PLAN DE ACCIÓN DE INCAUTACIÓN

Fecha efectiva __________

ESTE ESTUDIANTE ESTÁ SIENDO TRATADO DE UN TRASTORNO DE LA INCAUTACIÓN. LA SIGUIENTE INFORMACIÓN DEBE AYUDARLE SI SE PRODUCE UN ATAQUE DURANTE EL HORARIO ESCOLAR.

Nombre del alumno: __________________________________________fecha de nacimiento: _____________________ Padre/tutor: _________________________________________________teléfono: celular_________________________ Tratamiento médico: __________________________________________teléfono: ______________________________ Historia clínica significativa: __________________________________________________________________________ INFORMACIÓN DE INCAUTACIÓN:

Tipo de ataque

Longitud

Frecuencia

Descripción

Desencadenadores de incautación o señales de advertencia ________________________________________________ Reacción del estudiante a incautación: _________________________________________________________________

Báhhsicos primeros auxilios: atención y confort: (Por favor describa los procedimientos básicos de primeros auxilios)

Necesita estudiante a abandonar las aulas después de un ataque?

Si

No

En caso afirmativo, describir el proceso para devolver estudiante al aula

RESPUESTA DE EMERGENCIA: Un "ataque emergencia" para este estudiante se define como:

Protocolo de emergencia de incautación: (Marque todo lo que aplicarán y aclarar a continuación)

[ [ [ [ [ [

] Póngase en contacto con la enfermera de la escuela en __________________ ] Llame al 911 para su transporte a____________________________________ ] Notificar al padre o contacto de emergencia ] Notificar al médico ] Administrar medicamentos de emergencias, como se indica a continuación ] Otros ___________________________________________________________

Escuela de tratamiento protocolo durante horas: (incluye medicamentos diarios y de emergencias) Medicación diaria

Dosis y la hora del día

Efectos secundarios comunes & instrucciones especiales

Una incautación es considerada como una emergencia cuando:  Un ataque convulsivo (tónicoclónica) dura más de 5 minutos  Estudiante ha repetido las incautaciones sin recuperar la conciencia  Estudiante tiene una primera toma de tiempo  Estudiante está herido o tiene diabetes  Estudiante tiene dificultades para respirar  Estudiante tiene una toma de agua

Una incautación es considerada como una emergencia cuando:  Un ataque convulsivo (tónicoclónica) dura más de 5 minutos  Estudiante ha repetido las incautaciones sin recuperar la conciencia  Estudiante tiene una primera toma de tiempo  Estudiante está herido o tiene diabetes  Estudiante tiene dificultades para respirar  Estudiante tiene una toma de agua

Medicamentos de emergencia y rescate

¿El estudiante tiene un Estimulador del nervio vago (ENV)? En caso afirmativo, describir imán utilizar ggg

SÍ

NO

Consideraciones especiales y precauciones de seguridad: (en relación con las actividades escolares, deportes, viajes, etc.)

Firma del médico: ________________________________________________________fecha:

Firma de padre: _________________________________________________________fecha:

SEIZURE ACTION PLAN Effective Date____________ THIS STUDENT IS BEING TREATED FOR A SEIZURE DISORDER. THE INFORMATION BELOW SHOULD ASSIST YOU IF A SEIZURE OCCURS DURING SCHOOL HOURS.

Student’s Name: Date of Birth: ________________________________ Parent/Guardian: ________________________________________Phone:____________________Cell:_____________ Treating Physician: ______________________________________Phone:_____________________________________ Significant medical history: ___________________________________________________________________________ SEIZURE INFORMATION:

Seizure Type

Length

Frequency

Description

Seizure triggers or warning signs: _____________________________________________________________________ Student’s reaction to seizure: _________________________________________________________________________ BASIC FIRST AID: CARE & COMFORT: (Please describe basic first aid procedures)

Does student need to leave the classroom after a seizure? YES NO If YES, describe process for returning student to classroom EMERGENCY RESPONSE:

A “seizure emergency” for this student is defined as:

Basic Seizure First Aid:  Stay calm & track time  Keep Child Safe  Do noto restrain  Do noto put anything in mouth  Stay with child until fully conscious  Record seizure For tonic-clonic (grand mal) seizure:  Protect head  Keep air way open / watch 

Seizure Emergency Protocol: (Check all that apply and clarify below) Contact school nurse at _________________________ Call 911 for transport to Notify parent or emergency contact Notify doctor Administer emergency medications as indicated below Other

breathing Turn child on side

A Seizure is generally considered an Emergency when:  A convulsive (tonic-clonic) seizure lasts longer than 5 minutes  Student has repeated seizures without regaining consciousness  Student has a first time seizure  Student is injured or has diabetes  Student has breathing difficulties  Student has a seizure in water

TREATMENT PROTOCOL DURING SCHOOL HOURS: (include daily and emergency medications) Daily Medication Dosage & Time of Day Given Common Side Effects & Special Instructions

Emergency / Rescue Medication

Does student have a Vagus Nerve Stimulator (VNS)? YES NO If YES, Describe magnet use _____________________________________________________________ SPECIAL CONSIDERATIONS & SAFETY PRECAUTIONS: (regarding school activities, sports, trips, etc.)

Physician Signature:

Date:

Parent Signature:

Date: