PRESENTACIÓN Legislación basada en evidencia científica. El ...

Clegg-Smith K, McLeod K, Wakefield M. Australian letters to the editor on tobacco: ...... Each year cigarette smoking ki

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Kommentar

PRESENTACIÓN

PRESENTACIÓN Legislación basada en evidencia cientíﬁca. El caso de México

A

ctualmente, un núcleo informado de la población demanda una respuesta eﬁciente de las instituciones que conforman un Estado para implementar políticas públicas de salud basadas en evidencia cientíﬁca, fundamentada en dos hechos principales: garantizar un impacto en la salud poblacional y promover la participación activa de la sociedad civil en el proceso de toma de decisiones. A este respecto, a pesar del escaso número de leyes que se promueven periódicamente para avanzar en salud en el ámbito regional, las evidencias que proporciona la investigación han sido escasamente utilizadas en los procesos de construcción de políticas de protección pública. Existen evidencias en la literatura cientíﬁca que sugieren que los políticos tienen limitado tiempo e incentivos para conocer detalles de la información cientíﬁca generada y por lo general necesitan del apoyo de expertos de áreas sustantivas. La reputación y credibilidad de los grupos de investigación, así como su relevancia local, son importantes para que los responsables de generar las nuevas políticas públicas los tomen en cuenta. Por ello, los resultados de investigación deberían tener la más alta inﬂuencia en los debates públicos para la creación de nuevas leyes que impacten en salud pública. Sin embargo, el grado de aceptación y uso de los resultados de investigación dependen del contexto sociopolítico en que se desarrolle la discusión, el impacto que los propios hallazgos de investigación generen, así como la motivación política para generar los cambios en los paradigmas de prevención y promoción de la salud. La traducción de la investigación científica en impacto comunitario depende en gran medida de la claridad que tengan los diversos actores para generar,

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difundir, transmitir, traducir, absorber, utilizar y aplicar el conocimiento cientíﬁco. Este ejercicio de comunicación requiere de una promoción sistemática de interacción entre grupos de investigación y tomadores de decisiones, en donde los profesionales de comunicación de investigación en salud pública y abogacía tienen una participación sustantiva. Evidencia obtenida de la experiencia en México para el desarrollo de políticas públicas en control del tabaquismo, indican que el conocimiento preciso de los legisladores en relación con los efectos biológicos, económicos, culturales y sociales de la exposición activa y pasiva al humo del cigarro fue el principal fundamento para el desarrollo de una legislación de vanguardia para el control del tabaquismo. Existen evidencias en México de que no sólo el conocimiento, sino el valor emocional de la información de los efectos del tabaquismo en el ámbito poblacional lograron tener un valor intrínseco para asumir una posición responsable en la toma de decisiones. Dada la importancia crítica de políticas basadas en evidencia cientíﬁca para avanzar en la prevención y control del tabaquismo, así como otros aspectos de salud poblacional, los considerables obstáculos para efectivamente traducir los resultados de investigación en políticas y entender mejor cómo superar las barreras actuales y futuras, en este número monográﬁco de la revista Salud Pública de México, titulado “Abogacía en salud pública para el control del tabaco en México”, diferentes autores nacionales e internacionales exploran la intersección entre investigación y desarrollo de políticas, enfatizando no sólo el estudio de caso del control del tabaquismo en México, sino también los retos que

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PRESENTACIÓN

se enfrentarán en el futuro para implementar la nueva legislación que promueve ambientes libres de humo de tabaco, considerando la experiencia internacional. Este ejercicio es inédito en nuestro contexto, debido a que los profesionales de la salud y los tomadores de decisiones tienen un muy limitado entrenamiento para buscar eﬁcientemente información relevante y objetiva para su traducción e implementación en políticas públicas. La información de alta calidad y objetividad no está fácilmente disponible. Sin embargo, para el caso de la caracterización del estudio del tabaquismo en México, existieron diversos antecedentes que fueron útiles para fundamentar la nueva legislación: los números monográﬁcos de las revistas de salud pública publicados durante los últimos años, los resultados de las encuestas nacionales de Salud y Adicciones, así como las de Tabaquismo y Juventud, y el informe del secretario de Salud para el control del tabaquismo en México, primer antecedente en su género originado en un país en vías de desarrollo y coordinado por el Instituto Nacional de Salud Pública. Los anteriores, son ejemplos de la interacción que grupos de investigación nacionales e internacionales ofrecieron como fundamento a la toma de decisiones de los legisladores. Los investigadores teníamos la percepción de que los tomadores de decisiones no estaban suﬁcientemente preparados para tomar una decisión explícita basada en evidencia cientíﬁca, porque la mayoría de las ocasiones estas decisiones fueron tomadas por un proceso de asignación histórica o por un sesgo ideológico-político. Con la generación de una ley contra el tabaquismo, este estigma hacia los legisladores ha sido modiﬁcado. El establecer prioridades de políticas en salud puede estar sujeto a criterios múltiples y la toma de decisiones se vuelve muy compleja. A este respecto, las intervenciones deberían ser elegidas para maximizar la salud de la población general, reducir inequidades en salud de los grupos marginados o vulnerables, y/o dar respuesta a situaciones de emergencia. En este entorno, tradicionalmente los tomadores de decisiones tendían a utilizar aproximaciones intuitivas para tratar de simpliﬁcar la complejidad de las mismas, y durante este proceso

muchos de ellos ignoraban evidencias cientíﬁcas que constituían un elemento central en la solución de los problemas. En resumen, en nuestro medio durante mucho tiempo las nuevas propuestas legislativas en salud eran seleccionadas con una fuerte motivación política. Por esta razón, actualmente el foco primario de asignación de prioridades debería ser la toma de decisiones basada en evidencia cientíﬁca, donde el elemento clave para mejorar las políticas de salud debe ser la obligación de rendir cuentas a todos los miembros de la sociedad. Diversos abordajes conceptuales han sido utilizados para organizar la base de la evidencia para asegurar y tener el más alto impacto en salud, y generar un juicio sobre el impacto en una política de salud, programa social o proyecto comunitario, además de analizar cómo se distribuyen dichos efectos. Han sido reconocidas diversas maneras en que la evidencia sobre la salud y sus determinantes pueden ser relacionados con las políticas de salud y muchos ejemplos se han ofrecido en la literatura cientíﬁca. La más completa es el análisis de los efectos en salud en el contexto de una comparación de opciones. Otra evidencia que se ha cuantiﬁcado es la de correlacionar cambios en los niveles de exposición o de otros factores de riesgo con el estatus de salud. Invariablemente, en estas opciones no sólo será necesario identiﬁcar la evidencia cientíﬁca sino que la evaluación continua será una forma de garantizar la rendición de cuentas. En este contexto, la principal brecha que hay que superar es la necesidad de integrar eﬁcientemente las opciones de políticas de salud con los cambios en los determinantes de salud. Finalmente, en México se debe acreditar en forma rutinaria la toma de decisiones basada en evidencia cientíﬁca, y para tal efecto los legisladores, así como los profesionales de la salud deben entrenarse para este ﬁn. Sólo desde esta perspectiva estarán respondiendo en forma organizada a la gran encomienda y responsabilidad que les ha sido conferida. Dr. Eduardo Lazcano-Ponce* Dr. Éctor Jaime Ramírez-Barba‡

* Instituto Nacional de Salud Pública, México. ‡ Universidad de Guanajuato. Hospital Ángeles León. Presidente de la Comisión de Salud de la Cámara de Diputados, México. S278

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EDITORIAL

EDITORIAL La sociedad civil y la legislación para controlar el tabaquismo L

os daños secundarios al tabaquismo tanto en el fumador activo como en el pasivo, han sido identiﬁcados desde hace muchos años. La comunidad médica internacional sabe que la causa evitable más importante de enfermedad y muerte es el tabaquismo, que contribuye en seis de las primeras ocho causas de muerte en el mundo. En México, las consecuencias secundarias al tabaquismo son un problema de salud pública mayor, como lo maniﬁesta la muerte de una persona cada nueve minutos. Dicho riesgo va en aumento. Dentro de 20 años, 80% de las muertes secundarias al tabaquismo se presentarán en países en vías de desarrollo, en contraste con el 25% hace menos de 15 años. Desde hace muchos años, diversos profesionales que laboramos en el sistema de salud mexicano, de manera individual y a través de diferentes instituciones, hemos externado nuestra preocupación sobre la magnitud del problema que causa el consumo de los diferentes productos elaborados con tabaco. Se han realizado múltiples simposios e impartido numerosas conferencias sobre los daños que el tabaquismo causa a la salud, a la economía y a la sociedad en general. A lo largo de estos años se ha destacado la importancia de proteger del humo de tabaco a las personas no fumadoras y en particular a los grupos de población más vulnerables, como niños, mujeres embarazadas y enfermos. Se ha conminado a directivos y funcionarios de diferentes instituciones a eliminar el humo de tabaco de los espacios públicos cerrados. En general, se ha tratado de informar y educar a la población sobre la necesidad de reducir el tabaquismo. Desafortunadamente, el impacto de este esfuerzo había sido mínimo. Y la razón es muy simple: el poder adictivo de la nicotina es enorme y su consumo en público no sólo ha sido legalmente permitido, sino considerado por muchos como una costumbre socialmente aceptada, inclusive elegante y atractiva. Ante esta situación, la única alternativa para regular el consumo del tabaco radicaba en la modiﬁcación de leyes que restringieran su consumo, salud pública de méxico / vol. 50, suplemento 3 de 2008

enfocándose principalmente en la creación de espacios 100% libres de humo. Legislar a favor de la regulación en el consumo del tabaco no era una idea innovadora de la sociedad mexicana; en el ámbito mundial, durante los últimos 10 años los únicos países que han reducido el consumo del tabaco son aquellos protegidos con leyes que obligan al sector de la población que fuma, a no satisfacer su adicción a la nicotina de manera irrestricta y sin respeto a los demás. Aun así, la reducción en el número de fumadores en dichos países ha sido lenta: 9% en 10 años. El proceso histórico mediante el cual el 26 de febrero de 2008 se aprobaran las leyes para el control del tabaco tanto en el ámbito local como en el federal, representa un excelente ejemplo de la cooperación y coordinación que puede y debe existir entre los cuerpos legislativos y la sociedad civil. Cuando menos, desde 2005 se desarrollaron foros de discusión en la H. Cámara de Diputados sobre tabaquismo y salud. Y el intercambio de información con los diputados de la Asamblea Legislativa del Distrito Federal se inició al año siguiente. Diversos legisladores, no únicamente los integrantes de las comisiones de salud, tuvieron el interés de trabajar en el tema y propiciaron un productivo acercamiento con quienes a través de la sociedad civil nos habíamos involucrado en el estudio del tabaquismo, sus consecuencias y las alternativas de solución. La sociedad civil estrechó sus lazos y se fortaleció no sólo con el apoyo de los diferentes elementos de carácter médico y cientíﬁco, sino también con juristas, prestigiados encuestadores y otros grupos de profesionales que ayudaron a enfocar el problema de manera integral, ya que el tabaquismo, a diferencia de otras causas de enfermedad y muerte, es algo arraigado ancestralmente en las costumbres de muchas familias. El intenso intercambio con los legisladores permitió proporcionarles sólida información de carácter médico sobre las graves consecuencias del tabaquismo y los grandes beneﬁcios derivados de su control. También se analizaron y aclararon los siguientes S281

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aspectos que aparentemente representaban argumentos válidos por parte de los fumadores: 1)

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Los espacios 100% libres de humo de tabaco son la única medida efectiva para proteger a los no fumadores de los riesgos de enfermedad y muerte prematura. Cuando menos 5% de los fallecimientos secundarios al tabaquismo se presentan en fumadores pasivos. El derecho a fumar no existe, pero sí existe el derecho a la salud y es una obligación del Estado proteger a quienes pueden ser víctimas del humo de tabaco, que es el contaminante más peligroso que existe y responsable de más muertes que las secundarias en su conjunto al alcohol, drogas ilícitas y otros contaminantes. Defender el inexistente derecho a fumar sería como defender el derecho a contaminar. Proteger a quienes no fuman del humo de tabaco también protege a las personas que fuman y de ninguna manera es una medida discriminatoria. En los países que han implementado con éxito estas disposiciones, la mayoría de los fumadores han aceptado positivamente dichas leyes y han reducido su consumo de tabaco. Parametría, empresa que colabora con el Consejo Mexicano Contra el Tabaquismo, realizó encuestas en noviembre de 2007 y principios de febrero de 2008 y encontró que más de 80% de la población aprueba las iniciativas que protegen a los no fumadores, y que 90% de los fumadores desean dejar de fumar y consideraron que estas medidas los ayudarían a alcanzar dicho objetivo. Cerca de

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80% de los fumadores opinaron que si se prohibiera fumar en lugares cerrados asistirían con la misma o mayor frecuencia a restaurantes y otros locales comerciales. La industria de la hospitalidad en países que ya gozan de estas medidas desde hace varios años no ha experimentado pérdidas económicas a mediano o largo plazo. Reiteramos a los legisladores que la aprobación de estas leyes representaría un éxito para la sociedad mexicana y que no se arrepentirían a pesar de la incertidumbre e inquietudes lógicas que podrían experimentar al aprobar leyes tan trascendentes.

Es lógico que una minoría de fumadores se expresen de estas leyes como una medida autoritaria y absurda. Al contrario, este proceso legislativo establece un precedente de enorme valor sobre la forma de abordar un problema complejo de enorme trascendencia y que para su análisis requiere del trabajo en equipo de múltiples sectores de la sociedad. Las iniciativas legislativas son múltiples y de muy diversa índole, pero si éstas se analizaran con los respectivos expertos, el avance legislativo en México sería más rápido y efectivo. Muchos se han preguntado, dadas las condiciones de nuestro país, cómo fue posible que se aprobaran estas leyes. La respuesta, que representa una gran lección para todos, es que en México se pueden hacer grandes cosas pero hay que trabajar para ello y no esperar mágicamente a que otros lo hagan. Dr. Juan W Zinser*

* Oncólogo. Instituto Nacional de Cancerología. Presidente del Consejo Mexicano Contra el Tabaquismo, México. S282

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Decreto para protección de no fumadores

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Decreto para protección de no fumadores en la Ciudad de México

DECRETO POR EL QUE SE REFORMAN, ADICIONAN Y DEROGAN LA LEY DE PROTECCIÓN A LA SALUD DE LOS NO FUMADORES DEL DISTRITO FEDERAL Y LA LEY PARA EL FUNCIONAMIENTO DE ESTABLECIMIENTOS MERCANTILES DEL DISTRITO FEDERAL . (Al margen superior un escudo que dice: Ciudad de México.- Capital en Movimiento). DECRETO POR EL QUE SE REFORMAN, ADICIONAN Y DEROGAN LA LEY DE PROTECCIÓN A LA SALUD DE LOS NO FUMADORES DEL DISTRITO FEDERAL Y LA LEY PARA EL FUNCIONAMIENTO DE ESTABLECIMIENTOS MERCANTILES DEL DISTRITO FEDERAL. MARCELO LUIS EBRARD CASAUBON, Jefe de Gobierno del Distrito Federal a sus habitantes sabed: Que la H. Asamblea Legislativa del Distrito Federal, IV Legislatura se ha servido dirigirme el siguiente:

Decreto (Al margen superior un sello con el Escudo Nacional que dice: ESTADOS UNIDOS MEXICANOS.- ASAMBLEA LEGISLATIVA DEL DISTRITO FEDERAL IV LEGISLATURA) ASAMBLEA LEGISLATIVA DEL DISTRITO FEDERAL IV LEGISLATURA. DECRETA DECRETO POR EL QUE SE REFORMAN, ADICIONAN Y DEROGAN LA LEY DE PROTECCIÓN A LA SALUD DE LOS NO FUMADORES DEL DISTRITO

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FEDERAL Y LA LEY PARA EL FUNCIONAMIENTO DE ESTABLECIMIENTOS MERCANTILES DEL DISTRITO FEDERAL. PRIMERO. Se REFORMAN las fracciones I y III del artículo 1 Bis; la fracción III del artículo 3°; el artículo 4°; la fracciones VIII y IX del artículo 5°; el primer párrafo y las fracciones I, II, III Y V del artículo 6°; la fracción V del artículo 7°; el segundo párrafo de la fracción 11 y el último párrafo del artículo 8°; el primer párrafo del artículo 9 Ter; las fracciones I, II, V, X , XIII Y el penúltimo párrafo del artículo 10°; el artículo 13; el párrafo primero del artículo 14; el primer párrafo del artículo 15; el primer y segundo párrafos del artículo 16; el primer párrafo del artículo 21; el artículo 27, el primer párrafo del artículo 28; la fracción I del artículo 29; el artículo 30; el artículo 31; y el artículo 32; se ADICIONAN un segundo párrafo al artículo 9 Bis, las fracciones X Bis y X Ter al artículo 10°; un segundo párrafo, las fracciones I, II, III, IV Y V, un penúltimo y último párrafo al artículo 15; y se DEROGAN el segundo párrafo de la fracción I del artículo 6°; el último párrafo del artículo 10°; el artículo 11; el artículo 12 Bis; las fracciones I, II, III, el penúltimo y último párrafos del artículo 14; las fracciones I, II Y III del artículo 20; y el artículo 21; todos de la Ley de Protección a la Salud de los No Fumadores del Distrito Federal, para quedar como sigue: Artículo 1 Bis.- ... I. El derecho de las personas no fumadoras a no estar expuestas al humo del tabaco en los espacios cerrados de acceso público; II .... III. La prohibición de fumar en los espacios cerrados públicos, privados y sociales que se señalan en esta ley; IV. a V ....

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Artículo 3.- ... I. a II. ... III. Los usuarios de los espacios cerrados de acceso al público como oﬁcinas, establecimientos mercantiles, industrias y empresas, que en todo momento podrán exigir el cumplimiento de las disposiciones de la presente Ley; IV. a V .... Artículo 4.- En el procedimiento de veriﬁcación, impugnaciones y sanciones a las que se reﬁere la presente Ley será aplicable la Ley de Procedimiento Administrativo del Distrito Federal y el Reglamento de Veriﬁcación Administrativa para el Distrito Federal. Artículo 5.- ... I. a VII ... VIII.Espacio cerrado de acceso al público: Es todo aquel en el que hacia su interior no circula de manera libre el aire natural. Las ventanas, puertas, ventilas y demás oriﬁcios o perforaciones en delimitaciones ﬁsicas no se considerarán espacios para la circulación libre de aire natural; IX. Publicidad del tabaco: Es toda forma de comunicación, recomendación o acción comercial con el ﬁn o el efecto de promover directa o indirectamente un producto de tabaco o el uso o consumo del mismo; X. a XII. ... Artículo 6.- El Gobierno del Distrito Federal, a través de las instancias administrativas correspondientes, en sus respectivos ámbitos de competencia, ejercerán las funciones de vigilancia, inspección y aplicación de sanciones que correspondan en el ámbito de su competencia, para lo cual tendrá las siguientes atribuciones: I. Conocer de las denuncias presentadas por los ciudadanos o usuarios, cuando no se respete la prohibición de fumar, en los términos establecidos en la presente Ley; II. Ordenar de oficio o por denuncia ciudadana, la realización de visitas de verificación en los establecimientos mercantiles, oﬁcinas, industrias y empresas, así como en las instalaciones de los Órganos de Gobierno del Distrito Federal y de los Órganos Autónomos del Distrito Federal, para cerciorarse del cumplimiento de las disposiciones de esta Ley; III. Sancionar según su ámbito de competencia a los propietarios o titulares de los establecimientos mercantiles, oﬁcinas, industrias y empresas que no cumplan con las disposiciones de esta Ley;

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IV. .... V. Informar a los órganos de control interno de las oﬁcinas o instalaciones que pertenezcan a los Órganos de Gobierno del Distrito Federal o a los Órganos Autónomos del Distrito Federal, la violación a la Ley Federal, en razón de su jurisdicción, de los servidores públicos, a efecto de que se inicien los procedimientos administrativos correspondientes; y VI. ... Artículo 7.- ... I a IV .... V. Diseñar el manual de letreros y/o señalamientos preventivos, informativos o restrictivos, que serán colocados al interior de los establecimientos mercantiles, oﬁcinas, industrias y empresas, así como en las oﬁcinas de los Órganos de Gobierno del Distrito Federal y de los Órganos Autónomos del Distrito Federal, para prevenir el consumo de tabaco y establecer las prohibiciones pertinentes, mismos que deberán contener iconograﬁa relativa a los riesgos y consecuencias del tabaquismo; Artículo 8.- .... I. ... II .... Para el caso de establecimientos mercantiles, oﬁcina, industria o empresa, Seguridad Pública procederá a petición del titular o encargado de dichos lugares; y III .... Las atribuciones a que se reﬁere este artículo serán ejercidas por Seguridad Pública, a través de la policía del Distrito Federal, quienes al momento de ser informados de la comisión de una infracción, por el titular, encargado o responsable del establecimiento mercantil, oﬁcina, industria, empresa o de la instalación del Gobierno del Distrito Federal o de sus Órganos Autónomos que corresponda, invitarán al infractor a modiﬁcar su conducta, a trasladarse a las áreas donde se puede fumar, en el caso de que existan, o a abandonar el lugar y en caso de no acatar la indicación, pondrán a disposición del Juez Cívico que se trate, al infractor. Artículo 9 Bis.- ... El programa contra el tabaquismo incluirá acciones tendientes a prevenir, tratar, investigar e informar sobre los daños que producen a la salud el consumo de tabaco y el humo del tabaco.

