Intake:
Esta línea es para uso de la oficina solamente: Circle One:
Renewal:
MCD
MCR
Private
Slide Fee
Patient #: _____________
Fecha: __________________ Nombre de paciente:
# de Seguro Social:
Fecha de nacimiento:
Domicilio:
Numero de telefono:
Ciudad:
Estado:
Residente de EU: Y/N Veterano: Y/N Nombre de contacto de emergencia:
Codigo Postal:
Municipio:
Correo electronico: Relacion a paciente:
Telefono de emergencia:
Todos los individuos que viven en el hogar incluido el paciente. Use reverso si es necesario. M/F Edad Seguro Social Nombre Fecha de Nacimiento Relacion
Ingreso mensual del hogar $ Salarios-Gross $ desempleo $ Seguro De Desempleo $ Serguro Social $ Trabajador Comp $ Ninguno
Total Mensual Total Anual
Comprobante de ingresos proporcionados (marque uno) Si No
Lenguage Primario Ingles Espanol Otro
Estado de hogar
$ $
Ingreso Familiar Annual $0 - $20,000 $20,001 - $50,000 $50,001 - $100,000 $100,000+
Seguros Sin Seguro Medicare Medicaid Medicaid Pendiente HIP Seguro Privado
Estado civil Soltero(a) Casado(a) Separado(a) Divorciado(a) Vuido(a)
Empleo Empleado(a) Empleado por cuenta propia Jubilado(a) Temporal Desempleado(a) Discapacitado Estudiante
Refugio para los desamparados Transicional Viviendo con un amigo(a)/familiar Calle Otro
Origen étnico (marque uno) Es usted Hispano / Latino? Si
Menor
Numero de Identificacion
Farmacia Preferida:
Raza Orienta Nativo De Hawaii Otras Islas Del Pacifico Africanco American Indio American / Alaska Native Blanco Mas de una raza Se niegan a denunciar
Domicilio: ___________________________________
Entiendo que la información que presento está sujeta a verificación por HealthLinc, y por las leyes federales y / o agencias estatales para el cumplimiento y otros según sea necesario. Bajo pena de perjurio y / o fraude, afirmo que la información anterior es verdadera y correcta.
Firma de solicitante
Firma de la entrevistadora
(En la sección siguiente es para uso de la oficina):
Medical Slide Fee ______ Dental Slide Fee ______ Renewal Due _________ Entered: _______ Date:________ Scanned: _________
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No