Personas Sanas Poblaciones Sanas Asturias, abril 2014
Propuesta de trabajo para la ordenación y elaboración de las Estrategias de Salud y Estrategia de Atención a la Población con Enfermedad Crónica en Asturias
• Contexto de la presentación • Premisas del proyecto desde la Salud Pública: ¿Cómo podemos mejorar la salud de las personas y de la población?
• Situación de las personas con enfermedades crónicas en Asturias
• Marco teórico y líneas globales del proyecto • Cronograma y plan de trabajo
2010
Ene 12
Dic 12
Ener 13
Dic13
Enero 14
Feb14
Mar 14
Abril 14
Mayo 14
2010
Ene 12
Dic 12
Ener 13
Dic13
Enero 14
Feb14
Mar 14
Abril 14
Mayo 14
¿la Cronicidad es una oportunidad? ¿es un spin-‐off de lo que había pretendido la Atención Primaria hace 20 años?
2010
Ene 12
Dic 12
Ener 13
Dic13
Enero 14
Feb14
Mar 14
Abril 14
Mayo 14
2010
Ene 12
Dic 12
Ener 13
Dic13
Enero 14
Feb14
Mar 14
Abril 14
Mayo 14
Áreas de intervención en población con enfermedad crónica Estrategias del Ministerio Estrategia de Cardiopatía isquémica. Estrategia Ictus Estrategia de diabetes Estrategia NAOS Estrategia Salud Mental Estrategia de Cáncer
Actuaciones en Asturias
Salud Cardiovascular Salud Mental Cáncer
Estrategia Enfermedades Neurodegenerativas
Enfermedades Neurodegenerativas
Estrategia Enfermedades Reumatológicas
Enfermedades Reumatológicas
Estrategia EPOC
Estrategia Enfermedades Renales
Plan Salud Mental PCAI Ansiedad, Depresión Plan de Cáncer; PCAI Cáncer de mama PCAI Cáncer colorrectal; PCAI Cáncer de próstata; Programa Detección precoz de cáncer de mama; Programa detección precoz de cáncer de cuello de útero Guía de tratamiento cáncer de colon
PCAI Demencia PCAI abordaje al dolor crónico
Enfermedades Respiratorias
PCAI EPOC, PRANA
Enfermedades Renales
PCAI HTA, Diabetes
Estrategia Enfermedades Raras
Enfermedades Raras
Plan Nacional sobre Drogodependencias
Drogodependencias
Plan Nacional sobre VIH-SIDA e Infecciones de transmisión sexual
PCAI Diabetes, Ictus, HTA, Alcohol Estrategia NAOS PPCTabaquismo
Enfermedades transmisibles
Estrategia de enfermedades raras
Plan sobre Drogas para Asturias
Programa de Tuberculosis PAVSA
Grupo nuclear Consejería-‐SESPA
2010
Ene 12
Dic 12
Ener 13
Dic13
Enero 14
Feb14
Mar 14
Abril 14
Mayo 14
Emilia Fernández. SESPA Laura Muñoz. DG Planificación, Ordenación e Innovación Sanitarias Elvira Muslera SESPA Roberto Saiz. DG Planificación, Ordenación e Innovación Sanitarias Oscar Suárez SESPA-Dirección General de Salud Pública Francisco Suárez Dirección General de Salud Pública Carmen Velasco. DG Planificación, Ordenación e Innovación Sanitarias Rafael Cofiño Dirección General de Salud Pública
Grupo nuclear Consejería-‐SESPA
2010
Ene 12
Dic 12
Ener 13
Dic13
Enero 14
Feb14
Mar 14
Abril 14
Mayo 14
1
2
3
4
5
Premisas del proyecto: ¿Por qué enmarcar una Estrategia de Atención a la Población con Enfermedad Crónica en Asturias desde la Salud Pública?
orientación hacia los DETERMINANTES DE LA SALUD
Enfermedad Cardiovascular
Modificada de Diez Roux AV. Residential environments and cardiovascular risk. J Urban Health. 2003 Dic;80(4):569-589)
Tensión Arterial Indice de Masa Corporal Diabetes Dislipemias Respuesta al stress Otras...
Enfermedad Cardiovascular
Modificada de Diez Roux AV. Residential environments and cardiovascular risk. J Urban Health. 2003 Dic;80(4):569-589)
Stress y factores psicosociales
Actividad física
Alteración del sueño
Alimentación Tensión Arterial Indice de Masa Corporal Diabetes Dislipemias Respuesta al stress Otras...
Tabaco
Enfermedad Cardiovascular
Conductas (dieta, actividad física, tabaco...)
Stress y factores psicosociales
Modificada de Diez Roux AV. Residential environments and cardiovascular risk. J Urban Health. 2003 Dic;80(4):569-589)
Entorno físico
Contaminación del aire Estética del entorno
Reacción inflamatoria Daño endotelial Alteración frecuencia cardiaca
Stress y factores psicosociales
Actividad física
Diseño urbanístico Ruido Control publicidad
Alteración del sueño
Alimentación
Regulación de alimentación saludable Entorno libre de humos
Tensión Arterial Indice de Masa Corporal Diabetes Dislipemias Respuesta al stress Otras...
Tabaco
Acceso a espacios de ocio y tiempo libre
Enfermedad Cardiovascular
Conductas (dieta, actividad física, tabaco...)
