Praxis für klassische Homöopathie Beate Ruttkowski Kapellstrasse 24 40497 Düsseldorf Tel. 0211­7802219

Patientenfragebogen  Homöopathie            

In einer homöopathischen Behandlung können alle Informationen über Ihr Befinden wichtig  sein, deshalb ist im persönlichen Gespräch genug Zeit für die genaue und ausführliche  Schilderung  Ihres Anliegens.  Ein Fragebogen hilft mir jedoch schnell einen guten Überblick zu bekommen, das spart auch Zeit  und Kosten.  Fragen, die Sie lieber nur persönlich besprechen möchten, lassen Sie einfach offen. Wenn Sie gar keine Fragebögen mögen, nehmen Sie die Fragen vielleicht als Denkanstoß? Alle Informationen dienen ausschließlich der praxisinternen Diagnostik und fallen unter die  Schweigepflicht.

Persönliche Daten:  Name und Vorname: Adresse: Telefon:                                                                       e­mail: Geburtsdatum:                                                           Krankenkasse: Familiäre Situation: Berufliche Situation:

Ihre aktuelle Hauptbeschwerde  Beginn und Verlauf der jetzigen Beschwerden 

Zeitliche Zusammenhänge der Beschwerden mit bestimmten Ereignissen oder Umständen

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Bisherige Erkrankungen: Bitte unterstreichen oder ergänzen Infektionskrankheiten Atemwegsinfekte: Entzündungen der Nasennebenhöhlen, Bronchien, Lunge   Infekte im Magen­Darm­Bereich  Kinderkrankheiten: Mumps, Röteln, Keuchhusten,   Infektionen im Bereich der Haut: Herpes, Streptokokken, Pilze Infekte im Urogenitalbereich: E­coli, Clamydien, Pilze, HPV, Gonorrhoe andere Infektionskrankheiten: Hepatitis, Meningitis,Tuberkulose, Borelliose Impfungen:  Impfungen mit Reaktionen innerhalb von 6 Wochen:

Innere Organe: Herz/Kreislauf: Blutdruck, Beschwerden der Arterien/Venen, Herzerkrankungen Blase/Niere: Entzündung, Senkung  Leber/Galle: Gallensteine, Entzündungen, erhöhte Leberwerte Magen/Darm: Entzündung, Übelkeit, Verstopfung, Durchfälle Atemwege: Infekte, Atemnot  Schilddrüse: Unter­Überfunktion, Autoimmunerkrankung, Vergrößerung  andere Beschwerden:

Nervensystem:  Taubheit/Kribbeln: Schmerzen: Schwindel: Gedächtnis: Konzentration: andere Beschwerden:

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Fortpflanzung und Sexualität Gynäkologische Beschwerden: Zyklus, Blutungen, Infekte, Schmerzen  Operationen: Verhütungsmittel: Beschwerden in Bezug auf Schwangerschaft/ Geburt: Beschwerden der männlichen Organe: Entzündungen, Schmerzen: Kinderwunschdiagnostik/Behandlung: Sexuelle Beschwerden:

Bewegungsapparat Beschwerden der Gelenke/Muskeln/Knochen: Verletzungen/Operationen: Beschwerden der Wirbelsäule: 

Sinnesorgane: Beschwerden im Bereich der Ohren: Gehör, Entzündungen, Ohrgeräusche Beschwerden im Bereich der Augen: Sehvermögen, Entzündungen, Augendruck Andere Störungen:

Haut und Haare Pigmentveränderungen, Muttermale, Ekzeme, Akne, Furunkel Schweiss, Juckreiz,Haarausfall

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Immunsystem:  Allergien: Nahrungsmittel, Medikamente, Pollen, Tierhaare Immunerkrankungen: Psoriasis, Hashimoto, Basedow, Rheuma  

Neubildungen: Warzen, Lipome, Cysten, Tumore

Operationen: Mandeln, Blinddarm, Leistenbruch, Gallenblase, Gelenke, 

Unfälle:  Verletzungen, Brüche, Gehirnerschütterung

Allgemeine Beschwerden:  Schmerzen/Mißempfindungen im Bauchbereich: Schmerzen/Mißempfindungen im Hals/Kopfbereich: Schmerzen/Mißempfindungen im Brustbereich: Mißempfindungen im Beckenbereich/Leiste: Kälte/Hitzegefühl: Andere Allgemeinbeschwerden:  

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Schlaf: Ein­und Durchschlafstörungen: Schlafwandeln, Schlafapnoe:

Träume: Immer wiederkehrende Träume

Alpträume 

Essen und Trinken: Besonderes Verlangen nach bestimmten Speisen/Getränken: Starke Abneigungen: Unverträglichkeit: Appetitverlust, Heisshunger, Diäten  gewichtsreduzierendes Verhalten, andere Essgewohnheiten:

Empfindlichkeit gegenüber äußeren Einflüssen Wetter/Jahreszeiten: Geräusche, Gerüche: Enge/Höhe/ Berührung: Fahren/Fliegen: andere Empfindlichkeiten:  

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Medikamente/dauerhaft gebrauchte Substanzen: Apotheken­oder verschreibungspflichtige Medikamente:

Hormone: Pflanzliche Arzneimittel: Homöopathische Arzneimittel: Nahrungsergänzungsmittel/Vitamine: 

Gebrauch oder Missbrauch von schädigenden Substanzen: Laxantien, Stimulanzien, Sedativa, Schmerzmittel: Tabak, Alkohol, andere psychoaktive Substanzen:

Schädigende Einflüsse  gefährliche Substanzen, berufliche oder private Risiken, Umweltrisiken

Krankheiten der Geschwister Bruder/Schwester      Geburtsjahr   Erkrankungen       falls verstorben/Todesursache

Krankheiten der Eltern Vater                            Geburtsjahr      Erkrankungen     falls verstorben Todesursache Mutter                          Geburtsjahr      Erkrankungen    falls verstorben Todesursache

Krankheiten der Großeltern:  Großmutter mütterlich: Großvater mütterlich: Großmutter väterlich: Großvater väterlich:

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Psychisches Befinden Was brauchen Sie um sich wohl zu fühlen:

Was vermeiden Sie lieber, damit Sie sich gut fühlen?

Welche Lebensumstände sind für Sie im Moment schwierig?   Wie reagieren Sie auf Belastungen, Verletzungen oder Gefahren?

Welche Ereignisse der Vergangenheit waren für Sie besonders wichtig?

Emotionen: Wann reagieren Sie mit Angst?

In welchen Situationen können Sie zornig werden?

Was hat Sie in der Vergangenheit traurig gemacht?

Wie denken Sie über Ihre Zukunft?

Was beschäftigt Sie am Meisten in Bezug auf Ihre Mitmenschen?

Worüber wundern Sie sich bei sich selber?

        Möchten Sie noch etwas Wichtiges mitteilen?

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Zusatzfragen bei Hashimoto Wann wurde die Erkrankung diagnostiziert?  Welche Laborwerte wurden zuletzt gemessen? Welche Medikamente haben Sie bisher eingenommen?  In welcher Dosierung? Wann wurde zuletzt ein Sonogramm gemacht? Mit welchem Befund? Gibt es spürbare Beschwerden im Bereich der Schilddrüse? Gibt es zusätzlich weitere Immunstörungen? Gibt es zusätzlich hormonelle Störungen? Wann ist die nächste Laboruntersuchung/Sonographie geplant?