936 Patienten mit einer Einschreibung im 2003 oder 2004 und kontinuierlicher Teilnahme bis 2011; Ausgangswert gemittelt; die Konfidenzintervalle der im multivariaten Modell (Kontrolle von Alter, Erkrankungsdauer, Geschlecht und antidiabetischer Medikation bei Einschreibung) geschätzten Mittelwerte werden aus darstellungstechnischen Gründen hier nicht gezeigt

Um die Gruppengröße zu erhöhen, wurden die Ausgangswerte aus bis zu sechs verschiedenen Quartalswerten gemittelt. Die in der Abbildung dargestellten HbA1c-Werte nach der Einschreibung entsprechen geschätzten Mittelwerten. In dem Modell wird neben dem Einfluss der Kovariaten Alter und Erkrankungsdauer (die 2003/4 noch für einen Großteil der Patienten bekannt war) auch die antidiabetische Therapie bei Einschreibung und das Geschlecht berücksichtigt. Die Analyse bestätigt, dass insbesondere bei Patienten mit sehr hohen HbA1c-Ausgangswerten deutliche Absenkungen über die Beobachtungszeit auftreten. Dieser Effekt ist unabhängig vom Alter, Erkrankungsdauer und Geschlecht der Patienten. Über eine Beobachtungsdauer von acht Jahren ist bei Patienten mit niedrigen Ausgangswerten ein leichter Anstieg des HbA1cWerts festzustellen.

Abbildung 6-8: DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Veränderung des HbA1c-Werts bei Patienten mit Neuro-, Retino- oder Nephropathie

Folgeerkrankung (nPatienten): Retinopathie (21.203) Neuropathie (32.623) Nephropathie (15.665) 7,4

7,4

7,3 7,3

7,2 7,1 7,0

7,0

7,0

Ein. 05/1 05/2 06/1 06/2 07/1 07/2 08/1 08/2 09/1 09/2 10/1 10/2 11/1 11/2

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Qualitätssicherungsbericht 2011

Patienten mit einer Einschreibung 2003 oder 2004 und kontinuierlicher Teilnahme bis 2011; Mehrfachangaben bei den Erkrankungen möglich; die Konfidenzintervalle der im multivariaten Modell (Kontrolle von Alter, Erkrankungsdauer, Geschlecht und antidiabetischer Medikation bei Einschreibung) geschätzten Mittelwerte werden aus darstellungstechnischen Gründen hier nicht gezeigt

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Tabelle 6-12: DMP Diabetes mellitus Typ 2 – HbA1c-Veränderung nach Therapieintensivierung bei Einschreibung keine Medikation ⇒ orale Antidiabetika orale Antidiabetika ⇒ Insulin, -analoga OAD ⇒ OAD + Insulin, -analoga

bei aktueller Folgedokumentation

6,82 ± 1,18 7,86 ± 1,64 7,94 ± 1,65

98.809 Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation, umgestellter Medikation und Angaben zum HbA1c; DMP-Teilnahmedauer im Mittel 57,5 Monate; Mittelwert ± Standardabweichung

6,92 ± 1,01 7,69 ± 1,33 7,84 ± 1,35

6.10.2 Stoffwechselentgleisungen

Deutlich stärkere Erhöhungen wurden in der UKPDS beobachtet: dort stiegt der HbA1c je nach Gruppe bei HbA1cAusgangswerten um 7,0 % über eine Zeit von zehn Jahren um 1 bis zu 1,6 Prozentpunkte an (UKPDS 33, 1998).

z

Erstmals wird in diesem Bericht auch die Veränderung des HbA1c-Werts über die Zeit in drei besonderen Gruppen betrachtet: Hierfür ausgewählt wurden Patienten, die zusätzlich an einer der drei Folgeerkrankungen Neuro-, Nephrooder Retinopathie leiden (Abbildung 6-8). Der Anstieg über die Zeit fällt in diesen drei Gruppen etwas schwächer aus, als in der Vergleichsgruppe aller Patienten mit einem HbA1c-Ausgangswert von etwa 7,0 %. In dieser auf einen engen Bereich fokussierten Betrachtung ist zudem klar zu erkennen, dass der HbA1c-Anstieg nicht linear erfolgt, sondern zwischen Phasen der Absenkung (in der Regel in jedem 2. Halbjahr) und des Anstiegs auf ein jeweils etwas höheres Niveau (in der Regel in jedem 1. Halbjahr) oszilliert.

Qualitätsziel: Vermeidung schwerer Hypoglykämien Zwei oder mehr notfallmäßige Behandlungen schwerer Hypoglykämien sollen innerhalb der letzten sechs Monate bei weniger als 1% der Patienten mit mindestens halbjähriger DMP-Teilnahme dokumentiert sein. Innerhalb der vergangenen sechs Monate erlitten 0,3 % der Patienten zwei oder mehr schwere Hypoglykämien. 2010 wurden sie bei 0,4 % der Patienten dokumentiert. Qualitätsziel: Vermeidung stationärer DiabetesBehandlungen In der Formulierung dieses Ziels wird festgelegt, dass eine oder mehr notfallmäßige stationäre Behandlungen wegen Diabetes mellitus innerhalb der letzten sechs Monate bei weniger als 2% der Patienten mit mindestens halbjähriger DMP-Teilnahme dokumentiert sein sollen. Innerhalb der vergangenen sechs Monate erfolgte bei 0,3 % der Patienten eine stationäre Diabetesbehandlung. 2010 wurde sie gleichfalls bei 0,3 % der Patienten dokumentiert.

