PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo de tratamiento de la nefritis lúpica A. Movasat Hajkhan, A.I. Sánchez Atrio, A. Pérez Gómez y F. Albarrán Hernández Servicio de Enfermedades Sistémicas Autoinmunes/Reumatología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. España.
Introducción.......................................................................................................................................................... La nefritis lúpica es un indicador de pobre pronóstico y una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en los pacientes con lupus eritematoso sistémico. La prevalencia de la nefropatía se sitúa alrededor del 30-50% y varía con la edad, sexo y raza, siendo más frecuente en mujeres afrocaribeñas en edad fértil. La presentación varía desde una proteinuria leve asintomática hasta una glomerulonefritis rápidamente progresiva, con insuficiencia renal. La supervivencia de los pacientes con nefritis lúpica ha mejorado considerablemente debido a la existencia y uso de fármacos inmunosupresores.
El tratamiento de la nefritis lúpica se compone de una fase de inducción para conseguir la remisión del brote renal y evitar la cronicidad, y una segunda fase de mantenimiento, para evitar nuevos brotes1. La Organización Mundial de la Salud propuso la clasificación (tabla 1) más usada basada en los hallazgos histológicos glomerulares y del intersticio y en su progresión2. La elección de la terapia debe basarse en una valoración cuidadosa de las características clínicas y anatomopatológicas de la nefritis lúpica (tabla 2).
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Tratamiento de inducción Ciclofosfamida La ciclofosfamida (CF) supone un gran avance en el tratamiento de la nefritis lúpica y desde su uso ha disminuido la mortalidad debido al fallo renal. Para muchos reumatólogos es el tratamiento de elección para inducción de remisión. Se puede usar tanto por vía oral continua, como por vía intravenosa en pulsos, siendo las dos formas de adminisTABLA 1
Clasificación de la Organización Mundial de la Salud de la nefritis lúpica Tipo I: normal o con cambios mínimos Tipo II: glomerulonefritis mesangial Afectación mesangial exclusiva con hipercelularidad escasa
tración eficaces, aunque por vía oral existe más incidencia de amenorrea, cistitis hemorrágica y tumores que por vía intravenosa, por lo que ésta es la vía de elección. La pauta clásica (NIH, [National Institute of Health]) consiste en la administración de 0,5-1 g/m2 de superficie corporal, a fin de conseguir una cifra de leucocitos en el nadir entre 2.000-3.000, en pulsos mensuales, durante 6 meses y, posteriormente, pulsos trimestrales hasta completar dos años de tratamiento, en asociación con dosis descendente de corticoides. Su administración se acompaña de hidratación previa y antieméticos. Desde hace unos años, existe otra nueva pauta de administración (Euro-Lupus Nephritis Trial) que parece igual de efectiva, pero con menos efectos secundarios, que consiste en la administración de 500 mg de CF cada dos semanas, durante tres meses, seguida de azatioprina oral durante dos años. Esta pauta generalmente se usa en
Hipercelularidad moderada Tipo III: glomerulonefritis proliferativa focal Lesiones necrotizantes activas Lesiones activas y esclerosantes Lesiones esclerosantes Tipo IV: glomerulonefritis proliferativa difusa Sin lesiones segmentarias Con lesiones necrotizantes activas Con lesiones activas y esclerosantes Con lesiones esclerosantes Tipo V: glomerulonefritis membranosa Membranosa pura Asociada a lesiones del tipo II (a o b) Asociada a lesiones del tipo III (a-c) Asociada a lesiones del tipo IV (a-d) Tipo VI: glomerulonefritis esclerosante avanzada
2178 Medicine. 2009;10(32):2178-9
TABLA 2
Tratamiento de la nefritis lúpica según afectación renal
Inducción
Mantenimiento
Cambios mínimos
Prednisona 0,5 mg/kg/día durante 4 semanas
Reducción progresiva de GC
Mesangial
Prednisona 1 mg/kg/día durante 4 semanas
Reducción progresiva de GC
Proliferativa focal
Prednisona 1 mg/kg/día durante 4 semanas + CF (pauta NIH o EUROLUPUS) o MMF
MMF o AZA
Proliferativa difusa
Prednisona 1 mg/kg/día durante 4 semanas + CF (pauta NIH o EUROLUPUS) o MMF
MMF o AZA
Membranosa Prednisona 1 mg/kg/día durante 4-6 semanas
Reducción progresiva de GC. En caso de resistencia se emplea CF, MMF o CsA
AZA: azatioprina; CF: ciclofosfamida; CsA: ciclosporina A; GC: glucocorticoides; MMF: micofenolato mofetilo; NIH: pauta clásica del National Institute of Health.
Protocolo de tratamiento de la nefritis lúpica
casos de nefropatía más leves. Si existen datos clínicos de mal pronóstico se sigue prefiriendo la pauta NIH.
