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Minimalinvasive Verfahren: kurze, anguliert inserierte und durchmesser­reduzierte Implantate Klinische Implikationen der Ergebnisse der 11. Europäischen Konsensuskonferenz des BDIZ EDI Ein Beitrag von PD Dr. Jörg Neugebauer1,2, Dr. Steffen Kistler1, Dr. Frank Kistler1, PD Dr. Hans-Joachim Nickenig, MSc2, Prof. Dr. Dr. Joachim E. Zöller2

  Dres. Bayer, Kistler, Elbertzhagen und Kollegen Von-Kühlmann-Str. 1 86899 Landsberg am Lech 2  Interdisziplinäre Poliklinik für Orale Chirurgie und Implantologie Klinik und Poliklinik für Mund-, Kieferund Plastische Gesichtschirurgie der Universität zu Köln 1

Der Einsatz von Implantaten zur Fixierung von Totalprothesen, Stabilisierung von Brücken oder zum Ersatz einzelner Zähne hat sich in den vergangenen Jahren als Standard- und Routine­option im Rahmen der implantat-prothetischen Therapie etabliert [15]. Dabei bestehen jedoch eine Reihe absoluter oder relativer Kontra­ indi­ kationen, sodass bei einem eingeschränkten Knoche­nangebot Implantate erst nach oder simul­tan zu augmentativen Verfahren eingesetzt werden können. Das schränkt besonders bei Patienten mit internistischen Vorerkrankungen und dem damit verbundenen erhöhten Operationsrisiko die Möglichkeiten der Implantattherapie ein [7,36]. Zudem erfordern diese augmentativen Techniken einen hohen Spezialisierungsgrad und Ausbildungsstand des Behandlers. Durch die Kommunikation von Misserfolgen hat sich die Akzeptanz der Implantattherapie bei weiteren Patienten veringert. Indizes: anguliert inserierte Implantate, durch­ mes­­ser­reduzierte Implantate, Erfolgsrate, Indikachenangebot, kurze Implantate, Minition, Kno­ Implantate

Die Anwendung von kurzen, anguliert inserierten und durchmesserreduzierten Implantaten hat sich als Alternative zu den klassischen Behandlungsstrategien entwickelt [4,20,25,35]. Somit können Augmentationen vermieden und mit dem Einsatz dimensionsreduzierter Implantate das vorhandene Knochenangebot optimal ausgenutzt werden [3]. Da das reduzierte Knochenangebot jedoch Einschränkungen vorgibt, muss zur Sicherstellung eines akzeptablen Behandlungsergebnisses die Anzahl der Implantate und auch die Auswahl der Dimension berücksichtigt werden. Weitere wichtige Aspekte sind die Art der Insertion und die Möglichkeiten der prothetischen Versorgung. Die Gruppe der minimalinvasiven Techniken lässt sich somit in drei Varianten einteilen: Anwendung kurzer Implantate Anwendung anguliert inserierter Implantate Anwendung durchmesserreduzierter Implantate Anwendung kurzer Implantate Bei der Anwendung kurzer Implantate geht man heute davon aus, dass dies Implantatkörper sind, die eine Länge von weniger als 8 mm und einen Durchmesser von mindestens 3,75 mm aufweisen [33,38]. Als Variante hiervon werden die ultrakurzen Implantate

Kurze Implantate

Angulierte Implantate

Durchmesserreduzierte Implantate

Mini-Implantate

Indikation

Wiederherstellung Stützzone

Festsitzende Brücke

Alle Indikationen

Stabilisierung von Prothesen

Anatomische Limitation

Vertikales Knochen­angebot

Ausgedehnter Sinus, Atrophie Seitenzahn

Geringes horizontales Knochenangebot, enge Lücken

Geringes horizontales Knochenangebot

Sofortversorgung

Selten

Häufig

Je nach Fall

Meistens

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Abb. 1a  Insertion von drei kurzen Implantaten im Unterkiefer links

Abb. 1b  OPG nach Implantatinsertion von 8 und 6 mm kurzen Implantaten (Bicon) Abb. 1d  Röntgenkontrolle nach Freilegung mit Anlagerung von Knochen auf der Implantatschulter

Abb. 1c  Minimalinvasive Freilegung mittels Stichinzision

Abb. 1e  Multiple Einzelzahnversorgung mit stabilem Weichgewebe

mit einer intraossären Implantatlänge von weniger als 6  mm klassifiziert [12]. Kurze Implantate werden besonders im Seitenzahnbereich des Ober- und Unterkiefers angewendet. Hier zeigt sich oft ein reduziertes vertikales Knochenangebot, das jedoch in der Breite ausreichend ist und sich somit für die Insertion kurzer Implantate eignet.

