HOJA DE INFORMAOION DEL PACIENTE

S__ N_. Historia Personal de Cáncer de seno? S_ N__. _ Ninguno Edad que la diagnosticaron? A0ÏU3'm9nt3 tiene: Historia p

816KB Größe 5 Downloads 146 Ansichten

Empfehlen Sie Dokumente

El examen genético fue ofrecido al paciente: D Aceptó Dl Declinó. El paciente recibió información para llevar consigo. C

Marque las opciones que correspondan o si ha recibido tratamiento en el pasado: Asma. Pap anormal. Ansiedad. Anemia. EPO

Nombre del médico. Teléfono y fax. Cardiología. Neumología. Salud mental. Otra. Revisión de síntomas: Marque todos los s

cultura de la seguridad del paciente, que permita motivar frente a acciones seguras. ® Sensibilizar al recurso humano in

Center | Owl Creek School Based Health Center | Prairie Grove School Based Health Center | Siloam Springs School Based H

Como paciente del Centro Médico de la. Universidad de Vanderbilt, usted tiene derecho a: 1 Recibir cuidado en un ambient

Picazón (Itching) 口 Sarpullido (Rashes) 口 Sarpullido/Urticaria (Rashes/Hives) 口. *Neurológico* (Neurological). 口Ninguno

Por esta comunicación usted sabrá de qué modo podemos utilizar y exhibir su información. También se describen sus derech

Ciudad, Estado, Zip: Pager: Telefono de Casa: Telefono del Trabajo: Ext.: Celular: Sexo: OMasculino OFemenino Estado Civ

TODOS LOS PACIENTES TIENEN DERECHO A QUE SE LES TRATE COMO ... Gozar de privacidad y seguridad en lo que respecta a ello

y autorizo los servicios de Rayos X y/o Resonancia Magnética (MRI) que mandó mi doctor. Autorizo a Clearview Open MRI a

Etnia: ❒ Afroamericano ❒Hispano/Latino ❒ Caucásico ❒ Asiático ❒ Otros_____________________________________. Idioma Prefe

... responsable por cualquier cargo que no cubra mi seguro. Permito que se use una copia de la autorización en lugar del

TELÉFONO: 561-745-7094 - FAX: 561-741-5584. FORMULARIO ... Teléfono celular: ______ Raza/origen étnico: ______ ... Teléf

bicicleta que son las actividades más recomendables para cual quier persona con ..... Las empresas fabricantes de marcap

cionados con algunas enfermedades (infarto de miocardio, efecto de medicamentos, trastornos metabólicos) y que ... gundo

Nombre del médico de cabecera: ... todos los servicios médicos que se me presten. ... Por la presente autorizo a los méd

Canadian Neonatal Network. CPAP: Aplicación ...... Urueña, Hospital del Río Hortega, Valladolid; F. Benito Zaballos, Hos

APLICACIÓN PARA ASISTENCIA FINANCIERA DE CATHOLIC HEALTH SERVICES ... ____ Seguro Social _____ Asistencia para Veteranos

El shock un síndrome clínico asociado a múltiples procesos, cuyo denominador común es la existencia ..... d) Ecografia a