Neue Entwicklungen in der Übertragungsfokussierten Psychotherapie (TFP) Forum für Persönlichkeitsstörungen 4. November 2017 Prof. Dr. Susanne Hörz-Sagstetter

BPS

Einige der Hauptprobleme von Patienten mit Borderline- Persönlichkeit - Instabile Beziehungen (Abbrüche von Beziehungen und Therapien) - Suizidalität / Selbstverletzung - Oszillieren zwischen Idealisierung und Entwertung - Störung der Identität

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4. November 2017

Therapieziele

Therapieziele in der TFP • Reduktion der Symptomatik • Affektregulation • Förderung der Reflektionsfähigkeit • Förderung der Beziehungsfähigkeit • Förderung der Integrationsfähigkeit zum Erreichen eines höheren Levels der PersönlichkeitsOrganisation

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Zur Haltung der PsychotherapeutInnen gegenüber der BPS-Behandlung

300 Psychotherapeuten im Raum München (N=166, 2/3 w, 55 J, 18 J Praxis): 22% behandeln grundsätzlich keine Patienten mit BPS 66% können „zur Zeit“ keine neuen Patienten annehmen 51% kennen ein spezifisches Behandlungsverfahren und sehen es als sinnvoll an 3% sind in einem spezifischen Verfahren ausgebildet Durchführung von BPS Therapien korreliert mit Supervision und mit Fortbildungsteilnahme

Jobst A, Hörz S, Birkhofer A, Martius P, Rentrop M. (2010) Psychotherapists' Attitudes Towards the Treatment of Patients with Borderline Personality Disorder. Psychother Psychosom Med Psychol, 60: 126-131

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BPS-Therapiemethoden Evidenzbasierte manualisierte Therapiemethoden (DBT-TFP- MBT- SFT) Vgl. Stoffers et al., Cochrane Library (2012)

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Aufbau

1. Was ist TFP? 2. TFP-Interventionen 3. Neue Entwicklungen: - TFP mit narzisstischen Patienten - Ebenen der Veränderung in der TFP

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TFP

Übertragungsfokussierte Psychotherapie Transference-Focused Psychotherapy (TFP)

1999 / 2001 Forum für Persönlichkeitsstörungen

2006 / 2008

2015 / 2017

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2007 / 2010 4. November 2017

Essentials der TFP I

TFP wurde aus der (stationären) Behandlungspraxis heraus entwickelt (Otto F. Kernberg) • aktiv intervenierende Methode • strukturiertes und strukturierendes Verfahren • metaphorische Sprache • Ziel: Stabilisierung des Identitätsgefühls

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Essentials der TFP II

• TFP arbeitet den Spaltungstendenzen des Patienten entgegen: Integration voneinander abgespaltener Selbstanteile • 3 Kanäle der Kommunikation: • Kanal 1: Verbale Mitteilungen des Patienten • Kanal 2: Nonverbale Mitteilungen • Kanal 3: Gegenübertragung

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Rahmenbedingungen

• Setting:

Einzelpsychotherapie im Sitzen

• Dauer:

1-3 Jahre

• Frequenz:

(1-)2 Wochenstunden, gesamt 50 - 80 (o. mehr) Sitzungen als tiefenpsychologische oder psychoanalytische PT

• Vertrag:

Klärt Rahmenbedingungen, Therapiemethode, Rollen und Verantwortlichkeiten von Patient und Therapeut

• Technik:

Klärung, Konfrontation und Interpretation, Analyse der Übertragung

• Fokus:

Affektgeladene Themen im „Hier- und Jetzt“ der Pat.-Therapeuten-Beziehung und Übertragung auftauchen. Anpassung an Klinikbedingungen ist möglich! Forum für Persönlichkeitsstörungen

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Grundannahmen der TFP

Aus psychodynamischer Sicht wird davon ausgegangen, dass •frühere negative Beziehungserfahrungen •zu Störungen und Einschränkungen der Persönlichkeit führen, insbesondere – in der Emotionsregulierung und Impulssteuerung – in der Selbst- und Objektwahrnehmung – in der Kommunikations- und Bindungsfähigkeit •und sich auf die interpersonellen Beziehungen und auf die therapeutische Beziehungsgestaltung auswirken

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Grundannahmen der TFP

Objektbeziehungstheorie (Clarkin et al., 2008 nach OF Kernberg)

• Jede Objektbeziehungsdyade bildet eine dyadische Einheit, bestehend aus – einer Selbstrepräsentanz – einer Objektrepräsentanz – einem dominanten Affekt, der beide verbindet