Stress y factores psicosociales
Modificada de Diez Roux AV. Residential environments and cardiovascular risk. J Urban Health. 2003 Dic;80(4):569-589)
Entorno físico
Reacción inflamatoria Daño endotelial Alteración frecuencia cardiaca
Stress y factores psicosociales
Contaminación del aire Estética del entorno
Actividad física
Diseño urbanístico Alteración del sueño
Ruido Control publicidad
Alimentación
Regulación de alimentación saludable
Tensión Arterial Indice de Masa Corporal Diabetes Dislipemias Respuesta al stress Otras...
Tabaco
Entorno libre de humos Acceso a espacios de ocio y tiempo libre
Educación
Clase Social
Ingresos
Normas/ Oportunidades sociales
Enfermedad Cardiovascular
Conductas (dieta, actividad física, tabaco...)
Stress y factores psicosociales
Género Redes sociales: apoyo y cohesión
Entorno socioeconómico Modificada de Diez Roux AV. Residential environments and cardiovascular risk. J Urban Health. 2003 Dic;80(4):569-589)
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van Rossum et al. (2000). Employment grade differences in cause specific mortality. A 25 year follow up of civil servants from the first Whitehall study. Journal of epidemiology and community health, 54(3), 178–84. Retrieved from http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi? artid=1731642&tool=pmcentrez&rendertype=abstract Marmot, M. The Status Syndrome.Holt and company,. New York, 2004.
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van Rossum et al. (2000). Employment grade differences in cause specific mortality. A 25 year follow up of civil servants from the first Whitehall study. Journal of epidemiology and community health, 54(3), 178–84. Retrieved from http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi? artid=1731642&tool=pmcentrez&rendertype=abstract Marmot, M. The Status Syndrome.Holt and company,. New York, 2004.
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van Rossum et al. (2000). Employment grade differences in cause specific mortality. A 25 year follow up of civil servants from the first Whitehall study. Journal of epidemiology and community health, 54(3), 178–84. Retrieved from http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi? artid=1731642&tool=pmcentrez&rendertype=abstract Marmot, M. The Status Syndrome.Holt and company,. New York, 2004.
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van Rossum et al. (2000). Employment grade differences in cause specific mortality. A 25 year follow up of civil servants from the first Whitehall study. Journal of epidemiology and community health, 54(3), 178–84. Retrieved from http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi? artid=1731642&tool=pmcentrez&rendertype=abstract Marmot, M. The Status Syndrome.Holt and company,. New York, 2004.
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van Rossum et al. (2000). Employment grade differences in cause specific mortality. A 25 year follow up of civil servants from the first Whitehall study. Journal of epidemiology and community health, 54(3), 178–84. Retrieved from http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi? artid=1731642&tool=pmcentrez&rendertype=abstract Marmot, M. The Status Syndrome.Holt and company,. New York, 2004.
“Un fumador que está en una categoría profesional baja tiene más riesgo de enfermedad coronaria que un fumador que está en un nivel superior...” Michael Marmot. The Status Syndrome.
“Un no fumador que está en una categoría profesional baja tiene un riesgo mayor de enfermedad coronaria que un no fumador que tiene un nivel superior....” Michael Marmot. The Status Syndrome.
Entorno físico
Reacción inflamatoria Daño endotelial Alteración frecuencia cardiaca
Stress y factores psicosociales
Contaminación del aire Estética del entorno
Actividad física
Diseño urbanístico Alteración del sueño
Ruido Control publicidad
Alimentación
Regulación de alimentación saludable
Tensión Arterial Indice de Masa Corporal Diabetes Dislipemias Respuesta al stress Otras...
Tabaco
Entorno libre de humos Acceso a espacios de ocio y tiempo libre
Educación
Clase Social
Ingresos
Normas/ Oportunidades sociales
Enfermedad Cardiovascular
Conductas (dieta, actividad física, tabaco...)
Stress y factores psicosociales
Redes sociales: apoyo y cohesión
Entorno socioeconómico Modificada de Diez Roux AV. Residential environments and cardiovascular risk. J Urban Health. 2003 Dic;80(4):569-589)
Entorno físico
Reacción inflamatoria Daño endotelial Alteración frecuencia cardiaca
Stress y factores psicosociales
Contaminación del aire Estética del entorno
Actividad física
Diseño urbanístico Alteración del sueño
Ruido Control publicidad
Alimentación
Regulación de alimentación saludable Tabaco
Contexto
Entorno libre de humos
Acceso a espacios de ocio y tiempo libre
Educación
Clase Social
Ingresos
Normas/ Oportunidades sociales
Conductas
Tensión Arterial Indice de Masa Corporal Diabetes Dislipemias Respuesta al stress Otras...
Enfermedad Cardiovascular
Conductas (dieta, actividad física, tabaco...)
