Pruebas básicas de Coagulación Departamento de Hemostasia y Trombosis. IIHEMA Academia Nacional de Medicina
Vía Intrínseca de la coagulación Bioq. Luis Bastos Dpto. Hemostasia y Trombosis IIHEMA Academia Nacional de Medicina
VIA INTRÍNSECA DE LA COAGULACION
PK
XII XIIa QAPM XI XIa Ca2+ IX
IXa VIIIa FL Ca2+
X Xa Va FL Ca2+
FT VIIa Ca2+
II
IIa
Fibrinógeno M. Fibrina
IIHEMA
XIIIa
Fibrina
¿QUÉ PRUEBAS EVALÚAN LA VIA INTRÍNSECA DE LA COAGULACION? IIHEMA
XII
FC
VIA INTRINSECA
XIIa
XI
Activador + FL IX
APTT KCT SCT
XIa Ca2+ IXa VIIIa FL Ca2+
X Xa Va FL Ca2+
II IIa
Fibrinógeno Fibrina
APTT o KPTT • Prueba de elección para la evaluación de la vía intrínseca
IIHEMA
APTT
¿CUALES SON LOS COMPONENTES Y/O REACTIVOS NECESARIOS PARA REALIZAR LA DETERMINACIÓN? IIHEMA
Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada
• Fosfolípidos de distinto origen y concentración • Activador (Kaolín, Ac. Elágico, Sílice) • Cloruro de calcio 0,025 M IIHEMA
APTT
¿Qué sensibilidad debería poseer el reactivo de elección ? IIHEMA
APTT 9 Déficit de factores de la vía 9 Presencia de heparina 9 Inhibidores de la vía
IIHEMA
¿ DE QUÉ VARIABLES VA A DEPENDER LA SENSIBILIDAD DE LA PRUEBA? IIHEMA
APTT Sensibilidad Activador
Naturaleza y concentración de FL IIHEMA
¿ CÓMO REALIZAMOS LA PRUEBA ?
IIHEMA
APTT o KPTT • •
100 µl plasma paciente 100 µl cefalina + activador 2 minutos 37 ºC
•100 µl cloruro de calcio 0,025M •V.N.: 37-48 segundos IIHEMA
¿ES IMPORTANTE RESPETAR EL TIEMPO DE INCUBACIÓN? IIHEMA
VIA EXTRINSECA
VIA INTRINSECA
XIIa QAPM PK XI
FASE DE CONTACTO VIIa FT PL Ca 2+
XIa IXa
IX
VIIIa PL Ca 2+
II fibrinógeno
Xa Va PL Ca 2+
X
IIa fibrina
XIIIa
Fibrina insoluble
IIHEMA
X
¿ EN QUÉ SITUACIONES PENSARIAMOS AL OBTENER UN APTT PROLONGADO ? IIHEMA
APTT prolongado • Déficit de factores : VIII, IX, XI, XII, QAPM, PK • Pacientes bajo tratamiento anticoagulante oral
• Fibrinógeno < 100 mg/dl IIHEMA
APTT prolongado • Heparina no fraccionada • Inhibidores • P. Politransfundido
↓ VIII, V
IIHEMA
APTT prolongado • Déficit de vitamina K • Hepatopatías • CID IIHEMA
ANTE UN APTT PROLONGADO, ¿ QUÉ PRUEBA DEBEMOS REALIZAR ? IIHEMA
Corrección con plasma normal ( relación 1:1) IIHEMA
APTT prolongado APTT mezcla plasma del paciente con plasma normal (1:1)
Corrige
Déficit de factores
No corrige o prolonga Inhibidor IIHEMA
APTT Corregir con plasma normal (1:1)
Indice de Rosner APTT (P+N) – APTT N APTT P > Valor de corte (0,1)⇒ No Corrige ≤ Valor de corte ⇒ Corrige IIHEMA
APTT P = 80 seg 46 seg Corrige
P+N
N = 40 seg 55 seg
No Corrige
APTT (P+N) – APTT N APTT P
= 0,10 Valor de corte