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Artículo 9 Ter.- La prevención del tabaquismo tiene carácter prioritario, haciendo énfasis en la infancia y la adolescencia, con enfoque de género, y comprenderá las siguientes acciones: I a VII ... Artículo 10.- ... I. En todos los espacios cerrados de acceso al público, oﬁcinas, establecimientos mercantiles, industrias y empresas; II. En elevadores y escaleras interiores de cualquier ediﬁcación; III. a IV .... V. En hospitales, clínicas, centros de salud, consultorios, centros de atención médica públicos, sociales o privados, salas de espera, auditorios, bibliotecas, escuelas y cualquier otro lugar cerrado de las instituciones médicas y de enseñanza; VI. a IX .... X. En los cines, teatros, auditorios y todos los espacios cerrados en donde se presenten espectáculos de acceso público; X Bis.- En los establecimientos mercantiles dedicados al hospedaje, de conformidad a lo dispuesto en el articulo 15 de esta Ley; X Ter.- En los establecimientos mercantiles y espacios cerrados donde se expendan al público alimentos y bebidas para su consumo en el lugar; XI. a XII. ... XIII. En espacios cerrados de trabajo y en sitios de concurrencia colectiva; y XIV. .... Los propietarios, poseedores o responsables de los establecimientos mercantiles, oﬁcinas, industrias y empresas en los cuales está prohibido fumar serán sancionados económicamente por permitir, tolerar o autorizar que se fume. Artículo 11.- Derogado. Artículo 12 bis.- Derogado. Artículo 13.- Es obligación de los propietarios, encargados o responsables de los establecimientos mercantiles en los que se expendan al público alimentos o bebidas para su consumo en el lugar, respetar la prohibición de no fumar en los mismos. Los usuarios de tales lugares están obligados a observar lo establecido en el párrafo anterior. Artículo 14.- En los ediﬁcios, establecimientos mercantiles, médicos, industriales, de enseñanza e instalaciones de los Órganos de Gobierno del Distrito Federal y Órganos Autónomos del Distrito Federal, que cuenten con áreas de servicio al aire libre se podrá fumar sin

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restricción alguna, siempre y cuando el humo derivado del tabaco no invada los espacios cerrados de acceso al público. Artículo 15.- En los establecimientos dedicados al hospedaje, se destinará para las personas fumadoras un porcentaje de habitaciones que no podrá ser mayor al 25 por ciento del total de las mismas. Las habitaciones para fumadores y no fumadores, deberán estar identificadas permanentemente con señalamiento s y avisos en lugares visibles al público asistente, dichos señalarnientos y avisos deberán apegarse a los criterios que para el efecto emita la Secretaría de Salud, así como contar con las condiciones mínimas siguientes: I. Estar aislada ﬁsicamente de las áreas de no fumadores; II. Tener un sistema de extracción y puriﬁcación hacia el exterior; III. Ubicarse, de acuerdo con la distribución de las personas que ahí concurran, por piso, área o ediﬁcio; IV. Realizar una difusión permanente sobre los riesgos y enfermedades que son causadas por el consumo de tabaco, de conformidad con lo que al efecto determine la Secretaría de Salud, y V. Sin acceso a ellas con menores de edad. Las secciones para fumadores a que se reﬁere el presente artículo no podrán utilizarse como un sitio de recreación. En el caso de que por cualquier circunstancia no sea posible cumplir con los preceptos a que se reﬁere el presente artículo, la prohibición de fumar será aplicable al total del inmueble, local o establecimiento. Artículo 16.- Los propietarios, poseedores o responsables de los establecimientos mercantiles, oﬁcinas, industrias o empresas de que se trate, serán responsables en forma subsidiaria con el infractor, si existiera alguna persona fumando fuera de las áreas destinadas para ello. El propietario o titular del establecimiento mercantil, oﬁcina, industria o empresa, o su personal, deberá exhortar, a quien se encuentre fumando, a que se abstenga de hacerlo; en caso de negativa se le invitará a abandonar las instalaciones; si el infractor se resiste a dar cumplimiento al exhorto, el titular o sus dependientes solicitarán el auxilio de algún policía, a efecto de que ponga al inftactor a disposición del juez cívico competente. Artículo 20.- En los locales cerrados y establecimientos en los que se expenden alimentos y bebidas para su consumo en el lugar, los propietarios, poseedores o res-

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ponsables de la negociación deberán colocar dentro de los mismos en lugares visibles letreros y señalamientos relativos a la prohibición de fumar. Artículo 21.- Derogado. Artículo 27.- La contravención a las disposiciones de la presente Ley, será considerada falta administrativa, y dará lugar a la imposición de una multa, y en caso de existir reincidencia un arresto por 36 horas. Artículo 28.- Para la ﬁjación de la multa, que deberá hacerse entre el mínimo y máximo establecido, se tomará en cuenta la gravedad de la infracción concreta, las condiciones económicas de la persona física o moral a la que se sanciona, la reincidencia y demás circunstancias que sirvan para individualizar la sanción. I a IV .... Artículo 29.I. Multa; II. a IV .... Artículo 30.- Se sancionará con multa equivalente de diez a treinta días de salario minimo diario general vigente, a las personas que fumen en los lugares que prohibe el presente ordenamiento; la multa será impuesta por el Juez Cívico correspondiente, y será puesto a disposición de éste, por cualquier policía del Distrito Federal. Artículo 31.- A los propietarios, poseedores o responsables de los establecimientos mercantiles que no cumplan con las disposiciones de la presente Ley, serán sancionados conforme a las disposiciones de la Ley para el Funcionamiento de Establecimientos Mercantiles del Distrito Federal. Artículo 32.- Se sancionará con multa equivalente de treinta a cien días de salario minimo diario general vigente al titular de la concesión o permiso cuando se trate de vehículos de transporte público de pasajeros; en el caso de que no ﬁjen las señalizaciones a que se reﬁere esta Ley, o toleren o permitan la realización de conductas prohibidas por esta Ley. En los casos de reincidencia en el periodo de un año, se aplicará hasta el doble de la sanción originalmente impuesta; en caso de segunda reincidencia, procederá la revocación de la concesión o permiso. SEGUNDO. Se REFORMAN las fracciones XXVI y XXVII del artículo 9°; la fracción I del artículo 10°; el segundo párrafo del artículo 11; la fracción IV del artículo 25; el artículo 74; la fracción XV del artículo 77; Se ADICIONA el artículo 3 Bis y se DEROGAN las fracciones X Bis y X Ter del artículo 2°; las fracciones XXVI y XXVII del artículo 9°; todos de la Ley para el Funcionamiento de Establecimientos Mercantiles del Distrito Federal, para quedar como sigue: salud pública de méxico / vol. 50, suplemento 3 de 2008

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Artículo 2.- ... I. a X .... X. Bis. Derogado. X. Ter. Derogado. XI. a XXV .... Artículo 3 Bis.- Queda prohibido fumar en todos los establecimientos mercantiles que se encuentren sujetos al cumplimiento de las disposiciones de la presente Ley. En los establecimientos mercantiles que cuenten con áreas de servicio al aire libre se podrá fumar sin restricción alguna, siempre y cuando el humo derivado del tabaco no invada los espacios cerrados de acceso al público. Artículo 9.- ... I. a XXV .... XXVI. Exhortar a quien se encuentre fumando en el establecimiento, a que se abstenga hacerlo; en caso de negativa, exhortarlo a que abandone el establecimiento; y ante una segunda negativa, solicitar el auxilio de la policía. XXVII. Señalar clara y permanentemente con avisos en lugares visibles al público asistente la prohibición de fumar en el establecimiento mercantil, así como las sanciones aplicables al infractor. XXVIII. Derogado. XXIX .... Artículo 10.- ... I. La venta de cualquier tipo de bebidas alcohólicas y productos derivados del tabaco a los menores de edad, aún cuando consuman alimentos; II. a XVI. ... Artículo 11.- ... En la vía pública en donde se coloquen enseres, se podrá fumar siempre que no sea paso forzoso para las personas; que el humo del tabaco no penetre al interior del establecimiento; y que no se genere un lugar cerrado por instalar barreras que impidan la circulación del aire, cualquiera que fuere el material con las que se elaboren, aunque sean desmontables. Artículo 25.- ... I. a III. ... IV. Ubicación y superﬁcie total del local donde pretende establecerse el giro mercantil; V. a X .... Artículo 74.- Se sancionará con el equivalente de 126 a 350 días de salario mínimo general vigente en el Distrito Federal, el incumplimiento de las obligaciones contempladas o el incurrir en las prohibiciones que señalan los S417

Decreto para protección de no fumadores

ANEXO

artículos 9 fracciones II, III, VIII, XI, XII, XIV, XV, XVI primer párrafo, XIX, XX, XXI Y XXVII; 10 fracciones IV, VI, VII Y XIII; 12; 21 segundo párrafo; 22; 23 último párrafo; 35 fracciones IV y V; 40 segundo párrafo; 42 fracciones II y IV; 46 fracciones I, IV y V; 50; 54; 55 fracción V; 58; 59 fracciones I, II Y V; 60; 62; 65 fracciones II, III, VI y VII, 67; de la Ley. Artículo 75.- Se sancionará con el equivalente de 351 a 2500 días de salario mínimo general vigente en el Distrito Federal, el incumplimiento de las obligaciones contempladas o el incurrir en las prohibiciones que señalan los artículos 9 fracciones I, V, VI, VII, IX, X, XVI segundo párrafo y XXVI; 10 fracciones I, III, V, VIII, IX, X, XI y XV; 15; 16; 32; 33; 34 tercer y cuarto párrafos; 37,4344,52,55 fracciones I, II, III Y IV; 57; 59 fracciones III y IV; 61; 65 fracción 1, 67-bis fracciones I, II Y III de la Ley. Artículo 77.- ... I. a XIV . XV. Cuando se pennita fumar dentro de los Establecimientos Mercantiles. En este caso, la clausura sólo procederá cuando exista reincidencia. Se entiende que hay reincidencia cuando el Titular del Establecimiento Mercantil haya sido sancionado en más de dos ocasiones durante el transcurso de un año. XVI....

Transitorios PRIMERO.- Publíquese en el Gaceta Oﬁcial del Distrito Federal y para su mayor difusión en el Diario Oﬁcial de la Federación. SEGUNDO.- El presente Decreto entrará en vigor a los treinta días siguientes a los de su publicación en la Gaceta Oﬁcial del Distrito Federal. TERCERO.- Se deroga el Artículo Cuarto Transitorio del Decreto por el que se reforma y adiciona la Ley para

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el Funcionamiento de Establecimientos Mercantiles del Distrito Federal y se reforma la Ley de Protección a la Salud de los No Fumadores del Distrito Federal, publicado en la Gaceta Oﬁcial del Distrito Federal el ll de enero del 2008. CUARTO.- La Asamblea Legislativa del Distrito Federal y el Gobierno del Distrito Federal implementarán una campaña permanente para dar a conocer los derechos y obligaciones que se derivan por la entrada en vigor del presente Decreto. En dicha campaña no podrán emplearse colores partidistas y se pondrá énfasis para que los adultos no fumen dentro de un vehículo cuando vaya un menor adentro. Recinto de la Asamblea Legislativa del Distrito Federal, a los veintiséis dias del mes de febrero del año dos mil ocho. POR LA MESA DIRECTIV A.- DIP. JORGE FEDERICO SCIllAFFINO ISUNZA, PRESIDENTE.- DIP. DANIEL SALAZAR NUÑEZ, SECRETARIO.- DIP. MARGARITA MARÍA MARTÍNEZ FISHER.- SECRETARIA.- Firmas. En cumplimiento de lo dispuesto por los artículos 122, apartado C, Base Segunda, fracción II, inciso b), de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos; 48, 49 Y 67 fracción II, del Estatuto de Gobierno del Distrito Federal, y para su debida publicación y observancia, expido el presente Decreto Promulgatorio, en la Residencia Oﬁcial del Jefe de Gobierno del Distrito Federal, en la Ciudad de México, a los veintiocho días del mes de febrero de dos mil ocho. EL JEFE DE GOBIERNO DEL DISTRITO FEDERAL, MARCELO LUIS EBRARD CASAUBON.-FIRMA.- EL SECRETARIO DE GOBIERNO, JOSÉ ÁNGEL Á VILA PÉREZ.- FIRMA.EL SECRETARIO DE SALUD, MANUEL MONDRAGÓN Y KALB.-FIRMA.

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Ley General para el Control del Tabaco en México

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Ley General para el Control del Tabaco. México, 2007

EL CONGRESO GENERAL DE LOS ESTADOS UNIDOS MEXICANOS, DECRETA: SE EXPIDE LA LEY GENERAL PARA EL CONTROL DEL TABACO; Y DEROGA Y REFORMA DIVERSAS DISPOSICIONES DE LA LEY GENERAL DE SALUD. ARTÍCULO PRIMERO. Se expide la Ley General para el Control del Tabaco. Ley General para el Control del Tabaco Título Primero Disposiciones Generales Capítulo I Disposiciones Generales Artículo 1. La presente Ley es de utilidad pública y sus disposiciones son de orden público e interés social y de observancia general en todo el territorio nacional y las zonas sobre las que la nación ejerce su soberanía y jurisdicción. A falta de disposición expresa se aplicará supletoriamente la Ley General de Salud. Artículo 2. La presente Ley se aplicará a las siguientes materias: I Control sanitario de los productos del tabaco, así como su importación; II. La protección contra la exposición al humo de tabaco. Artículo 3. La concurrencia entre la federación y las entidades federativas en materia de la presente Ley se hará conforme a las disposiciones correspondientes de la Ley General de Salud. Artículo 4. La orientación, educación, prevención, producción, distribución, comercialización, importación, consumo, publicidad, promoción, patrocinio, muestreo,

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veriﬁcación y en su caso la aplicación de medidas de seguridad y sanciones relativas a los productos del tabaco serán reguladas bajo los términos establecidos en esta Ley. Artículo 5. La presente Ley tiene las siguientes ﬁnalidades: I. Proteger la salud de la población de los efectos nocivos del tabaco. II. Proteger los derechos de los no fumadores a vivir y convivir en espacios 100% libres de humo de tabaco; III. Establecer las bases para la protección contra el humo de tabaco; IV. Establecer las bases para la producción, etiquetado, empaquetado, promoción, publicidad, patrocinio, distribución, venta, consumo y uso de los productos del tabaco; V. Instituir medidas para reducir el consumo de tabaco, particularmente en los menores; VI. Fomentar la promoción, la educación para la salud, así como la difusión del conocimiento de los riesgos atribuibles al consumo y a la exposición al humo de tabaco; VII. Establecer los lineamientos generales para el diseño y evaluación de legislación y políticas públicas basadas en evidencia contra el tabaquismo; VIII. Establecer los lineamientos generales para la entrega y difusión de la información sobre los productos del tabaco y sus emisiones, y IX. Las demás que sean necesarias para el cumplimiento de sus objetivos. Artículo 6. Para efectos de esta Ley, se entiende por: I. Cigarrillo: Cigarro pequeño de picadura envuelta en un papel de fumar;

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II. Cigarro o Puro: Rollo de hojas de tabaco, que enciende por un extremo y se chupa o fuma por el opuesto; III. Contenido: A la lista compuesta de ingredientes, así como los componentes diferentes del tabaco, como papel boquilla, tinta para impresión de marca, papel cigarro, ﬁltro, envoltura de ﬁltro y adhesivo de papel cigarro; IV. Control sanitario de los productos del Tabaco: Conjunto de acciones de orientación, educación, muestreo, veriﬁcación y en su caso, aplicación de medidas de seguridad y sanciones, que ejerce la Secretaría de Salud y otras autoridades competentes, con base en lo que establecen esta Ley, sus reglamentos, las normas oﬁciales mexicanas y demás disposiciones aplicables. Comprende diversas estrategias de reducción de la oferta, la demanda y los daños con objeto de mejorar la salud de la población reduciendo el consumo de productos del tabaco y la exposición al humo de tabaco de segunda mano; V. Denuncia Ciudadana: Notiﬁcación hecha a la autoridad competente por cualquier persona respecto de los hechos de incumplimiento de las disposiciones contenidas en esta Ley, sus reglamentos y demás disposiciones aplicables; VI. Distribución: La acción de vender, ofrecer o exponer para la venta, dar, donar, regalar, intercambiar, transmitir, consignar, entregar, proveer o transferir la posesión de productos del tabaco para ﬁnes comerciales, u ofrecer hacerlo, ya sea a título oneroso o gratuito; VII. Elemento de la marca: El uso de razones sociales, nombres comerciales, marcas, emblemas, rúbricas o cualquier tipo de señalización visual o auditiva, que identiﬁque a los productos del tabaco; VIII. Emisión: Es la sustancia producida y liberada cuando un producto del tabaco esté encendido o calentado, comprende nicotina, alquitrán, monóxido de carbono, así como la composición química que forman parte del humo de tabaco. En el caso de productos del tabaco para uso oral sin humo, se entiende como todas las sustancias liberadas durante el proceso de mascado o chupado y en el caso de productos del tabaco para uso nasal, son todas las sustancias liberadas durante el proceso de inhalación o aspiración; IX. Empaquetado y etiquetado externos: Expresión que se aplica a todo envasado y etiquetado utilizados en la venta al por menor del producto de tabaco; S406

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X. Espacio 100% libre de humo de tabaco: Aquella área física cerrada con acceso al público o todo lugar de trabajo interior o de transporte público, en los que por razones de orden público e interés social queda prohibido fumar, consumir o tener encendido cualquier producto de tabaco; XI. Humo de Tabaco: Se reﬁere a las emisiones de los productos de tabaco originadas por encender o consumir cualquier producto del tabaco y que afectan al no fumador; XII. Industria tabacalera: Es la conformada por los fabricantes, distribuidores, comercializadores e importadores; XIII. Legislación y política basada en evidencias cientíﬁcas: La utilización concienzuda, explícita y crítica de la mejor información y conocimiento disponible para fundamentar acciones en política pública y legislativa; XIV. Ley: Ley General para el Control del Tabaco; XV. Leyenda de advertencia: Aquella frase o mensaje escrito, impreso y visible en el empaquetado, en el etiquetado, el paquete, la publicidad, la promoción de productos del tabaco y otros anuncios que establezca la Secretaría de acuerdo a lo dispuesto en esta Ley, sus reglamentos y demás disposiciones aplicables; XVI. Paquete: Es el envase o la envoltura en que se vende o muestra un producto de tabaco en las tiendas al por menor, incluida la caja o cartón que contiene cajetillas más pequeñas; XVII. Patrocinio del Tabaco: Toda forma de contribución a cualquier acto, actividad o individuo con el ﬁn, o el efecto de promover los productos del tabaco o el consumo de los mismos; XVIII. Pictograma: Advertencia sanitaria basada en fotografías, dibujos, signos, gráﬁcos, ﬁguras o símbolos impresos, representando un objeto o una idea, sin que la pronunciación de tal objeto o idea, sea tenida en cuenta; XIX. Producto del Tabaco: Es cualquier sustancia o bien manufacturado preparado total o en parte utilizando como materia prima hojas de tabaco y destinado a ser fumado, chupado, mascado o utilizado como rapé; XX. Producir: Acción y efecto de elaborar productos del tabaco; XXI. Promoción de la salud: Las acciones tendientes a desarrollar actitudes y conductas que favorezcan estilos de vida saludables en la familia, el trabajo y la comunidad; XXII. Promoción y publicidad de los productos del tabaco: Toda forma de comunicación, recomensalud pública de méxico / vol. 50, suplemento 3 de 2008

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XXIII. XXIV.

XXV.

XXVI.

dación o acción comercial con el ﬁn o el efecto de promover productos del tabaco, marca o fabricante, para venderlo o alentar su consumo, mediante cualquier medio, incluidos el anuncio directo, los descuentos, los incentivos, los reembolsos, la distribución gratuita, la promoción de elementos de la marca mediante eventos y productos relacionados, a través de cualquier medio de comunicación o difusión; Secretaría: La Secretaría de Salud; Suministrar: Acto de comercio que consiste en proveer al mercado de los bienes que los comerciantes necesitan, regido por las leyes mercantiles aplicables; Tabaco: La planta “Nicotina Tabacum” y sus sucedáneos, en su forma natural o modiﬁcada, en las diferentes presentaciones, que se utilicen para ser fumado, chupado, mascado o utilizado como rapé; Veriﬁcador: Persona facultada por la autoridad competente para realizar funciones de vigilancia y actos tendientes a lograr el cumplimiento de esta Ley, sus reglamentos y demás disposiciones aplicables. Capítulo II Atribuciones de la Autoridad

Artículo 7. La aplicación de esta Ley estará a cargo de la Secretaría en coordinación con la Secretaría de Educación Pública, la Secretaría de Hacienda y Crédito Público, la Secretaría de Economía, la Procuraduría General de la República y otras autoridades competentes. Artículo 8. La Secretaría aplicará esta Ley, sus reglamentos y demás disposiciones aplicables. Artículo 9. La Secretaría coordinará las acciones que se desarrollen contra el tabaquismo, promoverá y organizará los servicios de detección temprana, orientación y atención a fumadores que deseen abandonar el consumo, investigará sus causas y consecuencias, fomentará la salud considerando la promoción de actitudes y conductas que favorezcan estilos de vida saludables en la familia, el trabajo y la comunidad; y desarrollará acciones permanentes para disuadir y evitar el consumo de productos del tabaco principalmente por parte de niños, adolescentes y grupos vulnerables. Artículo 10. Para efectos de lo anterior, la Secretaría establecerá los lineamientos para la ejecución y evaluación del Programa contra el Tabaquismo, que comprenderá, entre otras, las siguientes acciones: I. La promoción de la salud; II. El diagnóstico, prevención, tratamiento y salud pública de méxico / vol. 50, suplemento 3 de 2008

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III.

IV.

V.

VI.

rehabilitación del tabaquismo y de los padecimientos originados por él; La educación sobre los efectos del tabaquismo en la salud, dirigida especialmente a la familia, niños y adolescentes, a través de métodos individuales, colectivos o de comunicación masiva, incluyendo la orientación a la población para que se abstenga de fumar al interior de los espacios libres de humo de tabaco que establezca esta Ley, sus reglamentos y demás disposiciones aplicables; La elaboración periódica de un programa de seguimiento y evaluación de metas y logros del programa contra el tabaquismo que incluya al menos las conductas relacionadas al tabaco y su impacto en la salud; El diseño de programas, servicios de cesación y opciones terapéuticas que ayuden a dejar de fumar combinadas con consejería y otras intervenciones, y El diseño de campañas de publicidad que promuevan la cesación y disminuyan las probabilidades de iniciarse en el consumo de los productos del tabaco.

Artículo 11. Para poner en práctica las acciones del Programa contra el Tabaquismo, se tendrán en cuenta los siguientes aspectos: I. La generación de la evidencia cientíﬁca sobre las causas y consecuencias del tabaquismo y sobre la evaluación del programa; II. La educación a la familia para prevenir el consumo de tabaco por parte de niños y adolescentes; III. La vigilancia e intercambio de información, y IV. La cooperación cientíﬁca, técnica, jurídica y prestación de asesoramiento especializado. Artículo 12. Son facultades de la Secretaría, de conformidad con lo dispuesto en esta Ley, sus reglamentos y demás disposiciones aplicables: I. Coordinar todas las acciones relativas al control de los productos del tabaco y los productos accesorios al tabaco; II. Establecer métodos de análisis para evaluar que la fabricación de productos del tabaco y sus accesorios se realice de conformidad con las disposiciones aplicables; III. Determinar a través de disposiciones de carácter general sobre la información que los fabricantes deben proporcionar a las autoridades S407

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IV.

V. VI.

VII. VIII. IX. X. XI.

correspondientes y al público acerca de los productos del tabaco y sus emisiones; Determinar a través de disposiciones de carácter general lo relativo a las características, especiﬁcaciones y procedimientos relacionados con el envasado y etiquetado de los productos del tabaco, incluyendo lo relativo a paquetes individuales, cajetillas y al mayoreo; Emitir las autorizaciones correspondientes para la producción, fabricación e importación de los productos del tabaco; Emitir las disposiciones para la colocación y contenido de los letreros que se ubicarán en lugares donde haya venta de productos del tabaco; Formular las disposiciones relativas a los espacios 100% libres de humo de tabaco; Promover espacios 100% libres de humo de tabaco y programas de educación para un medio ambiente libre de humo de tabaco; Determinar a través de disposiciones de carácter general los requisitos o lineamientos para la importación de productos del tabaco; Promover la participación de la sociedad civil en la ejecución del Programa contra el Tabaquismo, y Proponer al Ejecutivo Federal las políticas públicas para el control del tabaco y sus productos con base en evidencias cientíﬁcas y en determinación del riesgo sanitario.

Artículo 13. Las compañías productoras, importadoras o comercializadoras de productos del tabaco, tendrán la obligación de entregar a la Secretaría la información relativa al contenido de los productos del tabaco, los ingredientes usados y las emisiones y sus efectos en la salud conforme a las disposiciones aplicables y hacerlas públicas a la población en general. Título Segundo Comercio, Distribución, Venta y Suministro de los Productos del Tabaco Capítulo Único Artículo 14. Todo establecimiento que produzca, fabrique o importe productos del tabaco requerirá licencia sanitaria de acuerdo con los requisitos que establezca esta Ley y demás disposiciones aplicables. Artículo 15. Quien comercie, venda, distribuya o suministre productos del tabaco tendrá las siguientes obligaciones:

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l. Mantener un anuncio situado al interior del establecimiento con las leyendas sobre la prohibición de comercio, venta, distribución o suministro a menores; II. Exigir a la persona que se presente a adquirir productos del tabaco que acredite su mayoría de edad con identiﬁcación oﬁcial con fotografía, sin la cual no podrá realizarse lo anterior; III. Exhibir en los establecimientos las leyendas de advertencia, imágenes y pictogramas autorizados por la Secretaría, y IV. Las demás referentes al comercio, suministro, distribución y venta de productos del tabaco establecidos en esta Ley, en la Ley General de Salud, y en todas las disposiciones aplicables. El presente artículo se sujetará a lo establecido en los reglamentos correspondientes y demás disposiciones aplicables. Artículo 16. Se prohíbe: I. Comerciar, vender, distribuir o suministrar cigarrillos por unidad o en empaques, que contengan menos de catorce o más de veinticinco unidades, o tabaco picado en bolsas de menos de diez gramos; II. Colocar los cigarrillos en sitios que le permitan al consumidor tomarlos directamente; III. Comerciar, vender, distribuir o exhibir cualquier producto del tabaco a través de distribuidores automáticos o máquinas expendedoras; IV. Comerciar, vender o distribuir al consumidor ﬁnal cualquier producto del tabaco por teléfono, correo, internet o cualquier otro medio de comunicación; V. Distribuir gratuitamente productos del tabaco al público en general y/o con ﬁnes de promoción, y VI. Comerciar, vender, distribuir, exhibir, promocionar o producir cualquier objeto que no sea un producto del tabaco, que contenga alguno de los elementos de la marca o cualquier tipo de diseño o señal auditiva que lo identiﬁque con productos del tabaco. Artículo 17. Se prohíben las siguientes actividades: I. El comercio, distribución, donación, regalo, venta y suministro de productos del tabaco a menores de edad; II. El comercio, distribución, donación, regalo, venta y suministro de productos del tabaco en

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instituciones educativas públicas y privadas de educación básica y media superior, y IV. Emplear a menores de edad en actividades de comercio, producción, distribución, suministro y venta de estos productos. Título Tercero Sobre los Productos del Tabaco Capítulo I Empaquetado y Etiquetado Artículo 18. En los paquetes de productos del tabaco y en todo empaquetado y etiquetado externo de los mismos, de conformidad con lo establecido en esta Ley, sus reglamentos y demás disposiciones aplicables, deberán ﬁgurar leyendas y pictogramas o imágenes de advertencia que muestren los efectos nocivos del consumo de los productos del tabaco, además se sujetarán a las siguientes disposiciones: I. Serán formuladas y aprobadas por la Secretaría; II. Se imprimirán en forma rotatoria directamente en los empaques; III. Serán de alto impacto preventivo, claras, visibles, legibles y no deberán ser obstruidas por ningún medio; IV. Deberán ocupar al menos 30% de la cara anterior, 100% de la cara posterior y 100% de una de las caras laterales del paquete y la cajetilla; V. Al 30% de la cara anterior de la cajetilla se le deberán incorporar pictogramas o imágenes; VI. El 100% de la cara posterior y 100% de la cara lateral serán destinados al mensaje sanitario, que del mismo modo será rotativo, deberá incorporar un número telefónico de información sobre prevención, cesación y tratamiento de las enfermedades o efectos derivados del consumo de productos del tabaco, y VII. Las leyendas deberán ser escritas e impresas, sin que se invoque o haga referencia a alguna disposición legal directamente en el empaquetado o etiquetado. La Secretaría publicará en el Diario Oﬁcial de la Federación las disposiciones para la formulación, aprobación, aplicación, utilización e incorporación de las leyendas, imágenes, pictogramas y mensajes sanitarios que se incorporarán en los paquetes de productos del tabaco y en todo empaquetado y etiquetado externo de los mismos, de acuerdo a lo establecido en esta Ley. salud pública de méxico / vol. 50, suplemento 3 de 2008

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Artículo 19. Además de lo establecido en el artículo anterior, todos los paquetes de productos del tabaco y todo empaquetado y etiquetado externo de los mismos, deberán contener información sobre sus contenidos, emisiones y riesgos de conformidad con las disposiciones aplicables. Las autoridades competentes deberán coordinarse para tales efectos. Artículo 20. En los paquetes de productos del tabaco, y en todo empaquetado y etiquetado externo de los mismos, no se promocionarán mensajes relacionados con estos productos de manera falsa, equívoca o engañosa que pudiera inducir a error con respecto a sus características, efectos para la salud, riesgos o emisiones. No se emplearán términos, elementos descriptivos, marcas de fábrica o de comercios, signos ﬁgurativos o de otra clase que tengan el efecto de crear la falsa impresión de que un determinado producto del tabaco es menos nocivo que otro. De manera enunciativa más no limitativa quedan prohibidas expresiones tales como “bajo contenido de alquitrán”, “ligeros”, “ultra ligeros” o “suaves”. Artículo 21. En todos los paquetes de productos del tabaco y en todo empaquetado y etiquetado externo de los mismos, para su comercialización dentro del territorio nacional, deberá ﬁgurar la declaración: “Para venta exclusiva en México”. Artículo 22. Las Leyendas de advertencia y la información textual establecidas en este capítulo, deberán ﬁgurar en español en todos los paquetes y productos del tabaco y en todo empaquetado y etiquetado externos de los mismos. Este requisito será aplicable para la comercialización dentro del territorio nacional. Capítulo II Publicidad, Promoción y Patrocinio Artículo 23. Queda prohibido realizar toda forma de patrocinio, como medio para posicionar los elementos de la marca de cualquier producto del tabaco o que fomente la compra y el consumo de productos del tabaco por parte de la población. La publicidad y promoción de productos del tabaco únicamente será dirigida a mayores de edad a través de revistas para adultos, comunicación personal por correo o dentro de establecimientos de acceso exclusivo para aquéllos. La industria, los propietarios y/o administradores de establecimientos donde se realice publicidad o promoción de estos productos deberán demostrar la mayoría de edad de los destinatarios de la misma.

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Artículo 24. Se prohíbe emplear incentivos que fomenten la compra de productos del tabaco y no podrá distribuirse, venderse u obsequiarse, directa o indirectamente, ningún artículo promocional que muestre el nombre o logotipo de productos del tabaco. Artículo 25. Las publicaciones de comunicaciones internas para la distribución entre los empleados de la industria tabacalera no serán consideradas publicidad o promoción para efectos de esta Ley. Capítulo III Consumo y Protección contra la Exposición al Humo de Tabaco Artículo 26. Queda prohibido a cualquier persona consumir o tener encendido cualquier producto del tabaco en los espacios 100% libres de humo de tabaco, así como en las escuelas públicas y privadas de educación básica y media superior. En dichos lugares se ﬁjará en el interior y en el exterior los letreros, logotipos y emblemas que establezca la Secretaría. Artículo 27. En lugares con acceso al público, o en áreas interiores de trabajo, públicas o privadas, incluidas las universidades e instituciones de educación superior, deberán existir zonas exclusivamente para fumar, las cuales deberán de conformidad con las disposiciones reglamentarias: I. Ubicarse en espacios al aire libre, o II. En espacios interiores aislados que dispongan de mecanismos que eviten el traslado de partículas hacia los espacios 100% libres de humo de tabaco y que no sea paso obligado para los no fumadores. Artículo 28. El propietario, administrador o responsable de un espacio 100% libre de humo de tabaco, estará obligado a hacer respetar los ambientes libres de humo de tabaco establecidos en los artículos anteriores. Artículo 29. En todos los espacios 100% libres de humo de tabaco y en las zonas exclusivamente para fumar, se colocarán en un lugar visible letreros que indiquen claramente su naturaleza, debiéndose incluir un número telefónico para la denuncia por incumplimiento a esta Ley, sus reglamentos y demás disposiciones aplicables.

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Título Cuarto Medidas para Combatir la Producción Ilegal y el Comercio Ilícito de Productos del Tabaco Capítulo Único Artículo 30. La Secretaría vigilará que los productos del tabaco y productos accesorios al tabaco materia de importación cumplan con esta Ley, sus reglamentos y demás disposiciones aplicables. En los casos en que los productos de importación no reúnan los requisitos o características que establezca la legislación correspondiente, la Secretaría aplicará las medidas de seguridad que correspondan de acuerdo con la Ley General de Salud. Artículo 31. Se requiere permiso sanitario previo de importación de la Secretaría para la importación de productos del tabaco. Artículo 32. La importación de productos del tabaco y de productos accesorios al tabaco, se sujetará a las siguientes bases: I. Los importadores y distribuidores deberán tener domicilio en México; II. Podrán importarse los productos del tabaco y los productos accesorios al tabaco, siempre que el importador exhiba la documentación establecida en las disposiciones reglamentarias de esta Ley, y III. La Secretaría podrá muestrear y analizar los productos del tabaco y los productos accesorios al tabaco importados, a ﬁn de veriﬁcar el cumplimiento de las disposiciones aplicables. Cuando se encuentre que el producto muestreado no cumple con las disposiciones citadas, la Secretaría procederá conforme a lo establecido en esta Ley, sus reglamentos y demás disposiciones aplicables. Artículo 33. La Secretaría, a través de los veriﬁcadores y en coordinación con las autoridades correspondientes, está facultada para intervenir en puertos marítimos y aéreos, en las fronteras y, en general, en cualquier punto del territorio nacional, en relación con el tráﬁco de productos del tabaco y de los productos accesorios al tabaco, para los efectos de identiﬁcación, control y disposición sanitarios.

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Artículo 34. La Secretaría participará en las acciones que se realicen a ﬁn de prevenir el comercio, distribución, venta y fabricación ilícita de productos del tabaco y de productos accesorios al tabaco. Título Quinto De la Participación Ciudadana Capítulo Único Artículo 35. La Secretaría promoverá la participación de la sociedad civil en la prevención del tabaquismo y el control de los productos del tabaco en las siguientes acciones: I. Promoción de los espacios 100 % libres de humo de tabaco; II. Promoción de la salud comunitaria; III. Educación para la salud; IV. Investigación para la salud y generación de la evidencia cientíﬁca en materia del control del tabaco; V. Difusión de las disposiciones legales en materia del control de los productos del tabaco; VI. Coordinación con los consejos nacional y estatales contra las adicciones, y VII. Las acciones de auxilio de aplicación de esta Ley como la denuncia ciudadana. Título Sexto Cumplimiento de esta Ley Capítulo I Disposiciones Generales Artículo 36. Corresponde a la Secretaría con base en lo dispuesto en la Ley General de Salud y demás disposiciones aplicables: I. Expedir las autorizaciones requeridas por esta Ley; II. Revocar dichas autorizaciones; III. Vigilar el cumplimiento de esta Ley, y IV. Ejecutar los actos del procedimiento para aplicar medidas de seguridad y sanciones. Para dar cumplimiento a lo anterior, la Secretaría emitirá las disposiciones correspondientes. Capítulo II De la Vigilancia Sanitaria Artículo 37. Los veriﬁcadores serán nombrados y capacitados por la Secretaría, de acuerdo a lo establecido salud pública de méxico / vol. 50, suplemento 3 de 2008

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en la Ley General de Salud y demás disposiciones aplicables. Artículo 38. Los veriﬁcadores realizarán actos de orientación, educación, veriﬁcación de las disposiciones de esta Ley, de la Ley General de Salud y otras disposiciones en materia de control sanitario de los productos del tabaco. Artículo 39. Los veriﬁcadores podrán realizar visitas ordinarias y extraordinarias, sea por denuncia ciudadana u otro motivo, de acuerdo a las disposiciones de la Ley General de Salud, de esta Ley y demás disposiciones aplicables. Artículo 40. La labor de los veriﬁcadores en ejercicio de sus funciones, así como la de las autoridades federales, estatales o municipales, no podrá ser obstaculizada bajo ninguna circunstancia. Artículo 41. Las acciones de vigilancia sanitaria que lleven a cabo las autoridades competentes para efecto de veriﬁcar el cumplimiento de lo dispuesto en esta Ley, sus reglamentos y demás disposiciones aplicables, se realizarán de conformidad con los procedimientos establecidos en la Ley General de Salud. Capítulo III De la Denuncia Ciudadana Artículo 42. Cualquier persona podrá presentar ante la autoridad correspondiente una denuncia en caso de que observe el incumplimiento de cualquiera de las obligaciones establecidas en esta Ley, sus reglamentos y demás disposiciones aplicables. Artículo 43. La autoridad competente salvaguardará la identidad e integridad del ciudadano denunciante. Artículo 44. La Secretaría pondrá en operación una línea telefónica de acceso gratuito para que los ciudadanos puedan efectuar denuncias, quejas y sugerencias sobre los espacios 100% libres de humo de tabaco así como el incumplimiento de esta Ley, sus reglamentos y demás disposiciones aplicables. Título Séptimo De las Sanciones Capítulo Único Artículo 45. El incumplimiento a los preceptos de esta Ley, sus reglamentos y demás disposiciones que emanen de ella, serán sancionados administrativamente por las autoridades sanitarias, sin perjuicio de las penas que correspondan cuando sean constitutivas de delitos. Artículo 46. Las sanciones administrativas podrán ser:

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I. Amonestación con apercibimiento; II. Multa; III. Clausura temporal o deﬁnitiva, que podrá ser parcial o total, y IV. Arresto hasta por treinta y seis horas. Artículo 47. Al imponer una sanción, la autoridad sanitaria fundará y motivará la resolución, tomando en cuenta: I. Los daños que se hayan producido o puedan producirse en la salud de las personas; II. La gravedad de la infracción; III. Las condiciones socioeconómicas del infractor; IV. La calidad de reincidente del infractor, y V. El beneﬁcio obtenido por el infractor como resultado de la infracción. Artículo 48. Se sancionará con multa: I. De hasta cien veces el salario mínimo general diario vigente en la zona económica de que se trate, el incumplimiento de lo dispuesto en el Artículo 26 de esta Ley; II. De mil hasta cuatro mil veces el salario mínimo general diario vigente en la zona económica de que se trate, el incumplimiento de las disposiciones contenidas en los Artículos 14, 15, 16, 27 y 28 de esta Ley, y III. De cuatro mil hasta diez mil veces el salario mínimo general diario vigente en la zona económica de que se trate, el incumplimiento de las disposiciones contenidas en los Artículos 13, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 31 y 32, de esta Ley. Artículo 49. En caso de reincidencia se duplicará el monto de la multa que corresponda. Para los efectos de este capítulo se entiende por reincidencia, que el infractor incumpla la misma disposición de esta Ley o sus reglamentos dos o más veces dentro del periodo de un año, contado a partir de la fecha en que se le hubiera notiﬁcado la sanción inmediata anterior. Artículo 50. El monto recaudado producto de las multas será destinado al Programa contra el Tabaquismo y a otros programas de salud prioritarios. Artículo 51. Procederá la clausura temporal o deﬁnitiva, parcial o total según la gravedad de la infracción y las características de la actividad o establecimiento de acuerdo con lo señalado en el Artículo 425 y 426 de la Ley General de Salud, ordenamiento de aplicación supletoria a esta Ley. Artículo 52. Se sancionará con arresto hasta por 36 horas de acuerdo con lo estipulado en el Artículo 427 de S412

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la Ley General de Salud, ordenamiento de aplicación supletoria a esta Ley. Artículo 53. Cuando con motivo de la aplicación de esta Ley, se desprenda la posible comisión de uno o varios delitos, la autoridad correspondiente formulará la denuncia o querella ante el Ministerio Público sin perjuicio de la sanción administrativa que proceda. Artículo 54. Los veriﬁcadores estarán sujetos a la Ley Federal de Responsabilidades Administrativas de los Servidores Públicos. Artículo 55. En todo lo relativo a los procedimientos para la aplicación de medidas de seguridad y sanciones, los recursos de inconformidad y prescripción, se aplicará lo establecido en las disposiciones de la Ley General de Salud. Transitorios PRIMERO. La presente Ley entrará en vigor 90 días después de su publicación en el Diario Oﬁcial de la Federación. SEGUNDO. El Reglamento sobre Consumo de Tabaco, permanecerá vigente hasta en tanto se emitan las disposiciones reglamentarias de esta Ley. TERCERO. En términos de lo dispuesto por los Artículos 26 y 27 de esta Ley los propietarios, administradores o responsables de los establecimientos que pretendan contar con zonas exclusivamente para fumar, contarán con 180 días después de la publicación en el Diario Oﬁcial de la Federación de esta Ley para efecto de llevar a cabo las modiﬁcaciones o adecuaciones necesarias en dichas zonas. En caso de que los propietarios, administradores o responsables de los establecimientos referidos en el párrafo anterior no cuenten con las posibilidades económicas o de infraestructura necesarias para llevar a cabo las modiﬁcaciones o adecuaciones señaladas, podrán recurrir a la Secretaría dentro del periodo especiﬁcado en el párrafo anterior a efectos de celebrar los convenios o instrumentos administrativos necesarios que les permitan dar cumplimiento a la presente Ley. CUARTO. Las acciones que, en cumplimiento a lo dispuesto en este instrumento y en razón de su competencia, corresponda ejecutar a las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal, deberán sujetarse a los ingresos aprobados en la Ley de Ingresos del ejercicio ﬁscal correspondiente, así como a la disponibilidad presupuestaria que se apruebe para dichos ﬁnes en el Presupuesto de Egresos de la Federación y a las disposiciones de la Ley Federal de Presupuesto y Responsabilidad Hacendaria. ARTÍCULO SEGUNDO. Se derogan los Artículos 188, 189, 190, 275, 276, 277, 277 bis, 308 bis y 309 bis de la Ley salud pública de méxico / vol. 50, suplemento 3 de 2008

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General de Salud, así como todas aquellas disposiciones que se opongan al presente Decreto. ARTÍCULO TERCERO. Se reforman los Artículos 3º, Fracción XIV; 286, 301, 308, penúltimo párrafo, 309 y 421 de la Ley General de Salud, para quedar como sigue: Artículo 3º.- … XIV. La prevención, orientación, control y vigilancia en materia de nutrición, enfermedades respiratorias, enfermedades cardiovasculares y aquellas atribuibles al tabaquismo; Artículo 286. En materia de alimentos, bebidas no alcohólicas, bebidas alcohólicas, productos de perfumería, belleza y aseo, así como de las materias que se utilicen en su elaboración, el secretario de Salud, mediante acuerdo publicado en el Diario Oﬁcial de la Federación, determinará con base en los riesgos para la salud qué productos o materias primas que requieren autorización previa de importación. Artículo 301. Será objeto de autorización por parte de la Secretaría de Salud, la publicidad que se realice sobre la existencia, calidad y características, así como para promover el uso, venta o consumo en forma directa o indirecta de los insumos para la salud, las bebidas alcohólicas, así como los productos y servicios que se determinen en el reglamento de esta Ley en materia de publicidad. Artículo 308. La publicidad de bebidas alcohólicas deberá ajustarse a los siguientes requisitos: I. a VIII. ... La Secretaría de Salud podrá dispensar el requisito previsto en la Fracción VIII del presente artículo, cuando en el propio mensaje y en igualdad de circunstancias, calidad, impacto y duración, se promueva la moderación en el consumo de bebidas alcohólicas, especialmente en la niñez, la adolescencia y la juventud, así como advierta contra los daños a la salud que ocasionan el abuso en el consumo de bebidas alcohólicas. .... Artículo 309. Los horarios en los que las estaciones de radio y televisión y las salas de exhibición cinematográﬁca podrán transmitir o proyectar, según el caso, publicidad de bebidas alcohólicas, se ajustarán a lo que establezcan las disposiciones generales aplicables.

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ANEXO

Artículo 421. Se sancionará con una multa equivalente de seis mil hasta doce mil veces el salario mínimo general diario vigente en la zona económica de que se trate, la violación de las disposiciones contenidas en los Artículos 67, 101, 125, 127, 149, 193, 210, 212, 213, 218, 220, 230, 232, 233, 237, 238, 240, 242, 243, 247, 248, 251, 252, 255, 256, 258, 266, 306, 308, 309,315, 317, 330, 331, 332, 334, 335, 336, 338, último párrafo, 342, 348, primer párrafo, 350 bis 1, 365, 367,375, 376, 400, 411 y 413 de esta Ley. Artículos transitorios PRIMERO. El presente Decreto entrará en vigor a los 90 días después de su publicación el Diario Oﬁcial de la Federación. SEGUNDO. Se emitirán los reglamentos a los que se reﬁere esta Ley, a más tardar 180 días después de su publicación en el Diario Oﬁcial de la Federación. TERCERO. Todos los procedimientos, recursos administrativos y demás asuntos relacionados con las materias a que reﬁere esta Ley, iniciados con anterioridad a la entrada en vigor al presente Decreto, se tramitarán y resolverán conforme a las disposiciones vigentes en ese momento. CUARTO. El gobierno del Distrito Federal, los gobiernos de las entidades federativas y de los municipios, deberán adecuar sus Leyes, reglamentos, bandos y demás disposiciones jurídicas, de acuerdo con las competencias que a cada uno corresponda, para que sean congruentes con la presente Ley. QUINTO. La Secretaría publicará en el Diario Oﬁcial de la Federación las disposiciones para la formulación, aprobación, aplicación, utilización e incorporación de las Leyendas, imágenes, pictogramas, fotografías y mensajes sanitarios que se incorporarán en los paquetes de productos del tabaco y en todo empaquetado y etiquetado externo de los mismos, de acuerdo a lo establecido en esta Ley, a más tardar 180 días después de su publicación en el Diario Oﬁcial de la Federación. SEXTO. Todos los empaques de tabaco fabricados en o importados hacia México deberán exhibir las nuevas advertencias de salud en un plazo de nueve meses contados a partir de la fecha en que la Secretaría publique los diseños para las advertencias sanitarias en el Diario Oﬁcial de la Federación.

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Políticas, estructuras del Estado y protección de la salud

ENSAYO

Políticas públicas, estructuras del Estado y defensa del derecho a la protección de la salud Enrique Ruelas-Barajas, MC, MAP, MHSc,(1) Juan Gabriel Gay-Molina, MC, MPH.(2)

Ruelas-Barajas E, Gay-Molina JG. Políticas públicas, estructuras del Estado y defensa del derecho a la protección de la salud. Salud Publica Mex 2008;50 supl 3:S343-S347.

Ruelas-Barajas E, Gay-Molina JG. Public policy, structures of the state and the advocacy of the right to health protection. Salud Publica Mex 2008;50 suppl 3:S343-S347.

Resumen Si bien existen estructuras del Estado, que no sólo de gobierno, cuya misión es impulsar y proteger los derechos ciudadanos, es claro que ésta no siempre se cumple cabalmente. Desde la formulación de leyes, políticas públicas, y regulaciones que deben hacer efectivas ambas, y entre todas éstas y su ejecución para asegurar el impacto deseado, existen con frecuencia brechas que terminan por hacerlas inoperantes. El caso de las medidas que a lo largo de muchos años se han establecido para el control del tabaco en México es un claro ejemplo de ello. En efecto, en múltiples ocasiones en el pasado se tomaron medidas de diversa índole que por una u otra razón han sido inefectivas. El postulado central de este ensayo es que desde el diseño de una ley, una política pública, y el logro de su propósito, intervienen necesariamente los fundamentos sobre los cuales se construyó esa política, su pertinencia a las necesidades que le dieron origen y las estructuras que la crean y/o las que deben hacerse responsables no sólo de acatar la ley y de convertirla en una política operativa sino de asegurar que esa operatividad se concrete en logros demostrables en los plazos esperados y con los recursos necesarios. El Consejo de Salubridad General se fortalece y rescata su vocación primigenia para responder como una de las estructuras del Estado que debe contribuir, con otras más, a la articulación de la génesis, formulación y ejecución de políticas públicas para que éstas transiten de un desideratum hacia una realidad de efectos positivos demostrables.

Abstract Not always public policies for the advocacy of citizen rights meet their goal, among other things, because between their formulation and their implementation there is a lack of appropriate structures to generate, articulate and execute these policies. This has been the case of Mexico regarding the advocacy of the rights of non smokers.Very few has been achieved in this matter in the past. This article lists some of the potential causes of the lack of implementation of public policies.At the same time, explores the highly dynamic nature of the health care system at the present and towards the future. The magnitude of the challenges faced by the health care system requires concerted actions of many actors, not only from the very health care system but also from outside. Thus, public policies have to be considered not just at the governmental level but at the state level.Therefore, the main argument of this paper is that given the need to respond to complex challenges to protect the health of the population and their rights in a very complex context, there is a need to formulate and implement state policies that require the intervention of the appropriate state structures to make sure that the design and execution leads to the expected achievements. One such structure at the state level, among others, is the General Health Council, an organization established in 1841, that was incorporated within the Mexican Constitution in 1917, depending directly from the President of Mexico as Head of State. This Council has been reinforced to improve its assigned role to better participate, along other state structures, in the formulation and implementation of public policies such as those for the advocacy of citizen rights.

Palabras clave: tabaco; políticas públicas; derechos civiles; México

Key words: tobacco; public policy; civil rights; Mexico

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Secretario del Consejo de Salubridad General. México. Director de Enfoque en Calidad y Eﬁciencia en Salud. Consejo de Salubridad General. México. Fecha de aceptado: 28 de abril de 2008 Solicitud de sobretiros: Dr. Juan Gabriel Gay-Molina. Consejo de Salubridad General, Lieja No. 7, col. Juárez, 06696 México DF. Correo electrónico: [email protected]

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ENSAYO

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i bien existen estructuras del Estado, que no sólo de gobierno, cuya misión es impulsar y proteger los derechos ciudadanos, es claro que ésta no siempre se cumple cabalmente. Desde la formulación de leyes, políticas públicas y regulaciones que deben hacer efectivas ambas, y entre todas éstas y su ejecución para asegurar el impacto deseado, existen con frecuencia brechas que terminan por hacerlas inoperantes. El caso de las medidas que a lo largo de muchos años se han establecido para el control del tabaco en México es un claro ejemplo de ello. En múltiples ocasiones en el pasado se tomaron medidas de diversa índole que por una u otra razón han sido inefectivas como se señala en otro artículo de esta publicación. ¿Qué es lo que asegura que una política pública sea pertinente, trascienda a la mera formulación y se implemente? ¿Qué es lo que asegura que una vez implementada se logren los resultados esperados y se protejan así los derechos de los ciudadanos para lo cual se elaboró esa política? El postulado central de este ensayo es que desde el diseño de una ley, una política pública y el logro de su propósito, intervienen necesariamente los fundamentos sobre los cuales se construyó esa política, su pertinencia a las necesidades que le dieron origen y las estructuras que la crean y/o las que deben hacerse responsables no sólo de acatar la ley y de convertirla en una política operativa sino de asegurar que esa operatividad se concrete en logros demostrables en los plazos esperados y con los recursos necesarios. Mientras más alcance deba tener esa política pública en términos de su espectro de acciones, de tiempo, de población y de ámbito geográﬁco, mayor es la necesidad de coincidencia entre estructuras de diversa índole que, para ello, deben ser convergentes y sinérgicas. Así, a mayor trascendencia de la política, más necesaria es la convergencia de estructuras, no sólo de gobierno sino de Estado. Aun cuando podría parecer obvio, es necesario decir que a lo largo de este documento estará siempre como telón de fondo la protección de los derechos ciudadanos, a quienes se dirigen los esfuerzos legislativos y de gobierno. Es por ello importante analizar el tema de la protección de los derechos ciudadanos a partir de una descripción de la naturaleza de las políticas públicas para seguir con la dinámica del sistema de salud que se ve inevitablemente inﬂuido por esas políticas, y concluir con la identiﬁcación de estructuras gubernamentales y de Estado responsables de la creación de esas políticas y de su ejecución. En este caso, el énfasis se hace en el Consejo de Salubridad General, una estructura que, por sus características peculiares como órgano del Estado y no de gobierno, debe permitir una amplia convergencia para establecer medidas efectivas para la defensa del derecho a la protección de la salud. S344

La naturaleza de las políticas públicas Como se mencionó anteriormente, en México las políticas tendentes a evitar los daños producidos a la salud a causa del tabaquismo no tuvieron mayores efectos en el pasado, a pesar incluso de que surgieron de diversas fuentes, tal como lo ha demostrado Éctor Jaime Ramírez-Barba a través de la amplia revisión que se presenta en este mismo número. Por ello, tal vez sea interesante iniciar el análisis de la naturaleza de las políticas públicas identiﬁcando algunas de las características que impiden que una política pública logre su cometido. En el rastreo de lo acontecido a las políticas hasta ahora para proteger a los no fumadores puedan encontrarse causas que, si se evitan, pueden deﬁnir las características deseables de una política pública. Se citarán solamente diez causas posibles: 1.

2.

3.

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5.

La política pública no responde a una prioridad precisa y evidente. En efecto, cuando no existe el fundamento en los hechos que demuestre la necesidad de esa política y los aspectos que ésta debe considerar, es muy probable que la política fracase. El blanco no está claro y, por consiguiente, es muy probable que el disparo yerre. La voluntad política para impulsar las medidas que se pretende establecer mediante una política pública es mínima o inexistente. Si esto ocurre, no hay manera de dar respaldo a decisión alguna. Baja percepción social de la prioridad de la política. Es posible que la política pública se estime prioritaria por quienes desean impulsarla, e incluso que la voluntad política sea alta en un principio, sin embargo, si la percepción de la sociedad no coincide con esa estimación, será difícil su aceptación y, por consiguiente, su implantación. Más aún, si esta percepción negativa se maniﬁesta con intensidad, seguramente la voluntad política será neutralizada y muy probablemente modiﬁcada o incluso extinguida. Pobre argumentación sobre la necesidad y los beneﬁcios de la política en cuestión. Aun cuando pudiesen existir los fundamentos suﬁcientes, es necesario plantear correctamente los argumentos que hagan evidente la necesidad de una determinada política. Es muy probable que ante una baja percepción social de la necesidad de una política, si la argumentación se hace de manera inteligente y contundente, esa percepción pueda ser modiﬁcada. Formulación imprecisa. Como cualquier estrategia, una política pública debe ser lo suﬁcientemente clara en cuanto a los objetivos concretos que se persiguen, de ser posible, susceptibles de ser medidos; los tiempos salud pública de méxico / vol.50, suplemento 3 de 2008

Políticas, estructuras del Estado y protección de la salud

en los que se espera sean logrados; y las medidas que deben tomarse para alcanzarlos. De no ser así, a pesar de cualquier argumentación intachable, de una alta percepción social favorable, voluntad política, y de una elevada pertinencia a una situación determinada, será imposible implantarla. 6. Respaldo jurídico inadecuado. Todas las situaciones mencionadas anteriormente pueden ser superadas, sin embargo, si jurídicamente se carece del sustento adecuado la política naufragará rápidamente en las aguas de su propia fragilidad. 7. No existencia de incentivos y/o penalizaciones acordes a la trascendencia que se le quiere dar a la política pública. Tan importantes son unos como las otras. La voluntad humana se orienta en función de ambas. 8. Insuﬁciencia de recursos para implantarla. Aun cuando esto parece obvio, con frecuencia se pierde de vista que la instrumentación de cualquier política pública requiere de los recursos necesarios para hacerla efectiva. Ello, debe decirse, no asegura que la política tenga éxito como a veces se piensa, aunque sin éstos es imposible. 9. Falta de seguimiento a la ejecución apoyado en estructuras especíﬁcamente responsables de éste. Es también muy frecuente observar que una vez emitida una política pública se asuma que por el mero hecho de hacerla del conocimiento de todos se cumplirá inevitablemente. Sin un plan de acción que permita un seguimiento puntual de los avances trazados y una clara deﬁnición de responsabilidades para que esto ocurra es imposible que la política pública se haga realidad o se concrete como se espera. 10. Falta de evaluación de impactos. Más allá del seguimiento puntual, en tanto no se evalúen las políticas públicas, su ejecución puede ser una mera ilusión. Como se aprecia, cada una de las causas mencionadas puede convertirse en una característica de éxito si se plantea positivamente. Lavis,1 además, considera que la efectividad de las políticas públicas depende de las características de las decisiones que constituyen esas políticas, de quién toma esas decisiones, del contexto en el que se dan y de la evidencia que se construye para fundamentarla. Esta última característica merece ser destacada en el tema que atañe al ensayo pues, en el que caso de la protección de los no fumadores, la evidencia se ha ido acumulando a lo largo de los años y, a pesar de ello, tal vez no había sido utilizada como hasta ahora. En efecto, ante las enormes resistencias que el tema ha generado, solamente una demostración contundente de los daños causados y de los beneﬁcios esperados podía contrarressalud pública de méxico / vol.50, suplemento 3 de 2008

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tarlas. Sin embargo, el fundamento construido sobre la evidencia cientíﬁca no ha sido común en estos casos. Si bien en el ejercicio de la medicina se ha incrementado la consciencia sobre la importancia de esta evidencia para la toma de decisiones clínicas desde los años ochenta, Lemieux2 deja en claro que ello no ha ocurrido en la misma medida para la toma de decisiones de alta dirección y mucho menos para la deﬁnición de políticas públicas. Esta política para la defensa de los no fumadores es un buen ejemplo de sustentación sobre bases ﬁrmes. Si bien en la praxis por lo menos esas 10 causas y las características que propone Lavis son importantes, lo es también tener un concepto claro de la naturaleza y de la génesis de las políticas públicas. Son muchas las deﬁniciones que pueden ser encontradas y elaboradas. Una de las más pertinentes para este trabajo deﬁne a la política pública como “un instrumento […] mediante el cual se pretende alcanzar desde el Estado, en forma sistemática y coherente, ciertos objetivos de interés para el bienestar de toda la sociedad civil”.3 Podestá, el autor de esta deﬁnición dice, además, que “desde un punto de vista metodológico la política pública debe originarse y formularse en forma sistemática y coherente, tratando de coordinar el tema espacial (internacional, nacional, regional, comunal, micro-local), con el tema temporal (corto, mediano y largo plazo), considerando además su viabilidad política y ﬁnanciera”. Por otra parte, la gestación de una política pública puede ser explicada desde varias perspectivas. Una, explica la generación de una política pública como un proceso lineal e incremental en el que ésta se va gestando paulatinamente desde un “agente originador” que la impulsa y avanza en la medida de lo posible. Otra, como un proceso de interacción pública entre legisladores, funcionarios públicos, grupos de interés, población en general, a través del cual se logra un acuerdo de intereses y balances de poder. Otra más, como un proceso dialéctico resultante de conﬂictos permanentes que se confrontan para llegar a una conclusión, posiblemente temporal.4 Ninguna de las tres excluye a las otras dos, lo cual hace más complejo aún dilucidar la génesis de una política pública particular. Cualquiera que sea la perspectiva desde la cual se analice la génesis de una política pública que se produzca en un entorno con mínimas características democráticas maniﬁesta que se trata de un proceso y no de decisiones aisladas, de un proceso frecuentemente complicado por la cantidad de interacciones involucradas, y que podría estar siempre inconcluso por requerir ajustes de manera prácticamente permanente. En resumen hasta aquí, en la defensa del derecho a la protección de la salud, en este caso mediante una política que protege a los no fumadores, será necesario tener en cuenta cómo se ha gestado ésta, las caracterísS345

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ticas que hasta ahora le han permitido salir adelante y las que deban ser consideradas cuidadosamente para asegurar su éxito. No es materia de este ensayo, sin embargo, hacer un análisis puntual de esta política, dado que la perspectiva histórica que permita un juicio mucho más objetivo es prácticamente inexistente. La dinámica de los sistemas de salud El conjunto de recursos que producen servicios de salud, que deben ser accesibles, equitativos, eﬁcientes y de calidad, y por supuesto utilizados por la población, es a lo que puede considerarse como sistema de salud. Las múltiples variables que intervienen en su conformación y funcionamiento en un momento determinado hacen de éste una organización compleja que, por otra parte, evoluciona constantemente en función de la dinámica demográﬁca, epidemiológica, tecnológica y cultural que constituye su entorno más relevante. Ni qué decir de las variables económicas y políticas que lo inﬂuyen. Pero, además, es imposible imaginar un sistema de salud sin las políticas públicas que deﬁnan no sólo las características de la oferta de los servicios y su ﬁnanciamiento, sino también las necesidades que deben ser atendidas. El entorno actual de los sistemas de salud es particularmente dinámico. En efecto, baste citar lo que podemos denominar la “rima de las revoluciones” que en años recientes y en los próximos imprimirán una imagen seguramente muy diferente a cualquier sistema de salud: genómica, proteómica, informática, telemática, robótica, tecnología nanoscópica, bioética, por citar sólo algunos de los cambios más rápidos que se viven. A ello debe agregarse el profundo cambio demográﬁco y epidemiológico que podría ser también considerado parte de estas revoluciones en tanto que nunca la población de este país había envejecido como ahora lo hace y lo hará, y jamás se había encontrado ante una situación epidemiológica caracterizada por la amenaza de una epidemia de padecimientos crónico-degenerativos. Otras variables que han modificado y seguirán modiﬁcando la naturaleza de los sistemas de salud, y el mexicano no escapa, es la creciente exigencia de la población a tener servicios con altos niveles de calidad y seguridad; la mayor presencia de los medios de comunicación en los asuntos de la atención a la salud; el gran acceso a información sobre atención a la salud a través de Internet, para expertos y legos; o el incremento de las medicinas complementarias, por citar otras más. Esta situación exige que las políticas públicas sean oportunas, bien enfocadas a los problemas que deben resolver, y pertinentes no sólo para enfrentar sino también para prever las posibles consecuencias de este entorno altamente dinámico. Ante un blanco móvil, la mira debe S346

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anticipar el movimiento y el disparo debe ser hecho con ﬁrmeza y con certeza. Solamente así será posible cuidar adecuadamente el derecho a la protección de la salud de la ciudadanía. Lo que hemos atestiguado a lo largo de la historia del último siglo en el caso de la protección a los no fumadores es que, por la razón que haya sido, la mira se apuntó pero el disparo ﬁnalmente no tuvo efecto y el fenómeno y los daños que debían prevenirse siguieron creciendo. Las estructuras del Estado Incluso cuando la formulación de las políticas públicas es el punto de partida indispensable y las necesidades de la población y la protección de sus derechos el objetivo, ambos aspectos son dos extremos que se unen solamente mediante las estructuras organizacionales que permiten articular unas con los otros de manera que incidan en el comportamiento del sistema de salud para que responda como se considere necesario que lo haga. Enfrentar los múltiples retos que se plantean a los sistemas de salud requiere no sólo de la respuesta de las instituciones de atención a la salud sino de un enfoque mucho más amplio. En efecto, problemas como la obesidad, la diabetes, la depresión o el tabaquismo (entre otras adicciones), como es el caso que atañe a esta publicación, rebasan las posibilidades del sistema de salud y requieren de la participación de otras instancias gubernamentales y no gubernamentales. Para prevenirlos y resolverlos son necesarias verdaderas políticas de Estado en las que intervengan todos los actores que deban participar. Ello implica que se cumplan las características ya mencionadas que hagan posible que una política pública tenga el efecto deseado, pero también que existan las instancias de convergencia de los actores al más alto nivel posible. Tal es el caso, entre otras estructuras, del Consejo de Salubridad General. Creado en 1841, el Consejo de Salubridad General adquirió rango constitucional en 1917, mediante su incorporación en el Artículo 73, Fracción XVI de la Carta Magna, que a la letra dice: “dependerá directamente del Presidente de la República, sin intervención de ninguna Secretaría de Estado, y sus disposiciones generales serán obligatorias en el país”. En lo que corresponde a la protección de la salud de los no fumadores, una de las varias atribuciones del Consejo se precisa en el artículo mencionado: “Las medidas que el Consejo haya puesto en vigor en la campaña contra el alcoholismo y la venta de sustancias que envenenan al individuo o degeneran la especie humana, así como las adoptadas para prevenir y combatir la contaminación ambiental, serán después revisadas por el Congreso de la Unión en los casos que le competan”.5 salud pública de méxico / vol.50, suplemento 3 de 2008

Políticas, estructuras del Estado y protección de la salud

Dada la constitución del Consejo de Salubridad General, en el que participan once secretarías de Estado, las principales instituciones públicas de atención a la salud, secretarios de Salud de los estados, universidades, academias, colegios y asociaciones privadas, el Consejo constituye un verdadero punto de convergencia estratégica para la promoción de políticas de Estado. La Ley General de Salud deﬁne al Consejo como autoridad sanitaria como lo es también el Presidente de la República y la Secretaría de Salud.6 De esta manera, queda explícita la autoridad del Estado, en este caso representado por el Consejo, y la autoridad del Gobierno, representado por la Secretaría de Salud, y ambas atribuciones encabezadas por el propio Presidente de la República en su carácter de jefe de Estado y de Gobierno. El Consejo de Salubridad General publicó en 2004 el “Acuerdo por el que se emite recomendación a ﬁn de proteger la salud de los no fumadores por la exposición involuntaria al humo del tabaco”.7 El efecto de dicho Acuerdo no fue, sin embargo, el esperado. Ello se debió probablemente, entre otras razones, al hecho de que no existe en el Consejo una estructura responsable de dar seguimiento a sus acuerdos, con lo cual está ausente uno de los requisitos indispensables para que las políticas públicas se concreten. Hoy, la convergencia para la definición de las políticas de Estado exige no sólo de las instancias gubernamentales sino también de la participación de la sociedad civil y, por supuesto, del Poder Legislativo. La iniciativa de ley para la protección de los no fumadores partió ahora y por primera vez del Poder Legislativo. La instrumentación, sin duda, es responsabilidad del Poder Ejecutivo. Será la Secretaría de Salud responsable de que se transite desde la formulación de una ley hasta la ejecución de una política pública. Deberemos seguir perfeccionando este ejercicio de articulación entre generación, formulación, reglamentación y ejecución de las políticas públicas, en las cuales todas las estructuras que conﬁguran el Estado mexicano, incluido el Consejo de Salubridad General, converjan para proteger los derechos de los ciudadanos, en este caso, el derecho a la protección de la salud.

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ENSAYO

Conclusión Cualquier esfuerzo que se haga para proteger los derechos ciudadanos, debe propiciar la convergencia de todos los actores que deban estar involucrados. Por su naturaleza, las políticas públicas que se dirigen hacia la protección de la salud adquieren hoy una enorme trascendencia ante la dinámica del sistema de salud y de la sociedad. Por ello, es cada vez más importante construir políticas de Estado que reﬂejen esa convergencia. El Consejo de Salubridad General se fortalece y rescata su vocación primigenia para responder a esa expectativa, como una de las estructuras del Estado que debe contribuir, con otras más, a la articulación de la génesis, formulación y ejecución de políticas públicas que cumplan con las características necesarias para que las necesidades de la población y la voluntad política en defensa de los derechos ciudadanos transiten de un desideratum hacia una realidad de efectos positivos demostrables.

Referencias 1. Lavis JN. A political science perspective on evidence-based decision making. En: Lemieux-Charles L, Champagne F. Using knowledge and evidence in health care. Toronto: University of Toronto Press, 2004:70-85. 2. Champagne F, Lemieux-Charles L, McGuireW. Towards a broader understanding of the use of knowledge and evidence in health care. En: Lemieux-Charles L, Champagne F. Using knowledge and evidence in health care. Toronto: University of Toronto Press. 2004:3-17. 3. Podestá J. Problematización de las políticas públicas desde la óptica regional. Última Década 2001;15:163-175. 4. Doern B, Aucoin P. Public policy in Canada. Toronto, Ont.: Gage Publishing Limited, 1979. 5. Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. Artículo 73, Fracción XVI. México, 2007. 6. Ley General de Salud. Artículo 4. México, 2007 7. Consejo de Salubridad General. Acuerdo por el que se emite recomendación a ﬁn de proteger la salud de los no fumadores por la exposición involuntaria al humo de tabaco. Diario Oﬁcial de la Federación 28 de mayo. México: Secretaría de Gobernación, 2004.