Glucocorticoides Constituyen el tratamiento básico de la nefritis lúpica. Según la afectación renal, se utilizan a dosis de 0,5-1 mg/kg/día, asociado generalmente a CF. En los casos graves se pueden utilizar bolos de metilprednisolona a dosis de 1 g/día por vía intravenosa durante tres días consecutivos.
Micofenolato mofetilo Desde hace unos años su uso se está incrementando, llegando incluso a considerarse otro tratamiento de elección en sustitución a la CF. Existen varios estudios que demuestran que el micofenolato mofetilo es igual e incluso más eficaz que la CF en conseguir una respuesta completa y en mantener la remisión, y que, además, presenta menos efectos secundarios: existen menos casos de infección y es seguro en cuanto a que no produce amenorrea, alopecia y leucopenia. La dosis inicial suele ser de 1.000 mg/día y un máximo de 3.000 mg/día por vía oral.
Azatioprina No se considera el tratamiento de elección para la inducción de la remisión, aunque es otro tratamiento que se puede usar, sobre todo en caso de pacientes embarazadas o cuando existen contraindicaciones para otros tratamientos. Existen varios estudios que demuestran que la azatioprina es capaz de inducir la remisión, aunque en comparación con CF existe un mayor número de recidivas y mediante biopsia renal se ha demostrado que existe mayor progresión histológica que en pacientes tratados con CF. La dosis habitual a la que se usa es aproximadamente de 2 mg/kg/día, por vía oral. Se considera que la respuesta es completa cuando se consigue normalización de la función renal, proteinuria < 1 g/día, normalización del sedimento urinario, negativización de anticuerpos anti-ADN y normalización de los niveles de complemento. Se considera que la respuesta es parcial cuando se objetiva mejoría, pero no se llega a alcanzar la totalidad de los objetivos. Se considera recidiva cuando la proteinuria aumenta, el sedimento urinario se vuelve activo, aumenta la creatinina basal y se positiviza el anti-ADN y bajan los niveles de complemento3.
Tratamiento de mantenimiento Tras conseguir la remisión, es necesario continuar con alguna terapia inmunosupresora, ya que se ha comprobado que la tasa de recidiva es de entre 10-66% tras la suspensión del tratamiento. Los estudios controlados del NIH establecieron que la terapia prolongada con CF por vía intravenosa era la más efectiva para la nefritis lúpica proliferativa: tras 6 meses de pulsos mensuales se puede continuar con 12 pulsos trimestrales. Sin embargo, existe una incidencia alta de fallo ovárico en mujeres jóvenes (29-57%).
Debido a la alta toxicidad asociada a la terapia prolongada con pulsos de CF, se han utilizado otros inmunosupresores, como azatioprina a dosis de 2 mg/kg/día y micofenolato mofetilo a dosis de 500-3.000 mg/día, como terapia de mantenimiento.
Otros tratamientos Ciclosporina A Se utiliza en los casos resistentes o en casos de toxicidad por otras terapias. En un estudio se ha demostrado que la ciclosporina A es igual de eficaz que azatioprina en la terapia de mantenimiento de la nefritis lúpica. Como efecto secundario puede producir empeoramiento transitorio de la función renal, hipertensión arterial, hiperplasia gingival, temblores e hirsutismo. Antimaláricos Se han utilizado como tratamiento de mantenimiento junto con dosis bajas de esteroides. Leflunomida Aunque no es habitual usar la leflunomida en nefritis lúpica, en un estudio prospectivo se comparó la eficacia de ésta con la CF por vía intravenosa durante 6 meses, y no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en cuanto a la tasa de remisión.
Medidas generales Los pacientes con nefritis lúpica tienen mayor prevalencia de hipertensión arterial, que por otra parte puede empeorar la función renal y aumentar la proteinuria. El objetivo es mantener una tensión arterial por debajo de 120/80 mmHg, y, para ello, los fármacos de elección son los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II, que disminuyen la tensión arterial y mejoran la proteinuria. También existe mayor prevalencia de dislipidemia, que puede provocar un daño vascular acelerado, por lo que se recomienda el uso de estatinas que, además de reducir los niveles de lípidos, tienen un efecto inmunomodulador.
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica Epidemiología ✔ 1. •• Silva Fernández L, Andréu Sánchez JL, Ginzler EM. Tratamien✔ to de la nefritis lúpica. Reumatol Clin. 2008;4(4):140-51. 2. • González Naranjo LA, Vásquez Duque GM, Uribe Uribe O, Ra✔ mírez Gómez LA. Lupus nephritis. Clinical presentation, classification and treatment. Rev Colomb Reumatol. 2006;13(4).
3. Font J, Cervera R, Ramos-Casal M, Espinosa G, Jiménez S, Ingelmo M. ✔ Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades autoinmunes sistémicas. Guías Clínicas; 2006. p. 265-72.
Medicine. 2009;10(32):2178-9 2179