Der Unterschied zwischen dem mittleren HbA1c-Wert bei Einschreibung und bei der aktuellen Folgedokumentation ist abhängig von einer Intensivierung der antidiabetischen Therapie. So sinkt der HbA1c-Wert sowohl bei der Umstellung von oralen Antidiabetika auf Insulin als auch bei der Umstellung auf eine kombinierte Verordnung (Tabelle 612). Er liegt dagegen nach der Umstellung einer nicht medikamentösen Therapie auf eine mit oralen Antidiabetika etwas höher.

Schwere Hypoglykämien sind insgesamt sehr seltene Ereignisse. Sie traten 2011 bei lediglich 3.979 bzw. 0,9 % der Patienten auf, die im Laufe des Jahres erneut dokumentiert wurden (Tabelle 6-13).

Tabelle 6-13: DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Patienten mit Hypoglykämien 2010 vs. 2011 Alter in Jahren ≤65 2010 in Prozent absolut

≥ 76

66–75

Geschlecht

w

m

w

m

w

m

w

m

insg.

0,8 539

0,8 664

1,0 694

1,0 726

1,0 719

1,1 530

0,9 1.952

0,9 1.920

0,9 3.872

0,8 585

0,7 665

1,0 734

0,9 679

1,0 780

1,0 536

0,9 2.099

0,8 1.880

0,9 3.979

2011 in Prozent absolut

414.495 Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation und Angaben zu schweren Hypoglykämien ausschließlich in Folgedokumentationen (454.684 im Jahr 2011)

Qualitätssicherungsbericht 2011

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Tabelle 6-14: DMP Diabetes mellitus Typ 2 – antidiabetische Therapie und Hypoglykämien 2011 in Prozent

absolut

0,2 0,5 3,2 2,5

227 764 918 413

0,4 2,5

244 313

1,8 1,8

436 664

deutlich niedrigeren HbA1c auf. Bei Patienten, die an einer diabetischen Folgeerkrankung leiden, erhöht sich der HbA1c im Verlauf von acht Jahren nur moderat um etwa 0,3 Prozentpunkte. Weniger als einer von hundert Patienten erleidet im Laufe des Jahres 2011 eine schwere Hypoglykämie. Ein derartiges Ereignis hängt allerdings stark von der jeweiligen antidiabetischen Therapie ab und ist bei Patienten unter Insulinbehandlung sehr viel häufiger zu registrieren.

konstante Therapie keine antidiabetische Medikation orale Antidiabetika Insulin, -analoga OAD + Insulin, -analoga Wechsel der Therapie keine ad. Med. ⇒ OAD orale Antidiabetika ⇒ Insulin, -analoga OAD ⇒ OAD + Insulin, -analoga übrige

6.10.3 Blutdruck

z

Qualitätsziel: großer Anteil von normotonen Hypertonikern Im Rahmen des DMP Diabetes mellitus Typ 2 gilt bei Patienten mit arterieller Hypertonie ein Blutdruck unter 140/90 mmHg als Therapieziel. Von diesen Patienten sollen mindestens 40 % das Ziel erreichen. Aktuell weisen 57,8 % der Patienten mit Hypertonie einen Blutdruck unter 140/90 mmHg auf. 2010 waren dies 57,2% der betreffenden Patienten.

q

Die Höhe des Blutdrucks beeinflusst bei Diabetikern das Risiko des Auftretens einer Makro- oder Mikroangiopathie, eines Schlaganfalls oder Herzinfarktes, einer Herz- oder Niereninsuffizienz sowie das Fortschreiten einer diabetischen Nephropathie (Gasic & Bayerle-Eder, 2004). In einer Reihe von Längsschnittstudien konnten bedeutsame Effekte einer erfolgreichen Blutdrucksenkung bei Diabetikern beobachtet werden. So war z. B. unter UKPDS-Patienten mit einem niedrigeren Blutdruck (im Mittel 144/82 vs. 154/87 mmHg) die Auftretenshäufigkeit einer Herzinsuffizienz und eines Schlaganfalls signifikant geringer (UKPD Study Group, 1998). Unter RENAAL-Patienten mit einem niedrigeren Blutdruck nach einem Jahr Beobachtungszeit (im Mittel 146/78 vs. 150/80 mmHg) und weitgehender Angleichung ab dem zweiten Jahr reduzierte sich die Inzidenz eines Nierenversagens signifikant (Brenner et al., 2001). Hieraus ergeben sich unmittelbar Fragen nach der Blutdrucksituation der Patienten im DMP: Welche Blutdruckwerte werden erreicht und welche Faktoren spielen hierbei eine bedeutsame Rolle? Wie stark verändert er sich im Zeitverlauf und dies vor allem in Teilgruppen mit zusätzlichen Begleiterkrankungen? Beeinflusst auch im DMP der Blutdruck das Auftreten eines Herzinfarktes oder Nierenversagens?