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Prohibición de fumar en lugares públicos en el Distrito Federal

ACCIONES DE GOBIERNO

Prohibición de fumar en lugares públicos y mercantiles: retos para implementar la ley en el Distrito Federal Manuel Mondragón y Kalb(1)

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os retos derivados de las reformas a la Ley de Protección a la Salud de los No Fumadores establecida en 20041 pueden deﬁnirse en función de la intencionalidad que aportó la Secretaría de Salud del Distrito Federal, propuesta que implica dar una respuesta frontal a los problemas derivados del consumo de drogas, entendiendo dentro de éstas al tabaco y al alcohol; la búsqueda de ideas novedosas que fueran más allá de las medidas necesarias, pero tradicionales; acciones de prevención del consumo de tabaco. La idea rectora del abordaje a los problemas del consumo de tabaco y la exposición a su humo fue el plantear la aspiración de una “Ciudad Libre de Humo de Tabaco”, que establecía concordancia con las tendencias en el mundo y se ajustaban a los compromisos del país derivados de la ratiﬁcación del Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT) que estableció la Organización Mundial de la Salud (OMS).2 En especial, se consideró la necesidad de conseguir ediﬁcios libres de humo de tabaco. Debido a las acciones derivadas de la búsqueda de esta intención, se encontró eco en la Asamblea Legislativa del Distrito Federal, que entendió la necesidad de reformar el marco regulatorio con que se protegería a los no fumadores y se acompañó y orientó en las consideraciones de los nuevos enfoques, para tratar de acercarse a esa aspiración de una “Ciudad Libre de Humo de Tabaco”. Había que aumentar las restricciones existentes para fumar en espacios deﬁnidos y, sobre todo, avanzar en el manejo en establecimientos que expenden alimentos y

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bebidas en el mismo lugar; se contaba ya con la deﬁnición de áreas para fumadores y áreas para no fumadores. Este avance consistía en establecer la necesidad de una separación física de tales espacios. La reforma de la ley llevó a una amplia discusión que implicaba, supuestamente, coartar la libertad de los fumadores a consumir tabaco. El desarrollo del procedimiento legislativo condujo a los promotores de la reforma a revisar y poner algunos límites a las aspiraciones en función de lograr un espectro de cambios que pudieran ser más prácticos y aplicables, con lo cual se pudo lograr la primera reforma de 2007.3 La discusión del reglamento de la reforma, especialmente lo relativo a la división física, expresó las dificultades de aplicación de la norma. Los mismos representantes de los restaurantes y bares empezaron a señalar la conveniencia de optar por los establecimientos 100% libres de humo, así que se aprovechó esta oportunidad, en medio de la aceptación de la población recogida en estudios, y se generó una segunda reforma, que es la vigente en 2008.4 El reto se había establecido y hubo que reaccionar de manera rápida, para adecuar las labores de reglamentación y difusión ya encaminadas. Si bien a la fecha aún no se puede establecer un éxito de la implantación de la normatividad, los avances son signiﬁcativos. En medio de las discusiones se lograron importantes mejoras para la deﬁnición de derechos de los ciudadanos, y sobre las atribuciones y responsabilidades de la Secretaría

Secretario de Salud del Distrito Federal, México. Fecha de aceptado: 28 de abril de 2008 Solicitud de sobretiros: Dr. Manuel Mondragón y Kalb. Secretario de Salud del Distrito Federal. Xocongo No. 225, 6o Piso, col. Tránsito, CP 06820, delegación Cuauhtémoc. Correo electrónico: [email protected]

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ACCIONES DE GOBIERNO

de Salud del Distrito Federal que representan discretos adelantos. El Artículo 1° establece el objeto de la Ley, y en su numeral II dice: “Establecer mecanismos, acciones y políticas públicas tendientes a prevenir y disminuir las consecuencias derivadas del consumo de tabaco y de la exposición al humo de la combustión de tabaco en cualquiera de sus formas…”, y en este criterio no nada más se asegura la necesidad de intervención del aparato gubernamental ante el problema, sino que se deﬁne el establecimiento de políticas públicas relativas. Con este nuevo enfoque se establece el primero de los retos: ¿cómo establecer y operar estas nuevas políticas? El reto de la respuesta interna La primera deﬁnición tiende a la búsqueda de ediﬁcios y espacios libres de humo de tabaco. La Secretaría de Salud del Distrito Federal debe ser consecuente con su propuesta y, por tanto, lograr que sus propios ediﬁcios estén libres de humo de tabaco, por lo que se lanzó una campaña para tal ﬁn. En este esfuerzo se encuentran nuevos retos: ¿qué instancia certiﬁca a los Ediﬁcios Libres de Humo de Tabaco? Como respuesta al Reglamento sobre el Tabaco del año 2000, la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) inició esos procedimientos, delegándolos, posteriormente, al Consejo Nacional contra las Adicciones (CONADIC),5 sin embargo, los recursos eran limitados y los esfuerzos de organizaciones se multiplicaron diﬁcultando el acceso a este procedimiento. La Secretaría de Salud del Distrito Federal apoyó la propuesta de que fuesen los consejos estatales Contra las Adicciones los que recibieran la atribución para realizar esta función o que se delegaran facultades en las secretarías estatales para que éstas pudiesen acreditar a sus ediﬁcios. Resolver este reto interno permitió a la Secretaría enfrentarse con el “cómo hacer”, que implica la decisión de lograr que los ediﬁcios lleguen a estar libres de humo. Se revisó un procedimiento que lleva una campaña que hoy puede ofrecerse a otras instancias. Sobre un programa contra el tabaquismo Como es el caso de todas las drogas, la normativa para el control de la oferta es de carácter federal, aunque sólo recientemente se empieza a aceptar que se deben ampliar instancias de coadyuvancia para enfrentar la dimensión del problema. Si bien se entiende que el manejo de la

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demanda se optimiza por el manejo regional, esta idea creciente no se estableció en el marco regulatorio. En el Artículo 9 bis se establece que “El programa contra el tabaquismo incluirá acciones tendientes a prevenir, tratar, investigar e informar sobre daños que produce a la salud el consumo de tabaco y el humo de tabaco”. A más de esto, señala en tres artículos consecuentes qué se entiende por prevención, tratamiento e investigación, que se desarrollan en torno a la NOM 028 SSA2 19996 sobre prevención, tratamiento y control de las adicciones. Esta regulación no tan sólo deﬁne actividades a desarrollar por el Gobierno de la Ciudad a través de su Secretaría de Salud, sino que clariﬁca los recursos presupuestales necesarios para el cumplimiento de los derechos otorgados. Si bien se establece la necesidad de estar en concordancia con el programa de carácter federal, permite una adecuación a necesidades y medios, al tiempo que dota del mínimo necesario de capacidad operativa. Enfrentamos el reto de la prevención, por medio del establecimiento de una campaña que, a la vez que informa acerca de los riesgos a la salud de fumadores y no fumadores, apoya el conocimiento y la aceptación de la ley. Estamos a punto de operar acciones preventivas para grupos de riesgo, especialmente a través de las escuelas. Se considera indispensable acercarse a los padres de familia como promotores de contención del consumo y la exposición al humo, dado que la gran mayoría de la población no fuma. Se está iniciando la operación de Clínicas de Tabaquismo en los centros de salud y se espera tener una, al menos, en cada delegación. Al hablar sobre las “Medidas de reducción de la demanda relativas a la dependencia y al abandono del tabaco”, el CMCT llama a “facilitar la accesibilidad y asequibilidad de los tratamientos de la dependencia del tabaco, incluidos productos farmacéuticos”, situación que se atiende especialmente por la población que acude a nuestros centros de salud. Solidiﬁcar este esfuerzo e integrarlo dentro de los servicios in stitucionales es uno de los más importantes retos que afrontamos. El programa contra el tabaco exige realizar investigación. Existe una serie limitante presupuestal para que los esfuerzos de control epidemiológico que ya se realizan puedan ampliarse hacia una respuesta a este lineamiento normativo. Esto no impide que se realicen esfuerzos de colaboración con el Instituto Nacional de Salud Pública, en especial para la recolección de información de la Encuesta de Tabaquimo y Juventud (ETJ). El reto en esta área es lograr la claridad para orientar recursos en la medida de los graves problemas de salud que enfrentamos.

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Prohibición de fumar en lugares públicos en el Distrito Federal

Derechos establecidos El Artículo 1° bis establece que “La protección de la salud de los efectos nocivos del humo de tabaco comprende lo siguiente: I.

El derecho de las personas no fumadoras a no estar expuestas al humo del tabaco en los espacios cerrados de acceso público; II. La orientación a la población para que evite empezar a fumar, y se abstenga de fumar en los lugares públicos donde se encuentre prohibido; III. La prohibición de fumar en los espacios cerrados públicos, privados y sociales que se señalan en esta ley; IV. El apoyo a los fumadores, cuando lo soliciten, para abandonar el tabaquismo con los tratamientos correspondientes; y V. La información a la población sobre los efectos nocivos del consumo de tabaco, de la exposición de su humo, los beneﬁcios de dejar de fumar y la promoción de su abandono.”

De esta manera, la protección a la salud de los no fumadores adquiere carácter de derecho, por lo que los retos que actualmente se enfrentan son sólo el aporte necesario ante los tiempos actuales. El avance realizado ante los restaurantes, bares y centros nocturnos representa una acción contundente, que atiende a la estrategia de promoción de la salud. Se está avanzando en favor del aseguramiento de ambientes 100% libres de humo de tabaco, que tendrá efectos entre fumadores, quienes reducirán su consumo y que representará un espacio menos de inicio de consumo. El asegurar el cumplimiento de este derecho no debe reducirse a los restaurantes y bares, sino que implica seguir avanzando ante el reto de la Ciudad Libre de Humo de Tabaco. Estrategia de coordinación Las acciones emprendidas y los logros alcanzados y futuros sólo pueden entenderse comprendiendo que la Secretaría de Salud del Distrito Federal es la instancia eje de la acción coordinada de muchos esfuerzos. Sólo se pueden enfrentar los retos actuales y futuros siguiendo estos caminos en los cuales la coordinación es factor indispensable. Enfrentamos el reto de compartir logros, de aceptar posiciones distintas, de integrar posiciones distintas. La imposibilidad de seguir actuando solos con logros mínimos impulsa el esfuerzo. El Artículo 7 en su numeral VII señala que es atribución de la Secretaría de Salud: “Promover e impulsar la participación de la comunidad para la prevención y salud pública de méxico / vol.50, suplemento 3 de 2008

ACCIONES DE GOBIERNO

atención del tabaquismo”. Éste es un reto que se empezó a asumir desde la promoción ante la vigencia de la ley que se realiza, e implica el trabajo de promotores ante la comunidad. Desde que se planea un ejercicio de promoción de la salud, se trata de incidir en un determinante de la salud que es un ambiente sano. Esto implica un cambio en la cultura, donde nos enfrentamos a fuertes adversarios, y sólo se logrará mediante la participación de la comunidad que lleve a cada quien a considerar que la libertad de fumar debe ser ejercitada con responsabilidad. Consideraciones ﬁnales “El primer Reglamento para la protección de los no fumadores que se publicó fue el correspondiente al Distrito Federal, en el año 1990, el cual integró aspectos relevantes como, por ejemplo, la delimitación de áreas especíﬁcas, tanto para fumadores como para no fumadores, en establecimientos o locales donde se vendan alimentos; dichas áreas deben estar debidamente señalizadas e identiﬁcadas. También incluyó la prohibición de fumar en vehículos de transporte público, en cines, en teatros, en escuelas, en clínicas y demás lugares donde exista concentración de personas, lo cual representó un gran avance en la materia. En la década de los noventa se inició la emisión de reglamentos estatales y municipales para la protección de los no fumadores”.7 ”En cuanto a su estructura, casi todos conservaron el mismo modelo que el del Distrito Federal, respetando las evidentes diferencias que existen en cada una de las entidades, como es el caso de las autoridades que vigilan su cumplimiento y ejercen la sanción. La regulación ha tenido tal relevancia, que inclusive en algunas entidades no sólo se han emitido reglamentos, sino que se cuenta con leyes estatales para su control.”7 Este criterio, señalado desde el CONADIC, permite pensar en que la materia legal en cuestión es de coadyuvancia y no plantea mayor reto que un trámite entre la Federación y los estados. Una Ciudad Libre de Humo de Tabaco deberá, en un futuro cercano, aumentar los espacios cerrados de concurrencia colectiva, algunos espacios abiertos en los que la exposición al humo es signiﬁcativa y, sobre todo, deberá llegar a espacios privados. La exposición al humo debido a fumadores en autos particulares es signiﬁcativa en niños en la Ciudad de México. De igual manera, en muchos hogares esa exposición es generadora de enfermedades. Pero estos espacios difícilmente podrán ser abordados desde una perspectiva legal; será gracias a la difusión de información sobre daños y el planteamiento de opciones inteligentes para aquellos que siguen fumando, que se podrá hacerles frente. Éste S403

ACCIONES DE GOBIERNO

es el reto mayor, dejar las bases sentadas de un proyecto que pueda, a mediano plazo, establecer a la Ciudad de México como Libre de Humo de Tabaco. “Puesto que es necesario, es posible”.

Referencias 1. Gaceta Oﬁcial del Distrito Federal. Décima Cuarta Época. 29 de enero de 2004. No. 8 - BIS. Decreto de la ley de protección a la salud de los no fumadores en el Distrito Federa:2-9. 2. CONADIC Informa. Boletín mayo 2003. Convenio Marco para el Control de Tabaco. Organización Mundial de la Salud, México, 2003 3. Gaceta Oﬁcial del Distrito Federal. Décima Séptima Época. 1 de noviembre de 2007. No. 204. Decreto por el que se reforma y adiciona

S404

Mondragón y Kalb M

la Ley de Protección a la Salud de los No Fumadores en el Distrito Federal:2-9. 4. Gaceta Oﬁcial del Distrito Federal. Decreto por el que se reforma, adicionan y derogan la Ley de Protección a la Salud de los No Fumadores del Distrito Federal y la Ley para el Funcionamiento de Establecimientos Mercantiles del Distrito Federal. 4 de marzo de 2008. No. 204:2-8. 5. Secretariado Técnico del Consejo Nacional contra las Adicciones. Ambientes Libres de Humo de Tabaco. Folleto. Sin fecha. 6. Diario Oﬁcial de la Federación. Norma Oﬁcial Mexicana 028 SSA2 1999 para la Prevención, Tratamiento y Control de las Adicciones. 18 de agosto de 2000. 7. Norma A Ibáñez-Hernández. CONADIC. Disposiciones jurídicas sobre la protección de los no fumadores en los estados de la República mexicana. En:Valdés-Salgado R, Lazcano-Ponce EC, Hernández-Ávila M. Primer informe sobre el combate al tabaquismo. México ante el Convenio Marco para el Control del Tabaco. México: Instituto Nacional de Salud Pública, 2005.

salud pública de méxico / vol.50, suplemento 3 de 2008

EDITORIAL

EDITORIAL Cuando la ley nos da un respiro E

n 2008 México ha dado pasos muy signiﬁcativos para proteger a su población de la exposición al humo de tabaco. En el ámbito federal se aprobó la Ley General para el Control del Tabaco y en la capital del país se aprobaron importantes modiﬁcaciones a la ya existente Ley de Protección a la Salud de los No Fumadores en el Distrito Federal. Estas medidas legislativas representan la concreción del espíritu del Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT) de la Organización Mundial de la Salud, que en su Artículo 8, “Protección contra la exposición al humo de tabaco”, plantea textualmente: “cada Parte adoptará y aplicará […] medidas legislativas, ejecutivas, administrativas y/u otras medidas eﬁcaces de protección contra la exposición al humo de tabaco en lugares de trabajo interiores, medios de transporte público, lugares públicos cerrados…” Aprobar este tipo de leyes es totalmente coherente con el hecho de que el CMCT fue ratiﬁcado por México el 28 de mayo de 2004. Dicho convenio forma parte del orden jurídico mexicano desde febrero de 2005.* Teniendo el marco legal adecuado para actuar y sobrada evidencia cientíﬁca del daño que causa la exposición al humo de otros fumadores, nada impedía buscar el amparo de la ley para acceder a lo que nos corresponde por derecho: aire libre del humo de tabaco. La adopción de este tipo de medidas reﬂeja el esfuerzo coordinado de muchos sectores. Lo que en última instancia se logró por el consenso de las diferentes fuerzas políticas, es consecuencia de la insistencia de las autoridades de Salud –tanto centrales como locales– en proponer este tipo de intervenciones y del trabajo de

*

Decreto Promulgatorio del Convenio Marco para el Control del Tabaco de la OMS, adoptado en Ginebra, Suiza, el 21 de mayo de 2003, publicado el 25 de febrero de 2005 en el Diario Oﬁcial de la Federación, México.

salud pública de méxico / vol. 50, suplemento 3 de 2008

instituciones científicas y académicas que proveen evidencia para los tomadores de decisiones. Asimismo, la sociedad civil en sus diversas formas de organizarse ejerció una presión muy valiosa que se hizo escuchar en medio del debate y abogó por una legislación integral. También, expertos nacionales y extranjeros dieron su testimonio acerca de los daños a la salud causados por la exposición al humo de tabaco y de la inutilidad de cualquier medida que no sea la prohibición total de fumar en lugares cerrados. Todos esos esfuerzos fructiﬁcaron en dos leyes, que de cumplirse estrictamente beneﬁciarán a millones de mexicanos. Ahora México está en un lugar destacado entre las naciones que han emprendido acciones contundentes para reducir el consumo de tabaco y la exposición al humo nocivo que resulta de su combustión. Sin embargo, los mayores retos están en frente, porque la industria tabacalera nunca acepta pasivamente este tipo de medidas. El gobierno mexicano, las autoridades sanitarias, los activistas del control del tabaco en los ámbitos federal, estatal y local tendrán que seguir apoyando la implementación de dichas leyes, velar por su cumplimiento y sancionar ejemplarmente a quienes las violen. Asimismo, deberán ser siempre ﬁrmes para contraatacar los argumentos de la industria y sus voceros, de que hay otras alternativas posibles. Igualmente, tendrán que estar atentos para ver cómo se refuerza la industria con publicidad más agresiva, con grupos de choque que reclaman su derecho a fumar, con ﬁlantropía que atrae u ofreciendo sus recursos económicos casi inﬁnitos para comprar votos a favor, o al menos no sumar votos en contra. Como cada 31 de mayo, el Instituto Nacional de Salud Pública presenta, en ocasión del Día Mundial sin Tabaco, un suplemento especial de Salud Pública de México. Hace algunos meses los colabores aquí reunidos abogaron por la aprobación de leyes integrales que protegieran a la gente de la exposición al humo de tabaco. Hoy, con una ley federal y otra local aprobadas, S279

EDITORIAL

se continúa abogando. Ahora la abogacía es por defender estas dos leyes de cualquier intento de debilitarlas. De igual modo, se aboga por su cumplimiento estricto y porque no haya lugares cerrados a sus beneﬁcios También porque estas leyes se multipliquen en más iniciativas locales. En un sentido amplio, abogacía en el control del tabaco signiﬁca no dejar sola a la legislación como instrumento de control; por ello, también se aboga por otras medidas ﬁscales, educativas, por la prohibición total de la publicidad y del acceso de los menores al tabaco, y además, por brindar ayuda a los que quieren dejar de fumar.

Los motivos para este suplemento derivaron de la combinación eﬁcaz de la legislación con el interés por la salud pública. Gracias a ello hoy se cuenta con dos excelentes medidas legislativas contra el humo de tabaco y se puede decir en tono jubiloso para celebrar el Día Mundial sin Tabaco, ¡qué bueno que la ley nos dio un respiro! Raydel Valdés Salgado* Luz Myriam Reynales Shigematsu*

* Instituto Nacional de Salud Pública, México. S280

salud pública de méxico / vol. 50, suplemento 3 de 2008

Abundis F

ENSAYO

La Ley General de Control del Tabaco y la opinión pública Francisco Abundis(1)

L

a mayoría de los mexicanos respalda la nueva ley que prohíbe fumar en todos los lugares públicos cerrados y en los sitios de trabajo. En el Distrito Federal (DF), primera entidad donde se legisló sobre la materia, el apoyo a la legislación es ligeramente menor que en el resto del país. De acuerdo con la Encuesta Nacional en Vivienda realizada por el Consejo Mexicano Contra el Tabaquismo y Parametría, en febrero de 2008 –antes de la aprobación de la Ley General de Control del Tabaco en todo el país–, 81% de la población manifestaba ya su apoyo a la norma, mientras que en el DF, 75% de los ciudadanos decía que estaba de acuerdo con ella (ﬁgura 1). Es interesante que antes de aprobarse la Ley de Protección a los No Fumadores en el DF, 80% de los capitalinos manifestó su beneplácito con la misma, pero una vez ratiﬁcada la ley el apoyo disminuyó 5 puntos porcentuales. El menor respaldo a la ley en la capital del país se explica por el mayor rechazo de los fumadores al nuevo reglamento. En octubre de 2007, 71% de los fumadores en el DF dijo estar de acuerdo con la propuesta y cuatro meses después sólo 47% la apoyaba (ﬁgura 2). Es probable que la experiencia del DF en este tema se repita de alguna forma en el resto del país. Es decir, que en una primera etapa se genere un fuerte apoyo –incluido el de fumadores– y una vez que entre en vigor la ley el apoyo se reduzca debido al descontento de los fumadores. Los lugares donde principalmente quiere la gente que se prohíba fumar son escuelas, instituciones de salud, transporte público, centros comerciales y lugares

(1)

cerrados de trabajo. Los sitios en los que las personas exhiben cierta reticencia para que se prohíba fumar son antros y bares, playas, salones de juego, casas, hoteles, restaurantes o cafés, y autos. Al parecer, la mayor o menor disposición para aceptar dejar de fumar en estos lugares depende del grado de exposición al humo del tabaco que suelen registrar normalmente. Así, en áreas que tradicionalmente no han estado tan expuestas al humo como escuelas y centros de salud, la sociedad reprueba mayoritariamente que se permita fumar, mientras que en lugares donde habitualmente existe un número más alto de fumadores, los mexicanos se muestran más tolerantes a la presencia del humo de cigarrillos (ﬁgura 3). Un aspecto importante que las autoridades tendrán que considerar para el éxito de la Ley General de Control del Tabaco está relacionado con la correcta aplicación de las sanciones a quienes no la obedezcan. En México, es sabido que desobedecer las leyes es una práctica muy común, a pesar de los beneﬁcios que pueda generar. Lo anterior se reﬂeja de alguna manera en la percepción que tienen los mexicanos sobre el acatamiento que hará la gente de la nueva legislación. El 17% de los entrevistados cree que las personas nunca obedecerán la ley antitabaco; una tercera parte piensa que la respetarán muy contadas veces; otro tercio opina que si bien se podría cumplir la norma en la mayoría de las ocasiones, siempre existirá la tentación a desobedecerla en ciertos momentos. Sólo 12% confía en que se obedecerá plenamente, es decir, 8 de cada 10 personas dudan del pleno cumplimiento de la ley (ﬁgura 4).

Director Asociado, Parametría SA de CV, México. Fecha de aceptado: 8 de mayo de 2008 Solicitud de sobretiros: Francisco Abundis. Benjamín Hill 185, col. Hipódromo Condesa, 06170, México, DF. Correo electrónico: [email protected]

S366

salud pública de méxico / vol. 50, suplemento 3 de 2008

Legislación antitabaco y opinión pública

ENSAYO

En general, ¿usted estaría de acuerdo o en desacuerdo con una iniciativa que prohíba fumar en todos los lugares públicos cerrados y todos los lugares de trabajo?

*En general, ¿usted estaría de acuerdo o en desacuerdo con la ley que prohíbe fumar en todos los lugares públicos cerrados y todos los lugares de trabajo? 83%

80%

81%

14%

12%

11%

5% 1%

6% 1%

5% 1%

Nacional

Resto

75%

DF Encuesta en vivienda en el DF, octubre 20007

15% 9% 1%

DF*

Encuesta nacional en vivienda febrero 2008 De acuerdo Ni acuerdo ni desacuerdo

En desacuerdo No sabe

* La pregunta cambió para el DF por la Ley de Protección a los No Fumadores que recientemente aprobó la Asamblea Legislativa del Distrito Federal Fuente: Parametría y Consejo Mexicano Contra el Tabaquismo

FIGURA 1. OPINIÓN SOBRE LA LEY ANTITABACO. MÉXICO, 2008

En general, ¿usted estaría de acuerdo o en desacuerdo con una iniciativa que prohíba fumar en todos los lugares públicos cerrados y todos los lugares de trabajo?

*En general, ¿usted estaría de acuerdo o en desacuerdo con la ley que prohíbe fumar en todos los lugares públicos cerrados y todos los lugares de trabajo?

