HOBOKEN HIGH SCHOOL 9TH and CLINTON STREET HOBOKEN, NEW JERSEY 07030
Dear Student Athlete, Welcome to another year of Interscholastic Sports at Hoboken High School. Attached are medical and insurance forms to be completed and returned to the Athletic Trainer or School Nurse on the day of your physical. If you choose to have a private physician conduct your physical, this form must be filled out and signed by that physician. Private physicals are still subject to approval by the Board of Education appointed school physician. Any expenses incurred are your sole responsibility and not that of the Hoboken Board of Education. If you have any questions, please contact me at 201-356-3638 or the Director of Athletics at 201-3563725.
Please be sure that ALL FORMS and completed and that ALL SIGNATURES ARE INCLUDED. Any lack of information or signatures may result in a delay in your physical or participation.
Best wishes for a successful and healthy season,
Gerard Friedman, MS, ATC Head Athletic Trainer
HOBOKEN HIGH SCHOOL REDWINGS STUDENT-ATHLETE CONTRACT
PROCEDURES All participants must have a signed Physical form, Health History form, Emergency Medical card and Student-Athlete contract on file in the athletic office in order to participate in interscholastic sports programs. Forms must be submitted to Head Trainer prior to first practice. Athletes must meet all HBOE and NJSIAA eligibility requirements (as outlined in the student handbook and NJSIAA handbook). Athletes must abide by ALL school policies; these policies are located in the student handbook. All injuries are to be reported immediately to your coach and to the Athletic Trainer for proper examination and if needed, a referral to the appropriate medical personnel or services. Students are to be in school on time if they wish to participate in a scheduled practice or game on that day. The Athletic Director must approve any exception. CONDUCT Athletes are representatives of HHS and at all times must present themselves in a positive and sportsmanlike manner – always act like a Redwing!!! All athletes, spectators and coaches must show proper respect for opposing teams, their coaches and officials alike. Bus behavior will be beyond reproach. Appropriate demeanor and reasonable volume must be maintained at all times. No abuse, distasteful or obscene language or actions will be permitted. All athletes are expected to arrive and return to the school as part of the team. The coach may allow a student athlete to return home from an away event ONLY with a parent when/if prior arrangements are made with the Head Coach. At this point, the parent of the child will assume all responsibility. We encourage all team members, whenever possible, to use the assigned school transportation. This promotes team unity, ensures proper supervision and allows for greater safety of our students. HAZING/BULLYING: HHS will not tolerate hazing or bullying of any kind to our student-athletes. Students who disregard this rule are subject to suspension and/or expulsion from their team, as well as appropriate school disciplines set forth by the Administration. A student involved in ANY incident of unbecoming conduct of a serious nature inside OR outside of the school may not represent Hoboken Athletics.
RESPONSIBILITES Redwings are committed students. You will arrive at all study hall, tutoring, and/or ACE appointments on time. Redwings are committed athletes. After the initial tryout period (prior to the 1st scheduled game), anyone who leaves the team without good reason may lose the privilege to participate in future HHS Athletics. It is the responsibility of the Head Coach to decide which student/athlete will participate and at what level of play, as well as the amount of playing time that the student will have. Questions regarding this area will be addressed directly to the Head Coach in a mutually acceptable timeframe and in an appropriate, professional manner. The Athletic Director will NOT address issues of playing time. All issues concerning mental and/or physical well-being, athletic-related discipline, scheduling, academic concerns, etc., are to be brought to the coaching staff initially. If these concerns are not addressed in a satisfactory manner, the next course of action is to meet with the Athletic Director: then, if necessary, the Principal. Finally, if necessary, you can request, in writing, a meeting with the Superintendent. Athletes will be on time for practice/travel/games and will be prepared every day. Athletes should prioritize their affiliations with community teams, other clubs, and activities (including employment), placing the needs of the HHS team first. Athletes are responsible for the care and use of all equipment issued. Equipment and uniforms are to be worn and used only at HHS events. Athletes will be held accountable for any equipment/uniform mistreated or not returned in a timely fashion. Failure to comply with all policies, regulations and/or requirements stipulated by the Hoboken BOE or any of the rules stated above or attached to this contract that have been stipulated by the coach regarding dress code, curfews, study hall, detentions, etc., will result in disciplinary action including suspension or dismissal for a designated time as determined by the Head Coach, Athletic Director, Administration, and/or policy set forth in the student handbook.