454.684 Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation und Angaben zu schweren Hypoglykämien ausschließlich in Folgedokumentationen; Therapiekonstanz bzw. -wechsel zwischen Einschreibung und 2011; DMP-Teilnahmedauer im Mittel 57,5 Monate

Gegenüber dem Vorjahr zeigt sich keine Veränderung. Das Auftreten dieser Stoffwechselentgleisungen ist nahezu unabhängig vom Geschlecht der Patienten. Auch zwischen dem Alter der Patienten und der Auftretenshäufigkeit von Stoffwechselentgleisungen besteht nur ein sehr schwacher Zusammenhang. Über das ganze Jahr betrachtet sind Hypoglykämien geringfügig häufiger bei den älteren Patienten dokumentiert. Dieser Effekt beruht vermutlich auf der häufigeren Verordnung von Insulin bei den älteren Patienten. Einen Beleg für diese Vermutung findet sich in der nächsten Analyse. Hier lassen sich deutliche Unterschiede in der Auftretenshäufigkeit von Stoffwechselentgleisungen zwischen den einzelnen antidiabetischen Therapien beobachten. Die meisten Stoffwechselentgleisungen treten bei Patienten unter einer Insulin-Dauertherapie auf bzw. bei Patienten mit einer Dokumentation der Therapieumstellung von oralen Antidiabetika auf Insulin (Tabelle 6-14).

j

58

Drei von vier Diabetikern im DMP weisen 2011 einen HbA1c von maximal 7,5 % auf, mehr als vier von zehn sogar einen von höchstens 6,5 %. Die Chance, einen niedrigen HbA1c-Wert aufzuweisen, ist besonders groß bei älteren Patienten und solchen, die in einer DSP betreut werden. In einer kleinen Teilgruppe deutlich jüngerer und stärker morbiditätsbelasteter Patienten verschlechtert sich der HbA1c zwischen der Einschreibung und 2011 um mehr als zwei Prozentpunkte. Insgesamt zeigt sich über eine Beobachtungszeit von acht Jahren ein leichter Anstieg des HbA1c in einer Größenordnung zwischen 0,4 und 0,8 Prozentpunkten je nach Ausgangswert. Patienten mit Ausgangswerten über 8,5 % weisen im DMP nach acht Jahren einen

Qualitätssicherungsbericht 2011

Bei fast sechs von zehn Diabetikern ist in der aktuellen Folgedokumentation ein normotoner Blutdruck, also ein Wert unter 140/90 mmHg angegeben (Tabelle 6-15). Bei annähernd jedem dritten Patienten liegt allerdings der Blutdruck in dem Bereich zwischen 140/90 und 159/99 mmHg, bei fast jedem zehnten Diabetiker sogar darüber. Frauen haben tendenziell einen etwas höheren Blutdruck als Männer. Auch beim Blutdruck besteht ein Zusammenhang mit der Alter der Patienten, allerdings in einer Wech-

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Tabelle 6-15: DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Blutdruck 2011 Alter (Jahre) ≤65

≥ 76

66–75

Geschlecht

w

m

w

m

w

m

w

m

insg.

8,2 25,9 29,6 28,8 6,1 1,4

6,7 23,5 29,8 31,4 6,9 1,6

5,9 21,1 30,7 33,0 7,6 1,8

6,6 21,5 30,8 32,6 7,1 1,5

6,3 20,7 30,4 33,0 7,7 2,0

8,1 22,3 30,4 31,5 6,3 1,4

6,8 22,6 30,2 31,6 7,1 1,7

7,0 22,5 30,3 31,9 6,8 1,5

6,9 22,5 30,3 31,7 7,0 1,6

syst./diast. Blutdruck (mmHg) 7,5-+-+-8,5 > 8,5 120/80+129/84

RRVorjahr (mmHg):

130/85+139/89 140/90+159/99 +-160/100

BMIaktuell (kg/m2):

25-+-< 30 +-30

Raucher Stoffwechselentgleisung 2010 arterielle Hypertonie Neuro-, Retino-, Nephropathie

0,5

1

1,5

2

2,5

Odds Ratio und 95%-CI für relevantes Ereignis

jeweils des Vorjahres mit der erstmaligen Dokumentation einer Amputation, einer Dialyse, einer Erblindung oder eines nicht tödlich verlaufenen Herzinfarktes im Jahr 2011 zusammenhängen. Ein solches Ereignis lässt sich für insgesamt 4.088 (0,9 %) Patienten nachweisen. Die Ergebnisse dieser Berechnung bestätigen eine Reihe aus der Literatur bekannter Risikofaktoren. So haben Männer (OR 1,58; CI 1,441,72), ältere Patienten (für ≥ 76 vs. ≤ 65 Jahre OR 1,21; CI 1,07–1,36), vor allem jedoch Diabetiker mit einer Hypertonie (OR 1,77; CI 1,50–2,09) und solche mit einer Neuro-, Nephro- oder Retinopathie (OR 2,62; CI 2,39–2,88) ein zum Teil stark erhöhtes Risiko für eine Amputation, Dialyse, Erblindung oder einen Herzinfarkt (Abbildung 6-13). Dies trifft auch für Diabetiker mit einem Vorjahres-HbA1c über 8,5 % zu (für >8,5 vs. ≤ 6,5 % OR 1,86; CI 1,62–2,14), während in der hier untersuchten Patientengruppe ein Vorjahres-Blutdruckwert unter 140/90 mmHg mit einem geringeren Risiko korreliert. Vermutlich ist der protektive Effekt eines ausgeprägten Übergewichts (Body-Mass-Index ≥ 30 vs. < 25 kg/m2 OR 0,73; CI 0,65–0,83) auf den negativen Zusammenhang zwischen einem hohen Alter und Übergewicht zurückzuführen. Die Ergebnisse zeigen somit, dass in diesem Kollektiv der DMP-Patienten neben bereits manifesten diabetischen Folgeerkrankungen und einer schlechten Stoffwechseleinstellung auch der Blutdruck offensichtlich eine prädiktive Bedeutung für das erstmalige Auftreten gravierender diabetischer Folgeschädigungen sowie eines Herzinfarktes hat.

