Health Services Dept. 200 W. Expressway 83 La Joya, Texas 78560 Tel (956) 323-2615 Fax (956) 323-2617

_________________________________ Grade/Teacher Grado/Maestro(a)

Parental Notification of Clinic Visit Date: ______________ Dear Parent/Guardian: Your child, ___________________________________ was seen in the nurse’s office today for the following reason(s) (checked below). We were unable to reach you via telephone, please send a phone number where you can be reached. _____ 1. Scratch/Cut: Please clean with soap and water daily until healed. _____ 2. Irritated Eye: Pencil / Paper / Other object in eye. Please Observe. _____ 3. Nose Bleed: Bleeding stopped after pressure applied. _____ 4. Fell down or injured: complains of pain to ____________________. Please observe. _____ 5. Head or face injury: Please read attached sheet. _____ 6. Urine / Stool Incontinence _____ 7. Human Bite: Cleaned and first aid measures. _____ 8. Other: ________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ If problem persists or worsens, please seek medical attention.

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School Nurse

Phone Number

********************************************************************************************* Fecha: ______________ Estimados Padres / Guardián: Su niño(a), ___________________________________ vino a nuestra oficina de enfermera por la siguiente razón(es) (señaladas abajo). No pudimos comunicarnos con usted por teléfono, favor de mandar número de teléfono donde nos podemos comunicar con usted. _____ 1. Se rasguño/cortadura: Por favor lave la herida con jabón y agua diariamente hasta que se mejore. _____ 2. Ojo Irritado: Se picó con ____________________________. Favor de observar. _____ 3. Estaba sangrando de la nariz: Dejo de sangrar despues de ponerle presión a la nariz. _____ 4. Se cayo o se lastimo: Se queja de dolor de ____________________. Favor de observar. _____ 5. Herida de la cabeza o cara: Por favor lea la hoja adjuntada. _____ 6. Se orino / excremento _____ 7. Mordida de niño(a): Limpie el área afectada y utilice medidas de primeros auxilios. _____ 8. Otras razones: _________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Si el problema continúa o se empeora, favor de llevar al médico.

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Enfermera(o) Escolar

Número de Teléfono

Healthy Children Learn Better

Educational Excellence-The Right of Every Student

Revised 12/16/2013