Selbst Forum für Persönlichkeitsstörungen

Affekt Prof. Dr. S. Hörz-Sagstetter

Objekt 4. November 2017

Behandlungsziel der TFP

Behandlungsziel

Integrierte Identität

Identitätsdiffusion Forum für Persönlichkeitsstörungen

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TFP

Besonderheiten • Auswahl einer diagnostisch klar definierten Patientengruppe: – Borderline-Störung nach von DSM-IV/ICD-10 (phänomenologisch) – Borderline-Persönlichkeits-Organisation (psychodynamisch)

• Im Therapie-Manual definierte spezifische TherapiePrinzipien • Intensives Therapeuten-Training mittels Manual und Supervision, Fortlaufende Intervision • Audio- u. Videoaufnahmen in Training u. Supervision • Kontrolle der TFP-Therapeuten auf „Adherence“ und „Competence“ Forum für Persönlichkeitsstörungen

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Aufbau 1. Was ist TFP?

2. TFPTFP- Interventionen 3. Neue Entwicklungen: TFP mit narzisstischen Patienten Ebenen der Veränderung in der TFP

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Die Beziehung zwischen Strategien, Taktiken und Techniken

STRATEGIEN

übergeordnete langfristige Behandlungsziele

Langfristige Ziele TAKTIKEN Aufgaben für jede einzelne Sitzung

TECHNIKEN Konsistente Art anzusprechen was von Moment zu Moment passiert Forum für Persönlichkeitsstörungen

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Vorgehensweisen in jeder Sitzung Interventionen im „Hier und Jetzt“ Klärung Konfrontation Deutung Technische Neutralität

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TFP-Strategien

TFP-Strategien: Ebene: Gesamtbehandlung •

Definieren der dominanten Objektbeziehungen Tolerieren – Erkennen – Benennen – Beobachten

•

Rollenwechsel beobachten und deuten

•

Zusammenhänge zwischen abgespaltenen Dyaden beobachten und deuten

•

Integrieren der Teil-Objekte, um eine differenzierte Sicht auf die therapeutische Beziehung zu erreichen

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TFP-Taktiken

TFP: Taktisches Vorgehen Ebene: Einzelsitzung •

Den therapeutischen Rahmen beachten

•

Das dominante Thema auswählen (Prioritätenliste!) - durch Nutzung der drei Kommunikationskanäle

•

Ein Gleichgewicht halten zwischen • dem Erarbeiten realitätsverzerrter Positionen, die therapeutisch bearbeitet werden können • der therapeutischen Intervention auf der Grundlage einer gemeinsam geteilten Realität

•

Die Intensität der emotionalen Beteiligung regulieren

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TFP-Techniken

TFP: Technik Ebene: therapeutische Situation •

Technische Neutralität bewahren (soweit möglich)

•

Gegenübertragung für Deutung nutzen

•

Therapie-Rahmen aufrecht erhalten

•

Übertragungsanalyse

•

Klären, Konfrontieren, Deuten

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Prioritätenliste

Hierarchie der Beachtung von spezifischen Problemen 1. Selbst- und Fremdgefährdung 2. Gefährdung der Fortführung der Therapie: z.B. Therapieabbruchtendenzen 3. Vertragsbrüche 4. Schweres agierendes Verhalten 5. Unehrlichkeit oder Verschweigen wichtiger Tatsachen 6. Trivialisierung

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TFP Dyaden

Typische Objektbeziehungsdyaden – destruktiv, böses Kind

-

– – – – – –

-

kontrolliert, wütend unvollkommen vernachlässigt außer Kontrolle geraten attackierend abhängig

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strafend, sadistischer Elternteil kontrollierend verachtend selbstsüchtig ohnmächtig ängstlich, unterwürfig ideal versorgend

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Therapeutische Position: Empathisch mit dem Patienten „wie durch seine Augen" schauen, um in der Lage zu sein, die gerade erlebte Dyade wahrzunehmen und aufzunehmen

Therapeut Patient

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Therapeut

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Aufbau 1. Was ist TFP? 2. TFP-Interventionen

3. Neue Entwicklungen:

TFP mit narzisstischen Patienten Ebenen der Verä Veränderung in der TFP

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TFP & Narzissmus

- Kontinuum des Narzissmus - hohe Komorbidität der NPS mit anderen psych. Störungen, v.a. Substanzmissbrauch, bipolare Störungen, Angststörungen und anderen PS (insbes. Borderline, histrionische, passive-aggressive, antisoziale PS) (z.B. Becker et al., 2000; Zanarini et al., 1998)

- Pat. mit BPS und komorbider NPS spezielle klinische Eigenschaften (z.B. Diamond et al., 2014; Hörz-Sagstetter et al., 2017; Ritter et al., 2010)

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TFP & Narzissmus

Narzisstische und Borderline Persönlichkeitsstörungen – Zusammenhänge?