j

Sechs von zehn Patienten im DMP Diabetes mellitus Typ 2 weisen einen Blutdruck unter 140/90 mmHg auf, drei von zehn einen systolischen Blutdruck unter

Qualitätssicherungsbericht 2011

3

403.127 Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation und gültigen Angaben zu den untersuchten Variablen, Nagelkerkes R2: 0,034; relevantes Ereignis: erstmalige Dokumentation einer Amputation, Dialyse, Erblindung oder eines nichttödlichen Herzinfarkts; Referenzgruppen für Alter und Teilnahmedauer vgl. Tabelle 6-4, HbA1c: ≤ 6,5 %, RR: –1 SD

GFR

114,5 ± 23,6 105,0 ± 20,6 95,9 ± 21,3 86,1 ± 20,4 76,1 ± 19,6 64,4 ± 20,1 54,0 ± 19,7 47,6 ± 18,1

12,0 13,8 10,4 12,5 12,9 14,2 14,2 14,5

115,3 ± 19,9 106,5 ± 24,9 97,9 ± 27,4 89,0 ± 25,6 79,0 ± 24,6 67,8 ± 22,7 57,6 ± 22,5 51,1 ± 26,2

15,5 6,4 4,6 6,7 8,7 11,5 11,9 6,5

114,8 ± 22,3 105,7 ± 22,7 97,0 ± 25,0 87,7 ± 23,5 77,6 ± 22,5 66,1 ± 21,5 55,4 ± 20,9 48,4 ± 20,3

Alter (Jahre) bis 29 30 bis 39 40 bis 49 50 bis 59 60 bis 69 70 bis 79 80 bis 89 90 und älter

*: last observation carried forward: Kreatinin-Messwert aus bis zu acht Quartalen einschließlich des letzten Quartals 2011 fortgeschrieben, GFR in ml/min/1,73m2 nach der CKD-EPI-Formel errechnet; 454.129 Patienten mit validen Angaben zum Serum-Kreatinin; Mittelwert ± Standardabweichung; >–1 SD: Abweichung der GFR um mehr als eine Standardabweichung vom Altersgruppenmittelwert, Angabe in %

liegen klinischer Ereignisse gegebenenfalls eine noch häufigere. Nach neueren Arbeiten ist bei Typ 2-Diabetikern ein hohes Serum-Kreatinin bzw. eine niedrige GFR mit hohen Mortalitätsraten assoziiert (Barkoudah et al., 2012; Targher et al., 2012). Die Berechnung der GFR erfolgt hier über die CKD-EPI-Formel (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration, Levey et al., 2009). Welche GFR lassen sich bei den Patienten im DMP beobachten und wie groß ist der Anteil von Patienten mit einer sehr niedrigen GFR relativ zu Patienten gleichen Alters und Geschlechts?

gut mit dem bereits bei der Auswertung der Begleiterkrankungen und Ereignisse dargestellten, dass Männer häufiger unter einer diabetischen Nephropathie leiden und häufiger dialysepflichtig sind als Frauen.

j

Die GFR ist vom Geschlecht und Alter der Patienten abhängig, mit steigendem Alter sinkt ihr Wert. Aus diesem Grund ist ein Vergleich anhand eines absoluten Schwellenwertes wie z. B. beim systolischen Blutdruck nicht sinnvoll. Stattdessen muss der beobachtete Wert in Relation zu dem der jeweiligen Altersgruppe gesehen werden (Tabelle 6-18). Eine weitere Auswertung zeigt, im welchem Ausmaß die GFR der Patienten in Abhängigkeit von deren Alter und Geschlecht um mehr als eine Standardabweichung unter dem Mittelwert der jeweiligen Vergleichsgruppe liegt. Bei Männern ist, abgesehen von der jüngsten Altersgruppe, eine deutliche Abweichung vom Gruppenmittelwert etwas seltener zu beobachten als bei Frauen. Während bei Frauen mit wachsendem Alter der Anteil derjenigen, deren GFR um mehr als eine Standardabweichung unter dem Altersgruppenmittelwert liegt, vergleichsweise konstant bleibt, zeigt sich bei Männern zwischen 30 und 89 Jahren annähernd eine Verdoppelung des Anteils. Die hiervon abweichenden Befunde bei Männern bis zu 29 und ab 90 Jahren können mit der kleinen und vermutlich sehr selektiven Patientengruppe in diesen beiden Altersgruppen zusammenhängen. Insgesamt scheinen ältere männliche Diabetiker in größerem Ausmaß von einer eingeschränkten Nierenfunktion betroffen zu sein als jüngere. Dieser Befund korrespondiert

64

Qualitätssicherungsbericht 2011

Bei den Patienten im DMP zeigt sich der erwartete Rückgang der glomerulären Filtrationsrate mit ansteigendem Alter: Der in den höchsten Altersjahrgängen von Frauen und Männern beobachtete Wert entspricht ungefähr nur noch der Hälfte des Werts in den jüngsten Altersgruppen. Auffällig ist, dass bei Frauen der Anteil derjenigen mit einer deutlich unterdurchschnittlichen GFR über die Altersgruppen hinweg annähernd konstant bleibt, während er sich bei älteren gegenüber jüngeren Männern verdoppelt. Dies spricht für eine ausgeprägtere Progression einer beeinträchtigten Nierenfunktion bei männlichen Typ 2-Diabetikern.