Abb. 1f  Die Röntgenkontrolle zeigt das große Krone/Implantat­-Verhältnis besonders bei Implantat 36

Bei dieser Indikation werden beim teilbezahnten Patien­ten im Wesentlichen die Stützzonen wiederhergestellt. Es können jedoch auch Deckprothesen fixiert oder einzelne beziehungsweise mehrere Zähne im anterioren Kiefer alternativ zu knochenaufbauenden Maßnahmen mit kurzen Implantaten ersetzt werden [38,39] (Abb.1a bis f). teamwork SPECIAL 2016 | 7

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Abb. 2a  Die Implantatkavität wird mit dem Osteotom für den internen Sinuslift aufbereitet

Abb. 2b  Es wird ein 5 mm breites und 6 mm langes Implantat mit internem Sinuslift inseriert

Abb. 2c  Die Implantatinsertion wird kontrolliert und zeigt die diffuse Knochen­struktur nach dem internen Sinuslift in regio 16 und 26

Abb. 2d Die Freilegung der Implantate erfolgt nach drei Monaten

Verglichen mit der Anwendung von Standardimplantaten werden beim Einsatz kurzer Implantate ungünstigere Belastungsverhältnisse auf Implantat und Implantatlager erwartet [18]. Diese Erkenntnis basiert vor allem auf biomechanischen Überlegungen, zum Beispiel dem Verhältnis von Krone zu Implantat, und den Erfahrungen aus der Anwendung klassischer Standard­ implantate. Vielfach diskutiert wird der Aspekt, dass der typischerweise bei Standardimplantaten beobachtete krestale Knochenabbau zu einem frühzeitigen Verlust der Implantate führen könnte. Dies ermöglicht bei der Anwendung kurzer Implantate, dass durch die Wahl des Implantatdesigns und der Implantatoberfläche sowie spezieller Behandlungsmethoden, zum Beispiel eines internen Sinuslifts, das Risiko bei dieser Therapie minimiert werden kann (Abb. 2a bis h). Für kurze Implantate in einer Länge von 6 bis 8 mm gibt es inzwischen eine Reihe von prospektiven klinischen Studien. Diese legen die Behandlungsrisiken und Überlebensraten für lange Implantate in Kombi8 | teamwork J CONT DENT EDUC 2016

nation mit einer Sinusbodenelevation und für kurze Implantate ohne Sinusbodenelevation dar [43]. Hier zeigen sich keine signifikanten Unterschiede in den kurz- und mittelfristigen Beobachtungszeiten für die komplexe chirurgische Intervention mittels Sinusbodenelevation und für die einfachere Vorgehensweise ohne umfangreiche Augmentation mit kurzen Implantaten [14,40]. Zudem konnte in prospektiven Studien gezeigt werden: Auch im Unterkiefer wurden durch den Einsatz kurzer Implantate im Vergleich zu vertikalen Augmentationen keine schlechteren Ergebnisse vorgefunden [14,16,22]. Gerade auf dem Gebiet der kurzen Implantate gibt es jedoch einige Systemmodifikationen, die nicht dem klassischen Titanschrauben-Implantat entsprechen. So liegen zum Beispiel Langzeitdaten über einen Beobachtungszeitraum von mehr als 20 Jahren mit guten Ergebnissen zu Implantaten mit einer gesinterten porösen Oberfläche vor [13]. Besonders für die biomechanisch optimierte Lasteinleitung werden Implantatkonfigurationen mit einem tiefen und breiten Gewindeprofil empfohlen. Damit kann sich eine raum-

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Abb. 2e  Es folgt die Konsolidierung der Knochenstruktur im Sinusbereich

Abb. 2f  Zur Aufnahme einer Brücke werden individualisierte Abutments aufgebracht

Abb. 2g  Eingegliederte dreigliedrige Brücke aus Kunststoff ...

