Behörde:

Markt Wertach

Ort:

Datum:

Sachbearbeiter/in:

Zimmer-Nr.:

Telefon-Nr. (Durchwahl):

Telefax-Nr.:

Rathausstr. 3 87497 Wertach

Aktenzeichen (bitte stets angeben!):

Niederschrift

Bescheinigung

Mitteilung über einen

in Verlust geratenen Reisepass Personalausweis

wieder aufgefundenen vorläufigen Reisepass vorläufigen Personalausweis

Passersatz

Kinderausweis

Personalien des Pass-/Ausweisinhabers: Familienname:

Geburtsname:

Geburtsdatum:

Vorname/n:

Geburtsort/Kreis:

Anschrift (Wohnort, Straße, Haus-Nr.):

Reisepasses:

vorläufigen Reisepasses:

Personalausweises:

vorläufigen Personalausweises:

am:

gültig bis:

Nummer des

Nummer des Nummer des Der vorstehende Pass/Ausweis wurde ausgestellt Ausstellende Behörde:

Wann, wo und auf welche Weise in Verlust geraten?

Gründe, die den Verdacht rechtfertigen, dass der Pass/Ausweis durch andere Personen missbräuchlich benutzt wird.

Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben richtig und - soweit mir noch bekannt - vollständig sind. Ich habe Kenntnis, dass ich verpflichtet bin, das o.g. Ausweispapier zurückzugeben, falls dieses wieder aufgefunden werden sollte. Ich bin davon unterrichtet, dass die vorsätzliche unbefugte Führung mehrerer deutscher Reisepässe/Passersätze/vorläufiger Reisepässe/ Personalausweise/vorläufiger Personalausweise bzw. des o.g. Ausweispapieres mit einer Geldbuße belegt werden kann, wenn ich es unterlasse, diese nach Wiedererlangung abzugeben. Bitte 3 x ausdrucken! Verteiler:

Vorgelesen, genehmigt und unterschrieben: erledigt am:

Meldebehörde erledigt am: Anzeigende/r

(Unterschrift Anzeigende/r) Geschlossen:

erledigt am: Kreispolizeibehörde Kriminalpolizei (Unterschrift) Carl Link / Deutscher Kommunal- Verlag Nr. 331Z.199 - 4/S Mitteilung Ausweisverlust Musterschutz nach dem Urheberrecht! Nachahmung/Nachdruck nur mit Verlagsgenehmigung!