In addition to the above-mentioned criteria, all athletes are required to be alcoholfree, tobacco-free, drug-free and anabolic steroid-free 24 hours a day, 7 days a week throughout the season. Athletes who use and/or are in possession of these items are subject to disciplinary action as outlined by the Board of Education Policy and may be subject to suspension and/or expulsion from their team. Attendance at parties or gatherings where alcohol, tobacco or drugs are present is strictly prohibited. Athletes must depart from such affairs or situations immediately once these substances are discovered. This rule does not restrict athletes from attending family functions where alcoholic beverages are present. The purpose of this rule is to deter under-age drinking and/or substance abuse.
I have read and understand these rules and agree to abide by them. I have kept a second copy of the above rules to refer to in the future if necessary.
(Student/athlete and parent/guardian must sign this document prior to issuing a uniform or adding a student’s name to the team roster.) Athlete’s Signature _____________________________________________________
Date_______________________
Parent/Guardian’s Signature_____________________________________________
Date_______________________
MEDICAL HISTORY FORM This form will be kept confidential and be used as supplementary information by the athletic trainer. It must be completed, signed and returned to the athletic trainer each year before a student will be permitted to practice or play interscholastic sports. Please Print DATE:___________________ Home Room:____________________ Grade:________________ NAME: ________________________________________________________________________ LAST
FIRST
MIDDLE
DATE OF BIRTH:________________ AGE:___________SCHOOL:__________________________ ADDRESS:______________________________________________________________________ STREET
CITY
ZIP
HOME PHONE: __________________________ ALTERNATE PHONE:______________________ FATHER:________________________ WORK PHONE:______________________ MOTHER:_______________________ WORK PHONE:______________________ IN CASE OF EMERGENCY PLEASE NOTIFY: (OTHER THAN PARENT OR GUARDIAN) NAME:____________________________________ RELATIONSHIP:_______________________ ADDRESS:______________________________________________________________________ STREET
CITY
STATE
ZIP
PHONE:______________________________ ALTERNATE PHONE:_________________________
FOOTBALL ONLY FOOTBALL HELMET INFORMATION
Do not use your football helmet to butt, ram, or spear an opposing player. This is in violation of state rules and can result in severe head, brain, and/or neck injury, paralysis or death. There is a risk that these injuries may also occur as a result of accidental contact without intent to butt, ram, or spear.
No helmet can prevent all such injuries
I ______________________________, hereby declare that I have read the above warning and understand it thoroughly. I also understand the risks involved in playing American football and will to the best of my ability, play football according to the rules.