6.11

Blutzuckersenkende Therapie

z

Qualitätsziel: großer Anteil von Patienten mit Metformin-Verordnung Wenn eine Monotherapie mit einem oralen Antidiabetikum erfolgt, wird bei übergewichtigen Patienten (BMI ≥ 25 kg/m2) im DMP Diabetes mellitus Typ 2 die Verordnung von Metformin nahe gelegt. Nach einer DMPDauer von drei bis sechs Jahren (hier im Sinne der mittleren Teilnahmedauer aller dokumentierten Patienten interpretiert) sollen mindestens 50 % der betroffenen Patienten Metformin erhalten. Aktuell erhalten 86,1% der übergewichtigen Patienten Metformin. 2010 waren dies 84,6 %.

q

Die medikamentöse Therapie des Typ 2-Diabetes folgt einem Stufenschema (NVL Diabetes mellitus Typ 2, 2002). Sie beginnt mit einer nicht medikamentösen

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Basistherapie, bestehend aus Schulung, Ernährungstherapie, Gewichtsreduktion und Bewegung. Liegt der HbA1c nach drei Monaten über 7,0 %, erfolgt eine medikamentöse Therapie:

halb des DMP deren Verordnung nicht spezifisch dokumentiert wird. Die folgenden Fragen stehen im Zentrum der beiden nächsten Abschnitte: In welchem Ausmaß werden die Patienten im DMP medikamentös und nicht medikamentös antidiabetisch behandelt? Welcher zeitlichen Veränderung im Längsschnitt ist diese Behandlung unterworfen? Wie stark ändert sich das Körpergewicht nach Umstellung auf eine Insulintherapie?

– bei Übergewicht eine Monotherapie mit Metformin, falls dies kontraindiziert ist mit einem Sulfonylharnstoff, bei Normalgewicht eine Monotherapie mit Glibenclamid (optional mit Glukosidase-Hemmern, Gliniden, anderen Sulfonylharnstoffen oder Insulin)

Im Fall eines, nach weiteren drei Monaten über 7,0 % liegenden HbA1c wird ein zweites orales Antidiabetikum ergänzt:

Annähernd drei Viertel aller Diabetiker im DMP werden aktuell mit einem blutzuckersenkenden Medikament behandelt. Am häufigsten werden Metformin mit fast 52% und Humaninsulin bzw. Insulinanaloga mit zusammen 23 % verordnet. Glibenclamid bzw. sonstige orale Antidiabetika erhalten etwa 10 bzw. 19 % der Diabetiker (Tabelle 6-19).

– bei einer Metformintherapie Acarbose, Glinide, Glitazone oder Sulfonylharnstoffe, bei einer Therapie mit einem Sulfonylharnstoff Glukosidase-Hemmer oder Glitazone (optional Insulin zur Nacht plus Metformin (Sulfonylharnstoff/Glinide) oder präprandial kurzwirkendes Insulin, abends Metformin oder konventionelle oder intensiviert konventionelle Insulintherapie).

Bei der Verordnung antidiabetischer Medikamente sind nur geringe Unterschiede zwischen weiblichen und männlichen Patienten zu erkennen. Tendenziell erhalten Männer etwas häufiger eine antidiabetische Medikation. In stärkerem Ausmaß ist eine derartige Verordnung jedoch vom Alter der Patienten abhängig. So geht die Verordnung von Metformin mit höherem Alter der Patienten zurück, während parallel dazu die Verordnung von Glibenclamid und Insulin zunimmt. Lediglich bei dem Anteil sonstiger oraler Antidiabetika zeigen sich keine ausgeprägten Altersgruppenunterschiede.

Liegt der HbA1c auch nach dem nächsten Dreimonatsintervall über 7,0 %, wird die Umstellung auf eine medikamentöse Therapie mit Insulin empfohlen: – entweder ist zusätzlich der Einsatz eines VerzögerungsInsulins zur Nacht oder die Umstellung auf eine intensivierte Insulintherapie zu erwägen.

Vor dem Hintergrund der oben bereits erwähnten ACCORD- und ADVANCE-Studienbefunde wurde das Erreichen des HbA1c-Zielwerts dahingehend relativiert, dass in jedem Fall – das Auftreten schwerer Hypoglykämien weitestgehend vermieden werden sollte, ebenso wie eine wesentliche Gewichtszunahme und die Anwendung wenig untersuchter Dreifachkombinationen oraler Antidiabetika, vor allem bei zusätzlicher Gabe von Insulin (DDG, Medikamentöse antihyperglykämische Therapie des Diabetes mellitus Typ 2, Update 2008).

Die Verordnungshäufigkeiten unterscheiden sich von Praxis zu Praxis teilweise beträchtlich, was aus den Darstellungen mit den Gesamtzahlen nicht zu entnehmen ist. Um einen Eindruck davon zu erhalten, wie stark diese Schwankungen für die einzelnen Medikationen ausfallen, wurde deren Streubreite für Praxen mit mindestens zehn eingeschriebenen Diabetikern berechnet (Interquartilbereiche der antidiabetischen Medikation, Abbildung 6-14).

Der therapeutische Stellenwert weiterer, neuerer antidiabetischer Wirkstoffe (Exenatid, DPP4-Inhibitoren) kann an dieser Stelle nicht bewertet werden, da einerseits eine hierauf bezugnehmende Neuformulierung der NVL bislang noch nicht vorliegt und andererseits inner-

Der zugrunde liegende Algorithmus entspricht dem, der bereits in dem Abschnitt zur Qualitätszielerreichung ein-

Tabelle 6-19: DMP Diabetes mellitus Typ 2 – blutzuckersenkende Therapie 2011 Alter (Jahre) ≤65

Metformin Glibenclamid sonstige orale Antidiabetika Insulin, Insulinanaloga keine antidiabetische Medikation

≥ 76

66–75

Geschlecht

w

m

w

m

w

m

w

m

insg.

