Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina

Maestría en Micología Médica

Director:

Dr. Ricardo Negroni

Coordinadores:

Dra. Alicia Arechavala Dr. Gustavo E. Giusiano

Unidad Temática

Micosis Sistémicas Endémicas

Cohorte 2012 -2013

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BLASTOMICOSIS Ricardo Negroni

La blastomicosis es una infección fúngica sistémica, endémica, producida por el hongo dimorfo Blastomyces dermatitidis (B. dermatitidis). Presenta una distribución geográfica restringida, con áreas endémicas en Norteamérica, África y subcontinente indio (4, 5, 9). La infección se adquiere por la inhalación de conidias de la forma micelial, que se desarrolla en el suelo. Produce un amplio espectro de manifestaciones clínicas que van desde formas respiratorias leves y autolimitadas hasta procesos graves, diseminados y fatales. Fuera del pulmón, se destacan por su frecuencia las lesiones cutáneas y óseas. Histológicamente se caracteriza por la producción de un granuloma mixto, supurativo en el centro y epitelioide con células gigantes en la parte periférica (2, 6). Epidemiología Durante los primeros años del estudio de la epidemiología de la blastomicosis, el avance de los conocimientos fue muy lento. Se carece en esta afección de pruebas cutáneas y serológicas confiables que permitan el diagnóstico de la infección subclínica, como acontece en la histoplasmosis y la coccidioidomicosis (11, 14, 17). Por otra parte, el aislamiento de B. dermatitidis de fuentes naturales fue muy difícil. Por estas dos razones la distribución geográfica de la blastomicosis se estableció en base a la denuncia y publicación de casos clínicos autóctonos. Las epidemias, observadas en los Estados Unidos, Big Fork, Minnesota, 1972 y Eagle River, Wisconsin, en 1984, arrojaron nuevos conocimientos acerca de la primoinfección de esta micosis y el hábitat de su agente causal (4, 5). Desde el primer aislamiento de B. dermatitidis del suelo, en 1961, en una finca de tabaco, todos los siguientes se han relacionado a lugares sombríos, muy húmedos, con suelos ricos en sustancias orgánicas (excrementos de animales o desechos vegetales), de pH ácidos y cercanos a cursos de agua dulce (ríos o lagos) y bosques (8). En la epidemia de 1984, las cuevas de castores y los embalses que éstos construyen demostraron ser de gran importancia. Se comprobó la existencia de focos hiperendémicos dentro de las áreas endémicas (1,11, 14, 17). La infección natural se produce con frecuencia en el perro y es menos común en otras especies animales. La blastomicosis canina es muy conocida por los veterinarios de las zonas endémicas y puede servir de centinela para las infecciones humanas (6, 17). Habitualmente no hay transmisión de la blastomicosis de persona a persona o de los animales al ser humano. Sin embargo, han habido casos excepcionales de posible transmisión sexual y transplacentaria entre personas y de animales al hombre por mordedura canina (1, 6, 11). La puerta de entrada de la infección es la inhalatoria, a través de los conidios de la forma micelial, que llegan hasta el alvéolo pulmonar. Ha habido un número reducido de casos de primoinfección cutánea, en accidentes de trabajo, entre los laboratoristas, anatomopatólogos y veterinarios. En estas circunstancias se produjo un síndrome chancriforme (chancro de inoculación y linfangitis nodular ascendente) que curó espontáneamente en 3 a 4 semanas (6, 7, 8). Los brotes se deben a la exposición simultánea de un grupo de personas a una fuente masiva de infección en el medio ambiente, la mayor parte de los brotes registrados en los Estados Unidos se produjeron a orillas de ríos o lagos. El mayor brote afectó a 95 estudiantes del norte de Wisconsin que acamparon cerca de un dique hecho por los castores y lo exploraron. Recientemente la introducción de un sistema de información geográfica permite detectar más fácilmente los lugares en donde puede encontrarse el agente causal de esta micosis (5,11, 14). El mayor número de casos clínicos se observa en adultos, de la 4° o 5º décadas de la vida y en el sexo masculino, la relación hombre mujer de los casos de infección progresiva es 4:1 a 15:1, casi todos presentan antecedentes de desarrollar

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actividades laborales o recreativas al aire libre, en contacto con las presuntas fuentes de infección. Los casos norteamericanos se producen al este del meridiano 100º, en la zona de los grandes lagos y el río San Lorenzo de Canadá y Estados Unidos, a lo largo de los ríos Mississippi, Missouri y Ohio y en los Estados de la Costa Este excepto Florida (1, 2). Los casos africanos son escasos y están esparcidos en el continente (6, 8). Se demostró la existencia de una zona hiperendémica de blastomicosis en Eagle River estado de Wisconsin y áreas vecinas de Canadá, donde la incidencia llega a 41,9 por 100 000 habitantes (14). Hay mayor número de casos clínicos entre los afro-americanos y la población aborigen del Canadá. Aunque esta micosis en principalmente una endemia rural, se han descubierto focos urbanos, próximos a cursos de agua dulce (1, 17). La asociación de blastomicosis con enfermedades o tratamientos que alteran la inmunidad mediada por células es poco frecuente, sin embargo, cuando ocurre agrava el curso de la micosis, la evolución es aguda y la tasa de mortalidad es más elevada. Esto se ha observado en enfermos VIH-positivos con bajos recuentos de células CD4+, pacientes que recibían tratamientos con corticosteroides y receptores de trasplantes de órganos. También el embarazo aumenta el riesgo de presentar formas más graves de blastomicosis y puede haber transmisión trasplacetaria de la micosis (9, 13, 15). Agente etiológico La forma micelial de Blastomyces dermatitidis se desarrolla en su hábitat natural en la tierra y en los medios de cultivo no enriquecidos, como el agar-glucosado de Sabouraud, incubados a 25 ºC. Macroscópicamente produce colonias circulares, de micelio aéreo velloso, de color blanco o blanco-grisáceo, a veces con zonas concéntricas, en forma de anillos, con diferentes alturas de micelio y diversas tonalidades de blanco, el reverso es incoloro. Microscópicamente, se observa un micelio fino, ramificado, tabicado, hialino, con esporóforos, no ramificados, que producen un conidio único, globuloso o piriforme, hialino, de paredes lisas, de 3 a 6 µm de diámetro. En medios de cultivos pobres en nutrientes suele formar clamidoconidios intercalares o terminales, esféricos, de 8 a 10 µm de diámetro. La forma micelial de este microorganismo no puede identificarse con seguridad solo por la morfología, debe obtenerse la transformación a la forma de levadura o emplear métodos comerciales de reconocimiento a través de los exoantígenos o de las secuencias de ADN (3, 8, 12). En los medios enriquecidos, como el agar infusión de cerebro y corazón con 5% de sangre, incubados a 37ºC, produce la forma de levadura. Esta desarrolla más rápidamente, en menos de una semana y produce colonias pastosas, plegadas, sin micelio aéreo y de color crema. Microscópicamente, se observan elementos levaduriformes, con pared celular gruesa, refringente, de doble contorno, con un solo brote, de un tamaño poco inferior al de la célula madre y unido a ésta por un ancho pedículo, entre ambas se ve un tabique transversal. El citoplasma suele presentar gotas de lípidos. Por medio de la microscopía electrónica de transmisión puede comprobarse que estas levaduras son multinucleadas, con 2 a 4 núcleos cada una (3, 12). La fase teleomorfa (sexuada) Ajellomyces dermatitidis puede producirse por unión heterotálica de dos cepas compatibles, origina un gimnotecio (cleistotecio con paredes peridiales flojas), de 200 a 250 µm de diámetro, con hifas espirales muy desarrolladas en la periferia, en el interior, muestra ascos globulosos, con 8 ascosporas elípticas. Ambos signos sexuales pueden producir infecciones (8, 14). No hay pruebas bioquímicas que permitan el reconocimiento de este hongo. Existen dos serotipos de B. dermatitidis, uno antígeno A positivo y otro antígeno A negativo, las cepas africanas pertenecen a este último grupo (8). Además las cepas aisladas en África, presentan conidias rugosas en la fase micelial y cuando se produce la unión sexual entre cepas americanas y africanas se originan cleistotecios

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sin ascos. Por esta razón se especula que puede ser una especie diferente pero muy relacionada (6, 8, 14). Patogénesis e inmunidad Los conidios son los elementos infectantes que penetran por vía inhalatoria y, si consiguen eludir las defensas inespecíficas del aparato respiratorio como las cilias y las secreciones, llegan al alvéolo pulmonar. En los estadios iniciales la inmunidad innata puede limitar la infección, los neutrófilos son capaces de fagocitar y destruir conidios y los macrófagos pueden impedir la transformación de conidios en levaduras (1, 6, 7). Cuando los conidios penetran en las células alveolares y se transforman en elementos levaduriformes que inician su reproducción por brotación, la inmunidad innata ya no es capaz de controlar la progresión del proceso infeccioso, pero pueden influir en la evolución del mismo por medio de las células presentadoras de antígenos que sensibilizan a los linfocitos T CD4+. Durante los estadios iniciales el proceso inflamatorio consiste en polimorfonucleares neutrófilos, que son incapaces de fagocitar las levaduras de B. dermatitidis y controlar la infección. Se constituye de esta forma una neumonitis y luego el proceso se propaga a los ganglios hiliares y mediastinales (6, 7). Más tarde comienzan a acudir al foco macrófagos no activados que producen una respuesta inflamatoria pobremente organizada. Durante este lapso es posible que se produzcan fungemias transitorias. De cualquier forma éstas serían menos frecuentes que en la histoplasmosis. Hacia la 2º ó 3º semanas de la infección se instaura la inmunidad mediada por células específicas, ésta, tal como sucede en otras micosis, activa el circuito linfocito T helper - macrófago, por medio de una respuesta de citoquinas con predominio de las del tipo Th 1, como IL2, IL12 y -interferon y la consiguiente activación de los macrófagos. Estos se tornan aptos para fagocitar y lisar las levaduras de B. dermatitidis y producen granulomas epitelioides compactos, con células gigantes, que limitan y controlan la infección (1, 6, 7). En esta micosis siempre persisten los infiltrados de polimorfonucleares neutrófilos, con el característico granuloma mixto, supurativo en el centro y epitelioide en la periferia, rodeado por un manto linfoplasmocitario. Las lesiones cutáneas son muy frecuentes en esta micosis, son casi siempre secundarias a la diseminación hematógena de la infección y es común que el examen histopatológico muestre hiperplasia seudoepiteliometosa de la epidermis, con hiperqueratosis e hiperacantosis, micro abscesos intraepidérmicos y eliminación transepitelial del proceso inflamatorio (1, 2, 8). El antígeno dominante, que actúa como factor de virulencia y adhesina, regula también la respuesta inmune, es una glicoproteína de 120 kDa, ubicada en la superficie de la célula fúngica, llamada BAD1. Esta tiene la capacidad de adherirse a las células del huésped, al factor de crecimiento epitelial e iniciar el proceso infeccioso por medio de la integrina y los receptores de células macrofágicas, así como a células no macrofágicas. Regula la respuesta inmune, deprimiendo la producción de citoquinas de tipo Th1 (1, 6, 14). También se ha comprobado que las cepas deficientes en estas proteínas son menos virulentas, pero pueden ser protectoras, por esa razón son candidatas para la producción de vacunas (18). glucano actúa también como un factor de virulencia, a través de su interacción con la proteína BAD1. La diseminación y progresión de la enfermedad puede producirse inmediatamente después de la infección primaria o tras un período de latencia de meses o años. Los órganos más atacados son la piel, los huesos y articulaciones, el sistema nervioso central y los genitales internos masculinos. En las formas de evolución aguda o subaguda, asociados a inmunodeficiencias graves, se produce el ataque al sistema nervioso central en un 40 % de los casos. Este ocasiona meningitis con LCR claro y pleocitosis linfocitaria o granulomas abscedados (9, 15). Se desconoce el valor protector de los anticuerpos específicos, de tipo IgM e IgG, que se producen durante la micosis progresiva. A partir de la 3º semana de la infección se registra una hipersensibilidad mediada por células frente a los antígenos

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de B. dermatitidis, que se pone en evidencia por las pruebas de transformación linfoblástica in vitro y, en cierta forma, por la intradermorreacción con blastomicina. Esta prueba es poco específica, ya que tiene intensas reacciones cruzadas con los antígenos de H. capsulatum y en Norteamérica, gran parte de las zonas endémicas de ambas micosis son compartidas (14). Manifestaciones clínicas  Enfermedad pulmonar La infección primaria respiratoria es habitualmente asintomática o se presenta como un cuadro seudo-gripal (1, 6). La primo-infección pulmonar grave suele cursar como una neumonía bacteriana (7). Presenta fiebre elevada, comienzo abrupto, puntada de costado, tos, expectoración mucopurulenta, a veces hemoptoica y disnea. La radiografía de pulmón muestra habitualmente una condensación pulmonar lobar, sin derrame pleural. Este cuadro se presenta, por lo general, en los brotes epidémicos y evolucionan hacia la resolución espontánea, muchas veces atribuidas, por error, a la acción de antibióticos antibacterianos (1, 5, 6). En los casos esporádicos, la infección pulmonar primaria cursa en forma más gradual, con astenia, anorexia, pérdida de peso, febrícula vespertina, tos, expectoración mucopurulenta y hemoptisis, simulando una tuberculosis o un cáncer de pulmón. Radiológicamente se aprecian infiltrados difusos o nodulares y adenomegalias hiliares. Las cavidades pulmonares son poco comunes y los derrames pleurales muy raros, pero cuando se producen, no dominan el cuadro clínico. La imagen radiológica más frecuente es un infiltrado difuso y denso, que toma el segmento apical y posterior del lóbulo inferior del pulmón derecho y se acompaña de adenomegalias hiliares, simulando un cáncer broncopulmonar (6, 7). En pocas oportunidades la neumonía inicial de la blastomicosis tiene un curso agudo y grave, llega a producir un síndrome de dificultad respiratoria del adulto (distress) y radiológicamente presenta lesiones bilaterales, diseminadas, intersticiales o alveolares, nodulillares o difusas. Este cuadro clínico tiene una tasa de mortalidad que varía del 50% al 89% a pesar del tratamiento (10, 16). En los exámenes de laboratorio se comprueban aceleración de la eritrosedimentación y leucocitosis neutrófila con desviación a la izquierda de la serie granulocítica.  Enfermedad extrapulmonar Las lesiones cutáneas pueden aparecer en el 60% de los pacientes, en la mayoría el compromiso pulmonar se había resuelto espontáneamente (2, 8). Inicialmente se producen pápulas, tubérculos o nódulos, que evolucionan hacia pústulas, úlceras o gomas. El fondo de las úlceras se hace vegetante y de aspecto verrugoso. Las lesiones más frecuentes son placas cutáneas de bordes elevados, con pápulas, pústulas y costras, de aspecto vegetante y papilomatoso en la parte periférica y un centro plano, con tendencia a la cicatrización fibrosa. Por su aspecto clínico pueden confundirse con el pioderma gangrenoso. A diferencia de las lesiones de primo-infección, éstas no se acompañan de adenopatías satélites. Pueden observarse también lesiones cutáneas similares a las producidas por el queratoacantoma y los condilomas acuminados (6, 10, 16). Las lesiones óseas se ubican más comúnmente en los cuerpos vertebrales y las costillas, producen dolor, impotencia funcional y tumefacción de los tejidos blandos vecinos. Finalmente se forman abscesos y fístulas que drenan hacia el exterior. Radiológicamente predominan las imágenes osteolíticas. Las artritis más frecuentes afectan las rodillas u otras articulaciones de los miembros y producen derrame articular purulento (7, 8). Los genitales internos masculinos son atacados con frecuencia, originan prostatitis y orquiepididimitis, granulomatosas y supurativas de evolución crónica. La

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meningoencefalitis por B. dermatitidis es poco frecuente, se produce en los casos más graves. Como en otras micosis, es de evolución subaguda o crónica, cursa con pleocitosis linfocitaria y ataca a los núcleos de la base del encéfalo (1, 6, 10, 16). Este cuadro clínico, unido a procesos pulmonares de evolución rápida con infiltrados intersticiales diseminados micronodulillares, suelen presentarse en los pacientes con inmunodeficiencias graves (sida, tratamientos con corticosteroides, receptores de trasplantes de órganos). En los pacientes hiv-positivos con recuentos de células CD4 , la afección tiene un curso grave con lesiones pulmonares diseminadas de tipo retículo-nodulillar, puede generar un síndrome de insuficiencia respiratoria aguda y compromiso del SNC en el 40% de estos casos (15). Otras localizaciones observadas con menos frecuencia son adenomegalias, a veces con tendencia a la supuración, hepatosplenomegalia, raras veces con absceso esplénico, endoftalmitis y laringitis granulomatosa similar a la producida por la histoplasmosis (6, 7, 8). En las embarazadas la blastomicosis puede ser más grave, debido a la discreta inmunodeficiencia fisiológica que produce, en especial el último trimestre, se han observado pocos casos de trasmisión trasplacentaria de esta micosis (13). Por lo general la blastomicosis diseminada o pulmonar crónica responde bien al tratamiento antifúngico y las recidivas no son frecuentes, salvo en los casos de enfermos inmunocomprometidos En los pacientes con sida las recidivas postterapéuticas son tan comunes que han obligado a recomendar el uso sistemático de un tratamiento de profilaxis secundaria con itraconazol, que se aplica hasta que el paciente recupere la capacidad inmunitaria como consecuencia del tratamiento antirretroviral (10, 15). Métodos de diagnóstico El examen microscópico directo, de las secreciones broncopulmonares o del pus de las lesiones, entre porta y cubreobjetos, con una gota de solución de hidróxido de potasio al 10%, permite la observación de las levaduras típicas de B. dermatitidis en aproximadamente el 80% de los casos confirmados por cultivos. El examen microscópico puede hacerse además con blanco de calcofluor y microscopía de epifluorescencia o mediante el uso de un conjugado específico, de anticuerpos monoclonales anti- B. dermatitidis unidos a isotiocinato de fluoresceína, para inmunofluorescencia directa (1, 3, 12). Los preparados histopatológicos de las biopsias permiten la observación de B. dermatitidis, su sensibilidad puede ser incrementada con el empleo de la técnica de P.A.S., Gridley y la metenamina de plata de Grocott, también la inmunofluorescencia directa puede ser aplicada a cortes histopatológicos. Las técnicas de inclusión de esputo y citología con tinción de Papanicolaou, empleados habitualmente para la detección de células neoplásicas, permiten observar las levaduras de B. dermatitidis, facilitando así el diagnóstico de numerosos casos pulmonares confundidos con neoplasias (6, 12, 14). Los cultivos deben efectuarse en agar-glucosado de Sabouraud y en agar infusión de cerebro y corazón con 5% de sangre, a ambos medios se adicionan antibióticos antibacterianos y se los incuba a 25º C y 37º C respectivamente. Las colonias miceliales pueden ser identificadas después de 3 a 4 semanas de incubación y las levaduriformes en 5 a 7 días. El diagnóstico de certeza se obtiene mediante la demostración de ambas formas del hongo, pero hay métodos más rápidos como la demostración de exoantígenos, mediante reacciones de inmunodifusión con un antisuero patrón y un antígeno de control; por medio de la inmunofluorescencia directa, usando un conjugado específico o aplicando pruebas de biología molecular, que permiten la identificación del ADN fúngico por quimioluminiscencia. Esta última es la más frecuentemente empleada actualmente (1, 6, 8). El diagnóstico serológico es menos útil en la blastomicosis de lo que es en la histoplasmosis y la coccidioidomicosis. Las reacciones serológicas tradicionales como la inmunodifusión y la fijación de complemento han dado resultados muy pobres en

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esta enfermedad. La técnica de ELISA empleando como antígeno la proteína A, presenta una sensibilidad del 83%, pero tiene una frecuencia elevada de reacciones cruzadas con H. capsulatum lo que limita su utilidad. Recientemente se comprobó que usando como antígeno la proteína BAD1, que se diferencia de la proteína A en que no contiene carbohidratos, disminuyen mucho las reacciones cruzadas con H. capsulatum. También se ha estudiado la utilidad del antígeno BAD1 en radioinmunoensayo que demostró una sensibilidad del 83% con una especificidad del 95% (14). Se utilizan técnicas de ELISA para detectar antígenos de B. dermatitidis en suero y otros fluidos orgánicos, mediante procedimientos de doble sandwich no competitivo y de inhibición competitiva de la adhesión, ambas técnicas presentan el inconveniente de las reacciones cruzadas con la histoplasmosis, pero son extremadamente sensibles y sirven además para controlar la evolución de la enfermedad, ya que sus títulos descienden cuando mejora la afección (6, 14). La intradermorreacción con blastomicina (antígeno no purificado) ha demostrado tener algún valor la detección de brotes epidémicos. Presenta, sin embargo, el inconveniente de poseer antígenos comunes con la histoplasmina, como ya señalamos, ambas micosis ocupan en los Estados Unidos una extensa área endémica común (2). En general es poco utilizada. Lo mismo puede decirse de las pruebas de transformación linfoblástica “in vitro” frente a este antígeno, que sólo ha sido ensayada en los brotes epidémicos (14). Tratamiento La mayoría de las neumonías primarias curan espontáneamente o requieren sólo medidas sintomáticas. En aquellos casos con sintomatología más acentuada puede indicarse en la actualidad algún compuesto azólico, tanto el ketoconazol como el itraconazol han demostrado una apreciable eficacia en esta micosis. Sin embargo, este último es más activo y menos tóxico, por lo que el ketoconazol ha caído en desuso (6, 16). El itraconazol es la droga de elección en todas las formas crónicas progresivas, tanto pulmonares como extrapulmonares, exceptuando las meningitis. La dosis diaria es de 400 mg y el lapso de tratamiento es de 6 meses, salvo en las osteomielitis que deben ser tratadas durante 1 año, las recaídas no son frecuentes, salvo en los pacientes con inmunocompromiso grave (1, 10, 16). El índice de respuestas favorables al tratamiento con itraconazol es del 95% y las dosis superiores a los 400 mg diarios no mejoran la eficacia de los tratamientos (16). Debe tenerse en cuenta que este fármaco presenta numerosas interacciones con otros medicamentos y que la absorción de las cápsulas puede alterarse por mucositis, hipoquilia gástrica o la administración de inhibidores de la bomba de protones. La administración conjunta de bebidas ácidas, como los jugos cítricos y las colas, mejoran los niveles sanguíneos. También cabe señalar que la estabilización del área bajo la curva se obtiene sólo a las dos semanas de iniciado el tratamiento (6, 7, 16). De los azólicos nuevos, el voriconazol presenta propiedades que lo tornan interesante para el tratamiento de algunas localizaciones de la blastomicosis como el compromiso del SNC. Penetra bien la barrera hemato-encefálica y ha sido ensayado con éxito en algunos casos de neuroblastomicosis, sin embargo, como el itraconazol, presenta el problema de la absorción errática en algunos pacientes y la interacción con otras drogas. En las guías de tratamiento se continúa proponiendo a la anfotericina B como la medicación de elección en estos casos (1, 14). La anfotericina B intravenosa se reserva para una minoría de pacientes que presentan formas pulmonares graves y extensas, con síndrome de dificultad respiratoria del adulto, para el tratamiento de las meningitis y en los casos asociados a inmunodepresión grave. En algunos enfermos se utiliza un tratamiento secuencial, se inicia con anfotericina B intravenosa hasta completar una dosis total de 500 a 1000 mg y, cuando el estado general del enfermo mejora, se continúa con itraconazol a razón de 400 mg/día durante 6 meses (16).

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El fluconazol es menos activo frente a la blastomicosis, pero puede ser eficaz a altas dosis, 600 a 800 mg/día, aún cuando se requiere mayor experiencia, su empleo sería atractivo en el tratamiento de las meningitis (10, 16). La anfotericina B asociada a lípidos se indica en los pacientes muy graves, con afectación pulmonar muy extensa y cuando hay compromiso del SNC. Su costo es muy elevado. En los pacientes con blastomicosis asociada a causas de inmunodepresión, suele indicarse el tratamiento secuencial, con anfotericina B intravenosa, seguida de itraconazol durante un año. Debe recordarse que la nefrotoxicidad de la anfotericina B puede potenciarse con la ciclosporina A, dificultando la tolerancia del tratamiento y que la medicación antiblástica disminuye la absorción del itraconazol en cápsulas. Este último problema ha sido en gran parte superado con la solución oral de itraconazol que tiene una absorción más regular, incluso en pacientes que reciben quimioterapia para leucemias agudas y su biodisponibilidad es mayor (14, 16). BIBLIOGRAFÍA 1. Anstead G M, Petterson T F. Endemic Mycoses. In: Anaisse E J, Mc Ginnis MR, Pfaller MA. nd (Editors). Clinical Mycology. Churchill Levingstone. Elsevier. 2 Edition. 2009; p. 355-373. 2. Arenas R. Blastomicosis. En: Arenas R. Micologia Ilustrada. Mc Graw-Hill. 3º Edición. 2008; p. 204-214. 3. Areno JP, Campbell GD. George RB. Diagnosis of blastomycosis. Semin Resp Infect. 1997; 12: 252-262. 4. Baumgardner DJ, Buggy BP, et al. Epidemiology of blastomycosis in a region of high endemicity in North Central Wisconsin. Clin Infect Dis. 1992; 15: 629-635. 5. Baumgarten DJ, Steber D, Glazier R et al. Geographic information system analysis of blastomycosis in northern Wisconsin, USA; waterways and soil. Med Mycol. 2005; 43: 117125. 6. Bradsher RW, Chapman SW, Pappas PG. Blastomycosis. Infect Dis Clin N Am. 2003; 17: 21-40. 7. Davies S, Sarosi GA. Blastomycosis. En: Sarosi GA, Davies SF (ed). Fungal Infections of the Lung. Lippincott, Williams & Wilking, Philadelphia. 2000; p. 47-58. 8. Di Salvo A. Blastomyces dermatitidis. En: Ajello, L, Hay, R. (ed). Topley and Wilson’s Microbiology and Microbial Infections. Arnold, London, Sydney, Auckland. 1998; p. 337-355. 9. Gauthier GM, Safdar N, Klein BS et al. Blastomycosis in solid organs transplant recipients. Transp Infect Dis. 2007; 9: 310-317. 10. Kauffman CA. Endemic Mycoses: Blastomycosis, histoplasmosis and sporotrichosis. Infect Dis Clin N Am. 2006; 20: 645-662. 11. Klein BS, Vergeront JM, Davies JP. Epidemiologic aspects of blastomycosis, the enigmatic systemic mycosis. Semin Resp Infect. 1986; 1: 29-39. 12. Larone DH, Mitchell TG, Walsh TJ. Histoplasma, Blastomyces, Coccidioides and other Dimorphic Fungi Causing Systemic Mycoses. En: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH (ed). Manual of Clinical Microbiology. ASM Press. Washington, DC th 7 Edition. 1999; p. 1259-1274. 13. Lemos LB, Scofi M, Amir E. Blastomycosis and pregnancy. Ann Diagn Pathol. 2002; 6: 211215. 14. Mc Kinnell JA, Pappas P. Blastomycosis: New insights into diagnosis, prevention, and treatment. Clin Chest Med. 2009; 30: 227-239. 15. Pappas P, Pottage JC, Powderly WG et al. Blastomycosis in patients with the acquired immunodeficiency syndrome. Ann Intern Med. 1992; 116: 847-753. 16. Pappas PG. Blastomyces dermatitidis (Blastomycosis) En: Yu V, Weber R, Raoult D (ed). nd Antimicrobial therapy and Vaccines. Apple Tree Productions, LLC, New York. 2 Edition. 2002; p. 995-1000. 17. Pfaller MA, Diekema D. Epidemiology of Invasive Mycoses in North America. Crit Rev Microbiol. 2010; 36: 1-53. 18. Wuthrich M, Filutowicz HI, Klein BS, Mutation of the WI-! Gene yields an attenuated blastomycosis dermatitidis strain that induces host resistance. J Clin Invest. 2000; 106: 1381-1389.

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COCCIDIOIDOMICOSIS Ricardo Negroni, Alicia Arechavala, Elena Maiolo

Definición Es una micosis sistémica endémica producida por hongos dimorfos del género Coccidioides. Actualmente se acepta la existencia de dos especies, C. immitis, responsable de la coccidioidomicosis del estado de California (EE. UU.) y de algunas regiones del norte de México y C. posadasii, que produce esta micosis en las restantes áreas endémicas (1, 2). Etiopatogenia Ambas especies del género Coccidioides son morfológicamente idénticas. En los tejidos parasitados se presentan como estructuras esféricas de 40 a 80 µm de diámetro, con una pared celular gruesa, refringente y de doble contorno, en las formas maduras el interior está ocupado por endosporas de 3 a 4 µm de diámetro y en las inmaduras, se observa un citoplasma heterogéneo, granular y con inclusiones de lípidos (3). En los preparados histopatológicos puede ser fácilmente visto con H y E por su tamaño y el grosor de su pared celular, se tiñe de rojo con la coloración de PAS y de marrón oscuro con la metenamina-plata de Grocott. Es frecuente observar en las preparaciones con H y E, radiaciones acidófilas por fuera de la pared de las esferas, las que representan un fenómeno de Splendore-Hoeppli (complejos antígeno anticuerpo complemento) (13). Esta forma parasitaria de Coccidioides es difícil de reproducir in vitro, sólo puede hacerse en condiciones especiales de cultivo (método de Converse). En los medios de cultivo habituales, agar-glucosado de Sabouraud, lactrimel, agar infusión de cerebro y corazón, incubados tanto a 28 ºC como a 37 ºC, Coccidioides produce colonias de micelio aéreo algodonoso, blanquecinas o con zonas de color pardo claro. Microscópicamente muestra un micelio hialino, ramificado y tabicado, con dilataciones en raqueta en la proximidad de algunos septos y esporas asexuadas externas (clamidoartroconidios) dispuestas en cadena. Estas esporas miden 2 a 3 x 3 a 5 µm, tienen forma de barril, su pared es refringente y toman intensamente el color azul cuando son montados en azul lactofenol; suelen estar separados entre sí por células vacías, que conservan restos de la pared de la hifa y facilitan su dispersión (5). Los clamidoartroconidios son muy infectantes y se considera que el manejo de la fase micelial de Coccidioides implica un serio riesgo para el laboratorista, su manipulación sólo es permitida en cámaras con flujo laminar. Los clamidoartroconidios, debido a su pequeño tamaño, penetran por el sistema respiratorio hasta el alvéolo pulmonar, allí son fagocitados por los macrófagos alveolares, en cuyo interior se transforman en esferas. Inicialmente la inmunidad innata da origen a una respuesta inflamatoria aguda no-característica, que no es capaz de controlar totalmente la infección. Se produce una neumonitis que progresa por contigüidad y luego invade los ganglios linfáticos hiliares e intertraqueobronquiales. Finalmente se vuelca al torrente sanguíneo produciendo una funguemia, casi siempre asintomática. Hacia la tercera semana del contacto infectante la inmunidad adaptativa mediada por células pone en juego una respuesta basada en citoquinas, con un predominio de las de tipo Th 1 (IL2, IL12, INF-). De esta forma se activan los macrófagos y se originan granulomas epitelioides compactos, los que circunscriben la infección, matan muchos microorganismos y frenan la progresión de la micosis. En la mayor parte de los infectados la coccidioidomicosis se autolimita y cura, dejando sólo focos pulmonares o ganglionares con granulomas epitelioides, fibrosis y calcificaciones en los que pueden encontrarse escasas esferas de Coccidioides viables (4).

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En los casos graves, la inmunidad adaptativa mediada por células falla, ya sea en forma inicial, porque responde con citoquinas de tipo Th 2 (IL4, IL10), que estimulan a los linfocitos B (con de aumento de la IgE y eosinofilia) y origina granulomas laxos e ineficientes o porque se produce la reactivación de una infección latente, después de muchos años, como consecuencia de un deterioro de la inmunidad celular específica. Se han detectado los siguientes factores de riesgo: pacientes VIH-positivos, con recuentos de células T CD4-positivas inferiores a 150/µl; administración de corticosteroides en altas dosis o durante lapsos prolongados; receptores de trasplantes de órganos, enfermos con afecciones malignas, en especial de los órganos linfáticos, en estadios III o IV o sometidos a tratamientos antiblásticos o inmunosupresores; diabetes mellitus; insuficiencia renal crónica en hemodiálisis; embarazo (en especial en los primeros trimestres); el sexo, las formas progresivas son más comunes en los varones después de los 40 años, la raza, los blancos caucásicos son más resistentes a la infección que los afro-americanos, los indígenas y los descendientes de asiáticos. Se ha comprobado que 5% de los VIH-positivos residentes en áreas endémicas pueden presentar coccidiodomicosis progresiva y lo mismo sucede con el 7 a 9% de los receptores de trasplantes, en particular durante el primer año post-trasplante. El 75% de estos enfermos presentan lesiones extrapulmonares de esta micosis. Además se ha confirmado la existencia de contagio inter-humano al recibir un órgano de un dador infectado. La importancia del embarazo como factor predisponente es discutida en la actualidad, si bien no se niega que las manifestaciones clínicas son más graves en la mujer grávida, la frecuencia de esta micosis en este grupo de personas es baja (1, 4, 6, 8, 14). Epidemiología La coccidioidomicosis es una infección fúngica exclusiva del continente americano. El área endémica más importante abarca el sudoeste de los EE.UU. y el norte de México (3). También hay zonas endémicas en los valles centrales de América Central, en Venezuela, en Colombia, en el nordeste de Brasil, en el noroeste de Paraguay y en la República Argentina. En nuestro país las zonas áridas de las provincias del centro y oeste desde Tucumán y Santiago del Estero por el norte hasta Neuquén y Río Negro por el Sur (4). Los hongos del género Coccidioides viven en la tierra, en suelos de pH alcalino, ricos en sales y pobres en nutrientes. Las áreas endémicas tienen un invierno corto y lluvioso, el verano es prolongado, muy cálido y seco, la vegetación es espinosa y los vientos son frecuentes e intensos. Hay abundantes roedores silvestres, que se infectan frecuentemente con estos microorganismos (5). La infección de los seres humanos y de los otras especies de animales se produce por vía inhalatoria. Por lo general es asintomática o cursa como una infección respiratoria benigna y autolimitada (6). En las áreas endémicas la mayor parte de la población adulta ha sufrido la infección y se reconoce este hecho por la reacción cutánea positiva a la coccidioidina. Los casos que requieren atención médica especial son las primo-infecciones sintomáticas, los procesos pulmonares de evolución crónica y las formas progresivas diseminadas (6). Los procesos pulmonares de evolución crónica se observan en menos del 5% de las infecciones primarias sintomáticas y las formas diseminadas progresivas representan menos del 2 por mil de los infectados (7). La coccidioidomicosis tiene un curso más benigno en las personas de raza blanca, en especial en las mujeres y suele ser más grave en los negros, sobretodo en los varones, en los descendientes de indígenas americanos y de filipinos (7). En las últimas décadas, el aumento de la población con compromiso de la inmunidad mediada por células, por el tratamiento de linfomas y leucemias, los trasplantes de órganos, la infección por VIH/SIDA y la supervivencia de afecciones graves, ha motivado un aumento de las formas sintomáticas de coccidioidomicosis (8). La coccidioidomicosis es más frecuente en trabajadores rurales, en cazadores de armadillos en Brasil, en obreros de la construcción, arqueólogos y en jugadores de

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béisbol en los EE. UU. El manejo de cultivos de Coccidioides representa un serio riesgo profesional para los que trabajan en laboratorios de micología (6, 7, 8, 9, 10). Se han detectado micro epidemias entre arqueólogos, durante las excavaciones y en turistas que visitaron zonas endémicas con alto riesgo de infección (4). Se calcula que en los EE. UU. se producen 100 000 nuevas infecciones cada año, sin embargo el número de infectados se ha reducido desde 1939 hasta ahora en la mayor parte de las áreas endémicas, debido a las obras de irrigación, el asfalto de las rutas y disminución de la población rural (11). Hay actualmente focos puntuales en los cuales la endemia crece, Arizona en los EEUU, la provincia de Catamarca en la Argentina y los estados de Piauí y Maranhao en Brasil (4, 9, 12). Manifestaciones clínicas Se acepta la siguiente clasificación de las manifestaciones clínicas de la coccidioidomicosis: • Primoinfección pulmonar asintomática o subclínica. • Primoinfección sintomática. Secuelas de la primoinfección pulmonar. • Neumopatía persistente. • Coccidioidomicosis pulmonar crónica excavada. • Coccidioidomicosis diseminada subaguda o crónica (1, 7). La primoinfección asintomática es la más frecuente, comprobada en más del 60% de los infectados. Las formas de primoinfección sintomática son cuadros respiratorios de gravedad variable, con manifestaciones semejantes a las de una gripe o una neumonía de la comunidad. Dos rasgos distintivos son el dolor torácico intenso y la eosinofilia sanguínea. Con baja frecuencia se produce en los primeros días de la infección una erupción maculosa y diseminada en la piel, conocida como rash tóxico, que involuciona espontáneamente. En 6% a 10% de los infectados, paricularmente en las personas de raza blanca, se producen alteraciones clínicas, vinculadas con la hipersensibilidad a los antígenos del hongo, como derrame pleural serofibrinoso, eritema nudoso en los miembros inferiores, eritema polimorfo en la mitad superior del cuerpo y poliartropatía inflamatoria no supurativa. Los procesos pulmonares primarios involucionan en forma espontánea en 3 a 6 semanas (4). Se denomina neumopatía difusa persistente a la que perdura más de 6 semanas. Son infiltrados focales o reticulonodulillares en personas con antecedentes de alcoholismo, tabaquismo o infección por vih. La persistencia de la fiebre, la eosinofilia y la aceleración de la eritrosedimentación indican progresión lesional y tendencia a la diseminación. En los pacientes con infiltrados pulmonares reticulonodulillares las lesiones pueden deberse a la progresión de la infección respiratoria primaria masiva o a la diseminación hematógena a partir de otro foco. En los pacientes inmunocomprometidos esta forma clínica conduce a un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda del adulto (8). Como consecuencia de los focos de neumonía primaria quedan secuelas broncopulmonares diversas, como bronquiectasias, cavidades quísticas, nódulos solitarios (coccidioidomas) y focos de calcificación pulmonar. Las cavidades quísticas se presentan en el 5% de los casos sintomáticos, son únicas, de paredes finas, sin infiltrados pericavitarios, producen hemoptisis y a veces tienen cierto nivel líquido. Los coccidioidomas son asintomáticos, presentan imágenes numulares de 1 o varios centímetros de diámetro y crecimiento muy lento, el mayor problema que generan es su posible confusión con los tumores de pulmón (7). La coccidioidomicosis pulmonar crónica excavada se presenta en adultos del sexo masculino de más de 40 años y con patologías pulmonares previas, en especial enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Su cuadro es idéntico al de la tuberculosis avanzada del adulto; evoluciona durante años y puede ocasionar la muerte por insuficiencia respiratoria o caquexia (4, 8).

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La coccidioidomicosis diseminada subaguda se observa en pacientes con alteraciones graves de la inmunidad. Se consideran los siguientes factores de riesgo para la presentación de esta forma clínica: infección por el vih en pacientes con recuento de células T CD4+ inferiores a los 200/µl; tratamientos crónicos con corticosteroides en dosis diarias elevadas; trasplantes de órganos sólidos (aproximadamente 7 a 9% de los receptores de trasplantes que viven en área endémica de los Estados Unidos contraen esta enfermedad); enfermedades malignas, en especial de los órganos linfoides cuando reciben quimioterapia antiblástica, diabetes, etc. Son preponderantes los síntomas generales correspondientes a un cuadro infeccioso grave: fiebre prolongada, pérdida de peso, anemia, hepatosplenomegalia, adenomegalias en diversos territorios, imágenes pulmonares reticulonodulillares, cefalea, hipersomnia y manifestaciones de cuadro meningoencefalítico solapado. Los exámenes de laboratorio muestran aceleración de la eritrosedimentación, leucocitosis con eosinofilia, anemia y elevación de las enzimas hepáticas. El LCR es claro, con hiperproteinorraquia, pleocitosis linfocitaria leve, menor de 300 células/l, también se ven eosinófilos, hipoclorurorraquia y reacciones positivas para las globulinas. En los casos más avanzados el cuadro meníngeo se hace más evidente, con la aparición de alteraciones de la conciencia, convulsiones, rigidez de nuca y parálisis de alguno de los pares craneanos. Esta localización es de muy mal pronóstico, por su escasa respuesta a los tratamientos y la tendencia marcada a producir hidrocefalia interna. Las mucosas suelen estar indemnes, en tanto que la piel puede mostrar distintos tipos de lesiones. Son particularmente frecuentes, en esta forma clínica, las pápulas de pequeño tamaño, a veces con una pústula en el vértice o con una ulceración cubierta con una costra, que se sitúan más frecuentemente en la cabeza cerca de los orificios naturales. También pueden observarse tubérculos y nódulos en distintas partes del cuerpo que evolucionan hacia gomas y abscesos fríos cubiertos por piel de color rojovioláceo (1, 3, 6, 8). Las formas diseminadas crónicas se asocian con mayor frecuencia con compromiso cutáneo, ganglionar, óseo y del sistema nervioso central. Las lesiones cutáneas son nódulos ulcerados con fondo vegetante, que tienden a crecer en forma excéntrica, úlceras cutáneas de fondo granulomatoso rojizo y bordes socavados o lesiones vegetantes, con un centro parcialmente cicatrizado y borde elevado e invasor. Los ganglios sufren habitualmente un proceso de reblandecimiento supurativo o caseoso, que conduce a la fistulización y ulceración hacia la piel vecina, lo que origina un cuadro semejante al escrofuloderma tuberculoso. Las lesiones óseas son focos de osteomielitis crónica de localizaciones diversas, predominan en las rodillas, los codos y las vértebras dorso-lumbares; son dolorosas y determinan la tumefacción de las partes blandas vecinas así como la impotencia funcional de la región afectada. En los casos más avanzados hay hallazgos radiológicos de osteolisis, periostitis hipertrófica, colecciones purulentas en los tejidos blandos y, por último, fistulización hacia la piel, las bocas de estas fístulas suelen presentar granulomas rojizos y salientes (15). El compromiso del sistema nervioso se manifiesta con una meningoencefalitis crónica, en la que el LCR es claro, con alteraciones físico-químicas y citológicas semejantes a las descriptas anteriormente. Con menos frecuencia produce un cuadro de hipertensión endocraneana con síntomas de foco ocasionados por la formación de granulomas abscedados en el encéfalo. La coccidiodomicosis del sistema nervioso central presenta una predisposición marcada a la hidrocefalia y la demencia (1, 6, 8). Diagnóstico micológico Las muestras respiratorias tales como esputo, lavado broncoalveolar y líquido pleural son los materiales más adecuados para iniciar el estudio micológico para diagnóstico de la coccidioidomicosis ya que el compromiso pulmonar está presente habitualmente en las distintas formas clínicas.

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En las formas diseminadas deberá seleccionarse el material de acuerdo con la localización, así las biopsias cutáneas, punciones de ganglio, LCR, líquido sinovial, biopsias óseas, etc. son de gran utilidad (16,17). En las lesiones Coccidioides spp. se visualiza fácilmente en las preparaciones al estado fresco, cuando las muestras son muy purulentas, el agregado de hidróxido de potasio a dichos preparados ayudan en la visualización, también las preparaciones con blanco de calcoflúor aumentan la sensibilidad de esta técnica. De todas formas las esferas se observan en aproximadamente 15% de las muestras donde Coccidioides desarrolla en cultivos. La coloración de Grocott de las muestras respiratorias es otra opción que aumenta la sensibilidad del examen directo (17,18). En los casos de meningitis, el examen microscópico directo suele ser negativo y los cultivos muestran una sensibilidad baja. El rendimiento diagnóstico de esta muestra aumenta cuando se procesan varios mililitros de LCR y además, luego del centrifugado, el sobrenadante es útil para la detección de anticuerpos específicos. Los hemocultivos por lisis-centrifugación también han demostrado su utilidad en el diagnóstico de las formas diseminadas, aunque no se realizan sistemáticamente (16). En los medios de cultivo habituales tanto a 28 °C cuanto a 37 °C Coccidioides desarrolla relativamente rápido (3-5 días) como un micelio filamentoso blanquecino grisáceo, que microscópicamente presenta hifas divididas en clamidoartroconidios característicos. Para obtener la fase parasitaria se requieren condiciones especiales de cultivo o bien se hace necesaria la inoculación a animales de experimentación. La identificación en los cultivos puede realizarse también utilizando la técnica de exoantígenos descripta por Kaufman o mediante una sonda que hibridiza con secuencias específicas del ADN fúngico y que se evidencia por quimioluminiscencia, este método es altamente sensible y específico (19). En los pacientes con sida y con otras formas de inmunocompromiso que impidan la formación de anticuerpos, las pruebas serológicas suelen ser negativas, pero en los casos de resultados positivos tienen el mismo valor e interpretación que en los pacientes inmunocompetentes (16, 17). Los enfermos con coccidioidomicosis habitualmente forman anticuerpos específicos que pueden ser detectados por las técnicas serológicas convencionales tanto en suero como en LCR. Los métodos estandarizados son la inmunodifusión en gel de agar, la fijación de complemento, también puede utilizarse la precipitación en tubo en las formas agudas o de primoinfección, esta reacción puede ser reemplazada por la inmunodifusión con antígeno calentado (fracción termoestable) que detecta IgM, en tanto que la fijación de complemento puede suplirse con la inmunodifusión CF (con antígeno no calentado) que permite detectar los anticuerpos IgG que persisten luego de la etapa aguda (19). Los títulos de la fijación de complemento son proporcionales a la gravedad de la afección pero cuando éstos son ≤ 1/8 puede tratarse de reacciones cruzadas con antígenos de H. capsulatum o B. dermatitidis. En las formas diseminadas los títulos serológicos suelen ser superiores a 1/32; en general cuando el título es ≥ 1/16 se sospecha compromiso extrapulmonar (20, 21). También se han desarrollado pruebas de enzimoinmunoensayo que son de alta sensibilidad pero menos específicas que las anteriores (22); recientemente se detectó antigenuria utilizando ELISA para H. capsulatum en 58,3% de pacientes con coccidiodomicosis, en base a este equipo se desarrolló uno similar que detecta galactomanano de Coccidioides con un 70,8% de sensibilidad y que solamente presentaba 10,7% de reacciones cruzadas en pacientes con otras micosis sistémicas y la reacción fue negativa en 99,4% de individuos sanos o pacientes con patologías no micóticas (23). Histopatología Como ya fue señalado, alrededor de la tercera semana de producida la infección, la reacción inflamatoria inicialmente incaracterística, comienza a producir granulomas epitelioides. Estos son similares a los folículos de Koester de la

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tuberculosis, con una parte central de necrosis caseosa, rodeada por macrófagos en empalizada (células epitelioides) y células gigantes, la parte externa del granuloma está ocupada por células mononucleares, de aspecto linfoplasmocitario. Estas pueden ser linfocitos CD4 y CD8, células NK, plasmocitos y células dendríticas presentadoras de antígenos. En las infecciones de evolución crónica el granuloma está rodeado de fibras colágenas, que las separan del tejido sano y con el tiempo pueden calcificarse. Las esferas de Coccidioides suelen encontrase libres en las zonas de necrosis caseosas o en el interior de las células gigantes. Cuando la reacción inflamatoria no es eficaz los granulomas son laxos, no tienen una barrera de fibras colágenas y presentan amplias zonas de supuración y necrosis. Las esferas de Coccidioides presentan un mayor diámetro (80 a 100 µm), la pared es más fina, la parte periférica del citoplasma es ocupada por una banda de protosporas y la zona central contiene un citoplasma homogéneo sin endosporas. En los granulomas compactos las esferas son más pequeñas, con pared más gruesa, algunas no llegan a formar endosporas y otros, tienen su interior totalmente ocupado con endosporas. Aunque no son indispensables para su reconocimiento, las tinciones de PAS y Grocott permiten una mejor visualización de estos microorganismos (13). Diagnóstico diferencial Las manifestaciones cutáneas de las primoinfecciones sintomáticas pueden simular el eritema polimorfo tóxico o infeccioso, las toxidermias y los eritemas nudosos producidos por la ingestión de medicamentos o la primoinfección tuberculosa. Las lesiones cutáneas de las formas progresivas se parecen a las ocasionadas por la tuberculosis, la histoplasmosis diseminada, la paracoccidioidomicosis, la blastomicosis, la esporotricosis, la cromoblastomicosis, la sífilis terciaria y la leishmaniasis cutánea crónica. La meningoencefalitis es parecida a la producida por la tuberculosis y la criptococosis y las lesiones óseas pueden simular las observadas en los micetomas y en la tuberculosis ósea. Las manifestaciones clínicas y radiológicas de la coccidioidomicosis pulmonar son idénticas a las de la tuberculosis. Pronóstico La gravedad de las manifestaciones clínicas de la coccidioidomicosis está en relación directa con el grado de inmunodepresión del huésped. En los pacientes con infección por el VIH, en los portadores de linfomas bajo quimioterapia antiblástica y en los que presentan otras causas de inmunocompromiso grave, predominan las formas de evolución subaguda, con compromiso serio de varios órganos. Sin tratamiento estos casos tienen una evolución fatal en un lapso de seis meses. En estos grupos de pacientes la tasa de mortalidad es alta, llegó al 70% en los primeros meses de evolución. Actualmente la utilización de la TARGA en los pacientes con sida y de técnicas nuevas de depresión de la inmunidad en los receptores de trasplantes y con enfermedades onco-hematológicas, ha hecho descender la tasa de mortalidad al 20%. Aquellos que tienen fallas de la inmunidad de menor gravedad suelen presentar procesos diseminados crónicos que evolucionan a lo largo de varios meses o años y, por lo habitual, responden bien a la medicación antifúngica, salvo en el caso de compromiso del sistema nervioso central y óseo. Tratamiento Las drogas activas en el tratamiento de la coccidioidomicosis son el fluconazol, el itraconazol, el voriconazol, el posaconazol y la anfotericina B. El ketoconazol, que también fue empleado con éxito, ha dejado de ser usado por ser el azólico más tóxico. El fluconazol y el itraconazol son indicados por vía oral, en las formas leves o moderadas de coccidioidomicosis, en la dosis diaria de 400 mg y durante un lapso no menor de un año. El fluconazol en dosis superiores a los 800 mg/día y por períodos de dos años es indicado en el tratamiento de las meningitis crónicas.