De acuerdo %

En desacuerdo %

Ni acuerdo ni desacuerdo %

No sabe %

No contesta %

Total %

Octubre 2007 Población general Fumadores No fumadores

80 71 84

14 21 10

5 6 5

1 1 1

0 1 0

100 100 100

Febrero 2008* Población general Fumadores No fumadores

75 47 86

9 22 4

15 30 9

1 1 0

0 0 1

100 100 100

* La pregunta cambió para el estudio del 2008 por la Ley de Protección a los No Fumadores que recientemente aprobó la Asamblea Legislativa del Distrito Federal Fuente: Parametría y Consejo Mexicano Contra el Tabaquismo

FIGURA 2. OPINIÓN SOBRE LA LEY ANTITABACO. MÉXICO, 2008

salud pública de méxico / vol. 50, suplemento 3 de 2008

S367

Abundis F

ENSAYO

¿Usted está de acuerdo o en desacuerdo con que se prohíba fumar en los siguientes lugares (…)? Nacional Instituciones educativas

3%

Instituciones de salud Transporte público Centros comerciales Coche Hoteles

3%

91%

2%

5%

85%

3%

23%

Salones de juego

6%

83%

7%

61%

21%

27%

83%

65%

26%

30%

Antros/bares

2%

9%

Casa propia Playas

91%

7%

Lugares de trabajo Restaurantes/Cafés

Resto del país

60%

33%

6%

91%

8%

82%

85%

10%

82%

83%

14%

80%

70%

34%

57%

36%

55%

25%

41%

90% 84%

91%

67%

21%

47%

41%

6%

16%

24%

53%

90%

19% 13%

57%

Distrito Federal

32%

En desacuerdo

68%

36%

62%

38%

57%

37%

54%

45%

48%

54%

47% 50% 49% 36% 34%

De acuerdo

Nota: Suma 100% agregado “Ni acuerdo ni en desacuerdo”, “No sabe” y “‘No contesta” Fuente: Parametría y Consejo Mexicano Contra el Tabaquismo

FIGURA 3. ESPACIOS LIBRES DE HUMO. MÉXICO, 2008

Si se aprobara una ley de espacios libres de humo, ¿usted cree que la gente la obedecería plenamente, la obedecería con algunas excepciones, la obedecería más bién poco o nunca?

Obedecería plenamente

12

*¿Usted cree que a partir de estos seis meses, la ley se obedecerá plenamente, se obedecerá con algunas excepciones, se obedecerá más bien poco o nunca?

Obedecería plenamente

15

7

Obedecería con algunas excepciones

33

30

Obedecería con algunas excepciones

33

Obedecería más bien poco

30

30

Obedecería más bien poco

34

17

Nunca la obedecería No sabe

17

7 7

No sabe

No contesta 1 Nacional

Nunca la obedecería

17

9

No contesta 0 Resto del país

Distrito Federal*

* La pregunta cambió para el DF por la Ley de Protección a los No Fumadores que recientemente aprobó la Asamblea Legislativa del Distrito Federal Fuente: Parametría y Consejo Mexicano Contra el Tabaquismo

FIGURA 4. RESPETO DE LA LEY ANTITABACO. MÉXICO, 2008 S368

salud pública de méxico / vol. 50, suplemento 3 de 2008

Legislación antitabaco y opinión pública

ENSAYO

Como es probable que siempre existan personas que traten de hacer caso omiso de la ley, las autoridades estarán en posibilidad de recaudar recursos económicos a través de las multas que impongan. En este sentido, la sociedad considera que el dinero de las multas aplicadas a los establecimientos que violen la ley se debería destinar, en primer lugar, a las instituciones de salud (46%); en segunda instancia, a los centros de rehabilitación que ayudan a la gente a dejar de fumar (26%); y como tercera opción, a investigación de medicamentos para dejar de fumar (14%) (ﬁgura 5). Adicionalmente, la población considera que el gobierno debería tener una participación más activa en este asunto. Especíﬁcamente, los mexicanos apoyan la idea de que el Estado gaste parte de los impuestos en instrumentar programas para ayudar a los fumadores a dejar de fumar (ﬁgura 6). Sin duda habrá que esperar para ver cuáles son las implicaciones de la reciente ley antitabaco. Aunque por el momento las opiniones se encuentran divididas.

El dinero que se recaude por las multas aplicadas a los establecimientos que violaran la ley de espacios libres de humo, ¿a dónde cree usted que se debería destinar?

En el ámbito nacional, poco menos de la mitad de los mexicanos (47%) indica que prohibir fumar en lugares públicos cerrados ayudará a reducir el número de fumadores. Pero en el DF –lugar donde ya estaba aprobada la ley local cuando se realizó la encuesta– la proporción es menor (40%) (ﬁgura 7). Los datos de la encuesta dejan entrever que el éxito de la Ley General de Control del Tabaco en México estará en función de dos factores principalmente: a) la correcta aplicación de la ley; b) la creación de una nueva cultura y cambio de hábitos entre fumadores y no fumadores. Finalmente, habría que mencionar que si bien el número de fumadores se ha reducido entre los mayores de 18 años de 2003 a la fecha, y que la conciencia sobre los derechos de las personas a tener espacios libres de tabaco ha aumentado, un buen número de mexicanos continúa fumando, lo cual muestra la necesidad de que se siga trabajando en el problema del tabaquismo desde el gobierno y la sociedad civil.

*El dinero que se recauude por las multas aplicadas a los establecimientos que violen la normativa, ¿a dónde cree usted que se debería destinar?

Nacional A instituciones de salud en general

46%

A centros que ayudan a la gente a dejar de fumar

Otro No sabe No contesta

2%

6%

0%

50%

25%

14%

6%

Distrito Federal*

44%

26%

A la investigación de medicamentos para dejar de fumar Al organismo que vigila la aplicación de esta ley

Resto del país

27%

15%

7%

2%

7%

0%

14%

3%

2%

3%

1%

* La pregunta cambió para el DF por la Ley de Protección a No Fumadores que recientemente aprobó la Asamblea Legislativa del Distrito Federal Fuente: Parametría y Consejo Mexicano Contra el Tabaquismo

FIGURA 5. SANCIONES Y DESTINO DE LOS RECURSOS DE LA LEY ANTITABACO. MÉXICO, 2008

salud pública de méxico / vol. 50, suplemento 3 de 2008

S369

Abundis F

ENSAYO

¿Usted cree que el gobierno debe gastar o no parte de los impuestos en instrumentar programas para ayudar a los fumadores a dejar de fumar? Nacional Sí (64%)

No sabe (5%)

No (31%)

Resto del país

Distrito Federal

Sí (66%)

Sí (62%) No sabe (2%) No sabe (6%)

No (36%)

No (28%)

Fuente: Parametría y Consejo Mexicano Contra el Tabaquismo

FIGURA 6. RESPONSABILIDAD DEL GOBIERNO EN EL TABAQUISMO. MÉXICO, 2008

Si se prohibiera fumar en todos los lugares públicos cerrados y todos los lugares de trabajo, ¿usted cree que el número de fumadores disminuiría o no?

*Al prohibirse fumar en todos los lugares públicos cerrados y todos los lugares de trabajo, ¿usted cree que el número de fumadores disminuiría o no?

60

50

40

30

20

10

0

Nacional

disminuiría SíSidisminuiría

Resto del país

disminuiría NoNo disminuiría

Permaneceríaigual igual Permanecería

DF*

Nosabe sabe No

Nocontesta contesta No

* La pregunta cambió papra el DF por la Ley de Protección a los No Fumadores que recientemente aprobó la Asamblea Legislativa del Distrito Federal Fuente: Parametría y Consejo Mexicano Contra el Tabaquismo

FIGURA 7. IMPLICACIONES DE TENER ESPACIOS LIBRES DE HUMO DE TABACO. MÉXICO, 2008 S370

salud pública de méxico / vol. 50, suplemento 3 de 2008

Legislación antitabaco y opinión pública

Nota metodológica Encuesta Nacional en Vivienda realizada por el Consejo Mexicano contra el Tabaquismo y Parametría Representatividad: Nacional y Distrito Federal. Número de entrevistas: 400 en el DF y 800 en el resto del país. Nivel de conﬁanza estadística: 95%. Margen de error

salud pública de méxico / vol. 50, suplemento 3 de 2008

ENSAYO

+/-4.9% en el DF y +/-3.5% en el resto del país. Diseño, muestreo, operativo de campo y análisis: Parametría SA de CV. Método de muestreo: Aleatorio sistemático con probabilidad proporcional al tamaño. Unidad de muestreo: Las secciones electorales reportadas por el Instituto Federal Electoral. Fecha de levantamiento: del 9 al 16 de febrero de 2008.

S371

Tenorio XG

ACCIONES LEGISLATIVAS

Espacios 100% libres de humo: una realidad en el Distrito Federal Xiuh Guillermo-Tenorio, Dip.(1)

E

l 26 de febrero de 2008, con la aprobación de las reformas a la Ley de Protección a la Salud de los No Fumadores en el Distrito Federal* y la Ley para el Funcionamiento de Establecimientos Mercantiles, la conversión de todos los espacios públicos cerrados en áreas 100% libres de humo, se marca un hito en la forma de diseñar políticas de prevención y salubridad en México: hasta entonces no se había hecho una reforma sanitaria que, entre otras bondades, tuviera un impacto positivo, directo e inmediato sobre las rutinas de socialización; pudiera disminuir eﬁcazmente el consumo del tabaco ofreciendo resultados mesurables en el mediano plazo y en suma, aportara un elemento normativo para la sana convivencia social, al consolidar el ejercicio de un derecho fundamental común sobre las libertades individuales. El presente trabajo expone el proceso legislativo por medio del cual se reformaron las citadas leyes y se crearon los espacios 100% libres de humo de tabaco. Para tal efecto, la exposición se divide en cuatro partes: 1) una descripción de la situación del tabaquismo en México y en el mundo; 2) una justiﬁcación del porqué los espacios libres de humo son necesarios para combatir la adicción al consumo de tabaco; 3) los antecedentes que dieron origen a la reforma; y 4) el proceso legislativo

* Dicha ley se publicó en la Gaceta Oﬁcial del Distrito Federal el 29 de enero de 2004.

(1)

que concluyó con la consolidación de los espacios 100% libres de humo en la capital del país. Consumo en México y el mundo Podemos aﬁrmar que existe consenso entre todos los actores acerca del daño que ocasiona el consumo del tabaco. En principio, debemos reconocer al tabaquismo como una enfermedad crónica de alta reincidencia, relacionada con la adicción física y psicológica a la nicotina. Hoy sabemos que el humo de tabaco contiene más de 4 000 sustancias químicas tóxicas y alrededor de 70 sustancias cancerígenas. De acuerdo con Health Consequences of Smoking. A Report of the Surgeon General, la lista de las enfermedades relacionadas con el tabaquismo incluye, entre otros padecimientos, ataque al corazón; infarto cerebral; enfermedad pulmonar crónica; cáncer de pulmón, laringe, esófago, boca y vejiga. Una conclusión general del mencionado reporte es que “prácticamente no hay un órgano del cuerpo que no se vea afectado por el consumo activo del cigarro”.1 A pesar de tales hallazgos, el consumo de tabaco no disminuye. La Organización Mundial de la Salud (OMS) señala que existen globalmente 1 300 millones de fumadores, que en números gruesos equivalen al 30% de la población mundial adulta. Las enfermedades vinculadas con el consumo del tabaco constituyen la principal causa de muerte prevenible, representando cerca de 5 millones de fallecimientos anuales; el tabaquismo causa más muertes que el sida, el alcoholismo, los accidentes automovilísticos, las dro-

Coordinador de Asamblea Legislativa del Distrito Federal, Diputado Federal, México. Fecha de aceptado: 28 de abril de 2008 Solicitud de sobretiros: Dip. Xiuh Guillermo Tenorio. Plaza Constitución 7, Centro Histórico, del. Cuauhtémoc, 06010, México, DF. Correo electrónico: [email protected]

S384

salud pública de méxico / vol. 50, suplemento 3 de 2008

Legislación antitabaco en el DF

gas ilegales, los incendios, los homicidios y el suicidio combinados.2 Si las tendencias continúan, para el año 2020 serán 10 millones de personas las que mueran anualmente a causa del tabaquismo, 70% de los cuales habitarán países en vías de desarrollo. El panorama en México, donde la prevalencia de consumo de tabaco es de 27%, presenta una situación similar. La Cuarta Encuesta Nacional de Adicciones 2002 demuestra que hay 15 millones de fumadores activos y 48 millones de personas que viven expuestas involuntariamente al humo de tabaco.3 Esto provoca que, ya sea por consumo o por exposición al humo de segunda mano, 165 mexicanos mueran diariamente, cifra equivalente a 60 000 muertes anuales, 11% del total nacional.3 De estos fallecimientos, 38% son atribuibles a padecimientos isquémicos del corazón; 29% a enfermedades pulmonares; 23% a enfermedades cerebro-vasculares y 10% a cáncer en vías respiratorias.* Por si fuera poco, los hábitos de consumo de tabaco y la prevalencia del tabaquismo entre jóvenes son muy preocupantes. La Encuesta Nacional sobre Tabaquismo entre Jóvenes, practicada en 2003 y en 2006 por el Instituto Nacional de Salud Pública (INSP) encontró, entre otras cosas, que 5 de cada 10 estudiantes ha probado cigarrillos alguna vez; que el consumo inicia a los 10 años de edad; que la prevalencia actual entre los 12 y los 15 años de edad aumentó de 20 a 25% entre 2003 y 2006;4 y que en el Distrito Federal (DF) 53% de los estudiantes fuma. La encuesta 2006 resalta que 6 de cada 10 fumadores jóvenes tienen acceso a cigarros y que tan sólo en el DF, 38.4% de los jóvenes puede comprar cigarros, sin mayores contratiempos, a pesar de la prohibición de venta a menores. Las estadísticas del tabaquismo dan una idea de su magnitud como problema de salud, y adquieren otro sentido dentro del contexto de las ﬁnanzas públicas. Con base en estudios realizados por el INSP, se estima que el costo de la atención médica de enfermedades atribuibles al consumo de tabaco en el Instituto Mexicano del Seguro Social asciende a 7 mil millones de pesos anuales, lo que equivale al 5 por ciento del gasto total de operación de esa institución en 2004. En otras instituciones como la Secretaría de Salud, el costo de la atención de enfermedades atribuibles al tabaco podría representar al menos el 11 por ciento de su presupuesto.5 Además de los costos directamente asociados con el sistema de salud, el tabaquismo redunda en daños colaterales que lastiman a la sociedad en su conjunto.

* Secretaría de Salud e INEGI en 2004. salud pública de méxico / vol. 50, suplemento 3 de 2008

ACCIONES LEGISLATIVAS

Reduce los años de vida productiva por incapacidad o muerte anticipada, produce ruptura familiar por muerte prematura, genera pérdidas económicas al reducir la fuerza laboral por enfermedad, y afecta el rendimiento académico y en general disminuye la calidad de vida de fumadores activos e involuntarios.6 Importancia de los espacios libres de humo ¿Por qué son tan importantes los espacios libres de humo? Hay una cifra en particular que los justiﬁca plenamente: en México podemos atribuir 31 000 fallecimientos anuales a la exposición crónica al humo de segunda mano.* Recordemos que los espacios libres de humo fueron en su inicio una demanda laboral de los trabajadores de la industria de la hospitalidad en Estados Unidos: pilotos y sobrecargos en la industria de la aviación, personal de atención al público en hoteles y restaurantes. En ambos casos, la naturaleza de su trabajo implicaba estar expuestos permanentemente al humo de segunda mano, lo que acarreaba consecuencias perniciosas para su salud. No es casual que el primer espacio que se liberó del humo de cigarro haya sido el de los aviones comerciales.7 A partir de esta experiencia es que los espacios libres de humo están considerados, por diversas instancias internacionales, como la medida más eﬁcaz para combatir tanto el consumo del tabaco como los efectos causados por la exposición involuntaria al humo. Se ha demostrado que la restricción de fumar en lugares públicos, lugares de trabajo, restaurantes y bares disminuye el número de cigarros consumidos por los fumadores y los alienta a dejarlo.7 Por otra parte, se ha determinado que el humo de segunda mano contiene las mismas sustancias carcinógenas y los agentes tóxicos que inhalan directamente los fumadores. Según el reporte del Cirujano General de 2006, dentro de los riesgos para los no fumadores encontramos cáncer de pulmón y cardiopatías; asma; bronquitis; neumonía; infecciones del oído; trastornos en el desarrollo del feto, bajo peso al nacer, nacimientos prematuros y retraso del desarrollo en la niñez. Adicionalmente, se asocia con mayores tasas de síndrome de muerte súbita del lactante.7 El porcentaje de la población expuesta al humo de segunda mano en México ha ido en aumento. En 1992, 41% de la población era fumador involuntario; para 1998

* Dirección General de Epidemiología/Dirección General de Estadística e Informática, México, Secretaría de Salud, 2004. S385

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esta cifra aumentó a 52.6 por ciento. Las encuestas sobre tabaquismo entre jóvenes resaltan que en la Ciudad de México 49% de los jóvenes convive con fumadores en sus hogares; en el mismo sentido, casi 60% de los estudiantes encuestados están expuestos al humo de tabaco ambiental en espacios públicos. En particular, en la Ciudad de México 56.4% de los estudiantes consideraron estar expuestos en lugares públicos. En 2007, siguiendo un protocolo internacional utilizado en otros países latinoamericanos, se realizó un estudio en la Ciudad de México para evaluar la presencia de humo de tabaco ambiental en lugares públicos. Se colocaron monitores de nicotina en un hospital, dos escuelas, un ediﬁcio de oﬁcinas públicas, un aeropuerto, siete restaurantes y tres bares durante dos semanas. Entre otros resultados, este estudio encontró que: 1) había nicotina en todos los lugares monitoreados, reﬂejando la falta de cumplimiento de la legislación; 2) la mera separación de áreas de fumar y no fumar no resultaba efectiva para controlar la exposición de los no fumadores al humo de cigarro; y 3) los bares de la Ciudad de México tenían, junto con los de Perú, las concentraciones de nicotina más altas de Latinoamérica.8 El conjunto de investigaciones médicas y sociales sumadas a las justas demandas laborales, justiﬁcan la necesidad de implementar acciones preventivas e integrales para controlar tanto el tabaquismo activo como los daños que causa la exposición involuntaria al humo del tabaco. Antecedentes en México Se ha dicho que las reformas a la Ley de Protección a la Salud de los No Fumadores son “producto de una moda”. En realidad, y como ha sucedido en todas las ciudades en las que existen los espacios 100% libres de humo, antes de su consolidación hubo polémica y debates en los que participaron todos los actores involucrados: comunidad médica, esfera política, sociedad civil, consumidores y empresarios. Desde hace varios años, gobierno y sociedad mexicana han planteado diversas medidas de control de tabaco con la ﬁnalidad de reducir su consumo, así como campañas para prevenir e informar a la población sobre los riesgos que conlleva la adicción a la nicotina. Antes de las reformas en el DF ya existían y siguen vigentes prohibiciones a la venta de tabaco a menores de edad y ventas unitarias de cigarros; restricciones a la publicidad y patrocinio de productos de tabaco y prohibición a fumar en ediﬁcios públicos. Desafortunadamente, las estadísticas sugieren que las reglamentaciones no han sido del todo cumplidas.

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Por otro lado, debe señalarse que antes de que aprobarse los espacios 100% libres de humo en el DF, éstos ya contaban con dos antecedentes directos e inmediatos. El primero es el Convenio Marco para el Control del Tabaco, ﬁrmado por México el 12 de agosto de 2003 y ratiﬁcado por el Senado el 14 de abril de 2004. Dicho documento, auspiciado por la OMS, establece las mínimas medidas de control que habrán de aplicarse para reducir la prevalencia del consumo y la exposición al humo de tabaco. Sus disposiciones principales son las siguientes: garantizar el acceso a información; prohibir la venta de tabaco a menores; restringir acciones y contenidos publicitarios, promoción y patrocinio de los productos de tabaco; adoptar fuertes medidas impositivas en materia de precios, empaquetado y etiquetado; disminuir el tráﬁco ilícito de cigarros y garantizar la protección frente al humo de tabaco en el ambiente. El segundo se encuentra en el trabajo que Diputados locales realizaron durante la LIX Legislatura. Los legisladores mexicanos por primera vez retomaron esta preocupación médica y social, colocando decisivamente el derecho a la salud de los no fumadores sobre la mesa. Durante esos años los legisladores locales impulsaron diversas medidas en pro de la protección de los no fumadores, aprobandose durante esa Legislatura reformas signiﬁcativas referentes al control del tabaco en la Ley General de Salud. Sin embargo, el proyecto tenía un alcance mayor, por lo que se presentó la Ley General para la Protección de la Salud de los Fumadores y No Fumadores, iniciativa que por su enfoque y alcances representaba un antes y un después en materia de legislación sanitaria en México. Dicha iniciativa se dictaminó en sentido negativo. Primera reforma: acuerdo político Los Diputados locales por el DF, dándole continuidad al proyecto en mención a favor de los no fumadores presentó la iniciativa por la cual se reformaban diversas disposiciones de la Ley de Protección a la Salud de los No Fumadores y de la Ley para el Funcionamiento de Establecimientos Mercantiles, ambas del DF. Su gran aportación fue colocar de nueva cuenta en el centro de la discusión la pertinencia de convertir todos los espacios públicos cerrados del DF en espacios 100% libres de humo. Por su parte, la Coalición Parlamentaria Socialdemócrata propuso algunas modiﬁcaciones adicionales, que incluían prohibir la publicidad del tabaco en el mobiliario urbano; prohibir su publicidad y venta en escuelas y prohibir la entrada de menores a establecimientos con licencia tipo “B” (que permiten la venta

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Legislación antitabaco en el DF

de alcoholes), excepto en eventos especiales para ellos (“tardeadas”) con prohibición expresa de venta y consumo de tabaco durante los mismos. En su turno, el Partido Acción Nacional propuso una iniciativa que pedía la adecuación de los establecimientos mercantiles para contar con espacios para no fumadores y fumadores, sujetos a que existiera entre ellos una separación física y sistemas de extracción en las áreas destinadas a fumadores. Como resultado de una negociación política, el dictamen de la reforma original complementada por la propuesta socialdemócrata pudo aprobarse el 2 de octubre de 2007, pero no sin antes sufrir cambios sustanciales. En la construcción de acuerdos en torno a esta reforma, la propuesta inicial de declarar a todo establecimiento mercantil cerrado como un área prohibida para el consumo de tabaco se modiﬁcó. En su lugar, se retomó la propuesta de aceptar una superﬁcie de 30% del local debería destinarse a los fumadores, a condición de que existiera una separación física y señalización entre ambas zonas, así como equipos puriﬁcadores de aire en el establecimiento. Adicionalmente, se añadió al texto original una prohibición para vender cajetillas de cigarros en el interior de restaurantes. Durante la preparación del reglamento, la Secretaría de Salud y la Consejería Jurídica del DF* concluyeron, en consulta con representantes de los restaurantes, que la propuesta era económicamente inadecuada y legalmente conﬂictiva. Fijar las condiciones en que se pudiese validar la separación, desde la medición del área hasta la adquisición de los equipos permitidos para habilitarla, resultaban casuísticas y representaban un alto costo para los negocios. Por ello, ante recomendaciones de la autoridad, de asociaciones de prestadores de servicios y de empresas individuales, se retomó la intención original de declarar todos los espacios públicos cerrados como espacios 100% libres de humo. Segundo paquete de reformas: consolidación Un punto de quiebre en este proceso fue la determinación de algunas cadenas de restaurantes de ampararse conjuntamente en contra de la primera reforma. Desde el punto

* La facultad de reglamentar las leyes del Distrito Federal recae directamente en la oﬁcina del Jefe de Gobierno del Distrito Federal, quien a su vez la delega en su Consejería Jurídica. salud pública de méxico / vol. 50, suplemento 3 de 2008

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de vista de la Cámara Nacional de la Industria Restaurantera,* la separación física de los locales y la instalación de los extractores resultaba imposible de cumplir para la mayoría de sus aﬁliados. Para aquellos en condiciones de ajustarse a la legislación, la remodelación de los negocios implicaba inversiones millonarias, reducción de ventas e incluso, cerrar durante semanas. La interposición en diciembre de 2007 de un amparo por parte de la Operadora Vips y la obtención de la suspensión provisional correspondiente,‡ encendieron las alertas. El nuevo paquete de reformas a la Ley de Protección a la Salud de los No Fumadores y a la Ley para el Funcionamiento de Establecimientos Mercantiles fue presentada por el partido Nueva Alianza apoyados por Diputados del PRD y el PRI A diferencia de lo ocurrido durante la aprobación de la primera reforma, que generó cobertura mediática discreta, cuando la nueva iniciativa subió a la tribuna el tema ocupaba un lugar preponderante dentro de la agenda nacional y había suscitado un acalorado debate público no visto desde la despenalización del aborto en el DF, y que se magniﬁcó con la discusión, en paralelo, de la Ley General para el Control de Tabaco, presentada en el Senado.§ Son poco comunes los debates legislativos en los que la opinión pública, en todos sus niveles, participa con actividad e interés. Éste fue uno de ellos. Al acercarse la llegada de los espacios 100% libres de humo, diversas personalidades del ámbito público utilizaron sus espacios editoriales para escribir a favor y en contra de la medida. Los más se decantaron por la defenestración de la reforma y sus promotores. Personajes de valía y estima pública como periodistas y analistas políticos, fueron algunos de los muchos que entre enero y febrero escribieron contra los espacios libres de humo. Tres fueron sus recursos principales: 1. 2.