KI

57,1 7,0 18,3

59,6 7,8 21,0

51,8 9,5 17,9

53,1 11,2 20,2

40,4 12,4 17,1

42,0 13,3 19,1

49,9 9,6 17,8

53,3 10,3 20,3

51,6 9,9 19,0

2,2 0,9 –

19,6 29,6

21,4 25,4

23,0 29,5

24,8 25,6

25,2 31,3

25,6 29,0

22,6 30,1

23,5 26,3

23,1 28,2

– –

454.685 Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation und Angaben zur Medikation; alle Angaben in Prozent; Mehrfachangaben möglich; Kontraindikationen (KI) ggf. berücksichtigt

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Metformin

3.518

Glibenclamid

3.518

sonstige orale Antidiabetika

3.518

Insulin, Insulinanaloga

3.518

keine antidiabetische Medikation

3.518

0

10

20

30

40

50

geführt wurde. Für die Verordnungshäufigkeiten der blutzuckersenkenden Therapien lässt sich erkennen, dass vor allem die Streubreite der Verordnungshäufigkeit von Metformin (44–64 %) sowie die der Häufigkeit einer nicht medikamentösen Therapie (14–34 %) größer ist als die der Verordnungshäufigkeit von Insulin/Insulinanaloga (17–29 %) oder Glibenclamid (4–15 %). Diese Ergebnisse zeigen, dass die vorrangig von der Erkrankungsdauer der Patienten abhängige Spannweite der Verordnungshäufigkeiten insbesondere bei der nicht medikamentösen Versorgung sowie der Behandlung mit Metformin vergleichsweise groß ist.

Auf der anderen Seite wächst die Gruppe der mit Insulin oder Insulinanaloga behandelten Patienten von 14,4 % auf 23,1 % aller Patienten. Ein Zuwachs ist auch bei der Patientengruppe zu sehen, die mit oralen Antidiabetika versorgt werden. Besonders auffällig ist der Zuwachs bei der Verordnung von Metformin: Wurde dies bei Einschreibung 38,3 % der Patienten verordnet, so sind dies bei der aktuellen Folgedokumentation 51,6 %.

Abbildung 6-15: DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Veränderung der blutzuckersenkenden Therapie

51,6

9,2 9,9

Glibenclamid

14,4

sonstige orale Antidiabetika

19,0

14,4

Insulin, Insulinanaloga

23,1

41,0

keine antidiabetische Medikation

28,2

0

66

Zwischen der Einschreibung und der aktuellen Folgedokumentation erfolgt bei sieben von zehn Patienten kein Wechsel der blutzuckersenkenden Therapie (Tabelle 6-20).

38,3

Metformin

Interquartilgrenzen und Mediane der antidiabetischen Medikation; Zahl: Praxen mit mindestens 10 Patienten

zwischen Erkrankungsdauer und Therapie ist erwartungsgemäß festzustellen, dass zwischen Einschreibung und Folgedokumentation der Anteil nicht medikamentös versorgter Patienten von 41 % auf 28 % zurückgeht (Abbildung 6-15).

Welche Veränderungen sind bei der blutzuckersenkenden Therapie zu beobachten? Auch an dieser Stelle soll zunächst die Situation bei Einschreibung mit derjenigen bei der aktuellen Folgedokumentation verglichen werden. Vor dem Hintergrund der oben geschilderten Zusammenhänge

bei Einschreibung

70 %

60

Abbildung 6-14: DMP Diabetes mellitus Typ 2 – praxenbezogene Verteilungsmuster zur blutzuckersenkenden Therapie 2011

10

20

30

bei aktueller Folgedokumentation

Qualitätssicherungsbericht 2011

40

50

60 %

454.685 Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation und Angaben zur Medikation; DMP-Teilnahmedauer im Mittel 57,5 Monate; Mehrfachangaben möglich, Kontraindikationen ggf. berücksichtigt

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Tabelle 6-20: DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Konstanz und Wechsel der blutzuckersenkenden Therapie Alter (Jahre) ≤65

≥ 76

66–75

Geschlecht

w

m

w

m

w

m

w

m

insg.

konstante Therapie zusammen

69,7

70,1

69,7

69,5

70,8

69,8

70,1

69,8

69,9

keine Medikation orale Antidiabetika Insulin, -analoga OAD + Insulin, -analoga

27,4 34,5 4,0 3,8

23,3 37,8 5,2 3,8

27,2 32,5 5,9 4,1

23,2 35,5 7,1 3,7

27,8 30,8 8,7 3,4

25,7 32,7 8,3 3,0

27,5 32,6 6,2 3,8

23,8 35,8 6,6 3,6

25,6 34,2 6,4 3,7

Wechsel der Therapie zusmmen

30,3

29,9

30,3

30,5

29,2

30,2

29,9

30,2

30,1

keine ad. Med. ⇒ OAD OAD ⇒ Insulin, -analoga OAD ⇒ OAD + Insulin, -analoga übrige

15,3 1,7 5,5 7,8

14,4 2,0 5,7 7,8

14,2 2,4 5,4 8,2

13,4 3,0 5,9 8,2

12,0 3,6 4,4 9,3

12,1 4,2 5,0 8,9

13,8 2,6 5,1 8,4

13,5 2,9 5,6 8,2

13,7 2,7 5,4 8,3

454.685 Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation und Angaben zur Medikation; DMP-Teilnahmedauer im Mittel 57,5 Monate; alle Angaben in Prozent