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La anfotericina B, tanto en su forma clásica, como en las formas asociadas a lípidos (anfotericina B liposomal o en dispersión coloidal), es utilizada para los casos graves, con peligro de evolución fatal. La anfotericina B desoxicolato se administra por vía intravenosa a la dosis media de 0,7 mg/kg/día y formas lipídicas se aplican por la misma vía, en dosis de 3 a 5 mg/kg/día. Debido al elevado precio de estas últimas, sólo son indicadas ante el fracaso o la intolerancia frente a la anfotericina B clásica. La dosis total mínima requerida de este antifúngico es de 2 g. para la anfotericina B desoxicolato. Esta es la micosis sistémica endémica con mayor índice de fracasos terapéuticos, todas las drogas mencionadas pueden dar resultados buenos o malos. El voriconazol es un triazol de reciente aparición, la experiencia en coccidioidomicosis es aún escasa, pero por sus propiedades farmacocinéticas y su alta eficacia in vitro frente a Coccidioides, hace necesario tener en cuenta a este fármaco en casos con compromiso óseo o del SNC. La dosis es de 400 mg/día, en dos tomas diarias, por vía oral, en los casos muy graves puede ser dado por vía venosa. El posaconazol es el triazólico de más reciente aparición, se administra en solución, únicamente por vía oral y la dosis diaria es de 800 mg/día, repartidos en dos a cuatro tomas. La experiencia con este fármaco es reducida, pero demostró ser útil en la recuperación clínica del paciente que no habían respondido o tolerado los tratamientos clásicos, como anfotericina B y los otros triazoles. La cirugía está indicada para la resección de nódulos o cavernas pulmonares, para el debridamiento de lesiones óseas y para colocar válvulas de derivación ventriculares en los casos de hidrocefalia. Profilaxis Las obras de irrigación artificial o el asfalto reducen el peligro de infección en las áreas endémicas. Los pacientes inmunocomprometidos deben evitar el viaje a las zonas endémicas, en especial para participar o asistir a juegos de béisbol o realizar excavaciones arqueológicas. Tampoco pueden manejar cultivos de Coccidioides en el laboratorio. Se está estudiando una vacuna preventiva. Bibliografia 1. Ampel NM. Coccidioidomycosis. En: Dismukes WE, Pappas PG, Sebel JD. editors. Clinical Mycology. New York. Oxford. University Press. 2003, p. 311-327. 2. Fisher MC, Koenig GL, White TJ, Taylor JW. Molecular and phenotypic description of Coccidioides posadasii sp. nov., previously recognized as the non-Californian population of Coccidioides immitis. Mycologia. 2002; 94: 73-84. 3. Negroni R. Coccidioidomicosis. En: Restrepo MA, Robledo RJ, Leiderman WE, Botero RD, Bedoya VEI. Enfermedades Infecciosas, 6º Edición. Corporación para Investigaciones Biológicas. Medellín. Colombia. 2003. p. 309-315. 4. Negroni R. Evolución de los conocimientos sobre aspectos clínico-epidemiológicos de la coccidioidomicosis en las Américas. Rev Argent Microbiol 2008; 40: 246-256. 5. Papaggianis D. Coccidioides immitis. En: Ajello L, Hay RJ. (Eds.) Medical Mycology. Microbiology and Microbial Infections. 9th Edition. Arnold London, Sydney, Auckland. Typly and Wilson´s. 1998. p. 357-371. 6. Chiller TM, Galgiani JN, Stevens DA. Coccidioidomycosis. Infect Dis Clin North Amer. 2003; 17: 41-57. 7. Rippon JW. Coccidioidomicosis. En: Rippon JW, editor. Micología Médica. Interamericana. Mc Graw-Hill, 1990; p. 467-510. 8. Galgiani JN. Coccidioides immitis. En: Mandell, Douglas y Bennett. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires. 2002; p. 3321-3333. 9. Wanke B, Lazera M., Monteiro PC, Lima FC, Leal MJ, Ferreira Filho PL et al. Investigation of an outbreak of endemic coccidioidomycosis in Brazil’s northeastern state of Piauí with review of the occurrence and distribution of Coccidioides immitis in other Brazilian states. Mycopathologia 1999; 148: 157-167.

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PARACOCCIDIOIDOMICOSIS Ricardo Negroni

Introducción Es una micosis sistémica, endémica en áreas tropicales y subtropicales húmedas de América Latina, producida por el hongo dimorfo Paracoccidioides brasiliensis. Afecta principalmente a los seres humanos y a los armadillos nueve cintas. De acuerdo a las diferentes relaciones entre el hospedero y el hongo parásito se observan diversas formas clínicas que van desde la infección asintomática hasta procesos diseminados graves con el compromiso de varios órganos (1, 4, 10, 13, 15). Epidemiología Es una endemia de zonas rurales de América Latina desde el sur de México hasta el paralelo 34 de latitud sud en la Argentina y el Uruguay. Los países más afectados son: Brasil, Colombia, Venezuela, Ecuador, Argentina, Paraguay y Perú. Se han diagnosticado pocos casos autóctonos en Trinidad-Tobago, Granada y Guadalupe en el mar Caribe y no se han comprobado casos en Nicaragua, Belice, Guyana, Surinam y Chile. El 80% de los casos registrados en el mundo son brasileños, debido a la enorme extensión del territorio endémico y al elevado número de habitantes. En la Argentina el área endémica más extensa se ubica en el nordeste (Chaco, Formosa, Corrientes, norte de Entre Ríos y norte de Santa Fe). La región noroeste presenta zonas endémicas en el norte de Salta (Oran, Tartagal), el este de Jujuy (zona selvática conocida como el Ramal) y algunas zonas de Santiago del Estero. Todos los casos clínicos diagnosticados fuera del área endémica habían vivido en América Latina en zonas endémicas y la mayoría presentaron las manifestaciones clínicas varios años después de haberla abandonado (4, 10, 11). Las zonas endémicas tienen un clima cálido, con una estación lluviosa, los suelos son de pH ácido, ricos en sustancias orgánicas con numerosos cursos de agua dulce y áreas boscosas. La fuente de infección está en la naturaleza, pero P. brasiliensis ha sido aislado de ella en escasas oportunidades y su hábitat es aún desconocido en gran medida. Se supone que vive en la vecindad de ríos o arroyos y cerca de cuevas de armadillos de nueve cintas (4, 15). El nicho ecológico de P. brasiliensis es desconocido, ha sido aislado de heces de murciélago, de muestras de tierra y de comida para perros, pero estos aislamientos no se podido repetir. Inclusive una cepa de P. brasiliensis ha sido cultivada a partir de heces de un pingüino de la Antártida, muy lejos del área endémica (13, 17). Esta micosis ha sido encontrada a nivel del mar y hasta los 2000 m de altitud, la temperatura media anual varía entre 17 ºC y 24 ºC y los índices pluviométricos oscilan entre los 900 mm y los 2500 mm anuales. Los veranos son cálidos, lluviosos y prolongados y los inviernos son cortos. La agricultura es intensa en estas zonas y las alteraciones producidas en los ecosistemas por esta actividad pueden aumentar las oportunidades de infectarse. Se desconoce la importancia de los armadillos infectados en la cadena epidemiológica de la paracoccidioidomicosis (2). El hombre se infecta por vía inhalatoria, la mayor parte de las infecciones son asintomáticas o leves y no se diagnostican, habitualmente son autolimitadas y quedan como focos residuales pulmonares o ganglionares. La mayor parte de los habitantes de zonas endémicas se infecta en los primeros 10 a 20 años de la vida y no se observa diferencia en la frecuencia de la infección entre los sexos (9, 17). Las infecciones leves o asintomáticas son detectadas por la prueba cutánea de paracoccidiodina y el índice de positividad de esta reacción es mayor cerca de cursos de agua dulce y donde hay cuevas de armadillos (2, 4, 15). La forma micelial de P. brasiliensis puede desarrollar en tierra estéril, agua destilada y en vegetales, lo que sugiere que su hábitat debe estar próximo a ríos o lagunas (10, 15).

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Las formas progresivas de paracoccidioidomicosis son más frecuentes en el sexo masculino, el 90% de los casos son varones adultos, mayores de 35 años de edad, trabajadores rurales, con antecedentes de tabaquismo, alcoholismo y en cierto grado de desnutrición. La relación varón/mujer varía de acuerdo a las diferentes zonas endémicas entre 14:1 y 70:1. La paracoccidioidomicosis progresiva es menos frecuente en niños, las formas juveniles representan entre 3% y 5% de los casos y en ellos la diferencia entre los sexos es menor o no existe. El factor genético parece desempeñar un papel importante en la aparición de la enfermedad, han sido registrados numerosos casos familiares y algunos antígenos mayores de histocompatibilidad son encontrados con mayor frecuencia entre los pacientes de esta micosis, como A9, B13 y B40 (10, 13). Esta micosis no es transmisible de persona a persona, ni de los animales al hombre. La paracoccidioidomicosis progresiva se asocia a tuberculosis activa en el 10 a 15% de los casos, su asociación con VIH/sida se produce con baja frecuencia, en la mayor parte de los países, salvo en Brasil; otro tanto puede decirse de su vinculación con linfomas, leucemias, tratamientos con corticosteroides, trasplantes de órganos, etc. Etiología Paracoccidioides brasiliensis se desarrolla en su forma micelial en la tierra y en los medios de cultivos no enriquecidos incubados a 28 ºC. Crece lentamente, en 3 a 4 semanas aparecen colonias blancas, algodonosas, con algunas zonas lampiñas, plegadas y con surcos profundos. Microscópicamente se observa un micelio hialino, ramificado, tabicado y fino de 2 a 3 µm de diámetro, con clamidoconidios esféricos, -extracto de levadura o agar-extracto de suelo a 28 ºC, produce un escaso número de artroconidios, aleurioartroconidios y aleurioconidios pequeños. No tiene fase teleomorfa (sexuada) conocida. La forma levaduriforme se presenta en los tejidos infectados y en los cultivos en medios enriquecidos, como agar-infusión de cerebro y corazón con o sin sangre, incubados a 37 ºC. Las colonias crecen más rápido, se hacen visibles en 6 a 10 días, son plegadas, de aspecto cerebriforme, pastosas y de color amarillo cremoso. Microscópicamente presenta células esféricas, con pared celular de doble contorno y citoplasma rico en inclusiones de lípidos, su diámetro varía de 10 a 40 µm. Presenta blastoconidios que se unen a las células madre por un pedículo estrecho y son emitidos a través de un canal fino, labrado en la pared de la célula progenitora. En los casos más típicos, estos brotes rodean a al célula madre en forma de una corona completa (rueda de timón). Estas formas son observadas sólo en los cultivos o en el pus de las formas clínicas más graves. Por lo habitual se comprueba la presencia de una célula madre con uno o dos brotes o formando cortas cadenas de 3 a 4 elementos. Pueden observarse formas atípicas, como pelotas aplastadas, debido al colapso de la pared celular, se han observado hifas cortas en los tejidos de pacientes gravemente inmunocomprometidos y elementos levaduriformes pequeños, de 5 µm de diámetro, que pueden confundirse con H. capsulatum, en los enfermos que sufren una diseminación hematógena rápida de su infección (11, 13). Debido a su tamaño y a la refringencia de su pared celular, este hongo es fácilmente observado en preparaciones al estado fresco, entre porta y cubreobjetos, con una gota de solución salina isotónica o hidróxido de potasio al 10%. En las preparaciones histopatológicas toman el color rojo magenta con la tinción de PAS y el marrón oscuro con la metenamina-plata de Grocott. La forma de levadura de P. brasiliensis es multinucleada, los estudios ultraestructurales han demostrado que la pared celular posee una capa externa electro densa y fibrilar, en la que prevalece el -3 glucano y otra capa interna, menos densa y homogénea formada por quitina y ß-glucano. Las estructuras internas son las

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habituales de una célula eucariota. La forma micelial presenta una pared celular con una doble capa, formada por un área externa fibrilar y una interna amorfa, con prevalencia de ß-glucano y quitina respectivamente. Los septos tienen un solo poro, los segmentos son multinucleados, cerca del poro septal se observan lomosomas, mesosomas y corpúsculos electrodensos de Woronin (9). P. brasiliensis es en general patógeno para diversas especies de animales de laboratorio como ratones, ratas, cobayos y hámsteres, también se ha conseguido infectar a la membrana corioalantoidea del embrión de pollo (10). Las cepas de P. brasiliensis muestran un amplia diferencia en cuanto a poder patógeno y composición antigénica (9, 15, 16). Se han identificado algunos factores de virulencia de este hongo, como el -1,3-glucano, la glucoproteína de 43 kDa, que es el antígeno dominante, también actúa como factor de virulencia, ayuda a evadir los mecanismos defensivos del hospedero y posee efectos proteolíticos sobre la elastina y la gelatina; la melanina que es también una sustancia que facilita la evasión de las fagocitosis y, finalmente, su capacidad de crecer a 37 ºC, facilita su desarrollo en el organismo de los animales susceptibles (1, 4, 15, 16 ). Los estudios de biología molecular mediante empleo de técnicas de amplificación polimorfa randomizada del ADN (RAPD) pudieron detectarse diferentes tipos genéticos de cepas de P. brasiliensis, que guardan cierta relación con su distribución geográfica (2, 16). Estos grupos de cepas fueron denominados S1, S2 y S3, además una cepa llamada Pb. 01, fue genéticamente muy diferente de las otras. Después de este hallazgo se estudiaron otros aislamientos semejantes a Pb.01 (Pb.01-like) y propusieron crear una nueva especie del género Paracoccidiodes llamada P. lutzii, morfológicamente igual, pero filogenéticamente diferente a P. brasiliensis (9). Todas las cepas Pb.01-like, poseen un marcador especial en el gen de la proteína de shock térmico de 70 kDa. Aunque la fase sexual de P. brasiliensis es desconocida, su ultraestructura permite ubicarlo dentro del subphylum Ascomycotina, orden Onygenales y familia Onygenaceae, vecino de Blastomyces dermatitidis y Emmonsia parva (1). Fisiopatología La principal puerta de entrada de la infección es la respiratoria. Los conidios de la forma micelial ingresan hasta el alvéolo pulmonar, son fagocitados por la macrófagos alveolares, allí se transforman en elementos levaduriformes multibrotantes, que se reproducen activamente. La inmunidad innata es poco eficaz en el control de esta micosis, la infección progresa inicialmente por contigüidad produciendo un foco neumónico, luego se propaga por vía linfática a los ganglios hiliares e intertraqueobrónquicos y finalmente penetra en el torrente sanguíneo originando una fungemia asintomática y transitoria, que deja focos de infección en todos los órganos, principalmente en las estructuras linfáticas. Todas estas alteraciones pueden suceder sin manifestaciones clínicas evidentes. A partir de la tercera semana del contacto infectante la inmunidad adaptativa mediada por células genera una respuesta inflamatoria eficaz mediada por citoquinas, en la que predomina las de tipo Th1, tales como el INF-, IL2, IL12 y TNF-. Esto controla la infección, mata gran cantidad de microorganismos y produce granulomas compactos que impiden la progresión de la micosis. En este estadio pueden suceder dos cosas, los nódulos granulomatosos alojan hongos vivos y constituyen focos latentes de infección, con la posibilidad de sufrir reactivaciones o los hongos mueren dentro del granuloma y la infección fúngica es definitivamente controlada. Conjuntamente con estos fenómenos inmunitarios se produce el viraje de la intradermorreacción de paracoccidiodina de negativa a positiva. Más del 25% de la población de las áreas endémicas presenta esta prueba cutánea positiva, pero debe tenerse en cuenta que presenta reacciones cruzadas con la histoplasmina y las zonas endémicas de ambas micosis suelen superponerse (1, 3, 6, 9, 10, 17).

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Se han encontrado nódulos pulmonares fibrosos y ganglios linfáticos del hilio pulmonar con P. brasiliensis (10, 17), así como un complejo de pulmonar y ganglionar de infección primaria en la pieza quirúrgica de un paciente operado por carcinoma de pulmón y se observó una neumopatía aguda primaria de paracoccidioidomicosis en una niña de 9 años de edad (17). Cuadros clínicos de primoinfección respiratoria leve, semejante a la observada en otras micosis sistémicas, ha sido raras veces registrada en esta micosis (15). La infección asintomática o latente es llamada paracoccidioidomicosisinfección; la paracoccidioidomicosis-enfermedad es progresiva, grave e invariablemente fatal librada a su evolución espontánea. Las formas progresivas de paracoccidioidomicosis pueden producirse por una falla inicial de la inmunidad adaptativa mediada por células, en la que predomina una respuesta de citoquinas de tipo Th2, con altos niveles IL10, IL5 e IL4 o por la reactivación de focos latentes después de varios años de la infección primaria. En el primer caso se produce la forma aguda o subaguda tipo juvenil y en el segundo la forma crónica tipo adulto (9, 13, 17). Los antígenos de P. brasiliensis, en particular la glucoproteína de 43 kDa, son responsables de la modulación de la respuesta inmune, tanto humoral como de la inmunidad mediada por células. Además de los antígenos, la membrana plasmática de P. brasiliensis posee receptores para 17 ß-estradiol y esta hormona inhibe la transformación de la forma micelial en la levaduriforme del agente causal (4, 13). Las mujeres en edad reproductiva están relativamente protegidas de la paracoccidioidomicosis-enfermedad pero no de la infección (13). Tanto las evidencias clínicas como los estudios en animales de experimentación han demostrado que la inmunidad mediada por células es el principal mecanismo defensivo en la paracoccidioidomicosis y parece estar controlada por un gen dominante (gen Pb). En ratones susceptibles las células T CD 4-positivas producen una respuesta en la que predominan las citoquinas de tipo Th2 (IL4, IL5 IL10) que ocasiona una disminución de la hipersensibilidad retardada a la paracoccidiodina, estimula a los linfocitos B, generando una hipergammaglobulinemia policlonal, con gran producción de anticuerpos específicos, una deficiente activación de los macrófagos y la formación de granulomas laxos, poco eficientes (3, 4, 5, 9). En los casos graves de paracoccidioidomicosis diseminada se han detectado varias alteraciones de las funciones de los linfocitos T CD 4-positivos, como: negativización de la prueba cutánea de hipersensibilidad retardada a la paracoccidiodina y, en menor medida a otros antígenos (histoplasmina, PPD 2UT, candidina), disminución del recuento de linfocitos CD 4-positivos en sangre, negativización de las pruebas de transformación linfoblástica con paracoccidiodina y otros antígenos y la formación de granulomas flojos con extensas áreas de supuración o necrosis. Se ha comprobado además una reducción del número de células de Langerhams en las biopsias de piel, alteraciones en la relación de células CD4, CD8positivas y disminución de los niveles sanguíneos de interferón-, IL2, IL12 y TNF-. Estas citoquinas son consideradas de gran importancia en la activación de los macrófagos y la formación de granulomas eficientes (9, 11, 13, 14). En los casos graves de paracoccidioidomicosis, en especial las formas agudas de tipo juvenil, de observan niveles muy elevados de IgE e IgG4, también es común la eosinofilia generada por la sobreproducción de IL 5 (15). Cuando la carga fúngica es muy grande, la elevada concentración de antígenos da origen a una reducción de las citoquinas de tipo Th 1 a favor de las Th2. La medicación antifúngica, al reducir la carga de hongos, produce una restauración de la respuesta inmune normal con predominio de las citoquinas Th 1, la prueba cutánea con paracoccidiodina se torna positiva y los niveles de anticuerpos bajan (10, 11, 13, 17). Los macrófagos son los responsables finales de la respuesta inmune, pero sólo son eficaces si han sido activados por INF-. Estas células son capaces de matar a P. brasiliensis a través del óxido nítrico y de la vía L-arginina-óxido nítrico.

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Los polimorfonucleares neutrófilos (PMN) son muy importantes en los primeros estadios de la infección, son capaces de fagocitar esporas y son las células más abundantes en la reacción inflamatoria inicial, reducen el desarrollo de P. brasiliensis mediante iones superóxido y la producción de algunas citoquinas como IL1 ß y GM-CSF (1, 14). PMN son parte de la respuesta inmune innata, junto con la activación del complemento, con los macrófagos no activados, las células presentadoras de antígenos y los linfocitos NK, cuyo papel en las defensas frente a P. brasiliensis está siendo intensamente estudiado actualmente. La inmunidad innata es la primera barrera defensiva que opone el hospedero al agente invasor, es rápida en su acción y responde al estímulo de ciertas moléculas asociadas a patógenos (PAMPs), las que al unirse a los receptores toll-like, generan la producción de citoquinas y dan inicio a la reacción inflamatoria. Las cepas más virulentas de P. brasiliensis estimulan la producción de IL 10, que modula una reacción inflamatoria moderada, en tanto que las menos virulentas estimulan la producción de TNF- y da origen a una respuesta inflamatoria más intensa y eficaz (3, 14). Pese a que la mayor parte de los enfermos presenta un alto nivel de anticuerpos específicos y a que se produce una hipergammaglobulinemia policlonal, el papel de los anticuerpos es poco conocido. Probablemente limiten la difusión de los antígenos fúngicos fuera del granuloma mediante la formación de inmunocomplejos y su presencia en los granulomas. Esta reducción de la antigenemia permitiría una respuesta inmune celular más eficaz (9). Se acepta a la existencia de dos formas clínico-inmunológicas polares en paracoccidioidomicosis, con varios grados intermedios, sus características están expuestas más adelante (9, 10, 13). Manifestaciones clínicas Se reconocen tres formas clínicas de paracoccidioidomicosis: 1) infección asintomática; 2) forma crónica tipo adulto y 3) forma aguda o subaguda tipo juvenil. Una cuarta forma, la respiratoria aguda autolimitada, que representa la primo-infección pulmonar sintomática, es poco frecuente y no se la observa en todas las regiones endémicas.  Infección asintomática La infección asintomática es conocida como paracoccidioidomicosis-infección y es la más común de las formas clínicas de esta micosis. Se considera que la mayor parte de los nacidos en el área endémica se infecta durante los primeros quince años de la vida, sin otras consecuencias que el cambio de su respuesta a la intradermorreacción con paracoccidioidina de negativa a positiva. También se incluyen en este grupo a casos en los que se han encontrado nódulos pulmonares o ganglionares, con respuesta granulomatosa con P. brasiliensis y que representarían manifestaciones residuales de la primo-infección. Debe tenerse en cuenta además, que se han comprobado casos de paracoccidioidomicosis progresiva en personas que habían abandonado el área endémica 30 ó 40 años antes. Durante este lapso, la infección fue asintomática (9, 13).  Forma crónica tipo adulto La forma crónica tipo adulto es la más frecuente de las formas clínicas de paracoccidioidomicosis progresiva, se la observa en más del 95% de los casos. La mayor parte de los pacientes son varones de más de 35 años de edad y trabajadores rurales. Con frecuencia se detectan antecedentes de tabaquismo y alcoholismo, así como una dieta desequilibrada. Puede presentarse como una enfermedad unifocal, habitualmente con manifestaciones en la mucosa orofaríngea o laríngea o en los pulmones o como una afección más grave y multifocal con lesiones mucosas, cutáneas, ganglionares, pulmonares y suprarrenales. El estado general del paciente se deteriora, sufre astenia, pérdida de peso, anemia y finalmente muere, si no es tratado, después de años de padecimientos (11, 17).

