Firmenbezeichnung:_____________________________________________________________ Antwort an:

Gläubiger ID: DE84BKK00000085660

pronova BKK Postfach 21 02 27 67002 Ludwigshafen

Einzugsermächtigung (Fax-Nummer: 0511 93638-9819) Hiermit ermächtige ich die pronova BKK widerruflich, die von mir zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit zu Lasten meines nachstehend bezeichneten Girokontos (nicht Sparkontos) mittels Lastschrift einzuziehen. Nach schriftlicher Benachrichtigung durch die pronova BKK über die Umstellung auf die SEPA-Lastschrift gilt das folgende SEPA-Lastschriftmandat. Die Einzugsermächtigung erlischt dann. Betriebsnummer:

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Diese Ermächtigung gilt ab: Konto: Bankleitzahl: Geldinstitut: IBAN: BIC: IBAN und BIC finden Sie zum Beispiel auf Ihrem Kontoauszug, auf den neuen Bankkarten oder im Online-Banking-Portal.

Abweichende/r Kontoinhaber/in

SEPA-Lastschriftmandat Ich ermächtige die pronova BKK, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der pronova BKK auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Datum

Unterschrift

Unterschrift Kontoinhaber (falls abweichend)

SEPA – Europaweit bargeldlos und sicher bezahlen die Europäische Union legte mit der Lissabon-Agenda im Jahr 2000 den Grundstein für die Schaffung eines gemeinsamen europäischen Marktes im Zahlungsverkehr (Single Euro Payments Area: SEPA). Der grenzüberschreitende Zahlungsverkehr wird dadurch erleichtert und den Kunden wird damit eine höhere Sicherheit geboten. Ab Februar 2014 treten die gesetzlichen Regelungen in Kraft. Das bedeutet für Sie? die nationalen Zahlungsverfahren für Überweisungen und Lastschriften werden auslaufen und Kontonummern sowie Bankleitzahlen werden durch IBAN (International Bank Account Number) und BIC (Bank Identifier Code) ersetzt. Wo finde ich meine IBAN/BIC? Grundsätzlich können Sie die IBAN/BIC Ihres Kontos auch den Kontoauszügen Ihres Girokontos entnehmen. Sie sind Privatkunde: Was müssen Sie tun? Nichts – wir stellen Ihren Lastschrifteinzug automatisch in das SEPA – Basis – Lastschriftverfahren um. Sind Sie Firmenkunde, so benötigen wir ein neues Kombimandat. Die bisher erteilte Einzugsermächtigung läuft spätestens zum 31.01.2014 aus. Sie erhalten von uns automatisch das neue Abbuchungsformular. Die im Zusammenhang mit dem SEPA-Basis-Lastschriftverfahren notwendigen Information zur Mandatsreferenz (entspricht Ihrer Versicherungsnummer beziehungsweise Betriebsnummer) der bestehenden Lastschrifteinzüge, erhalten unsere Kunden automatisch. Diese wird auf Ihrem Girokontoauszug im Verwendungszweck zur entsprechenden Lastschrift angedruckt. Die Gläubiger-Identifikationsnummer (Kennzeichnung des SEPA-Lastschriftgläubigers) der pronova BKK lautet: DE84BKK00000085660 Mandatsreferenz und Gläubiger-Identifikationsnummer dienen zur eindeutigen Identifizierung Ihres erteilten Lastschrifteinzuges. So lauten IBAN und BIC der pronova BKK: BIC:

ESSEDE5F370

IBAN:

DE29370101111621924005