MAYNARD PUBLIC SCHOOLS HEALTH SERVICES DEPARTMENT (DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DE SALUD) Leslie Adams Dowst, RN, MEd

Mary Ferranti, RN, BSN

Pat Trahman, RN, BSN, NCSN

Green Meadow School 5 Tiger Drive, Maynard MA 01754 Teléfono (978) 897-8246 Fax (978) 897-8298

Fowler School 3 Tiger Drive, Maynard MA 01754 (978) 897-9234 (978) 897-5737

Maynard High School 1 Tiger Drive, Maynard MA 01754 (978) 897-9374 (978) 897-5634

ORDEN DE MEDICAMENTO La debe llenar un prescriptor autorizado: médico, enfermera titulada u otras personas autorizadas por el Capítulo 94C.

Nombre del alumno: ____________________________ Fecha de nacimiento: ____________ Diagnóstico:_________________________________________________________________ Fecha de la orden: _______________________ Fecha de terminación: __________________ Medicamento:______________________ Dosis: __________________ Vía: ______________ Frecuencia: ____________________ Hora de administración en la escuela: ______________ TENGA EN CUENTA: se debe programar la administración del medicamento en horas distintas al horario escolar siempre que sea posible. Alergias conocidas: ___________________________________________________________ Cualquier otra condición médica: ________________________________________________ Instrucciones específicas o información de la administración: __________________________ INFORMACIÓN OPCIONAL 1. Efectos secundarios especiales, contraindicaciones o posibles reacciones adversas que deben vigilarse: _________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 2. Otros medicamentos que toma el alumno: ____________________________________ 3. Fecha de la próxima visita programada o cuándo se le aconseja que vuelva a consulta con el médico que prescribe el medicamento:_________________________________ 4. Autorización para que el alumno se administre el medicamento a sí mismo (siempre que la enfermera de la escuela determine que es seguro y apropiado)

SÍ  NO  Nombre del prescriptor autorizado: _______________________________________________ Teléfono de la oficina: __________________ Teléfono de emergencia: __________________ Firma del prescriptor autorizado: _________________________________________________ Fecha: ____________________