Los espacios libres de humo atentan contra los derechos y libertades de los fumadores, Los espacios libres de humo son discriminatorios, atentan contra una minoría y violan el derecho constitucional a la no discriminación;

* CANIRAC, agrupación empresarial vinculada con la Cámara Nacional de Comercio (CANACO), y que reúne a más de 35 000 establecimientos sólo en la Ciudad de México. ‡ La suspensión provisional en cuestión se otorgó especíﬁcamente a la prohibición a la venta de cigarros en el interior de restaurantes. El resto del amparo, incluyendo el recurso interpuesto en contra de las adecuaciones a los locales, fue desechado. § Dicha Ley fue aprobada el 26 de febrero en el Senado. La publicación de este ordenamiento en el Diario Oﬁcial de la Federación está pendiente. S387

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3.

La adopción de políticas restrictivas es propia de países anglosajones, incompatibles con la cultura mexicana;

Los espacios libres de humo no atentan en forma alguna contra el régimen constitucional. Por el contrario, el derecho a la salud está expresamente contemplado en el Artículo 25 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos y en el Artículo 4º, Párrafo 3º de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. Eso signiﬁca que esta reforma tiene por ﬁn ontológico la consolidación de un derecho fundamental como la salud, y no hace sino fortalecer el estado de derecho en su conjunto. Desde el punto de vista jurídico y ético, éste es el eje articulador de la propuesta. Ciertamente, los espacios libres de humo limitan una libertad de acción; en este caso, la libertad de fumar. Independientemente de que no existe el mal llamado “derecho a fumar”, de que tampoco existe ordenamiento legal alguno que se le pueda asemejar, y que un teórico liberal tan inﬂuyente como Stuart Mill coincida en que el límite de la libertad es el daño a terceros,9 la consolidación del derecho a la salud es una acción legislativa que beneﬁcia tanto a fumadores como a no fumadores. Debe recalcarse que un derecho fundamental, a diferencia de una libertad individual, es irrenunciable. Por deﬁnición, los derechos no son sujetos de la “libertad de elección” que argumentan como defensa los fumadores. En otras palabras, si los fumadores no pueden renunciar a su derecho a la salud, mucho menos pueden, en nombre una libertad individual, exigir a terceros que lo hagan en los hechos. Al equiparar a los derechos con las libertades, los defensores de los fumadores incurrían en una manipulación de conceptos que no guardan entre sí ninguna relación ética, lógica o jurídica. Algo similar ocurre cuando se apela a la discriminación como argumento en contra de los espacios 100% libres de humo. Textualmente, el Artículo 1º, Párrafo 3º de nuestra Constitución señala que: “Queda prohibida toda discriminación motivada por […], las condiciones de salud […] las preferencias […] o cualquier otra que atente contra la dignidad humana y tenga por objeto anular o menoscabar derechos y libertades de las personas”. Indudablemente que el tabaquismo es una condición de salud y constituye una preferencia. Sin embargo, la discriminación se aplica sobre las personas, no sobre sus acciones. En otras palabras, sería discriminatorio que, por el hecho de fumar, se impidiera a los fumadores entrar en locales cerrados. Los espacios libres de humo, de hecho, anulan cualquier posibilidad de segregación, pues obligan a la convivencia pacíﬁca entre fumadores y no fumadores, algo de lo que adolece el llamado “moS388

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delo español”, con locales exclusivos para fumadores. Finalmente, suponiendo que la medida fuera representativa de la cultura anglosajona y que estuviese absolutamente en contra de la nuestra, ¿cómo se explica que dos investigaciones de opinión diferentes, conducidas durante el mes de febrero por los periódicos El Universal* y Excélsior,‡ así como una tercera realizada en octubre de 2007 por la casa encuestadora Parametría,§ hayan coincidido en que 8 de cada 10 mexicanos apoyaba las medidas a favor del control del tabaco? Éste no es un dato menor si consideramos que, como ya se menciono previamente, 27% de los mexicanos fuma o que incluso un régimen como el de Fidel Castro suscribió el Convenio Marco y participó activamente en diversas campañas antitabaco de la isla. A pesar de la gran simpatía ciudadana despertada por los espacios 100% libres de humo, con el paso de los días se tensó el debate mediático en el cual participaron activamente diputados del Partido Alternativa Socialdemócrata, en defensa de los fumadores; y diputados del PRD, quien propuso una segunda iniciativa de contenido marcadamente pro fumador, la cual fue desechada. El 25 de febrero se presentó ante comisiones unidas de Salud y Administración Pública Local el Dictamen que sería votado en el pleno. Si bien había claridad en que el voto de PAN, PRI y Nueva Alianza era a favor del dictamen, el sentido de los votos del PRD era incierto, ello a pesar del apoyo abierto del, líder del perredismo en la Asamblea, daba a la reforma. En la discusión en comisiones sólo dos diputados expusieron oposición al dictamen, argumentando en su contra fallas técnicas, sesgo en su contenido y cambios no consensuados. Al ﬁnalizar la reunión, el resultado permitía prever lo que ocurriría en el pleno: 16 votos a favor, uno en contra, tres abstenciones. El debate de la sesión extraordinaria del 26 de febrero de 2008 fue una repetición de la discusión mediática que durante 60 días previos condujeron promotores y

* Encuesta en el DF publicada por El Universal el 14 de febrero de 2008. Porcentaje agregado de respuestas a la pregunta “¿Está usted a favor o en contra del la ley antitabaco?”: 78% de acuerdo, 12% en desacuerdo, 10% NS/NC. ‡ Encuesta nacional publicada por Excélsior el 18 de febrero 2008. Porcentaje agregado de respuestas a la pregunta “¿Está de acuerdo con que se prohíba fumar en lugares públicos como restaurantes, bares, y centros educativos?”: 81% de acuerdo, 19% en desacuerdo. § Encuesta en el DF realizada por Parametría durante octubre de 2007. Porcentaje agregado de respuestas a la pregunta “¿Está usted de acuerdo o en desacuerdo con una iniciativa que prohíba fumar en todos los lugares públicos cerrados?”: 80% de acuerdo, 14% en desacuerdo, 6% NS/NC. salud pública de méxico / vol. 50, suplemento 3 de 2008

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detractores de la medida. Después de más de tres horas de intervenciones, con más de 40 votos de diputados del PRD, PAN, PRI, Nueva Alianza e incluso de la Coalición Parlamentaria Socialdemócrata,* se aprobó el dictamen por el que se reformaban la Ley para la Protección de los No Fumadores y la Ley para el Funcionamiento de Establecimientos Mercantiles, ambas del Distrito Federal. Las modiﬁcaciones entraron en vigor el 3 de abril, con su publicación en la Gaceta Oﬁcial del Distrito Federal. (Ver Anexo 2) A pesar del apoyo social que respalda a la reforma y de su solidez dentro del marco constitucional, un grupo encabezado por diputados opuestos a la nueva ley interpuso amparos en contra de la ley. Si bien al escribir estas líneas dicho proceso apenas daba inicio, se puede pronosticar que las demandas se desecharán por razones jurídicas como las que a continuación se comentan: Tratándose de derechos fundamentales regulados bajo un sistema de facultades concurrentes como la protección de la salud (Artículo 4º constitucional), las entidades federativas pueden regular las materias incluidas en leyes generales o federales siempre que, avanzando en el sentido marcado por la Constitución, otorguen mayores garantías. Dicha determinación fue establecida vía jurisprudencia de la Suprema Corte de Justicia en materia de educación para el DF y resulta aplicable por analogía a la salud.‡ Serían entonces dos las condiciones para considerar constitucional una legislación local que dispone una regulación diversa a la establecida en la ley superior: 1) que coincida con los principios establecidos en la Constitución y la ley marco aplicable y; 2) que agregue a los derechos fundamentales regulados. Las reformas a la Ley de Protección a la Salud de los No Fumadores en el Distrito Federal satisfacen ambas condiciones: 1.

La ampliación a 100% de los espacios libres de humo concuerda con los principios de protección a la salud consagrados en el Artículo 4º constitucional y con diversas disposiciones de la Ley General de Salud.§

* La Coalición Parlamentaria Socialdemócrata de la ALDF está compuesta por dos Diputados de Alternativa, uno del Partido del Trabajo, dos del PVEM y uno de Convergencia; los tres últimos avalaron con su voto los espacios 100% libres de humo en el DF. ‡ Jurisprudencia visible en el Semanario Judicial de la Federación y su Gaceta XV, de enero de 2002, página 1035 y 1037. § Especíﬁcamente Artículo 2º, Fracciones III y IV, y Artículo 6º, Fracciones VI y VII, ambos de la Ley General de Salud. salud pública de méxico / vol. 50, suplemento 3 de 2008

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2.

3.

Los espacios libres de humo agregan a la protección de la salud de fumadores, no fumadores y trabajadores de establecimientos mercantiles, por encima de la legislación marco establecida en la Ley General para el Control de Tabaco. En el mismo sentido, la Ley General de Salud, tal como quedó reformada por la Ley General para el Control del Tabaco, dice en sus Artículos 3° y 13avo que la prevención de enfermedades derivadas del tabaquismo le corresponde a las entidades federativas.

No deja de sorprender que, a pesar de toda la evidencia médica disponible y el apoyo social que los acompaña, los espacios 100% libres de humo hayan suscitado tan ardiente oposición. Al mismo tiempo, la naturaleza, ulterior desarrollo y conclusión de este debate son muestra palpable de las virtudes de la democracia liberal y los regímenes constitucionales consolidados. Los espacios 100% libres de humo en el DF son resultado de una iniciativa legislativa cuya maduración tomó varios años y que, antes de ser aprobada, debió consensuar intereses con los diversos sectores involucrados: empresas tabacaleras, empresarios de la industria de la hospitalidad, sector salud y sociedad civil. Posteriormente, la discusión de la reforma derivó en modiﬁcaciones de fondo a la ley original, en las que se planteó y ﬁnalmente aprobó la conveniencia de contar con áreas exclusivas para fumadores. La nueva medida buscaba un mejor equilibrio entre interés público y ejercicio de derechos y libertades. Sin embargo, dichas modiﬁcaciones resultaron improcedentes en el terreno práctico, por lo que la misma autoridad propuso regresar al modelo original. El regreso a los espacios 100% libres de humo provocó una movilización activa de parte de grupos de no fumadores, que en todo momento fueron respetados y escuchados, y a cuyas inquietudes se sumaron, haciendo válidas sus atribuciones como representantes populares, diversos diputados locales identiﬁcados con corrientes de izquierda, quienes acordes con sus principios ideológicos e independientemente de la probable pertinencia de sus argumentos, con toda libertad abogaron por un mayor respeto y tolerancia hacia los fumadores, quienes representan a una minoría. Incluso, una vez que la ley fue aprobada, este grupo decidió hacer válidos sus derechos y recurrir a la protección de las autoridades, amparándose contra una ley que, a su juicio, lesiona sus intereses y lastima su libre albedrío. Para la mayoría, simpatizante de la medida, los espacios 100% libres de humo garantizan positivamente su derecho a la salud. Incluso para sus detractores, el S389

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saldo ﬁnal es muy positivo: es un ejemplo claro y sencillo de cómo la Soberanía Legislativa puede, a través de la modiﬁcación de una ley, fortalecer el estado de derecho y garantizar con acciones concretas el respeto al marco constitucional vigente y la acción del estado en beneﬁcio de todos. Ésa es la gran enseñanza que deja tras sí la reforma a la Ley de Protección a la Salud de los No Fumadores en el Distrito Federal. Sin embargo, el trabajo no está terminado. La experiencia durante las primeras semanas de existencia de los espacios 100% libres de humo es consistente con los resultados de las encuestas de opinión: tanto ciudadanos como restauranteros se han sumado al nuevo ordenamiento y durante su aplicación se han registrado pocos incidentes, ninguno grave. Eso hace prever que la consolidación de los espacios 100% libres de humo como parte de las rutinas de socialización no representará problema alguno. Aun así, la vigencia de la Ley para la Protección de la Salud de los No Fumadores depende en enorme medida del compromiso de los ciudadanos y de activismo para proteger y hacer valer sus derechos. En lo que respecta a la autoridad, está obligada a dar seguimiento, en todo sentido, al cumplimiento de las leyes y sus reglamentos en los restaurantes. Finalmente, en el caso de los legisladores, debemos estar pendientes de la evolución de esta política pública vigilando su cumplimiento, evaluando su aceptación ciudadana y mejorándola siempre que en ello no se altere ni su ﬁn último ni su espíritu.

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Bienes globales en salud

ENSAYO

La etapa de los bienes globales en salud, una perspectiva nacional José Ángel Córdova-Villalobos, MC, M Esp, M en Admón Púb.(1)

Córdova-Villalobos JA. La etapa de los bienes globales en salud, una perspectiva nacional. Salud Publica Mex 2008;50 supl 3:S309-S314.

Córdova-Villalobos JA. The age of public goods in health, a national perspective. Salud Publica Mex 2008;50 suppl 3:S309-S314.

Resumen Los efectos adversos del tabaquismo sobre la salud han sido ampliamente reconocidos desde tiempo atrás. A pesar de todo, el tabaquismo no parece disminuir, con las inevitables consecuencias sobre la morbilidad y la mortalidad de millones de personas. Tan sólo en este año la OMS calcula que cinco millones de personas morirán por esta causa. En México, 26.2% de la población entre 15 y 65 años fuma con regularidad y el consumo se incrementa entre los jóvenes y las mujeres. La OMS adoptó el Convenio Marco para el Control del Tabaco, ratiﬁcado por México, lo que llevó a la creación de la Ley General para el Control del Tabaco, un importante hito en la política sanitaria mexicana, que próximamente será promulgada y que se espera tendrá un efecto notable en la contención de la epidemia de tabaquismo en el país.

Abstract Adverse health effects from smoking have been widely known for a long time. Nevertheless, tobacco use does not appear to decrease, and with it the inevitable consequences on morbidity and mortality for millions of people continue. This year alone, the WHO calculates that ﬁve million people will die from tobacco use. In Mexico, 26.2% of the population between the ages of 15 and 65 smoke regularly and consumption increases among youth and women.The WHO adopted the Framework Convention on Tobacco Control, ratiﬁed by Mexico, which brought about the General Law for Tobacco Control, an important milestone in Mexican sanitary policy.This law will soon be in force and is expected to have a notable effect on containing the smoking epidemic in the country.

Palabras clave: tabaco; politicas públicas; derechos civiles; México

Key words: tobacco; public policies; civil rights; Mexico

La epidemia

El tabaco y sus productos afectan no sólo a quienes los consumen directamente, sino también a un incalculable número de no fumadores que tiene que respirar el aire contaminado con el humo del tabaco de los fumadores activos. Sus consecuencias sanitarias han sido bien caracterizadas por medio de innumerables estudios cientíﬁcos y actualmente son aceptadas y bien conocidas. Además de las enfermedades provocadas por

Se sabe desde hace muchos años: el tabaco es un producto que, pese a ser legal, es adictivo y mata entre un tercio y la mitad de sus consumidores. Millones de fumadores sufrirán diferentes enfermedades causadas por los diferentes componentes presentes en el humo de tabaco y acortarán al menos 15 años su esperanza de vida.

(1)

Secretario de Salud, México. Fecha de aceptado: 12 de mayo de 2008 Solicitud de sobretiros: Dr. José Ángel Córdova Villalobos, Lieja # 7, Piso, Col. Juárez, Deleg. Cuauhtémoc, 06600México, DF. Correo electrónico: [email protected]

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ENSAYO

el consumo directo de tabaco y las causadas por esta exposición pasiva, la dependencia del tabaco –la adicción a la nicotina– es también una enfermedad y que, como tal, priva de la libertad a quien la padece y lo transforma en un sujeto dependiente de una sustancia. Entre los aspectos más importantes derivados del consumo de tabaco se encuentra esta doble morbilidad, por un lado, la que deriva del efecto adverso de las sustancias y sus ingredientes en el organismo humano, tanto de las personas que fuman cuanto en aquellos considerados como “fumadores pasivos” que inhalan involuntariamente, por razones sociales o laborales, el humo ajeno; y por el otro, la inducción que el consumo del tabaco hace para iniciar el consumo de otras sustancias adictivas, como el alcohol, la mariguana, la cocaína, las metanfetaminas y otras. El tabaco es la puerta de entrada a otras adicciones; un niño que fuma tiene 13 veces más posibilidades que otro que no lo hace, de experimentar en el corto plazo con otras drogas y hacerse adicto a ellas, de ahí la doble importancia de controlar esta peligrosa sustancia. Al disminuir el acceso de los niños y jóvenes al tabaco, habremos disminuido también la curiosidad por experimentar con otras drogas. En todo el mundo se fuman cada día la difícilmente imaginable cantidad de más de 15 mil millones de cigarrillos. Se estima que para el año 2025, el número de fumadores alcanzará cerca de 1.6 mil millones, por encima de los 1.3 mil millones actuales y que, de ellos, 650 millones morirán en los siguientes años, dejando de producir y de disfrutar de, por lo menos, 20 años de vida saludable. Estas muertes prematuras tienen un costo social y económico extraordinariamente alto para la sociedad. El crecimiento global de la población que fuma y el incremento desproporcionado en el número de fumadores que se ha registrado en las últimas décadas, se han basado en la manera como la industria tabacalera responde a su propio dilema, ¿cómo seguir vendiendo un producto altamente adictivo que aniquila a la mitad de sus usuarios habituales? La respuesta ha sido muy clara, asociar la imagen del fumador con valores positivos que nada tienen que ver con la característica primordial del producto, a través del uso de situaciones atractivas ligadas, paradójicamente, al poder, la belleza, la salud y la vida. La etapa que ha tocado vivir a las presentes generaciones está dominada por la globalización de la vida y en salud no podría ser de otro modo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha estimado que debido al consumo de cigarrillos tan sólo en este año morirán prematuramente en el mundo más de 5 millones de personas como consecuencia del consumo de tabaco y que, de seguir con esta tendencia, para 2020 esta cifra S310

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podría llegar a los 10 millones de personas, 70% de las cuales vivirán en países en vías de desarrollo. Países en los que la industria ha encontrado marcos regulatorios débiles y sociedades desprevenidas y donde la industria ha logrado promover el consumo de tabaco intensamente, en particular entre los jóvenes y las mujeres. Cómo será de grave esta epidemia que, de acuerdo con esta misma institución, se ha estimado que mundialmente el tabaquismo, por sí solo, es responsable de más muertes que el VIH-SIDA, el alcohol, las lesiones por accidentes, los homicidios, los suicidios, los desastres por fuego y la tuberculosis, juntos. Trasladadas algunas de estas cifras a México, datos recientes indican que diariamente mueren 163 personas debido a las complicaciones ocasionadas por fumar; del total de poco más de 16 millones de personas que lo hacen, los que se suman a los cerca de 38 millones de mexicanos expuestos involuntariamente o por razones ocupacionales al humo de tabaco ajeno (70.52% de mujeres y 29.48% de hombres). Datos recientes de la encuesta mundial de tabaquismo en jóvenes, en su capítulo mexicano, indican que cerca de 20% de los estudiantes de secundaria ya son fumadores activos, 1 de cada 10 adolescentes de 12 a 17 años lo hace con regularidad y la relación por género ha llegado a ser ya de 1 a 1. El 7% de los jóvenes fumadores lo hacen por primera vez a los 10 años o menos, 45% inicia el consumo entre 11 y 14 años y 48% entre 15 y 17 años. Esto signiﬁca que en México, 26.2 % de la población entre 15 y 65 años fuma, cifra que comparada con el resto del planeta (30%): Alemania, (27.5%), Reino Unido (27%), Italia (27.5%), Dinamarca (27%), Rusia (45%) o Turquía (40%), podría parecer inferior a estos países, pero que comparada con países como Suecia (20.5%), por ejemplo, resulta muy superior. Estas cifras conducen a una conclusión que, no por elemental, deja de ser grave: la expresión que esta epidemia mundial tiene en México es preocupante y sus tendencias a continuar creciendo, expresadas en una disminución de la edad promedio del consumo, el incremento del consumo experimental entre menores de edad y el incremento de la prevalencia de mujeres fumadoras, deben alertarnos. Especialmente, la cifra que supone una relación de género de 1 a 1, ya que sugiere fuertemente que en el corto plazo se avecina una epidemia de importante magnitud entre las mujeres. Respuestas a problemas globales En la evolución de esta epidemia ha habido voces razonables que han permitido que la epidemia no pase desapercibida por tantos años, y que sea enfrentada salud pública de méxico / vol. 50, suplemento 3 de 2008

Bienes globales en salud

de manera global a través de la tutela de un bien que también lo es, superando los intereses particulares o parciales representados por la industria. De esta forma, el 21 de mayo de 2003 –un día histórico para la salud pública mundial– la 56a Asamblea Mundial de la Salud adoptó, por unanimidad de los 192 Estados Miembros de la OMS, el primer tratado mundial de salud pública de la historia, el Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT). Este tratado ha sido ﬁrmado y ratiﬁcado, hasta ahora, por 168 países y México, como primer país de Latinoamérica en ratiﬁcarlo en mayo de 2004, ingresó con él en una nueva etapa de la salud, marcada por el compromiso de instrumentarlo en toda la nación y reforzar las acciones locales para el control del tabaco. Este compromiso es de gran importancia por tratarse de una de las agendas de salud pública moderna de mayor beneﬁcio e impacto potencial en salud. Los principios rectores del Convenio son: a)

Acceso de toda la población a la información sobre las consecuencias sanitarias, la naturaleza adictiva y el peligro mortal por el consumo y la exposición al humo de tabaco. b) Establecimiento de compromisos locales suﬁcientemente firmes como para instituir respuestas coordinadas y respaldar medidas multisectoriales integrales. c) Ampliación de la cooperación internacional, particularmente de la transferencia de tecnologías, conocimientos y asistencia ﬁnanciera. d) Prevención de las enfermedades, la discapacidad y la mortalidad prematura causadas por el tabaco. e) Promoción de la aceptación de la responsabilidad, penal y civil, inclusive la compensación cuando proceda. f) Asistencia técnica y ﬁnanciera para aquellos cuyos medios de vida se afecten por los programas de control del tabaco. g) Promoción de la participación de la sociedad civil como medida para conseguir el objetivo del Convenio y de sus protocolos. En esencia, el tratado invita a que los países que lo han ﬁrmado impongan restricciones a la publicidad, el patrocinio y la promoción del tabaco; adopten un nuevo envasado y etiquetado de los productos de tabaco con información realista del peligro del consumo; determinen controles para proteger a los no fumadores con el establecimiento de ambientes 100% libres de humo en espacios cerrados, establecimiento de políticas ﬁscales que desincentiven el consumo de tabaco y fortalecer la