¿ QUÉ HACER SI TENEMOS UN APTT PROLONGADO, QUE CORRIGE Y FACTORES VIII, IX, XI, XII NORMALES ? IIHEMA
APTT c/incubación prolongada (10 min. a 37°C)
Corrige Posible déficit Precalicreínas IIHEMA
¿ CÓMO REALIZAMOS LA DETERMINACIÓN DE LOS FACTORES DE LA VÍA ? IIHEMA
Determinación de factores • Modificación del APTT • Reactivos: - fosfolípidos de distinto origen y concentración - activador - cloruro de calcio 0,025 M - plasma deficiente en factor a estudiar, (diluido ?) IIHEMA
Determinación de factores • Muestra: plasma diluido 1/5, 1/10, 1/20 • Curva del factor : -diluciones del estándar: 1/5, 1/10, 1/20, 1/40 • Diluyente Fluido II (buffer Owren modificado, pH 7,35) IIHEMA
Determinación de factores • • •
50 µl dilución paciente 50 µl dilución plasma deficiente 50 µl cefalina + activador 2 minutos 37 ºC
• 50 µl cloruro de calcio 0,025M IIHEMA
Determinación de factores • V.N.: 50%-150% • Valores
: 9déficit del factor 9 inhibidor IIHEMA
Determinación de factores
Tiempo (seg)
inhibidor específico o déficit normal
Factor (U/dl) IIHEMA
DEFICIENCIA DE FACTORES DEFICIENCIA Fibrinógeno Factor II Factor V Factor VII Factor VIII Factor IX Factor XI Factor XIII
INCIDENCIA 1:1 millón 1:2 millones 1:1 millón 1:500.000 1:10.000 1:60.000 1:100.000 1:2 millones
HERENCIA AR AR AR AR XLR XLR AR AR IIHEMA
Vía final o común Bioq. Luis Bastos Dpto. Hemostasia y Trombosis IIHEMA Academia Nacional de Medicina
VIA EXTRINSECA
VIA INTRINSECA XIIa HMK PK XIa
XI IX
IXa VIIIa PL Ca 2+
VIIa FT PL Ca 2+ Xa Va PL Ca 2+
X
II fibrinógeno
X
IIa fibrina XIIIa Fibrina insoluble
IIHEMA
¿ QUÉ PRUEBAS PODEMOS UTILIZAR PARA EVALUAR ESTA VÍA ? IIHEMA
Tiempo de Trombina (TT)
Fibrinógeno (I) IIHEMA
Tiempo de Trombina (TT)
Tiempo de Trombina • Mide el tiempo de coagulación del plasma en presencia de trombina.
• Evalúa la transformación de
fibrinógeno a fibrina, pero excluye la participación del factor XIII. IIHEMA
Tiempo de Trombina
• Reactivo: - solución de trombina de 10 unidades/ml
• Muestra: - plasma citratado IIHEMA
¿ CÓMO REALIZAMOS LA PRUEBA ?
IIHEMA
Tiempo de Trombina
• 100 µl de plasma 30 segundos 37ºC 100 µl de trombina
• Se debe informar su valor en relación con el normal del día. - valores normales entre 16-22 segundos. IIHEMA
¿ EN QUÉ SITUACIONES TENDRÍAMOS UN TT PROLONGADO ? IIHEMA
T T prolongado
•Fibrinógeno disminuido ( 24 horas
IIHEMA
Solubilidad en Trombina-Acético • 200µl fisiológica • 200 µl plasma • 100 µl trombina (30UI/ml) 30min 37 3ml Ac. Acético al 2% IIHEMA
Laboratorio (Cuantificación) • Inmunoelectroforesis específica
(Laurell) para subunidades A y B.