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Las lesiones mucosas son úlceras poco profundas, de fondo granulomatoso, con un puntillado hemorrágico, asientan sobre una base infiltrada, rojo-violácea y de consistencia dura, casi cartilaginosa. A veces las úlceras se cubren por una secreción blanco-amarillenta. Cuando asienta en la boca es conocida como estomatitis moriforme y en los labios produce una infiltración dura y rojo-violácea con un aumento considerable del espesor, que se denomina labio trombiforme (9, 13). Estas lesiones se ubican en diversas partes de la boca y faringe, incluyendo la lengua, la mucosa gingival, la zona yugal y pude ocasionar amputación de la úvula. Es muy común que las lesiones orales produzcan paradentosis y pérdida de piezas dentarias (11). La laringe es afectada en la mitad de los casos, presenta disfonía, disfagia, odinofagia y, en los casos más avanzados, disnea obstructiva. Las lesiones se sitúan tanto en la zona supraglótica, como por debajo de la glotis y tienen un aspecto granulomatoso o ulcerado, acompañado de infiltración difusa de todas las estructuras de este órgano. Las lesiones cutáneas se localizan en cualquier parte del tegumento, aunque son más comunes en la vecindad de los orificios naturales, boca, nariz y ano. Son nódulos o tubérculos, rojos-violáceos que, con el tiempo, se ulceran y se cubren de costras serohemáticas. Al remover las costras se observa un fondo granulomatoso con puntillado hemorrágico. Pueden fusionarse varias lesiones produciendo placas elevadas, a veces vegetantes y costrosas de considerable diámetro. Las úlceras perianales suelen presentar un fondo vegetante con abundante secreción purulenta, debido a la infección bacteriana secundaria (9, 10, 11, 13). Los ganglios cervicales, supraclaviculares y, a veces, axilares suelen estar aumentados de tamaño y de consistencia. Con menor frecuencia, se reblandecen y ulceran hacia la piel, produciendo un cuadro clínico similar al escrofuloderma tuberculoso (9). Los pulmones están afectados en la mayor parte de los pacientes, en el 30% de los casos como única manifestación clínica. Es notable la falta de relación entre los síntomas que sufren los pacientes y las imágenes radiológicas pulmonares. Con frecuencia grandes lesiones son muy bien toleradas. Sin embargo, muchos enfermos acusan tos con expectoración mucopurulenta, raras veces hemoptisis, disnea de esfuerzo, febrícula, astenia, dolor torácico y pérdida de peso. La semiología torácica es muy pobre en signos patológicos. Por el contrario las imágenes radiológicas son notables y variadas. Los hilios pulmonares están aumentados de tamaño por la inflamación de los ganglios, ambos pulmones suelen comprometerse en forma simétrica, el patrón más característico es el de una intersticiopatía lineal y micronodulillar que se abren desde los hilios en forma de alas de mariposa, compromete ambos campos medios y respeta los vértices y las bases. También hay casos con siembras miliares, micronodulillares de base a vértice, otros en los que predominan las imágenes lineales con bullas de enfisema, que afectan a los dos pulmones y, con menos frecuencia, aparecen infiltrados difusos. Las lesiones cavitarias son raramente observadas en las radiografías comunes, pero pueden ser detectadas en las tomografías computadorizadas de alta resolución, éstas aparecen en diversos lugares de los pulmones, su diámetro es variable y los bordes irregulares (1, 10, 11, 15, 17). El examen funcional respiratorio suele mostrar una insuficiencia mixta, obstructiva y restrictiva, que progresa y conduce a la falla cardiorrespiratoria en el curso de años. Las glándulas suprarrenales son afectadas en alrededor del 40% de las formas crónicas multifocales de paracoccidioidomicosis. La minoría de estos casos produce un típico síndrome de Addison, muchos tienen fallas de las glándulas que sólo son puestas en evidencia por el dosaje de cortisol plasmático antes y después de la estimulación de las suprarrenales con 25 UI de ACTH. La destrucción de estas glándulas se produce por necrosis caseosa, es definitiva y los pacientes con síndrome de Addison deben recibir terapéutica supletoria durante toda la vida.

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Un 10% de los pacientes con la forma crónica de paracoccidioidomicosis presenta compromiso del sistema nervioso central. Los síntomas más comunes son cefalea, convulsiones y algún signo de foco, lo más frecuente es un síndrome cerebeloso. Las lesiones son granulomas abscedados que se ponen en evidencia mediante tomografía computarizada o resonancia nuclear magnética. La mayoría se sitúa en la fosa posterior, pero hay casos con localizaciones múltiples. La meningitis de evolución subaguda o crónica, con LCR claro, hiperproteinorraquia, hipoglucorraquia, hipoclorurorraquia y pleocitosis linfocitaria, es más rara. También se han observado casos de meningomielorradiculitis en esta micosis (9, 11, 13). La paracoccidioidomicosis también afecta el tubo digestivo, habitualmente en la zona cecoapendicular, produciendo un cuadro de tiflitis crónica. Otras localizaciones de esta infección son en los genitales internos masculinos, produce orquitis granulomatosa y con menos frecuencia la prostatitis, los huesos y articulaciones, produciendo osteoartritis crónica. 

Forma subaguda tipo juvenil La forma subaguda tipo juvenil, se observa en niños, adolescentes y jóvenes, de ambos sexos, menores de 30 años. Esta forma clínica se observa en el 3% al 5% de los pacientes con paracoccidioidomicosis progresiva. Es una afección que cursa en meses, produce un profundo y rápido deterioro del estado general, con signos y síntomas de una infección grave. Los pacientes refieren pérdida significativa de peso, palidez de piel y mucosas, astenia, anorexia, diarrea y fiebre. El examen clínico suele mostrar un enfermo postrado, pálido, con facies tóxica, abdomen globuloso, con hepatosplenomegalia, adenomegalias prominentes en todos los territorios periféricos, con el tiempo las adenopatías supuran y se ulceran hacia la piel remedando el escrofuloderma. Los estudios por imágenes, como la ecografía abdominal, suele mostrar una hepatosplenomegalia heterogénea por granulomas, adenomegalias mesentéricas y retroperitoneales y un aumento de espesor de las paredes intestinales, en especial en la zona iliocecal. Los ganglios afectados en al cavidad abdominal pueden obstruir la vías biliares extrahepáticas generando dilatación del colédoco e ictericia obstructiva. La radiografía de tórax suele ser normal, pero la tomografía computadorizada puede demostrar adenopatías mediastínicas o de los ganglios de los hilios pulmonares. Las lesiones óseas son frecuentes en los niños pequeños, producen focos de osteomielitis en las metáfisis de los huesos largos. Generan dolor, impotencia funcional y tumefacción de las partes blandas vecinas. A veces la infección se extiende a las articulaciones provocando artritis purulenta. Cuando afecta las vértebras lumbares puede ocasionar un absceso del psoas, que tiende a drenar hacia el triángulo de Scarpa (9, 10, 11, 13, 15, 17). Tanto el compromiso de la pared intestinal, como la presencia de adenopatías mesentéricas conducen a un cuadro de malabsorción con esteatorrea, hipoalbuminemia y síndrome ascítico edematoso (11, 13). Las lesiones cutáneas son pápulas ulceradas en el vértice y cubiertas por costras o pápulo-pústulas eruptivas. Las lesiones mucosas son poco frecuentes. Los estudios de laboratorio muestran una pronunciada aceleración de la eritrosedimentación, anemia, leucocitosis con eosinofilia, a veces ictericia (con predominio de bilirrubina directa), elevación de las enzimas hepáticas, en especial de la fosfatasa alcalina y el proteinograma presenta hipoalbuminemia con niveles elevados de 2 y -globulinas, la hipergammaglobulinemia es policlonal. La determinación de proteína C reactiva es habitualmente positiva. En la punción de médula ósea es frecuente descubrir la presencia de P. brasiliensis (1, 19, 10, 13, 17). La paracoccidioidomicosis progresiva puede curar con tratamiento antifúngico en la mayoría de los casos. A veces la infección entra en un estado de latencia y pude reactivarse después de meses o años ocasionando recidivas. La curación de la paracoccidioidomicosis va acompañada de una cicatrización fibrosa intensa que suele producir serias complicaciones como atresia bucal, estenosis laríngea o traqueal,

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fibrosis pulmonar grave que conduce a la insuficiencia cardíaca derecha (cura paradojal) (1, 12). Esta micosis se asocia a la tuberculosis en el 10% a 12% de los casos, la tuberculosis puede aparecer antes o después de la presentación de la paracoccidioidomicosis (9). La incidencia de neoplasias en los pacientes con formas progresivas de esta infección es más elevada que en la población general de la misma zona, el cáncer de pulmón es especialmente frecuente (1, 9, 10, 13). La asociación con sida no es muy común salvo en Brasil, la mayor parte de los pacientes que presenta esta asociación padece la forma subaguda tipo juvenil, el pronóstico es más grave, debido a que la tasa del mortalidad asciende al 30% (1). Se ha observado también la coexistencia con otras enfermedades infecciosas endémicas de a región, como enfermedad de Chagas, lepra y parasitosis intestinales, pero estas coincidencias no superan lo explicable por el simple azar. A diferencia de lo que sucede con la histoplasmosis, la paracoccidioidomicosis no se comporta en general como una enfermedad oportunista. Diagnóstico Los procedimientos de diagnóstico de esta micosis se dividen en métodos directos, aquellos que demuestran la presencia del agente etiológico en los tejidos afectados, e indirectos, los que ponen en evidencia la respuesta inmune específica. Los métodos directos son la histopatología y los estudios micológicos. El examen micológico se realiza en diversas muestras clínicas como materiales obtenidos por punción de ganglios linfáticos o nódulos abscedados, biopsias de piel o mucosas u otros órganos, enviadas en solución salina estéril, esputo, lavado broncoalveolar o muestras obtenidas por raspado de las úlceras cutáneas o mucosas. Este estudio consta del examen microscópico directo de las muestras clínicas y los cultivos. Con mucha menor frecuencia puede recurrirse a la inoculación de un homogeneizado de la muestra clínica por vía intratesticular a un cobayo o a un hámster (9, 11, 13). El examen microscópico al estado fresco, entre porta y cubreobjetos con una gota de hidróxido de potasio al 10%, es el procedimiento más frecuentemente empleado y el de mayor rendimiento. Dadas las dimensiones de los elementos levaduriformes de P. brasiliensis y la refringencia de su pared, es fácil de observar con 200 ó 400 aumentos, su morfología es típica y ya fue descripta. Los cultivos en medio de Sabouraud o de agar infusión de cerebro y corazón, adicionados con antibióticos antibacterianos e incubados a 28 ºC y 37 ºC respectivamente, permiten el aislamiento de ambas formas de P. brasiliensis. Sin embargo fallan con frecuencia, en especial cuando las muestras clínicas proceden de sitios contaminados con bacterias, como úlceras de la boca, esputo, biopsias de piel, etc., por el contrario, la mayor parte de los cultivos exitosos se obtienen de punciones de ganglios o biopsias de órganos profundos. Los cultivos en placas de Petri con medio de agarextracto de levadura sin glucosa, incubados a 28 ºC, permiten obtener una mayor proporción de aislamientos exitosos (4, 15). Se desarrolla la forma micelial con producción de colonias pequeñas algodonosas y de lento crecimiento. La inoculación experimental al cobayo o al hámster produce orquitis granulomatosas y supurativas, que a las 3 ó 4 semanas alcanzan un alto grado de desarrollo, con gran cantidad de elementos fúngicos, a partir de estas lesiones la obtención de retrocultivos es comúnmente exitosa (11). El examen histopatológico es de gran importancia para el diagnóstico de esta afección, con elevada frecuencia permite reconocer la presencia del agente causal y el tipo de respuesta inflamatoria. Las muestras clínicas son fijadas en formol diluido al 10% o 15% en solución salina bufferada a pH 7,2. Deben examinarse cortes histológicos teñidos con hematoxilina-eosina, PAS y metenamina de plata de Grocott. La reacción inflamatoria consiste en la formación de granulomas epiteliodes con células gigantes, que presentan zonas supuración y un manto externo de linfocitos y

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plasmocitos. En los ganglios linfáticos y en las suprarrenales la necrosis caseosa suele sustituir a la supuración. Por sus dimensiones y morfología P. brasiliensis es fácilmente reconocido en los cortes histológicos, el empleo de las coloraciones de PAS y Grocott suele facilitar la búsqueda de este microorganismo. El uso de un conjugado específico para inmunofluorescencia directa es poco frecuente en la práctica (1, 6, 11, 17). Más del 90% de los pacientes con paracoccidioidomicosis evolutiva presenta anticuerpos específicos contra antígenos de P. brasiliensis demostrables por pruebas de inmunodifusión, contrainmunoelectroforesis, fijación de complemento o ELISA. Las dos primeras son las reacciones serológicas más comúnmente empleadas, debido a su buena sensibilidad y excelente especificidad (6, 7, 9, 11) Los antígenos utilizados pueden ser tanto mezclas antigénicas no purificadas como glucoproteínas purificadas de 43 kDa y 70 kDa. Estas últimas son altamente específicas, pero no todos los sueros presentan reacciones positivas con ellas. Por este motivo muchos laboratorios continúan usando antígenos brutos. Los títulos de anticuerpos son proporcionales a la carga fúngica, por lo tanto son más elevados en los casos graves y descienden durante el tratamiento exitoso y la convalecencia del paciente. Las pruebas serológicas tienen interés diagnóstico, pronóstico y de control sobre la eficacia del tratamiento (7, 11, 15, 17). La reacción de fijación de complemento permite una mejor cuantificación del tenor de anticuerpos, pero las reacciones cruzadas con otros antígenos fúngicos se observan en el 25% de las muestras estudiadas (11). La reacción de ELISA permite reconocer mejor la actividad de esta micosis, pero su especificidad es aún más baja que la de la fijación de complemento (7, 15). La prueba cutánea con paracoccidioidina da resultados positivos en personas infectadas, sin enfermedad evolutiva, por lo que su valor diagnóstico es nulo. Sin embargo, tiene un valor pronóstico importante, ya que suele dar resultados negativos en los enfermos graves y puede virar de negativo a positivo en los pacientes que se recuperan después de un tratamiento eficaz. Se ha podido comprobar que cuando la prueba cutánea no se torna positiva después del tratamiento, el paciente suele presentar recidivas (11). Se han identificado dos formas clínicas polares en la paracoccidioidomicosis, vinculadas al predominio de ciertas citoquinas en la respuesta inmune adaptativa mediada por células. Si predominan las citoquinas de tipo Th 1, el curso de la enfermedad será muy crónico, con lesiones localizadas, buen estado general, granulomas epitelioides compactos, baja carga fúngica, pruebas serológicas con títulos bajos y prueba cutánea de paracoccidioidina positiva; el proteinograma será normal y los niveles de inmunoglobulinas estarán poco alterados. Si predominan las citoquinas de tipo Th2 se producirá una enfermedad de curso agudo o subagudo, con lesiones diseminadas, granulomas laxos con zonas de supuración y necrosis, alta carga fúngica, elevado título de anticuerpos, pruebas cutáneas de paracoccidioidina y otros antígenos negativas, disproteinemia, con hipoalbuminemia e hipergammaglobulinemia, aumento de los niveles de IgG, IgM, IgA e IgE, formación de inmunocomplejos circulantes y eosinofilia sanguínea (10, 11, 13). Los dosajes de  interferón e IL10 permiten un mejor reconocimiento de estas formas polares, el primero está elevado en los pacientes con buena evolución, en tanto que la IL 10 está elevada formas graves de esta micosis (1, 13). Existen entre estos dos polos muchas formas intermedias y el tratamiento efectivo modifica el tipo de respuesta inmune del tipo Th 2 hacia el Th1. Pronóstico La evolución espontánea de las formas progresivas de paracoccidioidomicosis es siempre fatal. Con los tratamientos disponibles la mayor parte de los pacientes sobreviven, pero las secuelas fibrosas de la forma crónica generan habitualmente grados variables de invalidez (9, 13). La evolución es más grave en las formas agudas

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de tipo juvenil, cuando están comprometidos el SNC o las suprarrenales. En el pasado las recidivas eran más comunes, los compuestos azólicos redujeron su frecuencia. Diagnóstico diferencial Las lesiones mucosas deben ser distinguidas de las producidas por la tuberculosis, la histoplasmosis y las neoplasias; las pulmonares pueden confundirse con la tuberculosis, la sarcoidosis, la carcinomatosis alveolar y la histoplasmosis y la forma aguda tipo juvenil simula la tuberculosis grave y los linfomas. Tratamiento Las sulfamidas, la asociación de sulfametoxazol con trimetoprima (cotrimoxazol), la anfotericina B, el ketoconazol y el itraconazol han demostrado su utilidad en el tratamiento de la paracoccidioidomicosis. El cotrimoxazol se suministra por vía oral o intravenosa, a razón de 160 mg-800 mg cada 12 horas, para un adulto de peso medio, como dosis de ataque, alcanzada la remisión clínica, se reduce a 80 mg-400 mg cada 12 horas, durante un lapso medio de 2 a 3 años. Es la droga más empleado en Brasil. Tiene el inconveniente de necesitar un lapso muy prolongado de tratamiento para asegurar la ausencia de recidivas. Es la droga indicada cuando hay asociación con tuberculosis, porque no interactúa con la rifampicina, y cuando hay compromiso del SNC por su buen pasaje a través de la barrera hemato-encefálica. También puede ser muy útil, en su forma parenteral, para el tratamiento de los pacientes con formas subagudas de tipo juvenil, que sufren bloqueo linfático-intestinal y que no absorben bien los compuestos azólicos. En Brasil es provista gratuitamente por el gobierno a todos los pacientes con paracoccidioidomicosis y esto asegura, en ese país, la continuidad del tratamiento (1, 11, 12, 13). El itraconazol es, de acuerdo a la mayoría de los expertos, la droga de elección en el tratamiento de la paracoccidioidomicosis. Se administra por vía oral a razón de 100 mg/día, produce más del 95 % de respuestas favorables y, en las formas crónicas, es suficiente un lapso de tratamiento de 6 meses para evitar las recidivas. Los efectos colaterales son mínimos y poco frecuentes, habitualmente leves problemas gastrointestinales, rash transitorio o prurito y elevación leve y breve de las enzimas hepáticas. No produce, como el ketoconazol, problemas endocrinos por la disminución del nivel de los esteroides suprarrenales o la testosterona (12, 15, 17). El ketoconazol fue muy utilizado antes del itraconazol, en la actualidad no tiene ninguna ventaja sobre esta última droga, excepto su menor precio, sus efectos colaterales son más frecuentes y de mayor gravedad, la dosis necesaria es mayor, 200 a 400 mg/día y el lapso de tratamiento es de un año (11, 12). La anfotericina B desoxicolato ha sido extensamente utilizada en esta micosis. Su eficacia es elevada en el control de todas las formas clínicas de la paracoccidioidomicosis, aún las más graves. Sin embargo, debido a su aplicación parenteral y a su alta toxicidad, sólo puede ser administrada durante un plazo de uno a dos meses y las recidivas son muy frecuentes. La dosis es de 0,7 mg/kg/día y deben hacerse controles de función renal, hemograma y dosajes de iones en sangre. Una vez finalizado el tratamiento de ataque debe indicarse cotrimoxazol o itraconazol para consolidar la cura. Sólo está justificado su empleo en las formas más graves de esta micosis (10, 11, 12). En los pacientes con compromiso del SNC el itraconazol suele no ser útil en las dosis usuales. Se lo ha empleado exitosamente en el tratamiento de los granulomas abscedados cerebrales o cerebelosos, a la dosis de 400 mg/día. El cotrimoxazol oral o intravenoso en dosis de 2400 mg-480 mg/día, suele ser la medicación preferida. Otras opciones son el fluconazol a razón de 400 u 800 mg diarios o la anfotericina B en dosis de 0,8 mg/kg/día. La derivación ventrículo-peritoneal o ventrículo-atrial, así como la extirpación quirúrgica de los granulomas pueden ser necesarias (12, 13).