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legislación para combatir enérgicamente el contrabando de tabaco, entre otras medidas Acciones equivalentes se venían aplicando en muchos países, México entre ellos, desde que se estableció la Ley General de Salud (1986) y con modiﬁcaciones importantes en 1994 y 2000 (protección a no fumadores e identiﬁcación de ediﬁcios federales como libres de humo de tabaco con áreas restringidas para ello). Sin embargo, las características primordiales de estas medidas han sido su parcialidad y su diversidad y, por ello, su impacto ha sido irregular en la salud de las poblaciones. Por citar un ejemplo, todavía hoy existen en México 20 leyes estatales para la protección de los no fumadores diferentes entre sí; 10 reglamentos locales sobre la materia que son distintos y en otras dos entidades las regulaciones antitabaco se hacen a través de otros ordenamientos. Lo que deja muchos espacios de oportunidad para que las compañías tabacaleras violen las disposiciones y continúen promocionando sus productos. Dejan también espacios ambiguos en lo que se reﬁere a la protección a no fumadores y por consecuencia una exposición amplia de los no fumadores al humo de tabaco ajeno. La competencia de la autoridad sanitaria en la materia había sido asumida de manera prácticamente concurrente y desde hace quince años existe una regulación centralizada de la publicidad de los productos de tabaco que establece la prohibición de hacerlo en medios como el cine, la radio y la televisión, a cambio de permitirlo a través de anuncios espectaculares y otros medios alternativos, las revistas y otros vehículos similares. Una situación análoga puede decirse de la prohibición de la venta a menores y otras regulaciones. Sin embargo, en conjunto, es claro que todas estas medidas han sido insuﬁcientes para contener la epidemia de tabaquismo y, por el contrario, como ya se mencionó, no han atajado el crecimiento de la prevalencia, lo que plantea un desafío sanitario de primer orden, al cual se respondió durante los dos primeros años de la ratiﬁcación del Convenio por parte de México, frenando la instrumentación de algunas de las acciones que derivaban del mismo y exponiendo el cumplimiento de los compromisos, a cambio de acordar con la industria tabacalera la constitución de un fondo para gastos catastróﬁcos en salud en condiciones que así lo indujeron, a cambio de aportaciones económicas voluntarias de las empresas tabacaleras a ese fondo, a manera de donaciones. La actual administración sanitaria mexicana nuliﬁcó estos acuerdos y optó por retomar de manera decidida la aplicación del CMCT y avanzar en el cumplimiento de nuestros compromisos con él, en los plazos establecidos,

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fortaleciendo las instancias administrativas designadas para ello. En el periodo reciente, la conﬂuencia en esta tarea de iniciativas de organizaciones de la sociedad civil y de fundaciones que coinciden en las ﬁnalidades con las de la autoridad responsable de la protección de la salud de las mexicanas y los mexicanos ha sido un ingrediente que debe destacarse porque ha acompañado el esfuerzo de personas e instituciones perseverantes en la reducción de los daños atribuibles al tabaquismo y en la contención de la epidemia. Instrumentos y herramientas para impulsar el CMCT en México De acuerdo con el Artículo 133 de nuestra Constitución, todo tratado internacional ratiﬁcado por el Senado adquiere rango de ley, y por ello, desde la LIX Legislatura se habían impulsado iniciativas para modiﬁcar favorablemente diversos ordenamientos legales que permitieran enfrentar, con mejores herramientas, las tareas asumidas por México al ratiﬁcar el CMCT. Lejos de inducir modiﬁcaciones parciales a diversos ordenamientos, una veintena de diputados y senadores de las comisiones de Salud de la actual Legislatura, justo en el primer aniversario de su instalación, en conferencia promovieron una Iniciativa para establecer una Ley General para el Control del Tabaco (LGCT) que asumiera, en un solo cuerpo legal y su reglamento, todo el control sanitario de los productos del tabaco, así como su importación y la protección contra la exposición al humo de tabaco, cuyo ejemplar proceso legislativo se dio entre agosto de 2007 y febrero de 2008. De manera paralela, la Asamblea de Representantes del Distrito Federal legisló en torno a una Ley de Protección a los No Fumadores para la capital, y las modiﬁcaciones a ordenamientos relacionados, como el de Establecimientos Mercantiles, fundamentalmente para establecer como ambientes 100% libres de humo de tabaco todos los espacios públicos cerrados, sin excepción. La autoridad sanitaria federal no sólo vio en este tipo de instrumentos una veta riquísima para el cumplimiento de sus atribuciones, sino que avaló su contenido y, conjuntamente con el Legislativo, apoyó decididamente su promoción, abonando el terreno para favorecer su institucionalización como parte de la política sanitaria nacional. Como autoridad apoyamos la iniciativa en su momento porque nos irradiaba un saldo positivo respecto de algunos aspectos fundamentales en la protección de la salud de las mexicanas y los mexicanos frente al tabaco y sus productos, entre otros: S312

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La garantía para la protección de la salud de todas las personas, fumadoras o no fumadoras, hombres o mujeres, grandes o pequeños, pero especialmente de quienes resultarían más perjudicados con la exposición al humo de tabaco (niñas, niños, mujeres embarazadas, enfermos del aparato respiratorio y adultos mayores). El reconocimiento del control del tabaco como materia de utilidad pública e interés social y la identiﬁcación de las atribuciones y facultades en la materia. La creación de un medio para que México pueda cumplir de manera integral con compromisos internacionales, contraídos al ratiﬁcar el CMCT de la OMS por parte del Senado. El establecimiento para las compañías tabacaleras de la obligación de entregar información sobre el contenido de sus productos para que ésta se haga pública y se cumpla con el derecho ciudadano a la información. La regulación clara de los lugares donde se puede vender productos de tabaco y la forma de hacerlo, establecer que las niñas y los niños no pueden exponerse a la publicidad que sólo se permite dirigir a los adultos. El establecimiento de espacios 100% libres de humo de tabaco en cualquier espacio público cerrado y autorización del consumo en espacios abiertos o en zonas exclusivas aisladas, adaptadas o acondicionadas ex profeso para ello (cerrados de suelo a techo, con sistemas de extracción y en lugares que no sean lugares de tránsito), lo que garantiza la libertad de quienes fuman para que lo hagan sin perjudicar a terceros. El polémico “derecho” de los fumadores quedaba así cubierto de la misma forma que el derecho de los no fumadores a respirar un aire limpio y proteger su salud. La inclusión obligatoria de leyendas y –por primera vez en México– de pictogramas o imágenes sanitarias de advertencia, rotativas y claras que obligan a la industria tabacalera a eliminar términos engañosos o confusos y a advertir a los consumidores sobre los peligros que entraña utilizar productos de tabaco. El establecimiento claro de sanciones administrativas para quienes violen sus disposiciones, así como los mecanismos para ejecutarlas e identiﬁcación de las autoridades y procedimientos para ello. La promoción de la participación ciudadana para aplicar y vigilar su aplicación y reconocimiento de la ﬁgura de la denuncia ciudadana como medio de hacerlo. La identiﬁcación de la Secretaría de Salud como la autoridad responsable para su aplicación, así como salud pública de méxico / vol. 50, suplemento 3 de 2008

Bienes globales en salud

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para hacer los reglamentos correspondientes y establecimiento de la obligación para que la propia Secretaría tenga en operación una línea telefónica para recibir denuncias y ofrecer servicios de cesación para fumadores que desean abandonar esta adicción. La protección de los derechos humanos de los ciudadanos al ser aplicada.

La sensibilidad de los legisladores, diputados y senadores, encontró un contexto favorable para la aprobación de la iniciativa y el 6 de diciembre de 2007 y el 26 de febrero de 2008 marcaron un hito al ser aprobada por una amplia mayoría en la Cámara de Diputados y en la de Senadores, respectivamente. Siguiendo con la lógica de este proceso, estamos esperando la publicación de la ley aprobada, la cual será vigente a los 90 días de ello y, paralelamente, la autoridad sanitaria trabaja en la elaboración del reglamento respectivo, en el cual se incluirán las medidas de protección y las medidas que son objeto de regulación, las cuales comenzarán a 90 días después de que se publique dicho documento. Por su parte, la Ley para la Protección de los No Fumadores del Distrito Federal fue más estricta en lo tocante al establecimiento de espacios libres de humo que la Ley General, y su aprobación fue un acierto, fue recibida con gran entusiasmo, en medio de una discusión social muy ilustrativa del grado de preocupación y participación de la población en el tema. Llamó gratamente la atención –en el proceso de su implementación– la actitud y colaboración de la ciudadanía para acatar sus disposiciones en toda la Ciudad de México y la ﬁrmeza y claridad de la autoridad para hacerlo. Las diferencias que hay entre ambas legislaciones no las hace opuestas, y al contrario, muestran que la primera es, incluso, más estricta que la segunda respecto del establecimiento de ambientes 100% libres de humo sin excepción en espacios cerrados, mientras que la segunda reconoce la posibilidad de que se establezcan (bajo estrictas restricciones) zonas exclusivas para fumar (que no es lo mismo que la división tradicional entre espacios compartidos para fumadores y no fumadores) y es mucho más amplia respecto de las regulaciones vinculadas con la importación, etiquetado, empaquetado, publicidad, promoción y venta. Una y otra representan parte del gran esfuerzo sanitario que retoma la protección de bienes globales (como la salud) con medidas locales. Estos dos instrumentos son, a ciencia cierta, valiosas herramientas para avanzar en la contención de la epidemia de tabaquismo y en el caso de la legislación local, signiﬁca un modelo más avanzado y muy ilustrativo salud pública de méxico / vol. 50, suplemento 3 de 2008

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de las ventajas que tiene instaurar –sin excepción– ambientes 100% libres de humo, como medida universal en todos los espacios públicos cerrados, de ahí que deba considerarse como referencia obligatoria a la que se debe aspirar técnicamente. Por su parte, lo que resta a la LGCT una vez que sea publicada y que 90 días después entre en vigor en todo el territorio nacional, es avanzar en todos los aspectos regulatorios a reglamentar en materias como importación, empaquetado, etiquetado, promociones, publicidad, regulación de la venta, aplicación de sanciones y multas (de ahí la importancia del reglamento respectivo) e implantar y supervisar lo relativo a los ambientes 100% libres de humo de tabaco en todos lo espacios públicos cerrados. La instrumentación de la LGCT, sin embargo, requerirá de una estructura administrativa y jurídica de la que carece el país. Por ello, la Secretaría de Salud –con la colaboración de la Iniciativa Global Bloomberg– ha iniciado el diseño para la construcción de una oﬁcina especíﬁca para trabajar en la materia, misma que dependería de la autoridad federal. Esta instancia se encargará de fortalecer las acciones del Gobierno Federal encaminadas a la aplicación de la Ley y de políticas públicas de acuerdo con los lineamientos del CMCT de la OMS de manera sustentable y permanente. Algunos de sus objetivos son: • • • • • • •

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Implementar el CMCT de la OMS y dar cumplimiento a las directrices acordadas por la Conferencia de las partes en tiempo y forma. Desarrollar la Estrategia y el Plan de Acción para coadyuvar en el establecimiento de la LGCT y otras disposiciones relativas. Deﬁnir líneas de acción en la materia para ser implementadas en los ámbitos del Gobierno Federal, estatal y municipal. Implantar y dar vigencia a la LGCT en todo el país. Reconocimiento de la capacidad instalada de la estructura institucional, recursos disponibles y ámbitos preferenciales de acción. Reglamentación de los productos de tabaco: empaquetado y etiquetado; venta; publicidad, promoción y patrocinio de productos del tabaco. Seguimiento de las acciones implementadas en relación con el etiquetado, promoción, venta, publicidad, impuestos y espacios 100% libres de humo. Fortalecimiento de la red de servicios de cesación. Apoyo a la investigación en materia de comportamiento de la epidemia del tabaquismo en México, S313

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prevalencia de adicción a la nicotina, mejores prácticas para el tratamiento de la adicción a la nicotina, entre otras. Vigilancia del comportamiento de la industria.

Se trata, en síntesis, de impulsar una política de salud que fortalezca las acciones para el control del tabaco en México. Luego de muchos años de documentar el daño que a la salud de millones de personas produce el tabaco, el acuerdo mundial de proteger bienes glo-

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bales como la salud, alienta y hace concebir fundadas esperanzas en las posibilidades que ello tiene al hacer vinculatorios compromisos que buscan proteger el bien más preciados de los pueblos: su salud. En el caso del tabaco en México, estamos en la ruta para lograrlo. Las generaciones actuales y las futuras vivirán mejor y ésta será la mayor contribución que nuestra generación haga para la construcción de un México libre de adicciones y por ello, más sano.

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Effects of comprehensive smoke-free legislation in Europe Lucia Maria Lotrean, MD.(1)

Lotrean LM. Effects of comprehensive smoke-free legislation in Europe. Salud Publica Mex 2008;50 suppl 3:S292-S298.

Lotrean LM. Efectos de la legislación antitabaco en Europa. Salud Publica Mex 2008;50 supl 3:292-S298.

Abstract This paper reviews data regarding the effects of the legislation banning smoking in enclosed public places, including workplaces, restaurants and bars which entered into force in several countries of Europe starting with the year 2004.The source of data is represented by articles and short information published in peer reviewed journals or in electronic format between the years 2005 and 2008. Highlights include a consideration of the effects of these laws on the attitudes of the population regarding their implementation, exposure to passive smoking in public places as well as the scientiﬁc evidence on the public health and economic impact of these laws.The results of smoking ban in public places observed in several parts of Europe support initiatives in many countries toward implementing smoke-free legislation, particularly those who have ratiﬁed the Framework Convention on Tobacco Control, which calls for legislation to reduce tobacco smoke pollution.

Resumen Se revisaron datos sobre el impacto de las leyes que prohíben fumar en espacios públicos cerrados, incluyendo centros de trabajo, restaurantes y bares, las cuales entraron en vigor en varios países de Europa en 2004. La fuente de datos incluye artículos indexados y notas breves publicadas en revistas cientíﬁcas o en formato electrónico entre 2005 y 2008. Los hallazgos incluyen una descripción del impacto de estas leyes sobre las actitudes de la población con respecto a su implementación, la exposición al humo de tabaco ambiental en espacios públicos cerrados, así como la evidencia cientíﬁca sobre el impacto de estas leyes en la salud pública y en la economía. Los resultados de la prohibición de fumar en lugares públicos que se observaron en varios países de Europa conﬁrman la importancia de promulgar iniciativas legislativas para crear ambientes libres de humo de tabaco en varios países del mundo, en particular en aquellos que han ratiﬁcado en Convenio Marco para el Control del Tabaco, que promueve una legislación para reducir la contaminación del aire con humo de tabaco.

Key words: second hand smoke; legislation; Europe

Palabras clave: humo de tabaco ambiental; legislación; Europa

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Department of Environmental Health, University of Medicine and Pharmacy, Cluj-Napoca, Romania Accepted on: April 28, 2008 Address reprint requests to: Lucia Maria Lotrean, Department of Environmental Health, University of Medicine and Pharmacy, Cluj-Napoca, Romania. Primaverii 6/166, Cluj-Napoca, Romania E-mail: [email protected]

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Smoke-free legislatión in Europe

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econd-hand smoke (SHS), sometimes referred to as passive smoking carries serious health risks, especially for children and those who are chronically and regularly exposed. It has been scientiﬁcally proven that exposure to tobacco smoke cause death, disease and disability.1,2 Hence, in order to protect the health of non-smokers, laws banning smoking in enclosed public places, including workplaces, restaurants and bars entered into force in several municipalities, states or countries from all over the world in the last years. In March 2004 Ireland became the ﬁrst European country to institute an outright ban on smoking in the workplace, including the country’s more than 10 000 pubs. Several other countries from Europe stepped into the same line few months later: Norway (2004), Malta (2004), Italy (2005), Sweden (2005).3 Smoking in public places in Italy, Malta and Sweden must be in separate ventilated smoking rooms. In reality this means there are relatively few enclosed public places where smokers can light up, but they exist. In Italy for instance, because of the high cost due to the tight standards on air quality deﬁned by the smoking ban, less than 1% of the hospitality premises from Northern Italy reported that they had built smoking areas in their venues.4 Scotland ban smoking in all enclosed public places in 2006, while the year 2007 brought comprehensive smoking ban laws in several parts of United Kingdom (England, Wales, Northern Ireland), France, Finland and Estonia.3 In the present, many countries of Europe restrict smoking in different public places, but there are several exceptions, such as hospitality industry. The evidence based effects from the country which already adopted comprehensive smoking ban laws, could help the efforts of spreading these laws in Europe and other parts of the world. Hence, the aim of this study is to review the studies conducted in order to evaluate the impact of the complete ban on smoking in enclosed public places in different countries of Europe. These will offer important data for advocates and public health professionals in their activity of support for the implementation of tobacco free laws.

Material and Methods This paper reviews data regarding the effect of the clean indoor air laws implemented in Europe. The source of data is represented by articles and short information published in peer reviewed journals or in electronic format between the years 2005 and 2008. Highlights

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include a consideration of the effects of these laws on the attitudes of the population regarding their implementation, exposure to passive smoking in public places as well as the scientiﬁc evidence on the public health and economic impact of these laws. Compliance with the comprehensive smoking ban To ensure the success of clean indoor air policies, high levels of compliance must be achieved and maintained.2 Several information regarding the level of compliance with the law can be obtained from data collected from observational studies of workplaces and hospitality venues as well as from investigating population’ perception on the compliance with the low and self-reported exposure to SHS in bars, restaurants, and workplaces. Information about the quality of the indoor air and about salivary and urinary cotinine levels among different categories of population can offer also valuable information. Enforcement and compliance data collected by the state authorities mandated with this task are also important. In several countries from Europe, both direct studies in hospitality venues,5,6 and surveys among population7 showed a good compliance with the law, especially in the hospitality venues. In Italy, almost 90% of the population had the perception that the smoking bans were observed in bars and restaurants, and 70% in the workplace, including small workplaces.7 Among the owners of 1 641 hospitality premises from Italy, 92% reported that all customers respected the ban; only 11% had had to ask customers to stop smoking.4 Studies from Italy, Ireland and Scotland also showed important changes in exposure to second hand smoke,4,8,9 as it will be exempliﬁed in more detail further in this article. The checks performed by the police and other civil forces in Italy also showed good compliance with the law in hospitality premises; out of about 6 000 checks only 100 (1.5%) violations were observed.4 In Ireland, six months after the legislation was introduced a survey carried out by the Ofﬁce of Tobacco Control reporting on 26 627 inspections showed compliance levels of 94%. Data from the free phone compliance line, which facilitated the public in notifying breaches of the legislation also indicate the ease with which the legislation has been implemented and enforced. In the six month period of the report, 2 555 calls were made to the compliance line, peaking in the ﬁrst month at 1 524 and thereafter showing a downward trend to 145 complaints recorded in September 2004.10

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Attitudes regarding comprehensive smoking ban Public support for the clean indoor laws is vital to its long-term success. Support will depend on the public’s experience with the law, awareness of the health risks associated with SHS, and the public’s understanding of the relative costs and beneﬁts of the law.2 In Ireland, a study evaluated the support for, and perceptions of, the impacts of smoke-free workplace legislation among bar workers from three regions of Ireland, before the implementation of the law and one year later. The results showed that in the pre-implementation phase 59.5% of participants supported the legislation, increasing to 76.8% post-implementation. Support increased among smokers by 27.3 percentage points from 39.4% to 66.7% (p< 0.001) and among non-smokers by 12.4% percentage points from 68.8% to 81.2% (p= 0.003). However, negative perceptions also increased, particularly for perceptions that the legislation has a negative impact on business (from 50.9% to 62.7%, p= 0.008) and that fewer people would visit pubs (41.8% to 62.7%, p< 0.001). Despite of these concerns, pre-legislation three-quarters of participants agreed that the legislation would make bars more comfortable and was needed to protect workers’ health. Post-legislation these proportions increased to over 90% (p< 0.001).11 Another study investigated the attitudes regarding the clean indoor law of a national representative sample of adult smokers from Ireland, surveyed before the implementation of the law and 8-9 months after its implementation. Support for total bans among Irish smokers increased in all venues, including workplaces (43% to 67%), restaurants (45% to 77%), and bars/pubs (13% to 46%). Overall, 83% of Irish smokers reported that the smoke-free law was a “good” or “very good” thing.12 Moreover, the impact that it has had on the Irish population was very well captured on a programme which was broadcast on national television on New Years Day 2005. Market research carried out for the programme “2004: How was it for you” found that from a list of 30 positive events that happened in Ireland in 2004, including many memorable international sporting achievements, the implementation of the smoke-free initiative in all workplaces topped the poll. Not only did it top the poll, it was a clear 15% ahead of the second placed event, Ireland’s only Olympic Games gold medal winner in 2004.10 In Scotland, before the implementation of the law, many bar workers from 72 bars from several Scottish cities and rural areas agreed with the proposed legislation on smoking (69%) and the need for it to protect the S294

health of workers (80%). Moreover, after the implementation of the law, a signiﬁcant positive attitudinal change towards the legislation was seen. Post-implementation, support for the legislation rose to 79%, bar workers continued to believe it was needed to protect health (81%). Initial acceptance was greater among younger bar workers; older workers, initially more sceptical, became less so with experience of the legislation’s effects.13 In Italy, after the implementation of the law, 90.4% of a national representative sample of adult population were moderately to strongly in favor of smoke-free areas in public places such as cafes and restaurants and 86.8% supported the total ban of smoking in all workplaces, public and private.7 Changes in exposure to SHS In Ireland, a study measured the concentrations of particulate matter 2.5 µm or smaller (PM2.5) in 42 pubs from Dublin before and after the ban; benzene concentrations were also measured in 26 of the pubs. The results showed that an 83% reduction in PM2.5 and an 80.2% reduction in benzene concentration in the pubs.8 The levels of PM2.5 in 41 pubs from 2 Scottish cities also decreased two months after the implementation of the law from before averaged 246 µg/m3 (range 8–902 µg/m3) to average level reduced to 20 µg/m3 (range 6–104 µg/m3) in the period after the ban. Actually, PM2.5 concentrations in most pubs post-ban were comparable to the outside ambient air PM2.5 level.14 Bar workers from 72 bars of several Scottish cities and rural areas self reported a decrease in duration of their workplace exposure to SHS within the last seven days from of 28.5 h before the legislation to 0.83 h one year after the implementation of the law. Moreover, a reduction in non-smokers’ salivary cotinine levels of 89% (95% conﬁdence interval 85-92%) was observed.9 Implementation of Scotland’s smoke-free legislation has been accompanied within one year by a large reduction in exposure to secondhand smoke among the adult non-smokers from which has been greatest in non-smokers living in non-smoking households. Overall, geometric mean cotinine concentrations in adult non-smokers fell by 39% (95% conﬁdence interval 29% to 47%), from 0.43 ng/ml at baseline to 0.26 ng/ml after legislation (p