INSTITUTO RAFAEL ARIZTÍA FORMULARIO SELECCION DE MEDIO DE PAGO COLEGIATURA 2015 DATOS DEL SOLICITANTE Nombre del Sostenedor: ___________________________________RUT: ___________________ Dirección: ________________________________________ Comuna: ______________________ E-mail Sostenedor: __________________________________ Nº Teléfono: __________________

DATOS DE LOS ALUMNOS Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

Folio Familiar

Curso 2015

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OPCIONES MEDIO DE PAGO (debe seleccionar solo un medio - marcar con una X)

WEBPAY (1) CARGO AUTOMATICO TARJETAS DE CREDITO BANCARIA (PATPASS) (2) CUPONERA DE PAGO (Banco de Chile / Servipag)

______________________ FIRMA 1) Debe confirmar previamente con su banco los montos máximos permitidos para pagos por WEBPAY, con Tarjetas de Débito (por temas de seguridad, algunos bancos limitan a un máximo de $200.000.- diarios, las transacciones por este medio). 2) Debe llenar, firmar y entregar el Mandato Correspondiente, los que estarán disponibles en el sector de Matrículas o en Oficina de Recaudación. Este mandato tiene una vigencia de 1 año, por lo que debe ser renovado para el Año Escolar siguiente.