- Das Grandiose Selbst charakterisiert die NPS - stellt eine kompensatorische Struktur dar, die innerhalb der gespaltenen inneren Welt ein Gefühl von Integration und Stabilität vermitteln soll

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TFP & Narzissmus

Komplikationen und Strategien in der TFP-Behandlung • Angriff auf Erkenntnis • Destruktive Idealisierung / Entwertung • Kontrolle • Deutungen als Bedrohung erlebt • Freie Assoziation als Bedrohung

Lohmer, M. (2013): Borderline-Therapie. (3. Aufl.) Stuttgart: Schattauer. Stern, B. L., Diamond, D., & Yeomans, F. E. (2017). Transference-Focused Psychotherapy (TFP) for Narcissistic Personality: Engaging Patients in the Early Treatment Process. Psychoanalytic Psychology 1-16.

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TFP & Narzissmus

Therapeutische Haltung und Modifikation der TFPInterventionen •Ziel: Entwicklung der Fähigkeit von Angewiesensein und Anerkennung dessen, was man bekommt vs. Neid und Machtkampf •Modifikationen in der Diagnostik- und Therapievertrags-Phase •Ausführliche Klärungen, statt prompter Konfrontation •Taktvolle Interventionen mit Deutung von Kränkbarkeit und Scham

Lohmer, M. (2013): Borderline-Therapie. (3. Aufl.) Stuttgart: Schattauer. Stern, B. L., Diamond, D., & Yeomans, F. E. (2017). Transference-Focused Psychotherapy (TFP) for Narcissistic Personality: Engaging Patients in the Early Treatment Process. Psychoanalytic Psychology 1-16.

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TFP & Narzissmus

Therapeutische Haltung und Modifikation der TFPInterventionen •Therapeuten-zentrierte Deutungen •Gemeinsames Erleben im Prozess untersuchen •Material der Aussenbeziehungen bearbeiten (dann in Beziehung) •Sicherer Rahmen und Supervision schützen vor destruktivem Agieren und Gegenagieren

Lohmer, M. (2013): Borderline-Therapie. (3. Aufl.) Stuttgart: Schattauer. Stern, B. L., Diamond, D., & Yeomans, F. E. (2017). Transference-Focused Psychotherapy (TFP) for Narcissistic Personality: Engaging Patients in the Early Treatment Process. Psychoanalytic Psychology 1-16. Forum für Persönlichkeitsstörungen

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DIE OBJEKTBEZIEHUNGEN IN AKTION: Beispiel der Abwehrfunktion bei narzisstischen Patienten

Gegensätze

Verachtung Unterlegene, abhängige Person

Grandiose, überlegene Person

Sehnsucht, Liebe

Umsorgtes, abhängiges Kind

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Umfassender Versorger

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Aufbau

1. Was ist TFP? 2. TFP-Interventionen 3. Neue Entwicklungen: TFP mit narzisstischen Patienten

Ebenen der Verä Veränderung in der TFP

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Ebenen der Veränderung in der TFP – – – – –

Behandlungsziele auf Ebene der Symptome: Reduzierung von suizidalem u. selbstverletzendem Verhalten Verbesserung der Compliance und Aufrechterhaltung der Therapie Verminderung von Depression und Angst Reduzierung von stationären Kriseninterventionen und anderen Hospitalisierungen

Studien zu Veränderung auf diesen Variablen: Clarkin et al, 2008, Doering et al., 2010, Sollberger et al. 2014

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Ebenen der Veränderung in der TFP

Behandlungsziele jenseits der Symptomveränderung: Persönlichkeitsstruktur, Bindungsmuster, Mentalisierungsfähigkeit: – Integration des Selbstkonzeptes und Integration des Konzeptes von wichtigen anderen und damit Förderung der Beziehungsfähigkeit – Förderung der Fähigkeit zur Empathie für sich selbst und andere / Selbst- und Fremdwahrnehmung – Förderung der Reflektions- und Integrationsfähigkeit (Mentalisierungsfähigkeit) – beim Verfolgen von Lebenszielen in verschiedenen Bereichen (Arbeit, Freizeit) – im sexuellem Erleben und Verhalten – in der Bewältigung von traumatischen Erlebnissen Studien zu Veränderung auf diesen Variablen: Buchheim et al. 2017, Doering et al. 2010, Fischer-Kern et al. 2015, Levy et al. 2006 Forum für Persönlichkeitsstörungen