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En los enfermos con insuficiencia suprarrenal debe suministrarse de por vida hidrocortisona por vía oral a la dosis de 30 mg diarios. Como dijimos antes, en los casos asociados a tuberculosis, los tratamientos indicados son la anfotericina B o el cotrimoxazol oral o intravenoso, una vez que terminó el tratamiento de la tuberculosis puede suministrase itraconazol a fin de reducir el lapso de tratamiento y evitar las recidivas (12). Los triazoles de segunda generación, voriconazol y posaconazol han sido usados con éxito en un número reducido de pacientes con paracoccidioidomicosis, si bien son activos en el control de esta enfermedad, no tienen mayores ventajas sobre el itraconazol y su costo es mucho más alto. La indicación de las formulaciones lipídicas de la anfotericina B raramente se justifica en esta micosis (12). La terbinafina oral fue utilizada con éxito en un solo caso (12). Durante la etapa sintomática de esta micosis se aconseja el reposo y una dieta rica en proteínas y vitaminas. La atresia bucal y las estenosis traqueales y laríngeas requieren con frecuencia procedimientos quirúrgicos o dilataciones por vía endoscópica. Prevención No existe ninguna medida preventiva eficaz contra esta micosis. No se cuenta aún con una vacuna. Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

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HISTOPLASMOSIS CLASICA Ricardo Negroni, Alicia Arechavala, Elena Maiolo

Definición La histoplasmosis clásica es una micosis sistémica endémica producida por el hongo dimorfo Histoplasma capsulatum var. capsulatum. La fuente de infección es la tierra, penetra habitualmente por vía inhalatoria y produce infecciones respiratorias asintomáticas o leves. Las formas clínicas graves se vinculan a infecciones masivas o déficit de los mecanismos locales o generales de la inmunidad (1, 2, 3). Etiopatogenia H. capsulatum var. capsulatum se presenta en los tejidos infectados en su fase de levadura, como un elemento oval de 3 a 5 µm de diámetro, con un solo brote, su pared celular es relativamente gruesa, no toma los colorantes de anilina y simula una cápsula, posee un núcleo único que se sitúa cerca de la pared celular. Habitualmente estas levaduras son intracelulares, en el interior de macrófagos, leucocitos polimorfonucleares neutrófilos o células gigantes de los granulomas epitelioides. En los extendidos microbiológicos son bien observados con las coloraciones de Wright o Giemsa y los cortes histopatológicos toman el color marrón oscuro o negro con la metenamina de plata de Grocott y el rojo magenta con la tinción de PAS (4, 5). En agar glucosado de Sabouraud, agar-papa-glucosado o lactrimel de Borelli, incubados a 28 ºC, se presenta la forma micelial. El desarrollo de las colonias es lento y alcanza la madurez en 2 a 4 semanas. El micelio aéreo es algodonoso o velloso, blanco grisáceo o color canela. El micelio vegetativo es ramificado, tabicado, hialino y mide 2 a 4 µm de diámetro, las microaleuriosporas son piriformes, la pared celular es lisa o ligeramente rugosa, miden 2 a 5 µm. Las macroaleuriosporas son esféricas y poseen una pared celular gruesa con apéndices digitiformes, su diámetro varía de 15 a 20 µm (6, 7). La fase sexuada consiste en cleistotecios esféricos de 100 a 150 µm de diámetro, con pared peridial plectenquimatosa laxa e hifas peridiales gruesas y espiraladas. Los ascos están irregularmente dispuestos en su interior, son globulosos y tiene 8 ascosporas elípticas. Esta fase teleomorfa (sexuada) recibe el nombre de Ajellomyces capsulatus, pertenece a la familia Onygenaceae de la subdivisión Ascomycotina (4, 6). En medio de Francis (agar-sangre-cisteína) o en agar infusión de cerebro y corazón con 5% de sangre de conejo, incubados a 37 ºC, desarrolla in vitro la forma de levadura. Las colonias son cremosas, plegadas, se tornan visibles de 4 a 7 días y microscópicamente se presentan como elementos levaduriformes pequeños con un solo brote. H. capsulatum var. capsulatum es una especie genéticamente heterogénea, con 6 subespecies que guardan relación con la distribución geográfica de las cepas. Estas diferencias genéticas parecen explicar ciertos comportamientos clínicos distintos de esta micosis en las diversas áreas endémicas (8, 9). La infección se produce habitualmente por vía inhalatoria, los elementos infectantes son las microaleuriosporas, que pueden llegar al alvéolo pulmonar. Allí son fagocitadas por los macrófagos, se transforman en elementos levaduriformes que comienzan a reproducirse por brotación. Inicialmente la infección progresa por contigüidad y genera una inflamación aguda incaracterística que es poco eficaz como mecanismo defensivo. Seguidamente invade los vasos linfáticos, los ganglios del hilio pulmonar y el mediastino y por el conducto torácico se vuelca al torrente sanguíneo y da origen a una fungemia generalmente asintomática. Infecta de esta forma todos los órganos ricos en sistema monocítico histiocitario y las estructuras linfáticas del tubo digestivo. Durante las fases iniciales de la infección tanto los macrófagos cuanto los

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neutrófilos fagocitan las levaduras de H. capsulatum, pero no son capaces de lisarlas. Después de 2 o 3 semanas del contacto infectante los linfocitos T, CD 4-positivos, se sensibilizan y comienzan a producir citoquinas pro-inflamatorias, con un ligero predominio de las de tipo Th 1 (IL12, IFN- y TNF-) que activan los macrófagos, los que lisan las levaduras de H. capsulatum y se producen granulomas epitelioides compactos, que focalizan y controlan la infección. Estos cambios coinciden con el viraje de la intradermorreacción con histoplasmina de negativa a positiva y con una tendencia a la curación espontánea de la infección primaria. Suelen quedar como secuelas de esta infección focos calcificados en los pulmones, los ganglios linfáticos hilio-mediastinales, el hígado y el bazo (10). Excepcionalmente la infección puede producirse por vía cutánea, origina un síndrome chancriforme similar al de la esporotricosis e involuciona espontáneamente en un mes. En los pacientes con enfermedad obstructiva pulmonar crónica, por lo habitual varones, mayores de 50 años, grandes fumadores y de raza blanca, la infección pulmonar primaria no cura espontáneamente, genera focos de neumonitis crónica intersticial, que conduce a un cuadro clínico similar a la tuberculosis crónica excavada (11). Las formas progresivas, extrapulmonares de histoplasmosis se deben a fallas de la inmunidad mediada por células (2, 10, 12). En los casos más graves las pruebas cutáneas con histoplasmina son negativas, el número de órganos afectados es mayor, el curso de la enfermedad es más agudo y la carga fúngica en los tejidos es muy elevada. Epidemiología La histoplasmosis es una afección de distribución geográfica muy amplia, más de 60 países han registrado casos autóctonos. Predomina en el continente americano, en especial a lo largo de las grandes cuencas fluviales o en la proximidad de los lagos, con alta humedad de suelo, temperaturas medias anuales de 15 a 20 ºC y pluviometrías de 800 a 1.200 mm por año. Los suelos ricos en sustancias orgánicas, con deyecciones de pájaros negros como los estorninos, las aves de corral y los murciélagos, permiten el desarrollo masivo de H. capsulatum y producen los llamados “focos epidémicos”, que originan infecciones masivas en los humanos y en animales y que pueden situarse tanto dentro como fuera de las áreas endémicas (1, 4). La mayor cantidad de casos de histoplasmosis se ha diagnosticado en los valles de los ríos Ohio, Mississippi y Missouri en América del Norte, en las cuencas de los ríos Orinoco y de la Plata, así como en la Serra do Mar en América del Sud (1, 5). Los factores de riesgo para presentar histoplasmosis progresiva o histoplasmosis enfermedad son los que a continuación se detallan: niños menores de dos años de edad, adultos mayores de 54 años, en especial del sexo masculino, aún en ausencia de antecedentes claros de inmunodeficiencia; personas con diversos grados de compromiso de la inmunidad mediada por células, en especial los infectados por el VIH con recuentos de células CD4-positivas inferiores a 200/µl; portadores de leucemias linfáticas tratadas con drogas antiblásticas, los que padecen linfomas, los que reciban corticosteroides por lapsos prolongados, por ser receptores de trasplantes de órganos o por presentar enfermedades autoinmunes, síndrome de Sweet, etc. (13, 14, 15). En condiciones naturales no existe la transmisión interhumana ni de los animales al hombre. Sin embargo, se han comprobado casos graves de histoplasmosis diseminada en receptores de trasplantes de órganos, especialmente de hígado, provenientes de personas que presentaban infecciones latentes (10, 12). El manejo de cultivos de la forma micelial de H. capsulatum, conlleva un riesgo importante de infección masiva y debe ser realizado en cámaras con flujo laminar (BSL 3), bajo estrictas condiciones de bioseguridad (2).

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Manifestaciones clínicas Formas clínicas 1. Histoplasmosis en huésped inmunocompetente 1.1. Primoinfección asintomática o subclínica. 1.2. Primoinfección sintomática: a) Formas respiratorias leves. b) Forma neumónica en el contexto de microepidemias. 1.3. Manifestaciones de hipersensibilidad a) Pleuresía serofibrinosa. b) Pericarditis serosa c) Eritema nudoso. d) Artritis serosa. 1.4. Lesiones residuales de la primoinfección y formas mediadas por la respuesta inmune a) Focos de calcificación pulmonar y extrapulmonares. b) Histoplasmomas. c) Mediastinitis fibrocaseosa (con síndrome de vena cava superior). 1.5. Forma pulmonar crónica progresiva a) Infiltrados difusos e intersticiales biapicales. b) Lesiones cavitarias en los vértices pulmonares. 2. Histoplasmosis en el huésped inmunocomprometido 2.1. Histoplasmosis diseminada crónica. 2.2. Histoplasmosis diseminada subaguda. 2.3. Histoplasmosis diseminada aguda. Salvo en el caso del eritema nudoso, la totalidad de las restantes lesiones cutáneas o mucosas se producen en las formas diseminadas progresivas. La evolución e intensidad de las manifestaciones clínicas dependen de la gravedad del defecto inmunitario. Las alteraciones más graves de la inmunidad generan las formas agudas, como se observan en pacientes VIH-positivos con muy bajos recuentos de células T CD4+ o en enfermos con afecciones onco-hematológicas. Estas representan alrededor del 10% de los casos de histoplasmosis diseminadas progresivas y tienen un curso fulminante. Predominan las manifestaciones clínicas generales sobre las focales; se presentan como un cuadro séptico grave, con fallo multiorgánico, shock y coagulación intravascular diseminada o como una insuficiencia respiratoria aguda del adulto. Las manifestaciones cutáneas suelen ser similares a las observadas en otras vasculitis infecciosas, como petequias y equimosis (15, 16). El sida constituye el factor de riesgo más importante para la presentación de las formas diseminadas subagudas en América del Sud, representa el 90 % de los casos. Al principio de la pandemia del VIH, el 5% de los pacientes seropositivos que requerían internación presentaban esta afección, después de la introducción del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) se redujo al 2,5% (17). Las manifestaciones clínicas generales, observadas con mayor frecuencia son: fiebre, pérdida de peso, astenia, anorexia, diarrea o vómitos, hepatosplenomegalia, adenomegalias múltiples (con frecuencia retroperitoneales, detectables por ecografía), tos, catarro mucopurulento, disnea y dolor torácico. El hemograma muestra anemia, bi o tricitopenia, aceleración de la eritrosedimentación y, a veces, ascenso de los niveles de las enzimas hepáticas. Sólo el 5% de los casos tienen manifestaciones de una meningoencefalitis de LCR claro semejante a la tuberculosa (15). En América Latina el compromiso cutáneomucoso se observa en el 80% de los pacientes, en los Estados Unidos sólo en 6% a 10%. Las lesiones más frecuentes son pápulas de 3 a 4 mm de diámetro, rojizas, de consistencia firme, que se ulceran en el vértice y se cubren por una costra serohemática. Estas lesiones, antes de presentar una úlcera franca, poseen un aspecto muy semejante al molusco contagioso. Los

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casos más graves muestran máculas rojo-vinosas, múltiples de 5 a 10 mm de diámetro, que no se elevan sobre la piel. También se observan nódulos cubiertos por piel rojo violácea, y fría, algunos evolucionan a gomas y se ulceran. Los bordes de las úlceras son bien limitados y el fondo es rojo y granulomatoso. Con menor frecuencia se ve hipodermitis infiltrativa difusa, usualmente acompañada de nódulos y gomas o lesiones lupoides (1, 18). Las lesiones mucosas son menos frecuentes en la histoplasmosis diseminada subaguda, se presentan como úlceras, de fondo rojo y parcialmente cubiertas por secreciones, que se ubican en la mucosa orofaríngea, en la laringe o en el glande (18). Los estudios endoscópicos han demostrado la existencia de estas úlceras en la tráquea, los bronquios, el esófago, el estómago y la mucosa colónica. La perforación intestinal es una complicación poco frecuente pero muy grave. La TARGA, al producir una recuperación rápida y parcial de la inmunidad mediada por células, puede conducir a la aparición de manifestaciones clínicas inesperadas, como fiebre, deterioro del estado general, adenomegalias supuradas, lesiones cutáneas papulosas o nodulares, etc. Este cuadro clínico, llamado síndrome de reconstitución inmune-inflamatoria, suele presentar en los exámenes histopatológicos y microbiológicos, escasos microorganismos vivos. En los exámenes histopatológicos las levaduras de H. capsulatum sólo pueden ser visualizadas en la tinción de metenamina de plata de Grocott (18). En los pacientes receptores de trasplantes de órganos sólidos, especialmente en los trasplantados renales, las infecciones fúngicas tienen una incidencia del 5,3% y el 22% de ellas son histoplasmosis. La infección previa por Citomegalovirus actúa como un factor de riesgo favorecedor de la histoplasmosis. Todos los pacientes presentan la forma diseminada subaguda, con las manifestaciones clínicas generales ya enunciadas, pero entre las lesiones cutáneas hay un neto predominio de nódulos, gomas e hipodermitis difusas. La histoplasmosis se presenta como una complicación tardía del trasplante, después de los 180 días y el 57% de los pacientes presentaron lesiones cutáneas. Cabe destacar que en los últimos 5 años se ha observado una reducción en la incidencia de la histoplasmosis en esta población, atribuida a una terapéutica inmunosupresora menos agresiva (19, 20, 21). La histoplasmosis diseminada crónica se presenta con mayor frecuencia en varones mayores de 56 años, la relación hombre/mujer es de 10:1, otros factores predisponentes son la diabetes de tipo II, el alcoholismo, el tabaquismo intenso y el uso de pequeñas dosis de corticosteroides durante lapsos prolongados (14). Los síntomas generales son poco llamativos, se produce pérdida de peso y empeoramiento del estado general en una forma muy lenta, se presenta anemia leve, hepatosplenomegalia moderada, e insuficiencia suprarrenal, evoluciona a través de varios meses o algunos años (1). La localización laríngea se observa entre el 30% y el 50% de los casos. Produce tos, disfonía, disnea obstructiva y odinofagia. En el examen laringoscópico se observa infiltrado difuso de la mucosa, nódulos o úlceras de fondo granulomatoso parcialmente cubiertas por secreciones. Las lesiones orofaríngeas, presentes en el 40% de los enfermos, se asocian a dolor bucal, odinofagia, sialorrea, macroglosia y mal estado dentario. Las lesiones más frecuentes son las úlceras de bordes nítidos y de fondo granulomatoso, con menor frecuencia se ven procesos chancriformes, aftoides y erosiones de fondo granulomatoso similares a la estomatitis moriforme. Una manifestación muy característica, presente en el 10% de los enfermos, es la úlcera fisurada mediolingual situada en el centro de la lengua, en la unión de los dos tercios anteriores con el tercio posterior. Raras veces la mucosa orofaríngea presenta nódulos que se ulceran y cuyo fondo puede tornarse vegetante (18). En las semimucosas y en la piel se detectan ulceraciones del subtabique nasal cubiertas por costras serohemáticas (12% de los casos), úlceras cutáneas de bordes nítidos y fondo granulomatoso y lesiones chancriformes en los genitales externos.

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Diagnóstico micológico En los pacientes inmunocomprometidos el diagnóstico se basa por una parte en los métodos directos que permiten la visualización de las levaduras en las lesiones y el cultivo de las dos fases de H. capsulatum, además de los estudios histopatológicos que certifican la invasión tisular y, por otra parte tienen gran utilidad los métodos de inmunológicos que incluyen la utilización de pruebas serológicas para la detección de anticuerpos en los enfermos que mantienen la respuesta inmune humoral intacta y las técnicas para evidenciar antígeno polisacárido de Histoplasma capsulatum en orina o suero y aún en LCR (22). Los métodos moleculares han comenzado a utilizarse en algunos centros, para detectar ADN fúngico en distintas muestras clínicas a través de pruebas de PCR que aún no están estandarizadas (23). Las muestras de mayor utilidad por su rendimiento diagnóstico dependen de la forma clínica, la localización de las lesiones y la metodología empleada (24, 25). Escarificaciones y biopsias cutáneo-mucosas. Dada la elevada frecuencia de lesiones cutáneas mucosas en Latinoamérica (24), su escarificación o las biopsias cutáneas son de gran utilidad para el diagnóstico rápido de esta afección. La toma de muestra se realiza luego de la asepsia de la piel, se levanta la costra que cubre la lesión y se toma material del fondo de la misma con una hoja de bisturí, se preparan extendidos que se tiñen con Giemsa. Las biopsias remitidas en solución salina estéril, permiten realizar cultivos. En más del 60% de los pacientes con histoplasmosis asociada al sida en nuestra institución, el diagnóstico se obtuvo por escarificación o biopsia de lesiones cutáneas (15, 17). Secreciones respiratorias. El esputo y el lavado bronco alveolar son materiales útiles para el aislamiento del hongo cuando hay compromiso respiratorio. Sin embargo, la visualización de las levaduras en la coloración de Giemsa no tiene tan alto rendimiento en estas muestras y requieren mayor experiencia del observador. Además en muchos casos suelen también encontrarse levaduras de Candida que dificultan la tarea y crecen más rápidamente, por lo que impiden el desarrollo de Histoplasma en los cultivos. Las muestras seriadas de esputo aumentan el rendimiento de este material, también se recomienda incubar tubos a 28 °C para obtener la fase filamentosa del hongo y evitar el desarrollo de bacterias contaminantes y a 37 °C en medios enriquecidos para el crecimiento de la fase de levadura y acortar el tiempo de incubación. En muestras muy contaminadas también pueden agregarse tubos con medio adicionados de cicloheximida (25). Hemocultivos. En el Hospital Muñiz entre los años 1999 y 2008, el 72,8% de los pacientes con histoplasmosis asociada al sida presentaron hemocultivos positivos por el método de lisis-centrifugación; esta técnica también es de gran valor en enfermos con otros tipos de inmunocompromiso. En nuestra institución se desarrolló un método de lisis-centrifugación que tiene el mismo rendimiento que el comercial (IsolatorR) (26). Los pacientes que presentan hemocultivos positivos suelen tener peor evolución (27). Mielocultivos. La punción-aspiración de médula ósea, en los extendidos teñidos con Giemsa, puede mostrar las levaduras características y permite el aislamiento de H. capsulatum con igual sensibilidad que los hemocultivos, su realización no es sistemática por ser dolorosa para el paciente. Otros materiales. Entre las muestras útiles para el diagnóstico encontramos las biopsias de ganglios, el material de nódulos subcutáneos, biopsias de laringe, biopsias de mucosa gástrica, orina, etc. (24, 27). En casos de compromiso del sistema nervioso central se recomienda la recolección de varios mililitros de LCR para mejorar el rendimiento de los cultivos en esta muestra, además puede utilizarse para la detección de anticuerpos mediante pruebas de inmunodifusión o contrainmunoelectroforesis (29) y también puede hallarse antígeno polisacárido mediante pruebas de ELISA (30).

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Exámenes microscópicos directos y cultivos Las preparaciones al estado fresco no tienen buen rendimiento ya que únicamente cuando la carga fúngica es muy elevada, se sospechan levaduras intracelulares. En las preparaciones teñidas con Giemsa se visualizan claramente las estructuras levaduriformes que se colorean en forma característica en un polo y que presentan un halo claro, habitualmente se encuentran dentro de macrófagos en gran cantidad, además en los casos graves suelen observarse también fuera de las células. Los cultivos de estos materiales en agar glucosado de Sabouraud y BHI con o sin sangre ovina, incubados a 28 °C y 37 °C permiten el desarrollo de la fase micelial y levaduriforme entre 10-15 días aunque a veces es necesario mantener los cultivos hasta 30 días. La identificación de la fase micelial se basa en las características micromorfológicas de los cultivos y debe confirmarse a través de la prueba de exoantígenos con antisuero específico y en algunos países se cuenta con sondas de ADN aptas para la identificación de este microorganismo. Es muy importante que los cultivos sean manipulados en cámaras de bioseguridad BS3. Pruebas inmunológicas Las técnicas serológicas estandarizadas para la detección de anticuerpos antiHistoplasma son la inmunodifusión y la fijación de complemento, también puede utilizarse la contrainmunoelectroforesis con muy buenos resultados y en algunos países, se comercializan equipos para detectar anticuerpos por ELISA. En los enfermos con sida estas pruebas solo brindan resultados positivos en menos del 50% de los casos, excepto el ELISA donde la proporción de resultados positivos es mayor. En los pacientes trasplantados también su utilidad es limitada ya que los títulos suelen ser bajos (31). También se han utilizado otros métodos de detección de anticuerpos como el Western blot, que han demostrado una sensibilidad del 90% en las formas pulmonares agudas, con 100% de especificidad, cuando se utiliza un antígeno deglicosilado (31, 32). La detección de antígenos en suero y especialmente en orina mediante pruebas de ELISA es ya rutinaria en EE.UU., existen al menos 3 equipos comerciales de primera y segunda generación (33, 34), aunque todavía no se ha logrado la especificidad deseada y hay reacciones cruzadas con paracoccidioidomicosis y blastomicosis, (35). La sensibilidad mejora cuando se tratan las muestras con EDTA y calor para romper los complejos inmunes. El uso de anticuerpos monoclonales que reconoce epitopes especie-específicos en un ELISA de inhibición ha demostrado una sensibilidad de 71% y especificidad de 98% y permite detectar antígeno en LCR y lavado broncoalveolar (32, 33, 34). Las técnicas para detectar 1-3 ß-D-glucano son frecuentemente utilizadas en pacientes inmunocomprometidos graves, para el diagnóstico indirecto de varias micosis oportunistas, especialmente aspergilosis y candidiasis, pero puede dar resultados positivos en pacientes con histoplasmosis diseminada (36). Histopatología H. capsulatum produce en los tejidos tres tipos de respuesta: inflamación, necrosis y reparación. Las características estructurales de esta reacción están notablemente influidas por la respuesta inmune. En los pacientes gravemente inmunocomprometidos predomina los fenómenos necróticos y una respuesta inflamatoria constituida por infiltrados difusos de macrófagos y polimorfonucleares neutrófilos, no se observan granulomas epitelioides compactos, ni necrosis caseosa, y se ven gran cantidad de elementos levaduriformes del agente causal, tanto dentro como afuera de los macrófagos. La liberación de estos elementos levaduriformes se produce por estallido de los macrófagos cuando están repletos de hongos (1, 10). En los huéspedes con menor compromiso de la inmunidad se produce la formación de granulomas epitelioides compactos, con células gigantes, por fuera

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presentan un extenso manto linfoplasmocitario y, cuando evoluciona hacia la cronicidad, suele formar una capa periférica de fibrosis colágena. Es frecuente en estos pacientes que la parte central del granuloma presente necrosis caseosa. Las levaduras de H. capsulatum se observen en número más reducido, siempre en el interior de macrófagos o células gigantes, salvo en las áreas de necrosis, donde están libres, pero habitualmente muertas y sólo pueden ser vistas en la coloración de metenamina de plata de Grocott (5, 7). En las lesiones cutáneas y mucosas las alteraciones de los epitelios son diversas, tales como ulceración, atrofia, hiperplasia seudoepiteliomatosa y eliminación transepitelial del proceso inflamatorio. Debido a su pequeño tamaño las levaduras de H. capsulatum sólo pueden ser vistas en los preparados histopatológicos cuando se recurre a coloraciones especiales como P.A.S. y Grocott y se emplean 1.000 aumentos. Diagnóstico diferencial Lesiones papulosas, semejantes a las observadas en la histoplasmosis, pueden verse en la criptococosis y en las infecciones diseminadas por Herpes simplex, Molluscum contagiosum y Mycobacterium tuberculosis en enfermos inmunocomprometidos. Los gomas son idénticos a los de la sífilis terciaria, la tuberculosis y las otras micosis sistémicas. Las lesiones laríngeas pueden hacer sospechar en tuberculosis o el cáncer. Las alteraciones de la mucosa oro-faríngea son similares a las de las aftas, las producidas por Herpes simplex, las úlceras bucales por decúbito y las de la sífilis primaria o secundaria. Las úlceras perianales son parecidas a las herpéticas. La destrucción del subtabique nasal puede ser confundida con una leishmaniasis cutáneo mucosa. Pronóstico El pronóstico varía con las diferentes formas clínicas. Es tanto más grave cuanto más aguda sea la evolución y más seria la falla de la inmunidad. El compromiso del sistema nervioso central y de las glándulas suprarrenales empeora el pronóstico. En general, la respuesta al tratamiento es buena; en nuestro medio, más del 70% de los casos de las histoplasmosis asociadas al sida responden bien a los tratamientos antifúngicos y otro tanto puede decirse de los casos asociados a otras causas de inmunodeficiencias. Tratamiento Los compuestos azólicos, tales como el ketoconazol, el itraconazol, el fluconazol y el posaconazol, así como la anfotericina B, son activos in vitro e in vivo frente a H. capsulatum. La elección del antifúngico, así como la dosis y su forma de administración, dependen de las manifestaciones clínicas del paciente y de las patologías asociadas o sus tratamientos. En el cuadro 1 se resumen los esquemas de tratamientos más empleados de acuerdo con cada forma clínica. En el caso de la histoplasmosis asociada al sida, la dosis diaria de itraconazol se eleva a 600 mg los dos primeros días, para acelerar el plazo requerido para la estabilización del área bajo la curva, y luego se sigue con 400 mg por día. Después del tratamiento inicial de 2 a 3 meses de duración, y cuando el paciente ha mejorado, se inicia el tratamiento supresivo o profilaxis secundaria, que se realiza con itraconazol a razón de 200 mg/día hasta que el enfermo presente dos recuentos de células T CD 4+ superiores a los 150/µl, separados por 3 meses de intervalo. Si el paciente no puede recibir este tratamiento, se le indica anfotericina B, 50 mg 2 veces por semana. En los otros casos de inmunodepresión prolongada no relacionada al sida, no hay una norma de profilaxis secundaria establecida, pero se tiende a prolongar el tratamiento supresivo durante un año (10, 12, 16, 18).

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Las razones para indicar anfotericina B en lugar de itraconazol son: evolución aguda, gravedad extrema, compromiso del sistema nervioso central, presencia de vómitos y/o diarrea y tuberculosis activa, que requiera rifampicina para su tratamiento. Aunque el posaconazol parece ser una droga muy activa, tanto en la histoplasmosis experimental como en la humana, la experiencia clínica con este fármaco es aún escasa. Profilaxis No existe la posibilidad de evitar completamente la infección por H. capsulatum y no se cuenta hasta ahora con una vacuna eficaz para uso humano. Se recomienda no exponerse innecesariamente a fuentes masivas de infección, como la exploración de grutas habitadas por murciélagos, limpieza de gallineros o silos, penetración en ambientes poco ventilados con abundantes heces de aves, etc. Cuando la exposición no puede evitarse, debe rociarse la zona 24 horas antes con una solución de formol al 3% y usar máscaras protectoras de aerosoles. Las personas con déficit de la inmunidad mediada por células no deben realizar estas tareas, ni trabajar en un laboratorio de Micología (5, 10, 12, 16, 18). La frecuencia de la histoplasmosis asociada al sida no justifica, en general, la indicación de profilaxis primaria con itraconazol, salvo en zonas del centro-oeste de los EE. UU. en los que el 27% de las personas VIH-positivas con menos de 100 células CD4+/µl presentan esa micosis. Como ya se dejó en claro, la profilaxis secundaria para evitar las recidivas en aquellas personas que padecieron histoplasmosis asociada al sida, es una práctica ampliamente aceptada en todo el mundo. Bibliografía 1. Negroni R. Clinical spectrum and treatment of classic histoplasmosis. Rev Iberoam Micol. 2000; 17: 159-67. 2. Kauffman C. Histoplasmosis. En: Dismukes W, Pappas PC, Sobel JD. Medical Mycology. Oxford University Press. 2003; p. 285-98. 3. Kaufman C. Endemic Mycoses: Blastomicosis, Histoplasmosis and Sporotrichosis. Infect Dis Clin North Amer. 2006; 3: 645-62. 4. Kwon-Chung KJ, Bennett JE. Histoplasmosis. En: Kwong-Chung KJ, Bennett JE (eds). Medical Mycology. Lea & Febiger. Philadelphia. 1992; p. 464-513. 5. Negroni R. Histoplasmose. En: Cimerman S, Cimerman B. Condutas em Infectologia. Atheneu, Sao Paulo. 2004; p. 376-83. 6. Lacaz C da S, Porto E, Costa Martins E, Heins-Vaccari E, Takashio de Melo, N. Histoplasmose Clássica. En: Lacaz C. da S. et al. (eds.) Tratado de Micología Médica. Ed. Sarvier. Sao Paulo. 2002; p. 594-617. 7. Rippon JW. Histoplasmosis. En: Rippon JW (Ed.). Micología Médica. Editorial Interamericana Mc Graw-Hill 1988; p. 410-66. 8. Muniz MM, Pizzini CV, Peralta JM, Reiss E, Zancopé-Oliveira RM. Genetic diversity of Histoplasma capsulatum strains isolated from soil, animals and clinical especimens in Rio de Janeiro State, Brazil, by a PCR-Based random amplified polymorphic DNA assay. J. Clin. Microbiool. 2001; 39: 4487-94. 9. Perrotta D, Abrantes R, Canteros C, Rodero L, Davel G. Caracterización molecular de cepas autóctonas de Histoplasma capsulatum por medio de RAPD-PCR. Rev. Argent. Microbiol. 2001; 33: 160-6. 10. Negroni R. Histoplasmosis. En: Cecchini E, Gonzalez Ayala SE. Infectología y Enfermedades Infecciosas. Ediciones Journal. Buenos Aires. 2008; p. 472-6. 11. Alsip S, Dismukes WE. Approach to the patient with suspected histoplasmosis. En: Remington JS, Swart MN. (eds). Current clinical topics in infectious diseases. New York. Mc Graw Hill. 1986; p. 254-96. 12. Wheat LJ, Kauffman C. Histoplasmosis. En: Walsh T, Rex J (eds.). Fungal Infections, Part II. Recent advances in diagnosis, treatment and prevention of endemic and cutaneous mycoses. Infect Dis Clin N Am. 2003; 17: 1-19. 13. Negroni P. Micosis Profundas. Vol. II. Histoplasmosis. Comisión de Investigaciones Científicas de la Provincia de Buenos Aires. La Plata. 1960. 14. Negroni R, Arechavala A, Robles AM. Histoplasmosis diseminada crónica como afección oportunista. Med. Cut. ILA. 1987; 15: 377-83.

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Cuadro nº 1

Tratamientos de la histoplasmosis diseminada progresiva Forma clínica Diseminada Crónica

Droga Itraconazol Anfotericina B, Ketoconazol

Administración Oral Intravenosa Oral

Dosis diaria 100 a 200 mg 0,7 mg/kg 400 mg

Itraconazol

Oral

600 mg 400 mg

Anfotericina B

Intravenosa

0,7 mg/kg

2 a 3 meses.

Anfotericina B

Intravenosa

0,7 mg/kg

2 a 3 meses

Diseminada subaguda

Diseminada aguda

Duración 6 meses. 2 a 3 meses 12 meses 2 ó 3 días 3 meses, luego seguir con 200 mg/día por lapsos variables

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PENICILOSIS Ricardo Negroni

La penicilosis es una micosis sistémica, endémica en el sudeste asiático y sur de China, producida por el hongo dimorfo Penicillium marneffei. Este microorganismo infecta a seres humanos y a roedores de la zona. Ha habido un notable incremento de la incidencia de esta micosis desde la aparición de la pandemia del SIDA en la región. La mayor parte de los casos presenta la forma diseminada de esta infección fúngica y son pacientes con recuentos de células CD4-positivas inferiores a las 100/µl (9, 10). Penicillium marneffei fue aislado por primera vez en Dalat, Vietnam, a partir del hígado de una rata de los bambuzales Rhizomys sinensis, en 1956. Este microorganismo fue identificado por Segretain, en el Instituto Pasteur de París, en 1959 y este investigador francés fue el primer caso humano conocido, ya que se infectó accidentalmente en un dedo, al tratar de inocular un hámster. El primer caso humano con infección natural fue registrado en 1973, en un misionero estadounidense que padecía enfermedad de Hodgkin y había visitado el sudeste asiático (6, 13, 17). El incremento notable de casos humanos se produjo en la región a partir de la segunda mitad de los años 80 y más recientemente se observó la expansión del área endémica hacia el este del subcontinente indio (9). En la actualidad es la tercera infección grave asociada al SIDA en Tailandia, sólo superada por la tuberculosis, y la criptococosis (10). Epidemiología Las áreas endémicas de esta micosis abarcan el norte de Tailandia, el sud de China (incluyendo Hong-Kong), Taiwan, Burma, Laos, Vietnam, Malasia, Myanmar, Filipinas y el nordeste de India (Manipur). P. marneffei fue aislado del suelo y de infecciones espontáneas de diversas especies de ratas de los bambuzales de los géneros Rhizomys y Cannomys (9, 10). La incidencia de esta micosis en las ratas es muy alta, mayor al 70 % de los animales capturados (10, 17). Se piensa que, tanto el hombre como estas ratas se infectan de una fuente común, que es el suelo (9). La infección se produciría por vía inhalatoria y es mucho más frecuente durante la estación lluviosa. En los pacientes VIH-positivos la presentación de penicilosis es también más común durante la estación húmeda, lo que sugiere que la mayor parte de estas infecciones son recientes. También una elevada proporción de estos enfermos había estado en contacto con potenciales reservorios del hongo en la naturaleza, como ratas, suelo y vegetales de las zonas endémicas (1). En Tailandia, por ejemplo, existe una marcada diferencia entre la zona norte, montañosa y endémica y la sur, más baja y libre de esta micosis, en la primera el 7% de los pacientes VIH-positivos con complicaciones infecciosas presenta penicilosis, en tanto que en el sud la incidencia es menor al 1% (1, 10). Se han registrado casos esporádicos fuera del área endémica, incluyendo uno en la República Argentina, pero todos los enfermos habían visitado o residían en el sudeste asiático o el sud de China (9, 17). Antes de la pandemia del sida se habían registrado sólo nueve casos humanos en Tailandia y el sur de China. Agente etiológico P. marneffei desarrolla en agar-glucosado de Sabouraud a 28 ºC como un hongo micelial, el micelio aéreo es corto, amarillo verdoso, en el centro puede presentar zonas rojizas y produce un pigmento rojo vinoso difusible al medio de cultivo. Microscópicamente se caracteriza por poseer un micelio vegetativo hialino, ramificado y septado, con esporóforos ramificados, que presentan métulas y esterigmas, del vértice de estos últimos nacen conidios en cadenas. Los esporóforos

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se ramifican en forma de pincel, tienen 3 a 5 métulas y cada una de ellas origina alrededor de 10 esterigmas en forma de fiálides, los conidios son ovales, lisos y miden 3 x 2 µm de diámetro. Estos últimos forman cadenas en sucesión basípeta (17). Cuando crece en agar infusión de cerebro y corazón con 10% de sangre y a 37 ºC, forma pequeñas colonias pastosas, de color rosado, que no producen pigmento difusible al medio de cultivo. En el examen microscópico los elementos levaduriformes son polimorfos, ovales, esféricos o en forma de salchicha, de 2 x 6 µm de diámetro y se dividen por partición a partir de la formación de un tabique (10). Segretain incluyó a P. marneffei entre las especies de la sección Asymmetrica Divaricata de la clasificación de Raper y Thom (13). Actualmente, en base a los estudios de su ADN ha sido incluido dentro del género Penicillium, subgénero Biverticillum, cuyo estado teleomorfo (sexuado) corresponde al género Talaromyces división Ascomycota (6). P. marneffei requiere fuentes orgánicas de nitrógeno como el hidrolizado de caseína, la peptona y la asparagina y puede utilizar diversos carbohidratos como glucosa, xilosa, maltosa, levulosa y manitol. Es sensible a la cicloheximida. Los estudios de biología molecular que estudiaron el ADN genómico de P. marneffei, demostraron que esta especie fúngica es heterogénea. Combinando estas técnicas con los estudios de sensibilidad in vitro a antifúngicos, se ha podido demostrar la existencia de 8 grupos muy relacionados genéticamente entre sí. Patogenia y anatomía patológica La infección se produce por vía inhalatoria y los conidios de la forma micelial de P. marneffei son los responsables de la misma. Una vez en el parénquima pulmonar los conidios son fagocitados por los macrófagos alveolares, en donde se transforman en elementos levaduriformes. Estos se diseminan por vía hematógena e infectan los órganos ricos en sistema monocítico-histiocitario como el hígado, el bazo, los ganglios linfáticos, la médula ósea, los linfáticos digestivos, la piel y los pulmones (17). Inicialmente la inmunidad innata es incapaz de controlar totalmente la infección. En las etapas tempranas la respuesta inflamatoria es incaracterística y muestra una hiperplasia histiocitaria, estas células presentan levaduras intracitoplasmáticas. Cuando se instala la inmunidad adaptativa mediada por células, se incrementa la actividad del conjunto de células CD4-positivas y macrófagos activados, que tiende a controlar la infección, mediante la destrucción de la mayor parte de los elementos levaduriformes y la formación de granulomas epitelioides compactos (10). Estos últimos tienen una parte central con necrosis caseosa, seguida de una capa de células epitelioides (macrófagos activados dispuestos en empalizada) y células gigantes multinucleadas y un manto externo de células mononucleadas, en su mayoría linfocitos y plasmocitos (9). En los pacientes inmunocomprometidos estos granulomas no se forman, se producen zonas extensas de necrosis o supuración, rodeadas de macrófagos con numerosos elementos levaduriformes, muchos histiocitos estallan y las levaduras quedan libres en los tejidos afectados (6). En los cortes histopatológicos, los elementos de la forma de levadura de P. marneffei son observados con dificultad en las tinciones de hematoxilina-eosina, por el contrario toman intensamente el color marrón oscuro con la metenamina de plata de Grocott y el rojo magenta con P.A.S. Morfológicamente son muy semejantes a los elementos levaduriformes de Histoplasma capsulatum var. capsulatum, por su forma, dimensiones y ubicación intracelular, sin embargo, presentan un tabique en el centro y cuando quedan libres, por el estallido de los macrófagos, su tamaño aumenta hasta alcanzar los 13 µm de diámetro y adquieren forma alargadas y cilíndricas (9, 17). La infección latente y asintomática existe, igual que en la histoplasmosis. Sin embargo, su frecuencia no puede ser establecida, por la ausencia de un reactivo para pruebas cutáneas de hipersensibilidad retardada capaz de detectarla (10).

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El papel de la inmunidad adaptativa mediada por células ha sido estudiado y evaluado, tanto en animales de experimentación como en casos humanos con infección por el VIH y linfomas. Por el contrario se conoce poco del papel de los anticuerpos específicos, éstos se producen en mayor cantidad en las formas diseminadas y progresivas de penicilosis, salvo en enfermos VIH-positivos. Manifestaciones clínicas Se comprobaron evidencias serológicas de la existencia de infecciones asintomáticas en personas que han manejado cultivos de P. marneffei. También se ha observado que entre la infección y la aparición de los primeros síntomas de la enfermedad puede existir un periodo de varios años, en los cuales esta micosis es asintomática (10). La mayor parte de nuestros conocimientos clínicos actuales de esta micosis corresponde al estudio de la forma diseminada y progresiva de la penicilosis, de evolución subaguda y en pacientes con grados diversos de deterioro de su inmunidad mediada por células. En más del 70% de los casos se asocia a una infección por VIH avanzada, con recuentos de células CD4-positivas de alrededor de 70/µl. Aunque puede presentarse en la infancia son pocos los niños VIH-positivos que padecen esta micosis, la mayor parte son adultos jóvenes, con una edad promedio de 30 años y la relación varón /mujer es de 7:1 (7, 9). Los síntomas generales de una enfermedad infecciosa grave son muy frecuentes, caracterizados por fiebre prolongada, astenia, anorexia, pérdida de peso y anemia. En más del 50% de los enfermos se observan tos, disnea, expectoración mucosa o mucopurulenta, las radiografías de tórax muestran imágenes patológicas simétricas en ambos pulmones, que con mayor frecuencia son infiltrados retículonodulillares; las lesiones cutáneas son muy comunes, pueden ser pápulas umbilicadas, de aspecto moluscoide o ulceradas en el vértice, nódulos que evolucionan a gomas y se ulceran y, más raramente, abscesos subcutáneos que fistulizan, es frecuente comprobar adenomegalias en varios territorios, tanto periféricos como abdominales o retroperitoneales y hepatomegalia o esplenomegalia (7, 10, 17, 18). Son menos comunes las úlceras de la mucosa oral, los focos de osteomielitis, artritis, las adenomegalias cervicales o supraclaviculares que evolucionan a escrofuloderma, simulando la tuberculosis ganglionar, las lesiones pulmonares bronconeumónicas, incluyendo algunas con falla respiratoria aguda del adulto (distress), derrames pleurales, abscesos retrofaríngeos y ulceraciones genitales. Tal como sucede con otras micosis graves, ha habido casos de penicilosis con síndrome hemofagocítico, causado por la activación de macrófagos en los órganos ricos en sistema monocítico-histiocitario (9, 10). Más del 80% de los pacientes VIH-negativos con penicilosis presentan enfermedades subyacentes o reciben tratamientos inmunosupresores, incluyendo casos con enfermedades malignas de la sangre, los órganos hemocitopoyéticos y los ganglios linfáticos y los pacientes bajo tratamiento con corticosteroides y drogas citotóxicas (2, 9, 10). Diagnóstico La visualización o el aislamiento del agente causal en diversas muestras clínicas es la forma más segura de diagnóstico. Las biopsias de la piel, los ganglios linfáticos y la médula ósea, sometidas a estudios micológicos e histopatológicos son muy útiles para el diagnóstico y presentan una sensibilidad superior al 90%. Debe recordarse que las biopsias para estudios micológicos se envían en recipientes estériles con solución salina isotónica y para histopatología en solución de formol al 10%. En el estudio micológico los elementos de la forma tisular de P. marneffei se observan mejor con las tinciones derivadas del Wright, como el Giemsa. Los cultivos

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se obtienen en medios no enriquecidos como el agar-glucosado de Sabouraud y el agar-papa con antibióticos antibacterianos y sin cicloheximida, incubados a 28 ºC, durante un lapso de 3 a 4 semanas. La forma de levadura se desarrolla en agarinfusión de cerebro y corazón con 10% de sangre, adicionado de antibióticos e incubados a 37 ºC, durante 5 a 10 días (17). Los hemocultivos por lisis-centrifugación presentan más de 70 % de resultados positivos en los enfermos VIH-positivos y en una menor proporción en los VIHnegativos. Cultivos de aspiración de médula ósea o las biopsias de este órgano suelen permitir el diagnóstico en cerca del 100% de los casos (9). El citodiagnóstico de Tzanck, mediante la tinción con Giemsa, de extendidos del material obtenido con la escarificación de las lesiones cutáneas o mucosas, es una herramienta de fundamental importancia para el diagnóstico rápido de esta micosis (10). El lavado broncoalveolar con estudios micológico y citológico, es muy útil para el reconocimiento de los procesos pulmonares que acompañan a esta micosis. La forma de levadura de P. marneffei puede ser observada en los preparados empleados para el estudio citológico de secreciones broncoaspiradas (6). Los estudio serológicos han demostrado la presencia de anticuerpos mediante reacciones de inmunodifusión y ELISA. Las reacciones de inmunodifusión emplearon antígenos complejos, procedente de la filtración de cultivos de la fase de artroconidios de P. marneffei y presentan resultados positivos tanto en pacientes VIH- positivos, como negativos. La técnica de ELISA, con el empleo de una mananoproteína recombinante, llamada Mp1, ha demostrado ser más sensible que las pruebas de difusión en medios gelosados. Además es posible detectar la presencia de este antígeno en los fluidos orgánicos de los pacientes utilizando la técnica de ELISA doble sandwich, no competitiva, empleando IgG de suero de conejo hiperinmune. El empleo conjunto de reacciones de ELISA para anticuerpos y antígenos presenta una sensibilidad el 80%, una especificidad del 96%, un valor predictivo positivo del 100% y un valor predictivo negativo del 96% (4, 11). La búsqueda de antigenuria es particularmente eficaz, las determinaciones con resultados positivos, con títulos ≥ a 1/40, sólo fueron observados en pacientes con penicilosis activa y se detectaron títulos > de 1/20.480 (5). Los cultivos de P. marneffei producen al menos cuatro proteínas con gran actividad inmunitaria, sus tamaños son 200, 88, 54 y 50 kDa respectivamente y han sido identificadas por técnicas de inmunoblot. También se comprobó la existencia de una proteína antigénica de 61 kDa presente en el 86% de los sueros de enfermos de penicilosis. Las proteínas de 54 y 50 kDa se encontraron en el 71% y 48% de los sueros de pacientes de penicilosis examinados (4). Se ha desarrollado una técnica de PCR/hibridación para la detección rápida de P. marneffei en el suero de los pacientes y en muestras ambientales, cuya eficacia necesita aún mayores estudios. Diagnóstico diferencial Las lesiones producidas por la penicilosis pueden ser confundidas con las de varias enfermedades infecciosas, tales como neumocistosis, neumonías bacterianas o virales, tuberculosis, infecciones cutáneas por Molluscum contagiosum, criptococosis y particularmente con la histoplasmosis, micosis con la que presenta similitudes clínicas e histopatológicas muy marcadas. Tratamiento P. marneffei muestra una buena sensibilidad in vitro frente a anfotericina B, ketoconazol, miconazol, 5-fluorocitosina, itraconazol, posaconazol y voriconazol (12).

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El fluconazol es menos activo frente a este hongo (12). Los fracasos terapéuticos son más frecuentes cuando se utiliza este último antifúngico (63,8%) que cuando se administra anfotericina B (22,8%) o itraconazol (25%) (14). En los casos graves el tratamiento inicial consiste en la administración de anfotericina B, ya sea sola o asociada a la 5-fluorocitosina en dosis de 100 mg/kg/día. No se han llevado estudios aleatorizados, doble ciego, comparativos entre las diversas drogas antifúngicas. En un estudio abierto la administración intravenosa de anfotericina B, a razón de 0,6 mg/kg/día, durante 2 semanas, seguida de itraconazol oral, en dosis de 400 mg diarios durante 10 semanas, demostró ser eficaz en el 97% de los 74 pacientes VIH-positivos tratados (3, 8). Todos los pacientes negativizaron los hemocultivos antes de las dos semanas de tratamiento y la tolerancia fue buena, no se registraron efectos colaterales graves (8). La penicilosis asociada al VIH muestra una evolución más favorable que la criptococosis, con mejores índices de respuestas clínicas positivas al tratamiento antifúngico y menores tasas de mortalidad (15). Los pacientes VIH-positivos deben recibir profilaxis secundaria después de completar el tratamiento inicial, para evitar las recidivas, que se producirían en alrededor del 50% de los casos (16). En un estudio aleatorizado, controlado, se demostró que ninguno de los pacientes que recibió itraconazol oral, en dosis de 200 mg/día, tuvo recaídas, en tanto éstas se observaron en el 57% de los integrantes del grupo control dentro del primer año de completado el tratamiento inicial. Aunque en este estudio no se pudo confirmar una diferencia en la tasa de mortalidad, el 15% de los enfermos que experimentaron recidivas fallecieron. La profilaxis primaria con itraconazol oral, en dosis de 200 mg/día, puede evitar la aparición de penicilosis en pacientes VIH-positivos, con recuento de células CD4-positivas < 200/µl y que habitan áreas endémicas (3). De los 129 casos incluidos en un estudio controlado, se observó sólo un caso de penicilosis entre los que recibieron la profilaxis primaria, contra 11 pacientes que sufrieron esta micosis en el grupo control. La diferencia fue estadísticamente significativa entre aquellos enfermos con < 100 células CD4-positivas/µl (p=0.008). Además se comprobaron menos casos de criptococosis y candidiasis entre los tratados, pero no hubo diferencias en la tasa de mortalidad. Bibliografía 1. Charigelersak S, Sirisantharra TA, Supparatpinyo K, Nelson KE. Seasonal variation of disseminated Penicillium marneffei infections in northern Thailand: a clue to the reservoir?. J Infect Dis 1996; 173: 1490-1493. 2. Charigelersak S, Sirisanthana TA, Supparatpinyo K, Praparattanapan J, Nelson EK. Controlled study of risk factors for Penicillium marneffei infection in human immunodeficiency virus-infected patients in Northern Thailand. Clin Infect Dis 1997; 10801086. 3. Chariyalertsak S, Supparatpinyo K, Sirisanthana T, Nelson KE. A controlled trial of itraconazole as primary prophylaxis for systemic fungal infections in patients with advanced human immunodeficiency virus infection in Thailand. Clin Infect Dis 2002; 34: 277-284. 4. Chaiyaroj SC, Chawengkirttikul R, Sirisinha S, Watkins P, Srinoulprasert Y. Antigen detection assay for identification of Penicillium marneffei infection. J Clin Microbiol 2003; 41: 432-4. 5. Desakorn V, Simpson AJ, Wuthiekanun V, et al. Development and evaluation of rapid urinary antigen detection test for diagnosis of penicilliosis marneffei. J Clin Microbiol 2002; 40: 3179-3183. 6. Di Salvo A, Fickling AM, Ajello L. Infection caused by Penicillium marneffei: description of the first natural infection in man. Am J Clin Pathol 1973; 60: 259-63. 7. Doung TA. Infection due to Penicillium marneffei, an emerging pathogen: review of 155 reported cases. Clin Infect Dis 1996; 23: 125-130.