Stress y factores psicosociales
Redes sociales: apoyo y cohesión
Entorno socioeconómico Modificada de Diez Roux AV. Residential environments and cardiovascular risk. J Urban Health. 2003 Dic;80(4):569-589)
Holt-Lunstad J, Smith TB, Layton JB (2010) Social Relationships and Mortality Risk: A Meta-analytic Review. PLoS Med 7(7): e1000316.doi:10.1371/journal.pmed.1000316
Tras la revisión de 148 estudios en el metanálisis la OR de 1,5 señala que las personas con redes sociales más fuertes tienen un 50% más de probabilidad de supervivencia que aquellos con redes sociales más débiles
Estos resultados señalan que la influencia de las relaciones sociales con el riesgo de muerte son comparables con factores bien establecidos de mortalidad tales como el consumo de tabaco y alcohol y que superan la influencia de otros factores de riesgo como la inactividad física y la obesidad. Holt-Lunstad J, Smith TB, Layton JB (2010) Social Relationships and Mortality Risk: A Meta-analytic Review. PLoS Med 7(7): e1000316.doi:10.1371/journal.pmed.1000316
perspectiva de DESIGUALDADES
Marco conceptual de los determinantes de las desigualdades sociales en salud. Comisión para reducir las Desigualdades en Salud en España, 2010.
Marco conceptual de los determinantes de las desigualdades sociales en salud. Comisión para reducir las Desigualdades en Salud en España, 2010.
Marco conceptual de los determinantes de las desigualdades sociales en salud. Comisión para reducir las Desigualdades en Salud en España, 2010.
Marco conceptual de los determinantes de las desigualdades sociales en salud. Comisión para reducir las Desigualdades en Salud en España, 2010.
Marco conceptual de los determinantes de las desigualdades sociales en salud. Comisión para reducir las Desigualdades en Salud en España, 2010.
Marco conceptual de los determinantes de las desigualdades sociales en salud. Comisión para reducir las Desigualdades en Salud en España, 2010.
Marco conceptual de los determinantes de las desigualdades sociales en salud. Comisión para reducir las Desigualdades en Salud en España, 2010.
Observatorio de desigualdades. Obesidad 1987-2006. Género y clase social.
Observatorio de desigualdades. Obesidad 1987-2006. Género y clase social.
Observatorio de desigualdades. Obesidad 1987-2006. Género y clase social.
Observatorio de desigualdades. Obesidad 1987-2006. Género y clase social.
Nunca han recibido exposición al humo del tabaco. Margolles M, Donate I. Encuesta de Salud Infantil Asturias 2009
Asturias 67,4
50
60
70
Valores (0-100)
80
Nunca han recibido exposición al humo del tabaco. Margolles M, Donate I. Encuesta de Salud Infantil Asturias 2009
Niñas 67,3
Niños 67,6
Asturias 67,4
50
60
70
Valores (0-100)
80
Nunca han recibido exposición al humo del tabaco. Margolles M, Donate I. Encuesta de Salud Infantil Asturias 2009
Zona rural 62
Cuencas mineras 70
Niñas 67,3
Niños 67,6
Asturias 67,4
50
60
70
Valores (0-100)
80
Nunca han recibido exposición al humo del tabaco. Margolles M, Donate I. Encuesta de Salud Infantil Asturias 2009
Estud. primarios 57
Estud. Universitarios 80
Zona rural 62
Cuencas mineras 70
Niñas 67,3
Niños 67,6
Asturias 67,4
50
60
70
Valores (0-100)
80
Nunca han recibido exposición al humo del tabaco. Margolles M, Donate I. Encuesta de Salud Infantil Asturias 2009
Clase social V 60
Clase social I 80
Estud. primarios 57
Estud. Universitarios 80
Zona rural 62
Cuencas mineras 70
Niñas 67,3
Niños 67,6
Asturias 67,4
50
60
70
Valores (0-100)
80
enfoque POBLACIONAL vs enfoque PERSONAS DE ALTO RIESGO
Entorno físico
Reacción inflamatoria Daño endotelial Alteración frecuencia cardiaca
Stress y factores psicosociales
Contaminación del aire Estética del entorno
Actividad física
Diseño urbanístico Alteración del sueño
Ruido Control publicidad
Alimentación
Regulación de alimentación saludable
Tensión Arterial Indice de Masa Corporal Diabetes Dislipemias Respuesta al stress Otras...
Tabaco
Entorno libre de humos Acceso a espacios de ocio y tiempo libre
Educación
Clase Social
Ingresos
Normas/ Oportunidades sociales
Enfermedad Cardiovascular
Conductas (dieta, actividad física, tabaco...)
Stress y factores psicosociales
Redes sociales: apoyo y cohesión
Entorno socioeconómico Modificada de Diez Roux AV. Residential environments and cardiovascular risk. J Urban Health. 2003 Dic;80(4):569-589) Fotografías de Carles Balsells del Proyecto AP12. “El Centro de Salud no es el (único) centro de la salud.
Clinical Preventive Medicine Focus on high risk individuals •! Screening •! Lipid lowering Rx for > cholesterol subjects 25
Prevalence (%)
20
15
10
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4
5
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Serum cholesterol (mmo/l)
J. Nieto. Clinical Prevention vs Population Health Strategies
7
Population-Based Prevention •! Shifting the distribution of cholesterol in the population
25
Prevalence (%)
20
15
10
5
0
4
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Serum cholesterol (mmo/l)
J. Nieto. Clinical Prevention vs Population Health Strategies
7
Proportion of CHD cases attributable to elevated cholesterol within each cholesterol level category 25
17% 20
20
15
8%
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4% 19% 10
10
13% 5
9%
Prevalence (%)
CHD Deaths/1000/6year
25
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8% 0
0 8
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Serum cholesterol (mmo/l)
Pop Attributable Risk
7
Only 17% of the cases!