Abb. 2h  ... mit stabilen periimplantären knöchernen Verhältnissen

füllende Knochenanlagerung und somit eine optimierte Kraftübertragung über den breiten Knochensteg realisieren lassen [29]. Zudem zeigen diese Implantate durch den konischen Verankerungsmechanismus eine sich verjüngende Implantatschulter. Dadurch kann sich – gemäß dem Prinzip des Platform-Switchings – der periimplantäre Knochen auch auf der Implantatoberkante auflagern [27]. Da die meisten kurzen Implantate über eine konische Aufbauverbindung verfügen, sollte das Implantat auf oder gering unter Knochenniveau inseriert werden. Das entspricht den Prinzipien des Platform-Switchings. Um auf augmentative Maßnahmen zur Einbringung von Standardimplantaten verzichten und die jeweiligen Indikationen mit kurzen oder auch ultrakurzen Implantaten versorgen zu können, sollten Implantate mit einer mikrostrukturierten Oberfläche verwendet werden [29]. Da die Krafteinleitung über eine geringe Verankerungsfläche erfolgt, ist es ebenfalls empfehlenswert, diese lediglich bei einer günstigen Knochenqualität einzusetzen [39]. Die Art der prothetischen Versorgung hängt vom Design der jeweiligen Implanta-

te ab. Die Autoren der geklopften Implantate mit einem Klemmkonus bei der Implantataufbauverbindung empfehlen eine Versorgung mittels Einzelkronen, während die Anwender von kurzen Schraubimplantaten für eine primäre Verblockung plädieren [2,23,30,31,39,43]. Unter prothetischen Aspekten ist es besonders wichtig, Führungsflächen bei Lateralbewegungen zu vermeiden [9]. Für die Sofortversorgung wird beim Einsatz schraubenförmiger Implantate immer eine ausreichende Primärstabilität gefordert. Hierzu liegen für kurze Implantate noch keine Daten vor, sodass keine verbindliche Empfehlung ausgesprochen werden kann. Anwendung anguliert eingebrachter Implantate Anguliert eingebrachte Implantate werden im Verbund zur Versorgung zahnloser Kiefer eingesetzt. Sie dienen als Alternative zu umfangreichen Hartgewebs­ augmentationen bei begrenzter vertikaler Knochen­ höhe im Ober- und Unterkieferseitenzahnbereich. Zudem werden sie in der Regel zur Aufnahme zirkulärer Brücken für den totalen Zahnersatz empfohlen [9]. teamwork SPECIAL 2016 | 9

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Abb. 3a  DVT mit Implantatplanung bei chronischer Parodontalerkrankung für die Herstellung einer 3D-Bohrschablone (Galileos Comfort, Dentsply Sirona)

Abb. 3b  Das Provisorium ist mit Bohrungen zur Aufnahme der Titanhülsen vorbereitet

Abb. 3c  Die minimalinvasive Pilotbohrung für eine angulierte Insertion erfolgt mithilfe der 3D-Bohrschablone (Classic-Guide, Sicat)

Abb. 3d  Nach der Desinfektion der Extraktionsalveolen mit der antimikrobiellen Photodynamischen Therapie (Helbo, bredent medical) werden die Implantate inseriert

Sofern eine ausreichende Primärstabilität für eine Sofortversorgung vorliegt, kann diese auch durchgeführt werden. Häufig stellt sich die Indikation beim parodontal vorgeschädigten Zahnsystem, sodass die nicht mehr erhaltungsfähigen Zähne entfernt und die Implantate als Sofortimplantate eingebracht werden [11] (Abb. 3a bis h). Durch die schräge Implantateinbringung wird an den gefährdeten Nachbarstrukturen, zum Beispiel am Foramen mentale im Unterkiefer oder am Sinus maxillaris im Oberkiefer, das vorhandene Knochenangebot bestmöglich ausgenutzt. Zudem werden die prothetischen Abstützungsflächen durch die divergierenden Implantatachsen bestmöglich verbreitert [9]. Somit können zirkulär verschraubte Extensionsbrücken eingebracht werden. Dieses Behandlungskonzept wird seit zirka zehn Jahren auf vier bis sechs Implantaten im Oberund Unterkiefer als Gesamtversorgung eines Kiefers beschrieben [5,6,17,21,26]. Hier zeigen sich günstige Überlebensraten in maximalen Nachuntersuchungs­ perioden von 6,5 Jahren [28]. Die verschiedenen Meta10 | teamwork J CONT DENT EDUC 2016