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Fazit •

TFP ist eine empirisch validierte Methode zur Behandlung von schweren Persönlichkeitsstörungen

•

Fokus auf zwischenmenschlichen Beziehungen, Ziel Veränderung der Affektregulierung, der inneren Bilder sowie Veränderungen im „echten Leben“ (Clarkin et al. 2017)

•

Fusst auf diagnostischem Modell (Fokus auf Selbst in Bez. zu Anderen), das mit DSM-5 kompatibel ist (Hörz-Sagstetter et al. 2017, Kampe et al. 2017)

•

Modifiziert für Patienten mit narzisstischen Persönlichkeitsstörungen (Diamond et al., 2014, Stern et al. 2017) und Patienten mit Persönlichkeitsstörungen auf neurotischem Niveau (Caligor et al. 2009)

•

Berücksichtigt die Heterogenität und Individualität der BPS Patienten (Levy et al. 2017)

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Fazit •

Erfolge in symptomatischer Veränderung sowie in Verbesserungen der psychischen Struktur (Bindungsmuster, Mentalisierungsfähigkeit, Persönlichkeitsstruktur)

•

In ersten Studien auch Veränderung durch TFP-Behandlung in fMRI-Paradigma zur Emotionsverarbeitung abbildbar (Perez et al. 2016)

•

Spezielle Veränderungsmechanismen der TFP noch weiter zu untersuchen

•

Aktuell Modifikationen der TFP für das ganze Spektrum an Persönlichkeitsstörungen entwickelt (Caligor et al. 2017)

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Literatur Buchheim, A., Hörz-Sagstetter, S., Doering, S., Rentrop, M., Buchheim, P., Schuster, P., Pokorny, D., & Fischer-Kern, M. (2017). Change of Unresolved Attachment in Borderline Personality Disorder: RCT Study of Transference-Focused Psychotherapy (in press). Psychotherapy and Psychosomatics. Caligor, E., Kernberg, O. F., & Clarkin, J. F. (2009). Übertragungsfokussierte Psychotherapie bei neurotischer Persönlichkeitsstruktur. Stuttgart: Schattauer. Caligor, E., Levy, K. N., & Yeomans, F. E. (2015). Narcissistic personality disorder: diagnostic and clinical challenges. Am.J Psychiatry, 172, 415-422. Caligor E, Kernberg OF, Clarkin JF, Yeomans F (2017): Handbook of Contemporary Psychodynamic Treatment: Treating Self and Interpersonal Functioning. American Psychiatric Publishing. Clarkin, J. F., Cain, N. M., & Lenzenweger, M. F. (2017). Advances in transference-focused psychotherapy derived from the study of borderline personality disorder: clinical insights with a focus on mechanism. Curr.Opin.Psychol, 21, 80-85. Clarkin, J. F., Caligor, E., Stern, B. L., & Kernberg, O. F. (2004). Structured Interview of Personality Organization (STIPO). Unpublished Manuscript. Personality Disorders Institute, Weill Medical College of Cornell University, New York. Clarkin, J. F. & Levy, K. N. (2006). Psychotherapy for patients with borderline personality disorder: focusing on the mechanisms of change. Journal of Clinical Psychology, 62, 405-410. Clarkin, J. F., Levy, K. N., Lenzenweger, M. F., & Kernberg, O. F. (2007). Evaluating three treatments for borderline personality disorder: A Multiwave Study. American Journal of Psychiatry, 164, 922928. Diamond, D., Levy, K. N., Clarkin, J. F., Fischer-Kern, M., Cain, N. M., Doering, S., Hörz, S., & Buchheim, A. (2014). Attachment and mentalization in female patients with comorbid narcissistic and borderline personality disorder. Personal.Disord., 5, 428-433. Forum für Persönlichkeitsstörungen