Conmoción cerebral relacionada a Deportes y Lesiones de la Cabeza. Hoja informativa y Formulario de Reconocimiento para Padres / Tutores
Una conmoción cerebral es una lesión cerebral que puede ser causada por un golpe en la cabeza o en el cuerpo que altera el funcionamiento normal del cerebro. Las conmociones cerebrales son un tipo de lesión cerebral traumática (TBI), que puede variar de leve a severa y puede afectar la forma en que el cerebro funciona normalmente. Las conmociones cerebrales pueden causar deterioro neuropsicológico significativo y sostenido que afecta a la resolución de problemas, la planificación, la memoria, la atención, la concentración y el comportamiento. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades estiman que 300.000 conmociones cerebrales se mantienen durante las actividades deportivas relacionadas con el país, y más de 62.000 las conmociones cerebrales son sostenidos cada año en los deportes de contacto de la escuela secundaria . Síndrome del segundo impacto se produce cuando una persona sufre una segunda conmoción cerebral mientras sigue experimentando síntomas de una conmoción cerebral anterior. Se puede llevar a un deterioro grave e incluso la muerte de la víctima . Legislación (PL 2010 , capítulo 94), firmado el 7 de Diciembre de 2010, medidas obligatorias que se deben tomar con el fin de garantizar la seguridad de K‐ 12 estudiantes‐atletas que participan en deportes interescolares en Nueva Jersey. Es imperativo que los atletas , entrenadores y padres / guardianes son educados acerca de la naturaleza y el tratamiento de los deportes relacionados con las conmociones cerebrales y otras lesiones en la cabeza . La legislación establece que: Todos los entrenadores , preparadores físicos , enfermeras escolares, y la Escuela / Equipos Médicos deberán completar un Programa de Capacitación Interescolar Jefe de Seguridad de lesiones para el año escolar 2011‐2012. Todos los distritos escolares, charter, y escuelas no públicas que participan en deportes interescolares distribuirán anualmente este hecho educativo para todos los estudiantes atletas y obtener un reconocimiento firmado de cada padre / tutor y el estudiante ‐ atleta. Cada distrito escolar, chárter, y la escuela no pública deberán desarrollar una política escrita que describe la prevención y tratamiento de conmoción cerebral relacionado con el deporte y otras lesiones en la cabeza sufridas por los estudiantes‐atletas interescolares . Cualquier estudiante ‐ atleta que participa en un programa deportivo interescolar y presente los síntomas de una conmoción cerebral será inmediatamente retirado de la competencia o la práctica. El estudiante ‐ atleta no se le permitirá volver a la competición o a la práctica hasta que él / ella presente la autorización de un médico entrenado en el tratamiento de la conmoción cerebral y haya completado su / graduado protocolo de retorno al juego de su distrito. Datos interesantes • La mayoría de las conmociones cerebrales no implican pérdida de conciencia • Puede sostener una conmoción cerebral, incluso si usted no se golpea la cabeza • Un golpe en otra parte del cuerpo puede transmitir una fuerza de " impulsivo " al cerebro y causar una conmoción cerebral Signos de conmociones cerebrales (observada por el entrenador , entrenador de atletismo , padre / tutor ) • Parece aturdido o atontado • Olvida jugar o demuestra las dificultades de memoria a corto plazo (por ejemplo, seguro del juego , el oponente ) • Demuestra dificultades con el equilibrio, la coordinación , la concentración y la atención • Responde a las preguntas lentamente o de manera inexacta • Demuestra conducta o de personalidad • Es incapaz de recordar lo ocurrido antes o después de la respuesta positiva o caída Los síntomas de la conmoción cerebral ( Reportado por estudiante deportista ) Sensibilidad a la luz / sonido Dolor de cabeza Náuseas / vómitos Sensación de pesadez o confusión Dificultad con la concentración, la Problemas de equilibrio o mareos memoria a corto plazo y/o confusión Visión doble o cambios en la visión
¿Qué debe hacer un estudiante deportista si piensan que tienen una conmoción cerebral ? No ocultarlo. Dígale a su entrenador de atletismo , entrenador, enfermera de la escuela o padres / tutores . Informar. No regrese a la competencia o la práctica con síntomas de una lesión de la conmoción cerebral o en la cabeza . Cuanto antes lo denuncias , más pronto posible el retorno al juego. Tómese su tiempo para recuperarse. Si usted tiene una conmoción cerebral el cerebro necesita tiempo para sanar. Mientras que su cerebro está sanando que son mucho más propensos a sufrir una segunda concusión. Las conmociones cerebrales repetidas pueden causar daño cerebral permanente. ¿Qué puede suceder si un estudiante‐atleta continúa jugando con una conmoción cerebral o vuelve a jugar demasiado pronto ? Continuar jugando con los signos y síntomas de una conmoción cerebral deja el estudiante‐atleta vulnerables al síndrome del segundo impacto . El síndrome del segundo impacto es cuando un estudiante ‐ atleta sufre una segunda conmoción cerebral mientras que todavía tiene síntomas de una conmoción cerebral o traumatismo craneal anterior. El síndrome de segundo impacto puede llevar a un deterioro grave e incluso la muerte en casos extremos. ¿Debería haber algún alojamiento académicas temporales hechos por estudiantes‐ atletas que han sufrido una conmoción cerebral ? Para recuperar resto cognitiva es tan importante como el descanso físico . Leer, mensajes de texto, películas de ensayo, incluso puede retrasar la recuperación de los estudiantes ‐atletas . Quédese en casa y tener estimulación mental y social mínima hasta que los síntomas hayan desaparecido. Los estudiantes pueden necesitar tomar descansos , pasar menos horas en la escuela, puede dar tiempo adicional para completar las tareas , así como otras que se ofrecen estrategias de instrucción y acomodaciones . Los estudiantes‐ atletas que han sufrido una conmoción cerebral deben completar un retorno al juego se graduó antes de que puedan reanudar la competencia o práctica , de acuerdo con el siguiente protocolo : Paso 1: Finalización de un día lleno de actividades cognitivas normales (día de la escuela, estudiar para los exámenes, observando la práctica, interactuando con sus compañeros) y sin reaparición de signos o síntomas. Sin retorno de los síntomas, próximo avance día . Paso 2: El ejercicio aeróbico ligero , que incluye caminar, nadar y montar en bicicleta estacionaria , manteniendo la intensidad por debajo del 70 % del ritmo cardíaco máximo. Sin el entrenamiento de resistencia . El objetivo de este paso es aumentar la frecuencia cardíaca . Paso 3: El ejercicio del deportes específico incluyendo el patinaje, y/o en correr: no hay actividades de impacto cabeza. El objetivo de este paso es añadir movimiento . Paso 4: Los ejercicios de entrenamiento de contactos (por ejemplo, no pasan los ejercicios). Estudiante‐ atleta puede iniciar el entrenamiento de resistencia . Paso 5: Después de la autorización médica (consulta entre el personal de atención de salud escolar y el médico del estudiante‐atleta), la participación en las actividades normales de formación. El objetivo de este paso es restaurar la confianza y evaluar las habilidades funcionales de entrenamiento y personal médico. Paso 6: Vuelva a jugar que requieran grandes esfuerzos normales o actividad de juego. Para más información sobre las conmociones cerebrales relacionadas Sports‐ y otras lesiones en la cabeza , por favor visite : www.bianj.org www.ncaa.org/health‐safety www.cdc.gov/concussion/sports/index.html www.nfhs.com www.atsnj.org ______________________________________ Firma del Estudiante ‐ Atleta ______________________________________ Firma del Padre / Tutor
______________________________________ Nombre del Estudiante Atleta
___________ Fecha
______________________________________ Nombre del Padre / Tutor
___________ Fecha
1161 Route 130 , P.O. Box 487, Robbinsville, NJ 08691 609-259-2776 609-259-3047- Fax
NJSIAA POLÍTICA DE PRUEBAS DE ESTEROIDES CONSENTIMIENTO PARA PRUEBA DE AZAR En la Orden Ejecutiva 72, expedida el 20 de Diciembre de 2005, el gobernador Richard Codey dirigió el Departamento de Educación de Nueva Jersey para trabajar en conjunto con la Asociación Atlética de el estado de Nueva Jersey Interescolar (NJSIAA) para desarrollar e implementar un programa de pruebas al azar de esteroides, de los equipos de y las personas que califiquen para los juegos de campeonato. Comenzando en el otoño, temporada deportiva 2006, cualquier estudiante - atleta que posee, distribuye, ingiere o no utiliza ninguna de las sustancias prohibidas en la página adjunta, sin receta escrita por un médico con licencia , tal como se reconoce por la Asociación Médica Americana, para el tratamiento de una condición médica, viola la regla deportividad del NJSIAA, y está sujeta a sanciones NJSIAA, incluyendo la inelegibilidad de la competencia. El NJSIAA pondrá a prueba ciertos individuos y equipos seleccionados al azar que califican para un torneo del campeonato del estado o de la competencia del campeonato del estado de las sustancias prohibidas. Los resultados de todos los ensayos se considerarán confidenciales y sólo serán revelados al estudiante, sus padres y su escuela. Ningún estudiante podrá participar en la competencia NJSIAA menos que el estudiante y el consentimiento de los padres / tutores del estudiante para las pruebas al azar. Al firmar a continuación , damos nuestro consentimiento a pruebas al azar de acuerdo con la política de pruebas de esteroides NJSIAA . Entendemos que, si el estudiante o el equipo del estudiante califica para un torneo del campeonato del estado o la competición del campeonato del estado, el estudiante puede estar sujeto a pruebas de sustancias prohibidas.
_________________________ Firma del Estudiante - Atleta
__________________________ Nombre del Estudiante Atleta
___________ Fecha
_________________________ Firma del Padre / Tutor
__________________________ Nombre del Padre / Tutor
___________ Fecha
Estado de New Jersey DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN
HISTORIA DE SALUD DE ACTUALIZACIÓN CUESTIONARIO Nombre de la Escuela _________________________________________________________________________________
Para participar en un inter-escolar patrocinada por la escuela o equipo deportivo en el colegio o pelotón, cada estudiante cuyo el examen físico se completó más de 90 días antes del primer día de práctica oficial, proporcionará una actualización de la historia de salud cuestionario cumplimentado y firmado por el padre o tutor del estudiante .
Estudiante _________________________________________________________________ Fecha de la última Física Examen _________________________________ Desde el último examen físico pre - participación , su hijo / a :
Edad ________
Grado __________
Deporte__________________________________
1. Sido médicamente aconsejado de no participar en un deporte ? Sí____ No____ En caso afirmativo, describa en detalle _______________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Sufrió una conmoción cerebral , estado de la memoria inconsciente o perdido por un golpe en la cabeza ? Sí____ No____ En caso afirmativo, explique en detalle _______________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ 3. Roto un hueso o esguince / tensa / dislocada cualquier músculo o articulaciones? Sí____ No____ En caso afirmativo, describa en detalle _______________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ 4. Se desmayó o está " a oscuras ? " Sí____ No____ Si es así, este fue durante o inmediatamente después del ejercicio? _______________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ 5. Dolores en el pecho con experiencia, falta de aliento o " corazón acelerado ? " Sí____ No____ En caso afirmativo, explique____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ 6. ¿Ha habido una historia reciente de fatiga y cansancio inusual ? Sí____ No____ 7. Ha sido hospitalizado o ha tenido que ir a la sala de emergencia? Sí____ No____ En caso afirmativo, explique en detalle _______________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ 8. Desde el último examen físico, ha habido una muerte reciente en la familia o algún miembro de la familia menores de 50 años ha tenido un ataque al corazón o un " problema de corazón ? " Sí____ 9. Iniciado o dejado de tomar cualquier medicamentos recetados ? Sí____ No____ En caso afirmativo, el nombre del medicamento (s) _________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________
Fecha: ________________________
Firma del padre / tutor ___________________________________________
EVALUACIÓN FÍSICA – PRE-PARTICIPACIÓN
FORMULARIO DE HISTORIAL MÉDICO
(Nota: Este formulario debe ser rellenado por el paciente y padre/madre antes de ver al doctor. El doctor debe mantener este formulario en el expediente) Fecha del examen Nombre Sexo
Fecha de nacimiento Edad
Grado
Escuela
Deporte(s)
Medicamentos y Alergias: Por favor, indica todos los medicamentos con y sin receta médica y suplementos (herbales y nutricionales) que estás tomando actualmente
Tienes alergias
Sí
No
Si la respuesta es sí, por favor identifica abajo la alergia específica. Medicamentos Polen Comida
Picaduras de insecto
Explica abajo las preguntas respondidas con un “sí”. Pon un círculo alrededor de las preguntas cuyas respuestas desconoces. PREGUNTAS GENERALES
Sí
No
1. ¿Alguna vez un doctor te ha prohibido o limitado tu participación en deportes por alguna razón?
3. ¿Has sido ingresado alguna vez en el hospital? 4. ¿Has tenido cirugía alguna vez? Sí
No
15. ¿Alguien en tu familia tiene problemas de corazón, un marcapasos o un desfibrilador implantado en sucorazón?