analysen belegen keinen Unterschied in der Erfolgsrate und im Knochenabbau bei der Versorgung zahnloser Kiefer mit zirkulären Brücken und angulierten Implantaten nach kurzer und mittlerer Beobachtungsdauer. Besonders die endständigen Implantate weisen auf der distalen Seite der Implantate keinen erhöhten Knochenabbau auf [9]. Es stehen heute eine Reihe von Systemen mit speziellen Komponenten für die angulierte Implantatinsertion zur Verfügung. Dabei sind im Rahmen der Planung die jeweiligen Winkel der angegebenen angulierten Aufbauten zu berücksichtigen, da diese je nach System zwischen 17,5° und 40° divergieren können. Es hat sich zudem gezeigt, dass durch die verkürzte Zahnreihe und das Fehlen der posterioren Abstützung keine erhöhte Prävalenz für oromandibuläre Fehlfunktionen zu erwarten ist [37]. Zur Vermeidung von Komplikationen sollte bei der Sofortversorgung von anguliert eingebrachten Implantaten eine ausreichende Primärstabilität vorhanden sein. Für die anatomisch und prothetisch korrekte Implantatinsertion wird eine dreidimensionale Diagnostik empfohlen [26].

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Abb. 3e  Parallel ausgerichtete Titanhülsen auf angulierten Abutments der schräg eingebrachten Implantate

Abb. 3f  Die Titanhülsen werden in das vorbereitete Provisorium mit Abstützung über dem Gaumenbügel eingeklebt

Abb. 3g  Röntgenkontrolle der Implantate mit den eingesetzten Aufbauten während der Ausarbeitung des Provisoriums (SKY fast & fixed, bredent medical)

Abb. 3h  Eingeliedertes Provisorium im direkten Anschluss an die Operation

Durchmesserreduzierte Implantate Bei den durchmesserreduzierten Implantaten ist die Definition der Anwendung schwierig. Als durchmesserreduzierte Implantate werden im Vergleich zu den Standarddurchmessern solche Implantate beschrieben, die einem Durchmesser kleiner als 3,5 mm aufweisen [38]. In dieser Gruppe finden sich ferner die sogenannten „Mini-Implantate“ mit einem Durchmesser kleiner als 2,7 mm [19,41]. Durchmesserreduzierte Implantate gehören in der Regel zu einer Standardimplantat-„Durchmesserfamilie“. Sie werden sowohl bei einem reduzierten mesio-distalen Platzangebot, zum Beispiel in engen Lücken bei Patienten mit Nichtanlagen, als auch bei einer geringen Kieferkammbreite angewendet, um umfangreiche laterale Augmentationen zu vermeiden. Je nach Konzeption dieser Implantate kann die Anwendung entweder für alle Indikationen freigegeben oder auf den anterioren Kiefer beschränkt sein, um eine höhere biomechanische Belastung auszuschließen. Bei einer sorgfältigen Patientenauswahl und Beurteilung der Knochendichte werden auch für diese Implantate hohe Überlebens-

raten angegeben [24,25,38,42]. Selbst im kaubelasteten Seitenzahnbereich werden hohe Erfolgsquoten für durchmesserreduzierte Implantate beschrieben [25]. Zu den Mini-Implantaten gibt es keine prospektiven randomisierten Studien mit Langzeitergebnissen. Die verschiedenen retrospektiven Studien zeigen ein unterschiedliches Bild über die Verlässlichkeit der MiniImplantate, die im Wesentlichen für die Fixierung von Totalprothesen Anwendung finden [8,25,34]. Neben sehr positiven Ergebnissen lässt sich aus diesen Studien und Metaanalysen ableiten, dass durchaus ein erhöhtes Implantatverlustrisiko auftreten kann, je nach System und Behandlungsprotokoll. Bei der Anwendung im Oberkiefer in einem quantitativ und/oder qualitativ geringen Knochen werden vermehrt Verluste beobachtet. Besonders kürzere Implantate gehen hier häufiger verloren als längere. Daher sollten kurze Mini-Implantate nicht angewendet werden [42]. Bei der Auswahl des Systems sollten solche Systeme bevorzugt werden, die zumindest bei den retrospektiven Untersuchungen die jeweils günstigsten Ergebnisse aufzeigen. Neben teamwork SPECIAL 2016 | 11

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Abb. 4a  Atropher Kieferkamm mit nur noch bedingt erhaltbarem Zahn 45

Abb. 4b  Das DVT zur Implantatplanung im anterioren Unterkiefer soll Informationen liefern, ob eine Lappenpräparation notwendig wird

Abb. 4c  Die zweiteiligen Mini-Implantate werden für die spätere Aufnahme von Locator-Attachments inseriert (mini²-Sky, Bredent Medical)