p( RR ! 1) = f [RR, Prevalence] = p( RR ! 1) + 1
J. Nieto. Clinical Prevention vs Population Health Strategies
250 mg= 6,45 mmlo/l
enfoque hacia las PERSONAS y la COMUNIDAD
Hiperestratificación e hiperetiquetado de la población
Cuando aplicamos las guías europeas, la mitad de la población de 24 años está considera de riesgo. A la edad de 49 esta proporción aumenta, y algo más del 76% de la población adulta se etiqueta de “riesgo aumentado”. Mientras tanto la esperanza de vida en Noruega es de 78,9 años, la hace una de las poblaciones más longevas que nunca ha existido
Iona Heath. Prevention in the medical encounter
Medicalización de la promoción de la salud
"La promoción de la salud implica a la población de forma global en su vida cotidiana, más que focalizarse en personas en riesgo para enfermedades específicas; se dirige a la acción a través de los determinantes o las causas de la salud; combina diversas, pero estrategias complementarias; señala técnicas concretas y efectivas de participación comunitaria. Los profesionales de la salud tienen un papel importante en alimentar y facilitar la promoción de la salud” Lidström and Eriksson. The Hitchhiker´s guide to Salutogenesis.
“El ordenador adquiere una preponderancia casi insólita. La acción de registrar se sobrepone a todas las demás. La pantalla termina por desplazar al enfermo como fuente de información. La conversación, las narraciones del paciente y su cuerpo se subordinan ante la información registrada. Esta es el punto de referencia que constituye los sentidos de la consulta. Así, cada episodio contribuye a conformar una serie, que se transforma en la fuente principal de la valoración” Juan Irigoyen. La consulta en el confín de la vida.
AMF 2014;10(1):2-3
¿Abuelas de 80 años, con 450 euros de pensión, telemonitorizadas con smartphones, controles periódicos de signos vitales, sin ley de dependencia, con el 50% de sus hijos y nietos en paro, y tomando condroprotectores y prazoles de novísima generación y sin ninguna utilidad terapéutica?
un modelo integrado, centrado en la ATENCIÓN PRIMARIA
1
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4
Epidemiología de la Cronicidad en Asturias
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5
María Teresa personas con problemas de salud complejos en contextos complejos
6
María Teresa
Pérez Solis, P, Cofiño Fernández R. Chronic Care Models: from theory to the practice. An opportunity or another spin-off?
María Teresa 1989 HTA
Mal control. Cuidadora Clase social IV. Dificultades económicas Poco tiempo propio. Recursos de ocio y actividad física pero no tiene tiempo. Pérdida de sus redes sociales No programa de cuidadoras en su EAP Pérez Solis, P, Cofiño Fernández R. Chronic Care Models: from theory to the practice. An opportunity or another spin-off?
María Teresa 1989 HTA
-‐ Olmesartan/ Amlodipino/ HidrocloroMazida
Mal control. Cuidadora Clase social IV. Dificultades económicas Poco tiempo propio. Recursos de ocio y actividad física pero no tiene tiempo. Pérdida de sus redes sociales No programa de cuidadoras en su EAP Pérez Solis, P, Cofiño Fernández R. Chronic Care Models: from theory to the practice. An opportunity or another spin-off?
María Teresa 1989
1990
HTA
Diabetes
-‐ Olmesartan/ Amlodipino/ HidrocloroMazida -‐ MePormina -‐ Repaglinida
Mal control. Cuidadora Clase social IV. Dificultades económicas Poco tiempo propio. Recursos de ocio y actividad física pero no tiene tiempo. Pérdida de sus redes sociales No programa de cuidadoras en su EAP. Pérez Solis, P, Cofiño Fernández R. Chronic Care Models: from theory to the practice. An opportunity or another spin-off?
María Teresa 1989
1990
2004
HTA
Diabetes
Fallece su madre
-‐ Olmesartan/ Amlodipino/ HidrocloroMazida -‐ MePormina -‐ Repaglinida
Pérdida global de sus redes sociales y de su tiempo propio.
Pérez Solis, P, Cofiño Fernández R. Chronic Care Models: from theory to the practice. An opportunity or another spin-off?
María Teresa 1989
1990
2004
2010
HTA
Diabetes
Fallece su madre
Fallece su esposo
-‐ Olmesartan/ Amlodipino/ HidrocloroMazida -‐ MePormina -‐ Repaglinida
Pensión mínima de viudedad. Pérez Solis, P, Cofiño Fernández R. Chronic Care Models: from theory to the practice. An opportunity or another spin-off?
María Teresa 1989
1990
2004
2010
HTA
Diabetes
Fallece su madre
Fallece su esposo
-‐ Lorazepam -‐ Escitalopram -‐ Omeprazol
-‐ Olmesartan/ Amlodipino/ HidrocloroMazida -‐ MePormina -‐ Repaglinida
Psiquiatría
Pérez Solis, P, Cofiño Fernández R. Chronic Care Models: from theory to the practice. An opportunity or another spin-off?
María Teresa 1989
1990
2004
2010
HTA
Diabetes
Fallece su madre
Fallece su esposo
6/2011
Caída
-‐ Lorazepam -‐ Escitalopram -‐ Omeprazol
-‐ Olmesartan/ Amlodipino/ HidrocloroMazida -‐ MePormina -‐ Repaglinida
Psiquiatría
Pérez Solis, P, Cofiño Fernández R. Chronic Care Models: from theory to the practice. An opportunity or another spin-off?