Diese Therapiekonstanz ist am ausgeprägtesten bei Patienten, die orale Antidiabetika erhalten. Bemerkenswert ist in diesem Zusammenhang sicherlich auch, dass fast ein Viertel aller Patienten über einen Zeitraum von durchschnittlich fast fünf Jahren konstant nicht medikamentös, d. h. diätetisch versorgt wird. Frauen werden etwas öfter konstant nicht medikamentös, Männer häufiger konstant mit oralen Antidiabetika versorgt. Der häufigste Therapiewechsel resultiert aus der Umstellung einer nicht medikamentösen Versorgung auf eine mit oralen Antidiabetika. Unter den in der Rubrik „übrige Therapiewechsel“ zusammengefassten Therapieumstellungen dominieren solche von einer reinen Insulintherapie auf eine mit oralen Antidiabetika kombinierte bzw. umgekehrt. Beim Therapiewechsel sind keine Unterschiede zwischen Frauen und Männern zu erkennen. Einzelne Therapieformen zeigen eine deutliche Altersabhängigkeit. So verdoppelt sich in etwa der Anteil konstant mit Insulin versorgter Patienten in der höchsten Altersgruppe. Ebenso nimmt in dieser Altersgruppe auch der Anteil der von OAD auf Insulin umgestellter Patienten zu, geringer wird dagegen in dieser Gruppe die Zahl Patienten, die von einer nicht medikamentösen auf eine orale antidiabetische Therapie umgestellt werden. Alle anderen Therapieregime erweisen sich als altersunabhängig. Erstmals wird in diesem Bericht in einer Reihe von Längsschnittanalysen untersucht, in welchem Ausmaß sich die Verordnungen antidiabetischer Medikamente bei Patienten mit einer kontinuierlichen Teilnahme zwischen 2003/2004 und 2011 verändert haben (Abbildungen 6-16a bis 6-16e). Unterschieden werden jeweils zwei Patientengruppen: solche mit einer antidiabetischen Medikation bereits zu Beginn und solche ohne initiale Medikation. Bei dieser Darstellung mag es im ersten Moment irritieren, dass die Gruppen ohne Medikation nicht bei Raten von exakt 0 %

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beginnen. Dies ist jedoch darauf zurückzuführen, dass hier die Verordnungshäufigkeiten über bis zu sechs Quartale gezählt werden und eine Reihe von Patienten lediglich im ersten Quartal ihrer DMP-Teilnahme keine Medikation erhalten haben. Es ist deutlich zu erkennen, dass für alle Medikationsarten in der Gruppe der initial nicht antidiabetisch medikamentös versorgten Patienten über einen Zeitraum von acht Jahren deutliche Zuwächse der Raten erfolgen. Vergleicht man nur den Anfangs- mit dem Endzeitpunkt, dann ergeben sich für Metformin, sonstige orale Antidiabetika und Insulin/Insulinanaloga annähernd vierfach höhere Verordnungshäufigkeiten im Zeitverlauf. Lediglich für die Glibenclamid-Verordnung zeigt sich ein schwächerer Zuwachs. Der zeitweilig deutliche Rückgang der Metformin-Verordnung bei einem gleichzeitigen Anstieg nicht medikamentös behandelter Patienten kann, obwohl er mit der Umstellung der papiergebundenen auf die elektronische Dokumentation zusammenfällt, durch diese nicht erklärt werden, da die für eine Metformin-Verordnung relevanten Felder unverändert geblieben sind. Möglicherweise zeigt sich hier eine Besonderheit der antidiabetischen Therapie mit Metformin. In der Gruppe der bereits initial antidiabetisch medikamentös behandelten Patienten entwickeln sich die Verordnungsraten anders: Während für Metformin und für Insulin/Insulinanaloga die Raten ebenfalls ansteigen, sind sie für Glibenclamid und sonstige orale Antidiabetika rückläufig. Besonders ausgeprägt ist in dieser Patientengruppe der Zuwachs der Verordnung von Insulin/Insulinanaloga. Insgesamt spiegeln die dargestellten Verläufe die Entwicklung der Erkrankung gut wider. Kongruent zu dem Zuwachs der Verordnungsraten antidiabetischer Medikamente sinkt

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% 70

% 70 61,6

60

60

56,8

50

44,5

50

40

40

30

30

Patienten mit Medikation (101.326)

Patienten mit Medikation (99.715)

20

Patienten ohne Medikation (41.795)

10 12,2

20

Patienten ohne Medikation (42.291) 19,1

16,4 8,8

10 2,9

0

0 Ein. 05/1 05/2 06/1 06/2 07/1 07/2 08/1 08/2 09/1 09/2 10/1 10/2 11/1 11/2

a: Metformin

Ein. 05/1 05/2 06/1 06/2 07/1 07/2 08/1 08/2 09/1 09/2 10/1 10/2 11/1 11/2 b: Glibenclamid

% 70

% 70

60

60

50

50

50,7

Patienten mit Medikation (102.897)

40

Patienten ohne Medikation (42.684)

40 33,7

29,7

30

27,9

30

20

17,6

20

10

Patienten mit Medikation (102.913) Patienten ohne Medikation (42.717) 8,4

10 4,1

1,6

0

0 Ein. 05/1 05/2 06/1 06/2 07/1 07/2 08/1 08/2 09/1 09/2 10/1 10/2 11/1 11/2

c: sonstige orale Antidiabetika

Ein. 05/1 05/2 06/1 06/2 07/1 07/2 08/1 08/2 09/1 09/2 10/1 10/2 11/1 11/2 d: Insulin, Insulinanaloga