Abb. 4d  Postoperatives OPG zur Kontrolle der Implantatposition

einer mikrostrukturierten Oberfläche, die einen hohen Knochen-Implantat-Kontakt im Sinne einer hochwertigen Osseointegration ermöglicht, ist auch die Biegefestigkeit relevant, damit es nicht zu Implantatfrakturen kommt (Abb. 4a bis g). Diskussion Obwohl augmentative Verfahren heute routinemäßig angewendet und empfohlen werden, kann es aufgrund von patientenspezifischen Risikofaktoren und der Erfahrung des Anwenders zu Komplikationen kommen. Solche Komplikationen können die Lebensqualität der Patienten postoperativ einschränken und die Langzeitstabilität der Implantate durch ein unzureichendes Augmentationsergebnis reduzieren [1,3]. Da besonders die vertikale Kieferkammrekonstruktion im Unterkiefer eine erhöhte Misserfolgsquote zeigt, werden dort zunehmend kurze Implantate als Therapiealternative empfohlen. Die verschiedenen minimalinvasiven Behandlungsoptionen zeigen jedoch eine Reihe spezifischer Behandlungsparameter, die für eine verlässliche Therapie­ 12 | teamwork J CONT DENT EDUC 2016

option beachtet werden müssen – im Vergleich zu den möglichen Risiken bei der Anwendung von Standardimplantaten mit Standarddurchmessern in Kombination mit augmentativen Verfahren [32]. So finden sich in der Literatur auch Hinweise, dass bei der Verwendung von Implantaten, die nicht nur im Durchmesser, sondern auch in der Länge reduziert sind, mit einer erhöhten Verlustrate von bis zu 10 % nach drei bis fünf Jahren zu rechnen ist [10]. Daher ist es erforderlich, dass der implantierende Zahnarzt und der die Implantate prothetisch versorgende Kollege über eine angemessene Ausbildung für diese minimal­ invasiven Behandlungsoptionen verfügen, um für den jeweiligen Patienten die bestmögliche Therapieform zu wählen. Somit kann auf die Anwendung von Standardimplantaten bei Patienten mit einer Atrophie des Kieferkamms oder einer ausgeprägten Kaudalisierung der Kieferhöhle verzichtet werden. Im Rahmen der Planung und der Patientenaufklärung sind jedoch neben dem Vorteil des reduzierten chirurgischen Aufwands auch die Einschränkungen bei der prothetischen Versorgung mit einem eventuell erhöhten zahntechni-

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Abb. 4e  Eine weitere Kontrolle erfolgte zwei Jahre nach dem Einsetzen der Lokator­elemente und Entfernung des Zahns 45

Abb. 4f  Die Attachmentelemente werden in die vorhandene Teleskop­prothese eingearbeitet

schen Aufwand, die ästhetischen Erwartungen oder die schwierigere Reinigungssituationen mit dem Patienten zu erörtern.

Über den Autor PD   Dr.   Jörg   Neugebauer studierte Zahn­heilkunde an der Universität Heidelberg. Danach erfolgte eine mehrjährige Tätigkeit in der Dentalindustrie­, zuletzt als Leiter R&D Implantologie. Nach der Weiterbildung zum Fachzahnarzt für Oralchirurgie arbeitete, forschte und lehrte er als Oberarzt an der Interdisziplinären Poliklinik für Orale Chirurgie und Implantologie der Universität zu Köln unter Direktor Prof. Dr. Dr. Joachim E. Zöller. Seit August 2010 ist er in der Praxis für Zahnheilkunde Dres. ­Bayer, Kistler, Elbertzhagen und Kollegen, Landsberg am Lech, mit weiterer Lehr- und Forschungstätigkeit für die Universität Köln tätig. Seine Forschungsschwerpunkte sind: Verlässlichkeit der Implantattherapie, antimikrobielle Photo­dynamische Therapie, digitale Volumentomografie und Keramikimplantate.

Abb. 4g  Zwei Jahre nach der definitiven prothetischen Belastung erfolgte die Kontrolle des Knochenniveaus

Korrespondenzadresse PD Dr. Jörg Neugebauer Dres. Bayer, Kistler, Elbertzhagen und Kollegen Von-Kühlmann-Str. 1 86899 Landsberg am Lech Fon +49 8191 9476660 Fax: +49 8191 94766695 [email protected] www.implantate-landsberg.de

Literaturverzeichnis beim Verfasser oder online unter www.teamwork-media.de/literatur

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