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Literatur Doering, S., Hörz, S., Rentrop, M., Fischer-Kern, M., Schuster, P., Benecke, C., Buchheim, A., Martius, P., & Buchheim, P. (2010). Transference-focused psychotherapy v. treatment by community psychotherapists for borderline personality disorder: randomised controlled trial. Br.J Psychiatry, 196, 389-395. Fischer-Kern, M., Doering, S., Taubner, S., Hörz, S., Zimmermann, J., Rentrop, M., Schuster, P., Buchheim, P., & Buchheim, A. (2015). Transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder: change in reflective function. British Journal of Psychiatry, 206, 1-3. Hörz, S. (2012). Diagnostik und Veränderung der Persönlichkeitsstruktur bei Borderline- Persönlichkeitsstörung. Psychoanalyse - Texte zur Sozialforschung, 3/4, 502-512. Hörz, S., Rentrop, M., Fischer-Kern, M., Schuster, P., Kapusta, N., Buchheim, P., & Doering, S. (2010). Strukturniveau und klinischer Schweregrad der Borderline Persönlichkeitsstörung Z.Psychosom.Med.Psychother., 56, 136-149. Hörz-Sagstetter, S., Caligor, E., Preti, E., Stern, B. L., De, P. C., & Clarkin, J. F. (2017a). ClinicianGuided Assessment of Personality Using the Structural Interview and the Structured Interview of Personality Organization (STIPO). J Pers.Assess. 1-13. Hörz-Sagstetter, S., Diamond, D., Clarkin, J. F., Levy, K. N., Rentrop, M., Fischer-Kern, M., Cain, N. M., & Doering, S. (2017b). Clinical Characteristics of Comorbid Narcissistic Personality Disorder in Patients With Borderline Personality Disorder. J Pers.Disord. 1-14. Hörz-Sagstetter, S. & Doering, S. (2015). Psychoanalytisch orientierte Therapie der Persönlichkeitsstörungen. Psychotherapeut, 60, 261-268. Jobst A, Hörz S, Birkhofer A, Martius P, Rentrop M. (2010) Psychotherapists' Attitudes Towards the Treatment of Patients with Borderline Personality Disorder. Psychother Psychosom Med Psychol, 60: 126-131 Levy, K. N., Meehan, K. B., Kelly, K. M., Reynoso, J. S., Weber, M., Clarkin, J. F., & Kernberg, O. F. (2006). Change in attachment patterns and reflective function in a randomized control trial of transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74, 1027-1040. Forum für Persönlichkeitsstörungen

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Literatur Levy KN, Meehan K, Clouthier T, Yeomans FE, Lenzenweger MF, Clarkin JF, Kernberg OF: Transferencefocused psychotherapy for adult borderline personality disorder. In Case Studies within Psychotherapy Trials: Integrating Qualitative and Quantitative Methods. Edited by Fishman DB, Messer SB, Edwards D, Dattilio FM. Oxford University Press; 2017:190-245. Lohmer, M. (2013): Borderline-Therapie. (3. Aufl.) Stuttgart: Schattauer. Perez, D. L., Vago, D. R., Pan, H., Root, J., Tuescher, O., Fuchs, B. H., Leung, L., Epstein, J., Cain, N. M., Clarkin, J. F., Lenzenweger, M. F., Kernberg, O. F., Levy, K. N., Silbersweig, D. A., & Stern, E. (2016). Frontolimbic neural circuit changes in emotional processing and inhibitory control associated with clinical improvement following transference-focused psychotherapy in borderline personality disorder. Psychiatry Clin Neurosci., 70, 51-61. Ritter, K., Roepke, S., Merkl, A., Heuser, I., Fydrich, T., & Lammers, C.-H. (2010). Komorbiditäten bei Patienten mit einer Narzisstischen Persönlichkeitsstörung im Vergleich zu Patienten mit einer BorderlinePersönlichkeitsstörung. Psychotherapie Psychosomatik Medizinische Psychologie, 60, 14–24. Sollberger, D., Gremaud-Heitz, D., Riemenschneider, A., Agarwalla, P., Benecke, C., Schwald, O., Kuchenhoff, J., Walter, M., & Dammann, G. (2015). Change in Identity Diffusion and Psychopathology in a Specialized Inpatient Treatment for Borderline Personality Disorder. Clin Psychol Psychother, 22, 559569. Stern, B. L., Diamond, D., & Yeomans, F. E. (2017). Transference-Focused Psychotherapy (TFP) for Narcissistic Personality: Engaging Patients in the Early Treatment Process. Psychoanalytic Psychology 1-16. Stoffers JM, Völlm BA, Rücker G, Timmer A, Huband N, Lieb K. Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 8. Art. No.: CD005652. DOI: 10.1002/14651858.CD005652.pub2 Yeomans, F., Clarkin, J. F., & Kernberg, O. F. (2017). Übertragungsfokussierte Psychotherapie für BorderlinePatienten. Das TFP-Praxismanual. Stuttgart: Schattauer. Forum für Persönlichkeitsstörungen

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