6. ¿Has tenido alguna vez molestias, dolor o presión en el pecho cuando haces ejercicio?
16. ¿Ha sufrido alguien en tu familia un desmayo inexplicable, convulsiones inexplicables, o casi se ha ahogado?
8. ¿Te ha dicho alguna vez un doctor que tienes un problema de corazón? Si es así, marca el que sea pertinente Presión alta Un soplo en el corazón Nivel alto de colesterol Una infección en el corazón Enfermedad de Kawasaki Otro: 9. ¿Alguna vez un doctor te ha pedido que te hagas pruebas de corazón? (Por ejemplo, ECG/EKG, ecocardiograma) 10. ¿Te sientes mareado o te falta el aire más de lo esperado cuando haces ejercicio? 11. ¿Has tenido alguna vez una convulsión inexplicable? 12. ¿Te cansas más o te falta el aire con más rapidez que a tus amigos cuando haces ejercicio?
No
Sí
No
14. ¿Sufre alguien en tu familia de cardiomiopatía hipertrófica, síndrome Marfan, cardiomiopatía arritmogénica ventricular derecha, síndrome de QT corto, síndrome de Brugada, o taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica?
5. ¿Te has desmayado alguna vez o casi te has desmayado DURANTE o DESPUÉS de hacer ejercicio?
7. ¿Alguna vez has sentido que tu corazón se acelera o tiene latidos irregulares cuando haces ejercicio?
Sí
13. ¿Has tenido algún familiar que ha fallecido a causa de problemas de corazón o que haya fallecido de forma inexplicable o inesperada antes de la edad de 50 años (incluyendo ahogo, accidente de tráfico inesperado, o síndrome de muerte súbita infantil)?
2. ¿Tienes actualmente alguna condición médica? Si es así, por favor identifícala abajo: Asma Anemia Diabetes Infecciones Otro:
PREGUNTAS SOBRE LA SALUD DE TU CORAZÓN
PREGUNTAS SOBRE LA SALUD DEL CORAZÓN DE TU FAMILIA
PREGUNTAS SOBRE HUESOS Y ARTICULACIONES 17. ¿Alguna vez has perdido un entrenamiento o partido porque te habías lesionado un hueso, músculo, ligamento o tendón? 18. ¿Te has roto o fracturado alguna vez un hueso o dislocado una articulación? 19. ¿Has sufrido alguna vez una lesión que haya requerido radiografías, resonancia (MRI) tomografía, inyecciones, terapia, un soporte ortopédico/tablilla, un yeso, o muletas? 20. ¿Has sufrido alguna vez una fractura por estrés? 21. ¿Te han dicho alguna vez que tienes o has tenido una radiografía para diagnosticar inestabilidad del cuello o inestabilidad atlantoaxial? (Síndrome de Down o enanismo) 22. ¿Usas regularmente una tabilla/soporte ortopédico, ortesis, u otro dispositivo de asistencia? 23. ¿Tienes una lesión en un hueso, músculo o articulación que te esté molestando? 24. ¿Algunas de tus articulaciones se vuelven dolorosas, inflamadas, se sienten calientes, o se ven enrojecidas? 25. ¿Tienes historial de artritis juvenil o enfermedad del tejido conectivo?
PREGUNTAS MÉDICAS 26. ¿Toses, tienes silbidos o dificultad para respirar durante o después de hacer ejercicio? 27. ¿Has usado alguna vez un inhalador o has tomado medicamento para el asma? 28. ¿Hay alguien en tu familia que tenga asma? 29. ¿Naciste sin o te falta un riñón, un ojo, un testículo (varones), el bazo, o algún otro órgano?