• Elisa para subunidades A y B.
IIHEMA
Sistema Fibrinolítico Bioq. Luis Bastos Dpto. Hemostasia y Trombosis IIHEMA Academia Nacional de Medicina
Sistema Fibrinolítico PAI
Plasminógeno
PAI u-PA/u-PAR
t-PA
Plasmina α2 - Antiplasmina
Fibrina
PDF IIHEMA
Sistema Fibrinolítico Test Globales
•Lisis de Euglobulinas
Inhibidores
•Lisis en Sangre Entera
PAI α2 -PI
•PDF/f.
Sustrato y activador
• Plasminógeno • t-PA
Marcadores de Fibrinolisis
•D-Dímero IIHEMA
Evaluación Fibrinolítica Dosaje de plasminógeno
Método funcional cromogénico Electroinmunoensayo
Método funcional Dosaje de α2-antiplasmina cromogénico Electroinmunoensayo Lisis de Euglobulinas IIHEMA
Evaluación Fibrinolítica Lisis de Euglobulinas
TPA PAI Dímero D PDF
Pre y post isquemia por oclusión venosa Método funcional cromogénico Aglutinación en látex IIHEMA
Puntos a tener en cuenta: • Reposo previo : - 20 minutos (el estrés y ejercicio
la liberación endotelial de tPA)
• Ayuno previo: - Cafeína: la actividad fibrinolítica. - Carbohidratos ricos en calorías: la actividad del PAI-1 IIHEMA
Puntos a tener en cuenta:
• Evitar : - Alcohol:
- Tabaco:
la actividad fibrinolítica por la liberación del PAI-1 el antígeno del tPA IIHEMA
PAI Biológico (UI/m l)
15
RITMO CIRCADIANO
10 5 0 9
12
15
18
21
24
3
6
9
1
tPA inm unológico (ng/m l)
tPA Biológico (UI/m l)
Hora
Normales
0,8 0,6 0,4 0,2 0 9
12
15
18
21
24
Hora
AE Wallnöfer et al, 1993
3
6
9
8 6 4 2 0 9
12
15
18
21
24
3
6
Hora
IIHEMA
9
Lisis del coágulo • Evalúa globalmente la actividad fibrinolítica
• Afectada por los niveles de Plg/Plm,
fibrinógeno, activadores e inhibidores de la fibrinolisis (α2-PI)
IIHEMA
Lisis del coágulo • Sangre recién extraída en tubo de vidrio limpio y seco.
• Baño a 37ºC, tomar la hora cuando coagula.
• Tomar el tiempo de lisis completa del coágulo
IIHEMA
Lisis de Euglobulinas • Precipitación de fracción proteica (“Euglobulinas”) en medio ácido 9Fibrinógeno 9Plg
9Activadores del Plasminógeno
9Plasmina
9PAI
Sobrenadante: - Inhibidores de la Plasmina (α2-PI) IIHEMA
Lisis de euglobulinas • 250 µl PPP* • 4 ml agua destilada • 70µl ácido acético (1%) 30 min. en heladera 4-8ºC • Centrifugar a 1000 rpm, 5 min (*) PPP obtenido de sangre anticoagulada (9:1) con citrato ácido de sodio. IIHEMA
Lisis de euglobulinas • Descartar el sobrenadante • 250µl de borato de sodio • 250µl de CaCl2 0,025M
IIHEMA
FIBRINOLISIS
Respuesta a la isquemia • Muestra basal (pre) • Muestra luego de 10 min. de compresión (post) • Esfingomanómetro: presión media entre la mínima y la máxima (del paciente) IIHEMA
Respuesta a la isquemia • Tanto la muestra basal como la post oclusión se deben recoger en tubos con citrato ácido y mantener refrigeradas
• Índice post/pre: < 0,70 buena respuesta 0,70-0,75 pobre respuesta > 0,75 mala respuesta IIHEMA