María Teresa 1989
1990
2004
2010
HTA
Diabetes
Fallece su madre
Fallece su esposo
-‐ Lorazepam -‐ Escitalopram -‐ Omeprazol
-‐ Olmesartan/ Amlodipino/ HidrocloroMazida
6/2011
Caída
-‐ Dexketoprofeno -‐ Paracetamol -‐ Tramadol -‐ Rabeprazol
-‐ MePormina -‐ Repaglinida
Psiquiatría
Urgencias
Pérez Solis, P, Cofiño Fernández R. Chronic Care Models: from theory to the practice. An opportunity or another spin-off?
María Teresa 1989
1990
2004
2010
HTA
Diabetes
Fallece su madre
Fallece su esposo
-‐ Lorazepam -‐ Escitalopram -‐ Omeprazol
-‐ Olmesartan/ Amlodipino/ HidrocloroMazida
6/2011
Caída
-‐ Dexketoprofeno -‐ Paracetamol -‐ Tramadol -‐ Rabeprazol
-‐ MePormina -‐ Repaglinida
Psiquiatría
Urgencias
Pérez Solis, P, Cofiño Fernández R. Chronic Care Models: from theory to the practice. An opportunity or another spin-off?
12/2011
FA/IC
María Teresa 1989
1990
2004
2010
HTA
Diabetes
Fallece su madre
Fallece su esposo
-‐ Lorazepam -‐ Escitalopram -‐ Omeprazol
-‐ Olmesartan/ Amlodipino/ HidrocloroMazida
6/2011
Caída
12/2011
FA/IC
-‐ Dexketoprofeno -‐ Paracetamol -‐ Tramadol -‐ Rabeprazol
-‐ MePormina -‐ Repaglinida
Psiquiatría
Urgencias
Cardio/ Endocrino
Pérez Solis, P, Cofiño Fernández R. Chronic Care Models: from theory to the practice. An opportunity or another spin-off?
María Teresa 1989
1990
2004
2010
HTA
Diabetes
Fallece su madre
Fallece su esposo
-‐ Lorazepam -‐ Escitalopram -‐ Omeprazol
-‐ Olmesartan/ Amlodipino/ HidrocloroMazida
6/2011
Caída
-‐ Dexketoprofeno -‐ Paracetamol -‐ Tramadol -‐ Rabeprazol
-‐ MePormina -‐ Repaglinida
Psiquiatría
12/2011
FA/IC
-‐ Olmesartan/ Amlodipino/ hidrocloroMazida -‐ Furosemida -‐ Bisoprolol -‐ MePormina -‐ Lantus -‐ Novomix 30 Flexpen
Urgencias
Cardio/ Endocrino Sintrom
Pérez Solis, P, Cofiño Fernández R. Chronic Care Models: from theory to the practice. An opportunity or another spin-off?
Dic 2011-2012: FA + ICC
E
Cardio
F
Endocr
M
A
M
Salud Mental
J
J
A
S
Cardio
O
Endocr
Sintrom
Pérez Solis, P, Cofiño Fernández R. Chronic Care Models: from theory to the practice. An opportunity or another spin-off?
N
D
María Teresa 1989
1990
2004
2010
HTA
Diabetes
Fallece su madre
Fallece su esposo
-‐ Lorazepam -‐ Escitalopram -‐ Omeprazol
-‐ Olmesartan/ Amlodipino/ HidrocloroMazida
6/2011
Caída
-‐ Dexketoprofeno -‐ Paracetamol -‐ Tramadol -‐ Rabeprazol
-‐ MePormina -‐ Repaglinida
Psiquiatría
12/2011
10/2013
FA/IC
Ictus
-‐ Olmesartan/ Amlodipino/ hidrocloroMazida -‐ Furosemida -‐ Bisoprolol -‐ MePormina -‐ Lantus -‐ Novomix 30 Flexpen
Urgencias
Cardio/ Endocrino Sintrom
Pérez Solis, P, Cofiño Fernández R. Chronic Care Models: from theory to the practice. An opportunity or another spin-off?
María Teresa 1989
1990
2004
2010
HTA
Diabetes
Fallece su madre
Fallece su esposo
-‐ Lorazepam -‐ Escitalopram -‐ Omeprazol
-‐ Olmesartan/ Amlodipino/ HidrocloroMazida
6/2011
Caída
-‐ Dexketoprofeno -‐ Paracetamol -‐ Tramadol -‐ Rabeprazol
-‐ MePormina -‐ Repaglinida
Psiquiatría
12/2011
10/2013
FA/IC
Ictus
-‐ Olmesartan/ Amlodipino/ hidrocloroMazida -‐ Furosemida -‐ Bisoprolol -‐ MePormina -‐ Lantus -‐ Novomix 30 Flexpen
-‐ Sin cambios en tratamiento. -‐ Rehabilitación
Urgencias Código ictus Cardio/ Endocrino Sintrom
Rehabilitación
Dificultades para la AVD. ¿Ayuda a domicilio? ¿Redes de apoyo? Pérez Solis, P, Cofiño Fernández R. Chronic Care Models: from theory to the practice. An opportunity or another spin-off?