% 90 81,6

80 70 60 50

42,0

40 30

Patienten mit Medikation (102.924) Patienten ohne Medikation (42.741)

20 10 1,8

3,4

0 Ein. 05/1 05/2 06/1 06/2 07/1 07/2 08/1 08/2 09/1 09/2 10/1 10/2 11/1 11/2 e: nicht medikamentöse antidiabetische Therapie

Patienten mit einer Einschreibung 2003 oder 2004 und einer Folgedokumentation 2011; mit/ohne Medikation: bei Einschreibung; alle Angaben in Prozent; Mehrfachangaben möglich; Kontraindikationen berücksichtigt Abbildungen 6-16a–e: DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Veränderung der blutzuckersenkenden Therapie bei kontinuierlich beobachteten Patienten

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der Anteil Patienten, die nicht medikamentös versorgt werden. Festzuhalten ist, dass bei den meisten der langfristig im DMP betreuten Typ 2-Diabetiker über die Zeit und damit im Verlauf des Fortschreitens der Erkrankung eine leitliniengerechte antihyperglykämische Versorgung erfolgt. Deren Schwerpunkt liegt auf der Verordnung von Metformin und Insulin.

6.12

weisen im gleichen Zeitraum einen Gewichtszuwachs um 1 kg auf (Frauen: +0,7 kg, Männer: +1,4 kg). Bei Patienten, die im Laufe des DMP auf Insulin umgestellt werden, zeigt sich die folgende Gewichtsentwicklung (Abbildung 6-17). Es ist gut zu beobachten, dass ungefähr drei bis vier Jahre nach Insulinierung ein Plateau des Gewichtszuwachses erreicht ist, welches um etwa 1 kg über dem Gewicht des Patienten bis zur Insulinierung liegt. Danach erweist sich dieses Gewicht als vergleichsweise konstant.

Gewichtsentwicklung nach Insulinierung

Zusätzlich wird in zwei separaten Teilgruppen von 53.667 Frauen und 49.550 Männern analysiert, wie sich das Körpergewicht der Patienten in Abhängigkeit von dem jeweiligen Ausgangsgewicht verändert. Die untersuchten Patienten sind seit 2003 oder 2004 in das DMP eingeschrieben und es liegt von ihnen bis Ende 2011 aus jedem Halbjahr kontinuierlich mindestens eine Gewichtsangabe vor. Getrennt für Frauen und Männer werden die Mittelwerte des Körpergewichts in vier Gruppen mit jeweils unterschiedlichen Ausgangswerten unterteilt. Um die Gruppengröße zu erhöhen, werden die Ausgangswerte aus bis zu sechs verschiedenen Quartalswerten gemittelt. Für beide Geschlechter wird der Einfluss der Kovariaten Alter und Erkrankungsdauer berücksichtigt. Hierbei zeigt sich, dass

Für den vorliegenden Bericht erfolgte eine Reanalyse der Gewichtsentwicklung der Typ 2-Diabetiker nach deren Insulinierung. Um diese besser einordnen zu können, wird jedoch zunächst kurz die Gesamtveränderung des Gewichts zwischen der Einschreibung und der aktuellen Folgedokumentation im Gesamtkollektiv aller Patienten betrachtet (Tabelle 6-21). Patienten, die bei Einschreibung kein Insulin erhielten, nehmen über einen Zeitraum von durchschnittlich fast fünf Jahren 1,4 kg ab (Frauen: –1,6 kg, Männer: –1,1 kg). Patienten, die bereits bei Einschreibung Insulin erhalten,

Tabelle 6-21: DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Veränderung des Gewichts weiblich

männlich

insgesamt

Einschreibung

2011

Einschreibung

2011

Einschreibung

2011

82,8 ± 17,9 82,3 ± 17,8

83,5 ± 18,7 80,7 ± 17,6

92,3 ± 18,5 92,7 ± 18,0

93,7 ± 19,4 91,6 ± 17,8

87,5 ± 18,8 87,5 ± 18,6

88,5 ± 19,7 86,1 ± 18,6

Insulin kein Insulin

452.545 Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation und Angaben zum Gewicht; Mittelwert ± Standardabweichung; Gewicht in kg; DMP-Teilnahmedauer im Mittel 57,5 Monate; Insulin: Insulin oder Insulinanaloga bei Einschreibung

Gewicht (kg) 100

Abbildung 6-17: DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Gewicht bis zu und nach der Insulinierung

Männer 95

92,9

93,4

93,5

93,5

93,7

93,7

82,7

82,9

83,4

83,5

83,6

83,8

83,7

M: 57.266 F: 56.187

53.982 53.167

49.459 49.339

44.079 44.538

36.483 37.692

30.974

25.416

bis zur

1 Jahr nach

2 Jahre nach

5 Jahre nach

6 Jahre nach

92,5

90 85

Frauen

80 75 70

Qualitätssicherungsbericht 2011

3 Jahre 4 Jahre nach nach Insulinierung

Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation und Angaben zum Gewicht; Gewicht bis zur Insulinierung: mittleres Gewicht im Quartal der Insulinierung und bis zu drei Quartale davor

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Tabelle 6-22: DMP Diabetes mellitus Typ 2 – Veränderung des mittleren Körpergewichts bei Frauen und Männern abhängig vom Ausgangsgewicht in vier unterschiedlichen Gruppen weiblich

männlich

n

Gruppe

2003/04

2011

n

Gruppe

2003/04

2011

13.136 14.865 12.267 13.399