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CRIPTOCOCOSIS Ricardo Negroni

Definición La criptococosis es una micosis sistémica, producida por levaduras capsuladas del género Cryptococcus. La fuente de infección es exógena y la puerta de entrada pulmonar. Las manifestaciones clínicas son muy variadas, desde la colonización pulmonar asintomática hasta la diseminación de la infección a cualquier parte del organismo, pero la meningoencefalitis es la principal localización de este patógeno y es la principal causa de su alta tasa de mortalidad. Fue una infección fúngica poco frecuente hasta la aparición de la pandemia de VIH(1, 2, 3). El primer caso de criptococosis fue registrado por Busse y Buschke en 1894; era una mujer de 31 años, con una lesión seudo-sarcomatosa en la tibia y el hongo aislado fue llamado Saccharomyces neoformans. Al comprobarse la ausencia de ascosporas, Vuillemin transfirió este microorganismo al género Cryptococcus en 1901. En 1905 se comunicó el primer caso de criptococosis meningoencefálica por von Hansemann. C. neoformans fue aislado de la naturaleza por Sanfelice en 1895, a partir de un jugo de durazno y reconoció su capacidad de producir infecciones en los animales. Stoddard y Cutler publicaron una extensa monografía sobre esta micosis y denominaron a su agente causal Torula histolytica y a la enfermedad torulosis. Estos nombres erróneos fueron empleados durante muchos años. En 1949, Evans comprobó la existencia de cuatro serotipos de esta especia fúngica y en 1951 Emmons aisló C. neoformans de nidos y heces de palomas. Ellis y Pfeiffer, en 1990, demostraron que C. gattii vive en Australia sobre cortezas y frutos de Eucalyptus camaldulensis (1, 2, 3, 4, 5). Etiología El género Cryptococcus reconoce dos especies patógenas, C. neoformans y C. gattii, el primero es un hongo de distribución geográfica universal, con amplio hábitat en la naturaleza, en especial heces y nidos de palomas, cortezas de árboles, excrementos de otras aves, etc.; en tanto que C. gattii predomina en áreas tropicales y subtropicales y su principal fuente de infección son las hojas, cortezas y frutos de los árboles. C. neoformans presenta dos variedades, C. neoformans var. grubii y C. neoformans var. neoformans que corresponden a los serotipos A y D respectivamente, también existe un híbrido AD. El serotipo A es el responsable de la mayoría de los casos de criptococosis diseminada asociados con el sida en América del Sur, en tanto que el serotipo D predomina en algunas zonas de Europa, en especial en el área mediterránea. La especie C. gattii corresponde a los serotipos B y C. Tanto las especies como las variedades de Cryptococcus presentan las mismas características morfológicas y culturales en los medios de cultivo no selectivos (3, 4, 5, 6). Cryptococcus spp. se presentan en los tejidos como un hongo unicelular, esférico, con una pared de doble contorno y con uno o más brotes o blastoconidios. Suele estar rodeado por una cápsula cuyo espesor a veces supera el diámetro de la levadura. Precisamente esta cápsula, es su elemento distintivo de mayor importancia y se puede poner en evidencia por distintos procedimientos. En las preparaciones en fresco se recurre al montaje en tinta china diluida o a la observación con microscopio de contraste de fase. En los extendidos, la coloración de Giemsa tiñe parcialmente la cápsula y en los cortes histopatológicos ésta toma color rojo con mucicarmin, o azul con Alcian blue (7, 8, 9, 10). El microorganismo se desarrolla con facilidad en medios de cultivo habituales, como el agar glucosado o agar-miel de Sabouraud. Al cabo de 3 o 4 días de incubación, tanto a 28 ºC como a 37 ºC, se observa el desarrollo de colonias lisas, de aspecto mucoso, inicialmente blancas y luego de color pardo claro. El examen microscópico de estas colonias revela la presencia de elementos levaduriformes brotantes, similares a los observados en los tejidos, pero con cápsula más fina. Los cultivos en agar-sangre o agar-chocolate, incubados a 37 ºC y en atmósfera con 10%

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de CO2, incrementan el desarrollo de la cápsula (1, 2). Las levaduras de C.gattii suelen ser más ovaladas y de mayor tamaño (3). En forma excepcional, las cepas aisladas del hombre o de los animales son capaces de producir filamentos in vitro. Cuando esto sucede, las hifas presentan las típicas anastomosis en gancho, propias de la clase Basidiomycotina. En el extremo distal de alguno de estos filamentos se observan dilataciones en forma de maza, de las cuales salen cuatro esporas globulosas y muy pequeñas. La germinación continua de estas basidiosporas da origen a la formación de cadenas cortas. Esta morfología es típica de Filobasidiella neoformans, fase teleomorfa (sexuada) de C. neoformans. Con menos frecuencia se observan cadenas de basidiosporas elípticas que corresponden a F. bacillispora teleomorfo de C. gattii. Para la producción de la fase teleomorfa es necesaria la unión de cepas correspondientes a los tipos de copulación alfa y a (5, 6, 9). En la Argentina se han aislado tanto C. neoformans como C. gattii, sin embargo el 90% de los casos de criptococosis estuvieron asociados con el sida y fueron producidos por C. neoformans var. grubii, genotipos VNI y VNII (11, 12). Estas especies deben diferenciarse otros integrantes del género Cryptococcus así como de otras levaduras capsuladas, lo que se consigue mediante pruebas bioquímicas, C. neoformans y C. gattii producen hidrólisis de la urea en 4 horas, no asimilan el nitrato de potasio ni la lactosa, no producen fermentación de hidratos de carbono, utilizan el inositol y la creatinina, producen melanina en presencia de ácido cafeico y otros sustratos y se desarrolla a 37 ºC. La variedad gattii es reconocida por su capacidad de asimilar la D-prolina, la glicina y el triptofano como única fuente de nitrógeno. Su desarrollo en el medio de azul de bromotimol, canavanina y glicina (CGB) en el cual C. gattii vira hacia el color azul (3, 6, 9). Los serotipos pueden ser identificados mediante pruebas de aglutinación o imunoflourescencia con anticuerpos policlonales o monoclonales (9, 10, 13). Existen muy pocos casos comunicados de infecciones humanas producidas por C. albidus, C. laurentii, C. adeliensis y C. curvatus (3, 5, 9). Epidemiología La criptococosis es una micosis de distribución geográfica universal, aunque la frecuencia de casos clínicos es mayor en Africa y América. C. neoformans viven en excrementos y nidos de palomas. Estos sustratos constituyen su hábitat ideal, por su alto contenido en creatinina y nitrógeno y su concentración salina adecuada. En ellos se han encontrado formas viables de este hongo durante más de dos años. La luz solar destruye estos microorganismos. En su hábitat natural las levaduras no poseen cápsula y su diámetro sólo alcanza 1 ó 2 µm, lo que facilita su pasaje a través de los bronquios más pequeños. Como ambas especies de Cryptococcus poseen una enzima capaz de digerir la lignina, C. neoformans ha sido encontrado también en varias especies de árboles (3, 9, 14, 15, 16). C. gattii ha sido reconocido en zonas tropicales o subtropicales de Australia, África, Asia, sur de California y América del Sur. Su hábitat está relacionado con árboles del género Eucaliptus en cuya corteza y frutos se lo encuentra, así como en la tierra vecina estos árboles (3, 5, 15, 16). Sin embargo, los estudios del hábitat de esta especie realizados en los últimos años han demostrado que fue aislado de abetos y robles en México y Nueva Guinea, así como de robles en Vancouver (Canadá) y de almendros en Colombia (3, 15). Por otra parte la aparición de la epidemia de criptococosis por C. gattii registrada en Vancouver demuestra que este hongo no sólo vive en zonas tropicales (15, 17, 18). Los estudios realizados a propósito de esta epidemia demostraron que al ampliación del nicho ecológico de este hongo puede estar relacionado con el aumento global de la temperatura del planeta, la existencia de microclimas más templados y la aparición de en enfermedades en vegetales y animales. C. gattii pudo ser aislado de la corteza de los árboles, del suelo, del aire y del agua, tanto dulce como marina. Las esporas en el aire son más abundantes

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durante el verano seco y los suelos contaminados suelen ser ácido, seco y pobres en sustancias orgánicas (3, 9, 15). En esta epidemia la incidencia de casos clínicos fue 37 veces mayor que la observada en Australia. Todos los aislamientos de casos clínicos y de fuentes ambientales fueron de tipo de apareamiento alfa y pertenecieron mayoritariamente al genotipo VGII/AFLP6, que demostró ser más virulento en modelos animales de criptococosis experimental (9, 13, 15). C. gattii no sobrevive en heces de palomas, debido a que la metabilización de la creatinina alcaliniza demasiado el sustrato y no posee las enzimas para contrarrestar este efecto (3). La criptococosis ha sido descripta como una enfermedad espontánea en varias especies de animales, como perros, gatos, bovinos, equinos y leopardos. No se ha comprobado la transmisión interhumana ni de los animales al hombre en condiciones naturales, se han registrado casos de transmisión por trasplante de órganos (1, 19). La mayor parte de las infecciones producidas por Cryptococcus spp. comprometen las vías respiratorias, son benignas y autolimitadas. La proporción exacta de población que ha sufrido ese tipo de infección no se conoce bien, debido a que no hay un antígeno útil para pruebas cutáneas de hipersensibilidad retardada. En los últimos años se demostrado la presencia de anticuerpos específicos en personas sanas y se comprobó que las pruebas serológicas se tornan positivas en la infancia (3, 9, 10, 13) En la autopsia de personas con otras causas de muerte se ha comprobado la presencia de granulomas subpleurales con Cryptococcus (1, 8, 13). Las formas progresivas de criptococosis pueden estar ligadas o no a factores que alteren los mecanismos defensivos. Desde el advenimiento de la pandemia de sida, el 90% de los casos diagnosticados de criptococosis están asociados con la infección por VIH. Otras causas que la favorecen son el embarazo, los trasplantes de órganos, los linfomas tratados con fármacos citotóxico, los tratamientos con altas dosis de corticosteroides, como los utilizados en el lupus eritematoso sistémico, o el pénfigo. Otras enfermedades que representan un riesgo para presentar criptococosis progresiva son la sarcoidosis, los síndromes de hiperinmunoglobulinemias por IgM e IgE y las linfopenias de células CD4-positivas no debidas al VIH. Los casos en los que no se identifican causas predisponentes evidentes son más frecuentes en el sexo masculino y después de los 40 años. La criptococosis es muy poco frecuente en niños, aun en aquellos infectados por el VIH (1, 2, 3, 4, 6, 9). Por lo tanto la criptococosis presenta, desde el punto de vista epidemiológico, un comportamiento intermedio entre las micosis sistémicas endémicas y las sistémicas oportunistas. La aparición de casos debidos a C. gattii suele ser menos frecuente, salvo en el nordeste de Brasil y en zonas de África Ecuatorial y afecta a pacientes sin evidencias de inmunodepresión. En el nordeste de Brasil en frecuente en niños menores de 14 años de edad, en los que representa la octava causa más frecuente de meningitis (14, 20). En 1999 se produjo una epidemia de criptococosis debida a C. gattii en la isla de Vancouver, British Columbia, Canadá, que se mantuvo durante dos años y luego se propagó a la zona noroeste de los EE. UU. en su litoral Pacífico. Los estudios realizados permitieron demostrar que el hábitat de agente causal es amplio y que incluye varias especies de árboles y que C. gattii puede vivir e infectar fuera de zonas tropicales. Pese a que se considera que la micosis progresiva por C. gattii es más frecuente en personas sin afecciones subyacentes, 40% de los que enfermaron durante la epidemia sufrían algún tipo de inmunodepresión, fue también más frecuente que en la población testigo la existencia de una enfermedad pulmonar previa, el hábito de fumar, las enfermedades malignas, tanto de órganos sólidos como del sistema hematopoyético, el empleo de corticosteroides sistémicos y la infección por VIH. La criptococosis fue más común entre los mayores de 40 años y mucho más después de los 70 años de edad. El 18% de los casos de Vancouver presentó formas diseminadas de criptococosis y la tasa de mortalidad fue del 8.7% (3, 9, 17).

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Patogenia C. neoformans y C. gattii poseen varios factores de virulencia, es especial la cápsula. Esta está constituida por polisacáridos de alto peso molecular, principalmente el glucoronoxilomanano y en menor proporción el galactoxilomanano y la mananoproteína. La cápsula actúa como un mecanismo de evasión frente a las defensas del huésped. Otros factores de virulencia son: la capacidad de desarrollar a 37 ºC, la producción de melanina a partir de di-fenoles por enzimas llamadas lacasas generadas en sus células, la melanina protege a Cryptococcus spp. de la fagocitosis, y la producción de diversas enzimas como proteasas, ureasas, superóxido dismutasa y fosfolipasa B, que facilita la invasión de los tejidos (2, 3, 9, 10). La fuente de infección es ambiental, heces de palomas, restos de árboles, frutos, etc., y la puerta de entrada es habitualmente inhalatoria, los blastoconidios y las basiodiosporas llegan al alvéolo pulmonar y allí comienzan a reproducirse y a invadir los tejidos. Raras veces se han registrados infecciones digestivas y cutáneas, estas últimas por penetración traumática directa a través de la piel (1, 3, 9). Es posible que la mayor parte de las infecciones pulmonares sean asintomáticas o muy leves y se ha comprobado que quedan focos de infección latentes en los pulmones o en los ganglios linfáticos en forma de granulomas compactos, con una cápsula fibrosa y escasos hongos viables en su interior. A partir de estos focos de infección subclínicos se puede producir la reactivación de la criptococosis cuando los mecanismos inmunes fracasan (6, 8). El arma más importante entre los mecanismos defensivos del hospedero en la inmunidad adaptativa mediada por células, sin embargo es necesario que antes actúe la inmunidad innata (4, 11). La cápsula permite evadir las defensas de la inmunidad innata, en especial los leucocitos polimorfonucleares neutrófilos, que son los primeros en llegar al foco de infección. Luego acuden al mismo los linfocitos, entre estos, los NK (natural killer) que son capaces de destruir un buen número de hongos por mecanismos no fagocitarios. Los macrófagos sólo son capaces de fagocitar y lisar C. neoformans, por medio de un mecanismo oxidativo de la L-arginina que utiliza la enzima arginasa, cuándo han sido activados por los linfocitos T CD4+, por las citoquinas pro-INF, IL2, IL12, IL18, la proteína quimiotáctica de monocitos (MCP-1) y el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF). En los pacientes con criptococosis grave se comprueba generalmente una respuesta de citoquinas de tipo Th 2, con aumento de los niveles de IL 4, IL5 e IL10 y se han confirmado altos niveles de esta última en el LCR de enfermos con meningitis criptococósica (2, 3, 9, 21). Hay que destacar que la cápsula, rica en glucuroxidomananos, deprime la actividad de las células CD4+ (helper), exalta la función de las células citotóxicas CD8+ y produce la activación policlonal de los linfocitos B, con formación de la imunocomplejos que activan el complemento por la vía alternativa (2, 4). De esta forma un exceso de antígeno capsular impide la producción de una fagocitosis eficaz, así como la formación de granulomas epitelioides compactos que focalizan la infección. Las altas concentraciones de antígeno capsular son frecuentes en la criptococosis asociada al sida y se origina en estos pacientes una respuesta inmunitaria anárquica que potencia el deterioro de la inmunidad mediada por células producido por el VIH (2). La producción de la cápsula es controlada por varios genes de este hongo y se ha conseguido producir mutantes con cápsula más pequeña que son menos virulentas (6, 9). De esta forma se originan dos tipos de criptococosis: una leve, en sujetos con funcionamiento adecuado de la inmunidad celular, y otra grave, cuando este mecanismo defensivo falla. La primera se circunscribe al pulmón, es muy frecuente y se cura en forma espontánea. La segunda se origina en el pulmón, pero puede invadir los ganglios linfáticos del hilio pulmonar, los intertraqueobronquiales y, por último, diseminarse por vía hemática a cualquier órgano. Se destaca la frecuencia con que ataca el sistema nervioso central debido, probablemente, a la composición química del cerebro, ya que Cryptococcus es capaz de aprovechar las catecolaminas para su

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desarrollo, y a la incapacidad de este tejido de generar una respuesta inflamatoria eficaz (9, 11). Anatomía patológica En los cortes histológicos las levaduras de Cryptococcus se presentan como elementos esféricos u ovales, con una pared celular de doble contorno, su diámetro varia de 5 a 12 um y habitualmente origina un solo brote, que sale de la célula madre a través de un cuello estrecho, raras veces, en los pacientes con sida, pueden verse levaduras multibrotantes. En las preparaciones con H-E estos microorganismos presentan una tinción pálida y la cápsula se observa como un espacio vacío. En la coloración de metenamina de plata de Grocott las levaduras se tiñen de negro, pero la cápsula no toma el colorante, con esta técnica suelen observarse bien levaduras morfológicamente alteradas y restos de paredes celulares. En la tinción de P.A.S. la pared celular de las levaduras toman un color rojo magenta, pero la cápsula no se tiñe. Para poner en evidencia esta última debe recurrirse a dos técnicas de tinción, el mucicarmin de Mayer que la tiñe de rojo y el Alcian Blue de azul, en ambos métodos la cápsula presenta formaciones radiadas, como estrellas, que son debidas a la retracción de la cápsula producida por el formol durante la fijación (5, 8, 9, 11). La presencia de melanina es puesta en evidencia mediante la tinción argéntica de Fontana-Masson (9). En los huéspedes inmunocompetentes, Cryptococcus spp. producen una reacción inflamatoria proliferativa, con formación de granulomas epitelioides compactos, con células gigantes y un manto periférico de células linfocitarias. En este granuloma no se observan supuración ni caseosis; es común comprobarlo en todos los órganos, salvo el cerebro. Cuando se cronifica desarrolla un manto de fibrosis colágena que no tiende a la calcificación. En todos los órganos de los pacientes inmunocomprometidos y en el tejido nervioso, aún de hospederos normales, la reacción inflamatoria es menos productiva o está totalmente ausente. Se producen así lesiones seudoquísticas, de aspecto gelatinoso, que están completamente ocupadas por levaduras capsuladas, las que se encuentran rodeadas por unos pocos macrófagos y células linfocitarias (4, 5, 8, 9, 11). En el sistema nervioso central las leptomeninges presentan un gran número de levaduras capsuladas que confieren al espacio subaracniodeo un aspecto gelatinoso, la respuesta inflamatoria está casi totalmente ausente, sólo se ven escasos linfocitos. En el parénquima cerebral estos microorganismos penetran a través de los espacios de Virchow-Robin, los que muestran una gran cantidad de Cryptococcus. Las lesiones cutáneo mucosas no presentan características especiales. La mayor parte de las veces son consecuencia de la diseminación hematógena del agente etiológico a partir del foco pulmonar. En forma excepcional se han observado casos de infección cutánea primaria con un síndrome linfangítico nodular, un nódulo en el punto de entrada, linfangitis nodular y adenopatía satélite o como una lesión cutánea aislada, nodular, gomosa o abscedada (5, 9, 22, 23). Las lesiones secundarias suelen presentarse como pápulas, papulo-pústulas, nódulos, gomas y úlceras. La reacción inflamatoria de la dermis y la hipodermis depende del estado inmunitario del paciente y la epidermis suele mostrar diferentes alteraciones, hiperplasia seudoepiteliomatosa, hiperacantosis, úlceras y costras (5, 9, 22, 23). Manifestaciones clínicas La criptococosis puede presentarse como una enfermedad pulmonar crónica, como una afección extrapulmonar unifocal con manifestaciones cutáneas o neurológicas, o como un proceso diseminado (1).  Criptococosis respiratoria La criptococosis pulmonar raras veces se manifiesta como un proceso agudo. En este caso adopta el aspecto de una neumopatía aguda comunitaria, que afecta a personas jóvenes en contacto con fuentes de infección masivas. La única posibilidad

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de distinguirla es su falta de respuesta a los antibióticos antibacterianos, así como su curso, un tanto más prolongado (1, 13). En la epidemia de Vancouver se produjeron infecciones pulmonares graves, que llegaron al síndrome falla respiratoria del adulto en pacientes aparentemente inmunocompetentes (3, 13, 17). Las formas crónicas generan síntomas que simulan ser los de una tuberculosis o un cáncer de pulmón, tales como pérdida de peso, fiebre prolongada, anorexia, astenia, tos, expectoración mucosa o mucopurulenta y hemoptisis. Con menos frecuencia aparecen disnea y dolor pleural. En la radiografía suelen encontrarse infiltrados localizados, parahiliares, unilaterales, no excavados y densos, de aspecto semejante del cáncer broncopulmonar (19). En los pacientes VIH-positivos se ven infiltrados excavados, semejantes los de la tuberculosis y siembras de micronódulos de aspecto miliar (24, 25). También se observan imágenes densas, esféricas, llamadas criptococomas, y derrames pleurales unilaterales. Las pleuresías se observaron en el 10% de los casos de criptococosis respiratorias estudiados por nosotros (25). En la punción pleural se extrae un líquido que puede ser serofibrinosos o mucoso, de color achocolatado y rico en levaduras capsuladas. En la criptococosis asociada al sida las manifestaciones respiratorias se observaron en el 44.7% de 114 pacientes estudiados en el Hospital F.J. Muñiz (11, 25). Siempre que se compruebe una criptococosis respiratoria deben realizarse punción lumbar para estudiar el LCR y hemocultivos para descartar una criptococosis diseminada, ya que ésta se presenta en el 90% de los casos en los enfermos inmunodeficientes (2, 7, 25). El diagnóstico de criptococosis pulmonar debe confirmarse por biopsia, ya que el hallazgo de C. neoformans en las secreciones bronquiales no es prueba diagnóstica valedera. Se ha comprobado que Cryptococcus es capaz de colonizar las vías aéreas de personas con padecimientos pulmonares crónicos (22). Los controles de laboratorio suelen mostrar aceleración de la velocidad de eritrosedimentación, anemia, leucocitosis e hipergammaglubulinemia policlonal. La búsqueda de antígeno capsular de Cryptococcus en suero, mediante la prueba de aglutinación de partículas de látex sensibilizadas con suero de conejo anti-cápsula, suele dar resultados positivos, especialmente en las personas VIH-positivas, em tanto que puede ser negativa en los pacientes sero-negativos con lesiones pulmonares pequeñas y carga fúngica baja ( 2, 9, 19, 22 ).  Criptococosis del sistema nervioso central La criptococosis diseminada en pacientes seriamente inmunodeprimidos, como los VIH-positivos con recuentos de células CD4presentan como una infección grave, con compromiso multiorgánico y evolución aguda o subaguda. Clínicamente, se destaca la presencia de tres síndromes: el infeccioso general, el respiratorio, del cual ya nos hemos ocupado, y el neurológico (1, 2, 11). El primero de estos síndromes estuvo presente en el 96,5% de los 114 casos estudiados en el Hospital Muñiz y presentaron los siguientes signos y síntomas en orden decreciente de frecuencia: fiebre, astenia, pérdida de peso, anemia, adenomegalias y hepatosplenomegalia. Estas manifestaciones clínicas no difieren de las producidas por el VIH y otros procesos que suelen acompañar a esta infección viral. En algo menos del 10% de los casos los enfermos sólo presentaron este cuadro clínico y hemocultivos positivos para Cryptococcus spp. (1, 2, 11). Cuando se comprueban estos hallazgos debe efectuarse siempre una punción lumbar y examen micológico del LCR para descubrir una criptococosis meningoencefálica asintomática o subclínica. La criptococosis del SNC en pacientes VIH-negativos puede manifestarse por una meningoencefalitis de evolución subaguda o crónica que afecta especialmente a los núcleos de la base del cerebro o como una masa ocupante en el encéfalo o como una meningomielorradiculitis. Cuando no hay un compromiso grave de la inmunidad el comienzo es insidioso, con cefalea, modificaciones del carácter, hipertermia leve, astenia y somnolencia. Más tarde pueden aparecer problemas visuales (visión borrosa o diplopía), convulsiones, vómitos y por último se instala un síndrome meníngeo, a