10/2013: Ictus
O
N
Rehab
Cardio
Sintrom
D
E
Endocr
F
M
A
M
J
Salud Mental
Valorar nuevos anticoagulantes
Pérez Solis, P, Cofiño Fernández R. Chronic Care Models: from theory to the practice. An opportunity or another spin-off?
J
Endocr
N
D
Remember when the scenery started fading. I held you til you learned to walk on air. Leonard Cohen
Condiciones de vida de la población Recursos de la comunidad Activos de salud en la comunidad Promoción de la salud Coordinación sociosanitaria Dependencia Gestión de caso Coordinación atención primaria y atención hospitalaria Comunicación entre profesionales de diferentes niveles Comunicación entre profesionales de los mismos niveles Comunicación entre profesionales y pacientes Guías clínicas y procesos clínicos Guías integradas de atención a paciente pluripatológico Historia clínica única Receta electrónica Deprescripción Desfinanciación Seguridad del paciente Prevención cuaternaria
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3
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Personas Sanas, Poblaciones Sanas personas con problemas de salud complejos en contextos complejos
Población cuidadora
Población
Marco de trabajo poblacional y marcos de referencia de la ordenación y elaboración de las Estrategias de Salud y Atención a la Población con Enfermedad Crónica en Asturias, 2013
Población con enfermedad crónica
La ordenación y elaboración de las Estrategias de Salud Mene dos grandes líneas primordiales: -‐ mejorar la salud de la población asturiana y sus determinantes -‐ aspirar a ser una forma de organizar la prestación de la atención sanitaria en nuestra comunidad autónoma.
ORDENAR
-‐ En los úlMmos años se han iniciado diferentes proyectos dentro de nuestro sistema sanitario que han seguido diferente rumbo, pero sin una Estrategia que los englobara. Esto ha producido, produce, duplicidades, variabilidad en la implantación de los proyectos o planificación erráMca.
-‐ Se ha producido una disonancia entre sistemas de información de salud poblacional, sistemas de información sanitaria y acMvidades desarrolladas en el sistema sanitario o uMlización de dichos sistemas como herramientas de gesMón.
-‐ La ciudadanía y las personas afectadas con una enfermedad no han sido realmente “empoderadas” y han sido muchas veces tratadas como consumidores o usuarios en vez de cómo población acMva con derechos y con deberes.
-‐ Tendencia hacia estructuras hospitalocéntricas y agotamiento y faDga de los sistemas de Atención Primaria.
-‐
Escasa relación entre los servicios sanitarios con otros servicios no sanitarios que Menen una alta repercusión en el mantenimiento de la salud poblacional.
-‐ Escasa visibilización de las buenas prácDcas que sí se han ido consiguiendo en este Dempo. Nuestra comunidad Mene muchos proyectos de alta calidad y con un gran rendimiento profesional pero, salvo excepciones, no se ha conseguido generalizar una visibilización adecuada de los mismos y fomentar procesos que pudiera facilitar su extensión dentro del sistema.
-‐ Variabilidad entre diferentes herramientas de planificación y programación (Planes, PCAIs, Programas, Estrategias, Proyectos...) tanto en su diseño y desarrollo como en su implementación.
-‐ Un sistema sanitario no eficiente y con excesos de prevención y de medicalización en varias de sus prácMcas. -‐ Incremento de los incidentes relacionados con la seguridad del paciente en relación con la creciente medicalización de los problemas de salud (o de otro Mpo), y con un exceso de confianza en la tecnología sanitaria.
-‐ Necesidad de una revisión y de un refuerzo del compromiso con el sistema de los diferentes integrantes del mismo (estructuras direcMvas y estructuras profesionales).
-‐ Falta de opDmización de las funciones y tareas que pueden ejercer algunos profesionales dentro del sistema sanitario.
-‐ Ausencia de mecanismos que recojan y encaucen las innovaciones en materia profesional propuestas por los propios trabajadores y trabajadoras del sistema sanitario.
Población cuidadora
Población
Marco de trabajo poblacional y marcos de referencia de la ordenación y elaboración de las Estrategias de Salud y Atención a la Población con Enfermedad Crónica en Asturias, 2013
Población con enfermedad crónica
Población cuidadora
Población
Población con enfermedad crónica
Actuaciones sobre los determinantes, las desigualdades sociales en salud y la mejora de las condiciones de vida de la población Marcos de referencia: - Salud en todas las Políticas. - Marco conceptual de los determinantes de las desigualdades sociales en salud de la Comisión para reducir las Desigualdades en Salud en España
Población cuidadora
Población
Población con enfermedad crónica
Actuaciones sobre los determinantes, las desigualdades sociales en salud y la mejora de las condiciones de vida de la población Marcos de referencia: - Salud en todas las Políticas. - Marco conceptual de los determinantes de las desigualdades sociales en salud de la Comisión para reducir las Desigualdades en Salud en España
Mejorar la prestación de la atención sanitaria a población con enfermedad crónica Marcos de referencia: - Chronic Care Model. Mac Coll Institute - Red Integrada de Servicios Sanitarios de la Organización Panamericana de la Salud - Proyecto AP 21 del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad
Áreas de intervención en población general Estrategias del Ministerio
Avanzando en equidad
Estrategia de Promoción de la Salud Estrategias de entornos saludables (universidades saludables, ciudades saludables)
Actuaciones en Asturias
Equidad, determinantes sociales de salud Políticas y programas de otras Consejerías y Administraciones Locales
Entornos saludables y promoción de la salud Programas de promoción de la salud desarrollados desde la Consejería de Sanidad: mediadas de protección de la salud, seguridad alimentaria, consumo y promoción de la salud Ranking geográfico del Observatorio de Salud en Asturias
Áreas de intervención en población con enfermedad crónica Estrategias del Ministerio Estrategia de Cardiopatía isquémica. Estrategia Ictus Estrategia de diabetes Estrategia NAOS Estrategia Salud Mental Estrategia de Cáncer
Actuaciones en Asturias
Salud Cardiovascular Salud Mental Cáncer
Estrategia Enfermedades Neurodegenerativas
Enfermedades Neurodegenerativas
Estrategia Enfermedades Reumatológicas
Enfermedades Reumatológicas
Estrategia EPOC
Estrategia Enfermedades Renales
Plan Salud Mental PCAI Ansiedad, Depresión Plan de Cáncer; PCAI Cáncer de mama PCAI Cáncer colorrectal; PCAI Cáncer de próstata; Programa Detección precoz de cáncer de mama; Programa detección precoz de cáncer de cuello de útero Guía de tratamiento cáncer de colon
PCAI Demencia PCAI abordaje al dolor crónico
Enfermedades Respiratorias
PCAI EPOC, PRANA
Enfermedades Renales
PCAI HTA, Diabetes
Estrategia Enfermedades Raras
Enfermedades Raras
Plan Nacional sobre Drogodependencias
Drogodependencias
Plan Nacional sobre VIH-SIDA e Infecciones de transmisión sexual
PCAI Diabetes, Ictus, HTA, Alcohol Estrategia NAOS PPCTabaquismo
Enfermedades transmisibles
Estrategia de enfermedades raras
Plan sobre Drogas para Asturias
Programa de Tuberculosis PAVSA
PolíMca 1 Enfoque poblacional PolíMca 2 Salud en todas las políMcas
PolíMca 3 ParMcipación y Autonomía de la Comunidad y del Paciente
PolíMca 4 ConMnuidad Asistencial y adaptación de las intervenciones sanitarias
InvesMgación
Estrategia de Promoción de la Salud
Asturias Actúa en Salud
Proyectos de Agenda 21
Observatorio de Salud en Asturias
Plan de Salud y Medio Ambiente
Proyectos de Ciudades Saludables
Sistemas de información poblacionales
ParMcipación de la Comunidad
Coordinación sociosanitaria Personas Cuidadoras Programas de prevención Paciente experto
Estrategias de Salud
Unidades de GesMón Clínica
Receta electrónica
Historia Clínica Única
Sistemas de información sanitarios
Experiencias de Innovación de los profesionales
Oficina de información al ciudadano
GesMón de personal Comisión uso racional medicamento y productos sanitarios
ReboMca
Procesos Clave de Atención Interdisciplinar
Planes Personales Jerarquizados
Subvención a AA de Enfermos Crónicos
Contrato programa
Hospitales de subagudos
Seguridad del paciente
e-‐notas Cuidado PaliaMvos
Formación
PolíDca 1. Enfoque poblacional
1. Observatorio de Salud en Asturias. 2. EstraMficación de la población.
PolíDca 2. Salud en todas las políDcas
1. Comisión intersectorial de Salud en todas las PolíMcas. 2. Desarrollo del Plan de Acción de Salud y Medio Ambiente del Principado de Asturias. 3. Fortalecimiento de las estructuras que trabajan en el ámbito de la salud pública en el territorio. 4. Consolidación de la Alianza de Salud Comunitaria. 5. Fomento de la Red de Ciudades Saludables en Asturias. 6. Estrategia Naos. Alimentación Saludable y Producción Ecológica en los Comedores Escolares de Asturias.
PolíDca 3. ParDcipación de la Comunidad, del Ciudadano/a y Autonomía del paciente
1. Promoción de la Salud y ParMcipación Comunitaria. 2. Instrucciones previas (testamento vital). 3. Atención a los personas cuidadoras. 4. Escuelas de Pacientes y Pacientes expertos/as
PolíDca 4. ConDnuidad asistencial y Adaptación de las intervenciones sanitarias
1. Fomentar las IniciaMvas de Promoción de la Salud desde AP y AH. 2. Facilitar la Prescripción de AcMvidades Comunitarias y de acMvos en salud. 3. Atención clínica integral: conMnuidad de los cuidados e información fluida entre los diferentes disposiMvos de atención 4. Desarrollo de tecnologías sanitarias y sistemas de información y comunicación 5. Proyecto de Normalización de la atención a la cronicidad y los circuitos asistenciales 6. Formación, invesMgación y buenas prácMcas. 7. Desarrollo de las figuras de enlace o gestoras. Competencias avanzadas de enfermería. 8. Ordenación de hospitales o disposiMvos de subagudos y convalecencia 9. Apoyo a los cuidados paliaMvos. 10. OpMmización del tratamiento farmacológico en el paciente crónico. 11. Coordinación sociosanitaria.