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veces incompleto. Es frecuente observar parálisis de los pares craneanos, en especial del VI par, edema de papila y coroiditis. Es común que el diagnóstico se efectúe algunas semanas o un par de meses después de la aparición de los primeros síntomas. El LCR es transparente e incoloro, con hiperproteinorraquia, hipoglucorraquia y pleocitosis, con predominio linfocitario. Cabe destacar que raras El examen microscópico directo con tinta china del sedimento del LCR es positivo en la mitad de los casos. Los cultivos de este material dan como resultado el desarrollo de C. neoformans en más el 90% de los pacientes. La búsqueda del antígeno capsular en el sobrenadante del LCR, mediante la aglutinación de partículas de látex, es positiva en más del 95% de los casos (1, 7, 12). En los pacientes inmunocomprometidos, en especial los enfermos con sida, la meningoencefalitis, que está presente en más del 90% de los casos, es de curso más agudo y sólo presentan cefalea, fiebre, a veces vómitos, convulsiones, fotofobia y alteraciones de la conciencia. El síndrome meníngeo es incompleto y se traduce sólo por rigidez de nuca o la parálisis de algún par craneal. Los signos de foco como la parálisis del motor ocular externo, afasia, síndrome cerebeloso, paresia de los miembros son infrecuentes en estos casos. La persistencia de cefalea y fiebre durante una semana debe ser motivo suficiente para efectuar una punción lumbar para examinar el LCR. Siempre que se realiza esta operación debe medirse la presión de apertura del LCR, cuando ésta supera los 25 cm de agua se considera que el paciente está en riesgo de presentar complicaciones graves como convulsiones, enclavamiento bulbar o pérdida de la visión. El examen físico-químico y citológico del LCR. suele mostrar escasas alteraciones en estos enfermos, debido a poca reacción inflamatoria que son capaces de producir, ligera elevación de las proteínas, glucosa normal y recuentos de células normales o 27). El examen del sedimento del LCR con tinta china muestra al presencia de levaduras capsuladas en más del 80% de los casos y los cultivos son positivos en casi al totalidad de los pacientes (12). Los estudios de imágenes permiten observar algunas alteraciones de interés. Es frecuente ver en la tomografía axial computadorizada la presencia de una atrofia cerebral leve con disminución de la sustancia blanca periventricular, aumento del espacio subaracniodeo y del tamaño de los ventrículos, alteraciones atribuidas al VIH; la resonancia magnética nuclear permite ver la presencia de imágenes nodulares en los núcleos de la base del encéfalo, con frecuencia situadas en los espacios de Virchow-Robin, también suelen detectarse signos de vasculitis, cuando los enfermos están en periodo de recuperación parcial de su meningitis (2, 26). Estos estudios deben realizarse sistemáticamente en los enfermos que presentan signos de foco como convulsiones o parálisis, antes de la punción raquídea cuando se sospecha hipertensión endocraneana grave y en los enfermos con síndrome de hipertensión endocraneana que deban ser sometidos a un procedimiento de drenaje o derivación del LCR (26, 28, 29). La criptococosis del SNC debida a C. gattii produce con mayor frecuencia masas seudotumorales en el parénquima cerebral, con signos de foco e hipertensión endocraneana grave. Aparecen en el 5 a 10% de los casos con compromiso del SNC y predominan en la fosa posterior, por esta razón se presentan más comúnmente como un cuadro cerebeloso. Las meningitis son más graves, conducen a la hidrocefalia, las neuropatías de los pares craneales, la pérdida abrupta de la visión y la pobre respuesta al tratamiento antifúngico (3, 9). El pronóstico de la criptococosis del SNC es siempre reservado; sin tratamiento es siempre fatal. La velocidad de su evolución depende del estado inmunitario del paciente y de la hipertensión endocraneana. En los casos asociados al sida la mayor parte de las muertes se producen en las tres semanas siguientes al diagnóstico. Se consideran signos de mal pronóstico la hipertensión endocraneana, la convulsiones, la

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alteració la proteinorraquia baja, el hallazgo de Cryptococcus en el examen con tinta china del LCR, los títulos de antígeno capsular en suero superiores a 1/1024 y el aislamiento de Cryptococcus de varias muestras clínicas, como hemocultivos, lavado broncoalveolar, orina, etc. (2, 4, 30). En las meningoencefalitis crónica, con evolución de varios meses, se produce hidrocefalia, dilatación ventricular y demencia, como sucede en la meningitis tuberculosa.  Criptococosis ocular Las alteraciones oculares se detectan en más un tercio de los pacientes con criptococosis del sistema nerviosos central, la más común es el edema de papila producido por la hipertensión endocraneana, seguido por la pérdida parcial o total de la visión y las parálisis de los motores oculares (9, 31). La pérdida de la visión puede deberse a la atrofia del nervio óptico generada por la hipertensión de las envolturas meníngeas del mismo y, con menos frecuencia, por una neuritis óptica debida a la invasión fúngica del nervio, que puede producir una ceguera brusca. La causa más frecuente es la primera y habitualmente se observa en las criptococosis debidas a C. gattii, es la causa más común de ceguera repentina (3, 9, 31). En el examen de fondo de ojos se detectan casos de endoftalmitis debidas a Cryptococcus spp. que producen coriorretinitis similar a la candidiásica, con focos hemorrágicos e infiltrados algodonosos en el humor vítreo.  Criptococosis cutánea La primo-infección cutánea es rara, pero ha sido registrada en varios estudios (3, 9, 22, 23), presenta un tubérculo o nódulo o un flemón en el sitio de penetración y raras veces se ve linfangitis nodular y adenopatía satélites, suele haber antecedente de un traumatismo inoculante, participación en actividades en áreas que expongan al contacto con heces de palomas y el aislamiento de C. neoformans serotipo D. En los pacientes que presentaron infección primaria por C. gattii se comprobó el contacto con reservorios de eucaliptos en zonas conocidas como endémicas de esta micosis. Algunos casos de produjeron como accidentes de laboratorio o de autopsias. En estos casos es imposible demostrar la existencia de criptococosis en otros órganos y la evolución suele ser benigna, incluyendo la involución espontánea de las lesiones (9, 22). Las lesiones cutáneas se observan en el 6% de las criptococosis diseminadas asociadas al sida y en el 10-15% de las vinculadas a sarcoidosis, trasplantes de órganos o los que reciben altas dosis de corticosteriodes por diversos motivos. En los pacientes receptores de trasplantes de órganos sólidos que reciben tratamiento con tacrolimus se ha detectado una mayor frecuencia de lesiones cutáneas, de los tejidos blandos y osteoarticulares. El tacrolimus presenta una actividad anticriptococósica a altas temperaturas, pero pierde esta propiedad a temperatura ambiente, lo que explicaría la mayor incidencia de lesiones cutáneas (9). La lesión inicial suele ser una pápula indolora, que se reblandece en el centro y se ulcera en el vértice o adquiere un aspecto acneiforme o moluscoide (3, 9, 23). En los pacientes VIH-positivos esta es la lesión más común y suelen ser múltiples. No es infrecuente que estas pápulas sean ocasionadas por más de un microorganismo, se ha encontrado la asociación de Cryptococcus con Molluscum contagiosum, con Herpes simplex y con Histoplasma capsulatum (7, 11, 28). Las pápulas ulceradas pueden presentar un fondo vegetante o cubrirse por una costra sero-hemática, también confluyen a veces dando origen a placas sobreelevadas de aspecto vegetante. En los pacientes con deficiencias graves de la inmunidad la formación de pápulas suele complicarse con las vasculitis, dando origen a púrpuras palpables. La formación de nódulos subcutáneos es más frecuente en los pacientes que reciben dosis altas de corticosteriodes, algunos de estos nódulos evolucionan a gomas, se ulceran y se presentan como ulceras de bordes nítidos y fondo rojizo, cubierto por una secreción gelatinosa (5, 10, 19). En la hipodermis se ha observado la producción de masas de aspecto gelatinoso. Raras veces se producen abscesos y celulitis, en

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especial en la cercanía de canalizaciones venosas. Este gran pleomorfismo torna difícil la sospecha. También se producen fístulas en la vecindad de lesiones osteoarticulares, éstas se abren en la piel y forman granulomas vegetantes alrededor (4, 9). Estas lesiones deben estudiarse con mucho cuidado en enfermos con sida, con linfomas, sarcoidosis o diabetes, o en receptores de trasplantes de órganos. En pacientes VIH-positivos sometidos de tratamiento antirretroviral de alta eficacia, puede generarse el síndrome inflamatorio de restitución inmune, en alguno de estos casos se producen adenopatías que se reblandecen y ulceran, dando origen a un cuadro de escrofuloderma (32).  Otras manifestaciones clínicas de las criptococosis diseminadas El compromiso del sistema urogenital es frecuente pero asintomático. Los urocultivos son positivos en el 40% de los casos asociados al VIH y la muestra se toma después de un masaje prostático. Muchas veces, después de que los cultivos se han negativizado en todos los otros materiales, el de líquido seminal sigue presentando el desarrollo de Cryptococcus. De allí la importancia concedida a la próstata como punto de partida de las recidivas. Estas son muy comunes en los pacientes con sida si no se realiza tratamiento supresor (profilaxis secundaria) (7, 12). Las lesiones óseas son poco frecuentes, se registran en menos del 10% de las formas diseminadas de criptococosis. Aparecen en las formas crónicas no asociadas con la infección por VIH y se localizan con mayor frecuencia en las vértebras, los huesos del cráneo, las epífisis de los huesos largos y las costillas. En la radiografía predominan las imágenes osteolíticas. Las espondilitis pueden producir epiduritis y meningomielorradiculitis por propagación directa hacia el canal raquídeo (4, 5, 9, 10). En los pacientes con sida se detectan adenopatías debidas a Cryptococcus, tanto en territorios periféricos, en especial en zonas cervicales e inguinales, como en los hilios pulmonares y en el mesenterio y región retroperitoneal, con tienen desde el punto de vista clínico ninguna característica específica, en general son duras, no se adhieren a planos superficiales ni profundos, no se necrosan ni fistulizan, salvo en las adenomegalias asociadas la síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (4, 5, 8).  Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune El síndrome inflamatorio de reconstitución inmune es un cuadro clínico caracterizado por el empeoramiento de las manifestaciones clínicas y radiológicas de los pacientes con criptococosis relacionada al sida, como consecuencia de la administración del tratamiento antirretroviral de alta eficacia. En estos casos se produce una rápida elevación de los recuentos de células CD4-positivas y disminución manifiesta de la carga viral, aparece a las 4 a 6 semanas de iniciado el HAART y los estudios micológicos, así como los dosajes de antígeno capsular no demuestran aumento de la carga fúngica. Es más frecuente entre aquellos pacientes que tuvieron una enfermedad más grave con alta carga fúngica, hemocultivos positivos y ataque multiorgánico (3, 9, 32). Este síndrome también ha sido observado en el 5% de los enfermos receptores de trasplantes de órganos sólidos tratados con regímenes inmunosupresores potentes y en el puerperio de embarazadas con criptococosis meníngea (9, 19). Las manifestaciones más frecuentes son fiebre, cefalea, meningismo, aumento de tamaño de las adenopatías, aparición de escrofuloderma, etc. Diagnóstico Éste se basa en la observación de levaduras capsuladas en el examen microscópico directo, en el aislamiento de C. neoformans o C. gattii en los cultivos y en la demostración de antígeno capsular en el sobrenadante de diversos líquidos orgánicos, en particular suero y LCR, mediante aglutinación de partículas de látex o ELISA (7, 9, 10). Los materiales útiles para el diagnóstico son varios: LCR, líquido pleural, punción ganglionar, biopsias de piel, pulmón, ganglio y médula ósea. Los urocultivos y

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los hemocultivos por técnica de lisis-centrifugación con saponina son frecuentemente positivos (33). El examen microscópico directo debe hacerse con tinta china diluida o en microscopio de contraste de fase. En el sedimento, posterior al centrifugado del LCR, el examen con tinta china diluida suele ser positivo en alrededor del 40% de los casos no asociados al sida y en el 80% de los enfermos con fallas graves de la inmunidad. Puede haber resultados falso positivos que se deben a confusión con glóbulos de mielina, células lisadas o linfocitos. La experiencia del observador es fundamental para reducir estos problemas. También debe tenerse en cuenta que pueden observarse levaduras no viables durante varios meses después de un tratamiento exitoso y conservan el mismo aspecto morfológico (3, 5, 7, 9, 10). En los cortes histológicos se recurrirá al mucicarmín o al Alcian blue. Tanto en las lesiones cutáneas como mucosas el citodiagnóstico de Tzanck puede brindar una información muy valiosa, Cryptococcus aparece en la tinción con Giemsa como una levadura esférica, de 5 a 15 µm de diámetro, con pared celular de doble contorno, presenta un solo brote y la cápsula se tiñe débilmente de violeta. Este procedimiento ha sido útil también para demostrar la coexistencia de otros microorganismos en la misma lesión, particularmente en los pacientes con sida. Como ya señalamos estas infecciones mixtas se han observado con Molluscum contagiosum, Histoplasma capsulatum y virus de la famila Herpetoviridae (7, 12). Los hemocultivos deben solicitarse sistemáticamente en los enfermos VIHpositivos, ya que son frecuentemente positivos y tiene interés pronóstico. Se siembran habitualmente 2 o 3 muestras de sangre y de emplean al menos dos sistemas de hemocultivos, uno radiométrico (como el BACTEC) y otro de lisis-centrfugación (33). Los cultivos se llevarán a cabo en medios de agar-miel o agar glucosado de Sabouraud o agar-infusión de cerebro y corazón. El agregado de antibióticos antibacterianos permite la obtención de cultivos puros en muestras contaminadas. No debe utilizarse la cicloheximida, porque inhibe algunas cepas de este hongo. La incubación debe hacerse a 28 ºC y 37 ºC. Las cepas de Crytococcus spp. patógenos se reconocen con rapidez porque crecen a 37 ºC, producen hidrólisis rápida de la urea y forman colonias pardas en medio de agar-extracto de semillas de Guizotia abyssinica (niger), también conocido como medio de Staib o en medios de cultivo con estractos de semillas de girasol, debido a la producción de pigmento melánico por la acción de la fenoloxidasa, y no asimilan el nitrato de potasio ni la lactosa en los auxanogramas. La inoculación a ratones de suspensiones de cultivos por la vena caudal es la prueba más contundente de la capacidad patógena de la cepa aislada, pero no es una práctica habitual actualmente. Hay también sistemas de identificación de C. neoformans mediante pruebas de biología molecular que detectan el ARN ribosomal y estan disponibles en el comercio en ciertos países (3, 9, 13). La búsqueda de anticuerpos específicos no es procedimiento útil para el diagnóstico de la criptococosis, éstos han sido detectados en personas sanas, probablemente como consecuencia de infecciones benignas curadas espontáneamente o focos de infección latente (3, 9). La determinación de antigenemia o antigenorraquia, por aglutinación de partículas de látex, posee una sensibilidad superior al 90% y gran especificidad. Las partículas de látex se sensibilizan con suero policlonal o monoclonal de conejo antiantígeno capsular de Cryptococcus. En el suero puede haber reacciones positivas falsas por la presencia del factor reumatoideo. En la actualidad los equipos disponibles en el comercio evitan este problema. Suele persistir un muy bajo índice de falsos positivos (hasta 0,4%) en portadores de infecciones por Trichosporon y, con menor frecuencia, en presencia de mucormicosis, penicilosis e histoplasmosis. Los títulos de antegenemia son proporcionales a la carga fúngica, por lo tanto, los títulos altos son signo de gravedad. En los tratamientos exitosos los niveles de antigenemias suelen descender, pero lo hacen muy lentamente, debido a la persistencia de gran

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cantidad de hongos muertos con su cápsula íntegra (7, 9, 12). La detección del antígeno capsular puede hacerse también mediante técnicas de ELISA que presentan una sensibilidad y especificidad semejante a la aglutinación de partículas de latex (9). Diagnóstico diferencial Las meningoencefalitis por C. neoformans son muy semejantes a las tuberculosas y las de curso más agudo pueden confundirse con las meningitis virales. Los criptococomas se confunden con gliomas o tuberculomas (4, 5). La criptococosis pulmonar crónica se parece, clínica y radiológicamente a las neoplasias de pulmón y la pulmonar aguda mimetiza a las neumonías bacterianas. Las formas diseminadas son parecidas a la tuberculosis sistémica que acompaña a los enfermos con sida, que tienen recuentos de células CD4+ inferiores a los 250/l (1, 2). El diagnóstico diferencial de las lesiones cutáneas o mucosas hay que hacerlo con las ocasionadas por Herpes simplex, Histoplasma capsulatum, Mycobacterium tuberculosis, Citomegalovirus, la sífilis secundo terciaria y terciaria. En las lesiones ulceradas también las neoplasias cutáneas pueden ser confundidas con la criptococosis, cabe recordar que el primer caso humano conocido de esta micosis fue confundido con un sarcoma y que varias de las lesiones subcutáneas de aspecto gelatinoso fueron consideradas como probables mixomas (22, 23). Tratamiento En las formas las formas leves de criptococosis, sin compromiso del SNC, suele indicarse fluconazol por vía oral en dosis de 400 mg/día, durante 6 a 12 meses o igual dosis y lapso de tratamiento con itraconazol en cápsulas, éste último es más eficaz en el control de las lesiones pulmonares u óseas. También está indicado administrar anfotericina B intravenosa a razón de 0.5 a 0,7 mg/kg/día hasta completar una dosis total de 1,5 g (1, 29, 34, 35). El tratamiento de elección de la criptococosis del SNC es la asociación de la anfotericina B-desoxicolato, por vía intravenosa, a razón de 0,7 mg/kg/día, con 5fluorocitosina por vía oral, en dosis de 25 mg/kg de peso cada 6 horas. Este tratamiento debe mantenerse por 3 semanas en los pacientes VIH-positivos y durante 6 semanas en los enfermos VIH-negativos (4, 5, 9, 34). El porcentaje de remisiones clínicas completas (desaparición de la signo sintomatología y negativización de los cultivos del LCR) se alcanza en el 90% de los VIH negativos y en alrededor el 65% de los VIH positivos con el esquema de tratamiento expuesto. En los enfermos con sida esta etapa del tratamiento debe ser seguida de un tratamiento de consolidación con fluconazol 400 mg a 800 mg/día durante 6 a 8 semanas y luego la profilaxis secundaria. La 5-fluorocitosina no puede ser administrada a los en enfermos en coma, con vómitos frecuentes, con leucopenias inferiores a 3.000 células/µl de sangre o con elevaciones de las enzimas hepáticas que exceden en 3 veces el límite superior normal (2). En estos casos debe suministrarse anfotericina B por vía intravenosa, en dosis diarias de 0,7 a 0,8 mg/kg de peso, hasta completar la dosis total de 40 mg/kg de peso corporal. A veces es necesario interrumpir la administración de este fármaco por trombosis venosa, anemia con cifras de hemoglobina inferiores a los 9 g%, nefrotoxicidad irreducible, hipopotasemia inferior a 2 mEq/l y alteraciones del electrocardiograma (2, 27, 34, 35). En la mayor parte de los países la 5-fluorocitosina no está disponible, actualmente se recomienda en estos casos asociar anfotericina B-desoxicolato a razón de 0,7 mg/kg/día como fluconazol 800 mg/día por vía oral o intravenosa (35). Como alternativas a estos tratamientos puede usarse fluconazol por vía oral o intravenosa, en dosis diarias de 600 a 800 mg, durante 10 semanas, la asociación de fluconazol oral o intravenoso en dosis de 400 mg/día con 5-fluorocitosina oral a razón de 25 mg/kg cada 6 h, durante 10 semanas y las formulaciones lipídicas de la anfotericina B en dosis de 3 a 5 mg/kg/día durante 6 a 10 semanas. En los casos asociados con tuberculosis hay que tener en cuenta las interacciones de este triazol

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con la rifampicina, en particular por la caída de la biodisponibilidad de ambas drogas. Las formulaciones lipídicas de la anfotericina B tienen un costo muy elevado, por lo cual se indicación debe estar bien justificada. Otro tratamiento alternativo es la asociación de itraconazol, 400 mg/día con 5-fluorocitosina, 100 mg/kg/día, durante 12 semanas, se realiza exclusivamente por vía oral, pero tiene el inconveniente de que a remisión clínica es más lenta y que hay interacción con un gran número de fármacos, en especial con los tuberculostáticos (3, 29). Con los triazoles de segunda generación, voriconazol y posaconazol se han obtenido algunos éxitos terapéuticos, pero aún no se dispone de estudios comparativos de su eficacia frente a los tratamientos clásicos (3, 34, 36, 37). El voriconazol tiene mejor perfil de farmacocinética que el posaconazol porque atraviesa bien la barrera hemato-encefálica. El manejo de la hipertensión endocraneana es muy importante en las primeras tres semanas del tratamiento de la meningitis por Cryptococcus spp. asociada al sida, para ello debe recurrirse a punciones lumbares evacuatorias diarias o en días alternos hasta que la presión de apertura del LCR se estabilice por debajo de los 25 cm de agua (38). Si este objetivo no se alcanza en una semana debe indicarse la derivación del LCR desde los ventrículos cerebrales como después consignaremos en tratamiento quirúrgico. Cabe destacar que el empleo de corticosteroides y manitol para el control de este síndrome en la criptococosis no es útil. Para controlar el síndrome inflamatorio de reconstitución inmune se empelan antiinflamatorios no esteriodeos o corticosteriodes, según su gravedad. . El tratamiento quirúrgico está indicado en los criptococomas cerebrales o pulmonares y para la eliminación de los secuestros óseos. Deben realizarse derivaciones ventrículo-peritoneales o ventrículo-atriales en la hidrocefalia y laminectomías en las epiduritis con compresión medular (4, 5, 9, 38). Profilaxis No hay medidas profilácticas eficaces. Sin embargo, los pacientes inmunocomprometidos deben evitar las áreas muy contaminadas con excrementos de aves. La indicación de profilaxis primaria en los pacientes con sida no parece justificada en nuestro medio debido a que su incidencia es baja, alrededor del 10% de las internaciones de los pacientes VIH-positivos (1, 2, 11). Por el contrario, siempre debe indicarse fluconazol, 200 mg/día o itraconazol, 400 mg/día, o anfotericina B, 1 mg/kg dos veces por semana, como tratamiento supresor o profilaxis secundaria en los pacientes con sida, una vez superado el episodio inicial de criptococosis y cuando presenten dos exámenes micológicos con cultivos de LCR negativos. La profilaxis secundaria puede ser interrumpida en aquellos pacientes VIH positivos que se encuentran bajo tratamiento antirretrovial de gran actividad (TARGA), cuando hayan presentado dos recuentos de células CD4+ mayores a 150/µl separadas por tres meses de intervalo (40, 41). Bibliografía 1. Palmieri OJ, Corti ME, Laube GE, Negroni R. Enfermedades Infecciosas. 3º Edición. Palmieri OJ. Buenos Aires, 2009; p. 591-596. 2. Negroni R. Criptococosis. En: Benetucci J. Sida y Enfermedades Asociadas. Diagnóstico, Clínica y Tratamiento. 3º Edición. FUNDAI, Buenos Aires 2008; p. 332-336. 3. Viviani MA, Tortorano AM. Cryptococcosis. En: Anaisse EJ, Mc Ginnis MR, Pfaller MA. Clinical Mycology. Second Edition. Churchill Livingston Elsevier 2009; p. 231-249. 4. Baddley JW, Dismukes WE. Cryptococcosis. En: Dismukes WE, Pappas PG, Sobel JD. Medical Mycology. Oxford University Press 2003; p. 188-205. 5. Kwon-Chung KL, Bennett JE. Cryptococcosis. En: Kwon-Chung KL, Bennett JE. Medical Mycology. Lea & Febiger. Philadelphia, London 1992; p. 397- 446. 6. Casadevall A, Perfect J. Crytococcus neoformans. ASM Press. Washington DC. 1998.

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Maestría en Micología Médica

Micosis Sistémicas Endémicas

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