Cronicidad
Promoción de la Salud
Cardiovasculares
Medio Ambiente
Cáncer
Cronicidad
P1: Poblacional
P2: Salud en todas las políMcas
P3: ParMcipación de la comunidad y el ciudadano/a
P3: ConMnuidad y adaptación asistencial
Promoción de la Salud
Cardiovasculares
Medio ambiente
Cronicidad
Promoción de la Salud
P1: Poblacional
P2: Salud en todas las políMcas
Observatorio de Salud P3: ParMcipación de la comunidad y el ciudadano/a
P3: ConMnuidad y adaptación asistencial
Cardiovasculares
Medio ambiente
Cronicidad
P1: Poblacional
P2: Salud en todas las políMcas
P3: ParMcipación de la comunidad y el ciudadano/a
P3: ConMnuidad y adaptación asistencial
Observatorio de Salud
Promoción de la Salud
Cardiovasculares
Medio ambiente
Cronicidad
P1: Poblacional
P2: Salud en todas las políMcas
P3: ParMcipación de la comunidad y el ciudadano/a
P3: ConMnuidad y adaptación asistencial
Observatorio de Salud
Promoción de la Salud
Cardiovasculares
Medio ambiente
Cronicidad
P1: Poblacional
Promoción de la Salud
Cardiovasculares
Observatorio de Salud
P2: Salud en todas las políMcas
P3: ParMcipación de la comunidad y el ciudadano/a
P3: ConMnuidad y adaptación asistencial
Historia Clínica Única
Historia Clínica Única
Medio ambiente
Cronicidad
P1: Poblacional
Promoción de la Salud
Cardiovasculares
Observatorio de Salud EstraMficación Comisión intersectorial
P2: Salud en Red de ciudades saludables todas las políMcas
Estrategia Naos Personas Cuidadoras P3: ParMcipación de Paciente experto/a la comunidad y el ciudadano/a
AcMvos de salud
P3: ConMnuidad y adaptación asistencial
Historia Clínica
Historia Clínica
Sociosanitario
Sociosanitario
At. clínica integral
At. clínica integral
Medio ambiente
Proyecto Estratégico Observatorio de Salud en Asturias Responsable insDtucional: Director/a General de Salud Salud Pública. Responsable técnico: Jefe/a de Servicio de Evaluación de la Salud, Calidad y Programas. Dependencia insDtucional: Dirección General de Salud Pública. ObjeDvo: Desarrollar una herramienta que permita visibilizar la información relevante en Asturias, y vincular la elaboración de estrategias de salud orientadas a actuaciones comunitarias que desarrollan los diferentes profesionales, organismos e insMtuciones. Acciones a desarrollar
•Actualización y difusión anual de rankings de salud. •Actualización y difusión anual del mapa de acMvidades comunitarias y acMvos de salud “Asturias Actúa en Salud”. •Incorporar dentro del Observatorio de Salud en Asturias (OBSA) información relevante que permita llevar a cabo
el seguimiento de la estrategia de atención a la población con enfermedades crónicas. •Incorporar dentro del OBSA información relevante que permita llevar a cabo el seguimiento de la estrategia de salud cardiovascular . •Incorporar dentro del OBSA información relevante que permita llevar a cabo el seguimiento de resultados en Salud (mortalidad, morbilidad) y de otras estrategias de salud. •Elaboración y difusión de un bolepn informaMvo (newslerer) con carácter trimestral con información del seguimiento de las estrategias de salud y donde se incluya información sobre diferentes líneas de información y acción en salud en nuestra comunidad autónoma.
Proyecto Estratégico Observatorio de Salud en Asturias
•Mayo 2014. Rankings geográficos. •Abril 2014. Batería de indicadores de Estrategia de Salud Oral. •Junio 2014. Indicadores de Estrategia de Atención a Población con Enfermedad Crónica. •Periodicidad trimestral. BoleMnes de Inform_acción. •Junio 2014. Actualización y difusión de mapas de acMvos de salud por municipios y áreas de salud.
Impacto esperado:
•Actualización y difusión anual de rankings de salud. •Actualización y difusión anual del mapa de acMvidades comunitarias y acMvos de salud “Asturias Actúa en Salud”.
*Datos no definitivos
*Datos no definitivos
*Datos no definitivos
Cronicidad
P1:
P2: Salud
P3: ParMcipaci
P3: ConMnui
Promoción
Cardiovasculares
Medio
Cronicidad
P1:
P2: Salud
P3: ParMcipaci
P3: ConMnui
Promoción
Cardiovasculares
Medio
Cronicidad
Promoción
Cardiovasculares
P1: Comisión intersectorial P2: Salud
P3: ParMcipaci
P3: ConMnui
Medio
Cronicidad
Promoción
Cardiovasculares
P1: Comisión intersectorial P2: Salud
P3: ParMcipaci
P3: ConMnui
Medio
Personas Sanas Poblaciones Sanas
Cronicidad
P1:
P2: Salud
P3: ParMcipaci
P3: ConMnui
Promoción
Cardiovasculares
Medio
1
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3
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Cronograma y plan de trabajo
5
R. Proyecto
G. Coordinador
G. Revisor
G. Operativo
Borrador ECV Grupo revisor Borrador EC Grupo Operativo Situación Proyectos Proceso colaborativo Documento EC Documento EC
Panel de indicadores – Integración OBSA Implantación / Seguimiento de la Estrategia
Enero/Febrero
Marzo/Abril
Mayo/Junio
Julio/Agosto
Septiembre/Octubre
Evaluación
Noviembre/Diciembre