Sí
No
SÓLO PARA MUJERES
Sí
No
52. ¿Has tenido alguna vez el período menstrual? 53. ¿Qué edad tenías cuando tuviste tu primer período menstrual? 54. ¿Cuántos períodos has tenido en los últimos 12 meses? Explica aquí las preguntas a las que respondiste con un “sí”
30. ¿Tienes dolor en la ingle o una protuberancia o hernia dolorosa en el área de la ingle? 31. ¿Has tenido mononucleosis (mono) infecciosa en el último mes? 32. ¿Tienes algún sarpullido, llagas, u otros problemas en la piel? 33. ¿Has tenido herpes o infección de SARM en la piel? 34. ¿Has sufrido alguna vez una lesión o contusión en la cabeza? 35. ¿Has sufrido alguna vez un golpe en la cabeza que te haya producido una confusión, dolor de cabeza prolongado, o problemas de memoria? 36. ¿Tienes un historial de un trastorno de convulsiones? 37. ¿Tienes dolores de cabeza cuando haces ejercicio? 38. ¿Has tenido entumecimiento, hormigueo, o debilidad en los brazos o piernas después de haber sufrido un golpe o haberte caído? 39. ¿Has sido alguna vez incapaz de mover los brazos o las piernas después de haber sufrido un golpe o haberte caído? 40. ¿Te has enfermado alguna vez al hacer ejercicio cuando hace calor?
Yo por la presente declaro que, según mi más leal saber y entender, mis respuestas a las preguntas anteriores están completas y son correctas. Firma del atleta
41. ¿Tienes calambres frecuentes en los músculos cuando haces ejercicio?
Firma del padre/madre/tutor legal
42. ¿Tienes tú o alguien en tu familia el rasgo depranocítico o la enfermedad drepanocítica?
Fecha
43. ¿Has tenido algún problema con los ojos o la vista? 44. ¿Has sufrido alguna lesión o daño en los ojos? 45. ¿Usas lentes o lentes de contacto? 46. ¿Usas protección para los ojos, tal como lentes protectoras o un escudo facial? 47. ¿Te preocupa tu peso? 48. ¿Estás intentando aumentar o perder de peso o alguien te ha recomendado que lo hagas? 49. ¿Estás siguiendo alguna dieta especial o evitas ciertos tipos de comida? 50. ¿Has tenido alguna vez un trastorno alimenticio? 51. ¿Tienes alguna preocupación de la que quieras hablar con el doctor?
©2010 American Academy of Family Physicians, American Academy of Pediatrics, American College of Sports Medicine, American Medical Society for Sports Medicine, American Orthopaedic Society for Sports Medicine, and American Osteopathic Academy of Sports Medicine. Permission is granted to reprint for noncommercial, educational purposes with acknowledgment.
■ Preparticipation Physical Evaluation
THE ATHLETE WITH SPECIAL NEEDS: SUPPLEMENTAL HISTORY FORM Date of Exam ___________________________________________________________________________________________________________________ Name __________________________________________________________________________________ Date of birth __________________________ Sex _______ Age __________ Grade _____________ School _____________________________ Sport(s) __________________________________ 1. Type of disability 2. Date of disability 3. Classification (if available) 4. Cause of disability (birth, disease, accident/trauma, other) 5. List the sports you are interested in playing Yes
No
Yes
No
6. Do you regularly use a brace, assistive device, or prosthetic? 7. Do you use any special brace or assistive device for sports? 8. Do you have any rashes, pressure sores, or any other skin problems? 9. Do you have a hearing loss? Do you use a hearing aid? 10. Do you have a visual impairment? 11. Do you use any special devices for bowel or bladder function? 12. Do you have burning or discomfort when urinating? 13. Have you had autonomic dysreflexia? 14. Have you ever been diagnosed with a heat-related (hyperthermia) or cold-related (hypothermia) illness? 15. Do you have muscle spasticity? 16. Do you have frequent seizures that cannot be controlled by medication? Explain “yes” answers here
Please indicate if you have ever had any of the following. Atlantoaxial instability X-ray evaluation for atlantoaxial instability Dislocated joints (more than one) Easy bleeding Enlarged spleen Hepatitis Osteopenia or osteoporosis Difficulty controlling bowel Difficulty controlling bladder Numbness or tingling in arms or hands Numbness or tingling in legs or feet Weakness in arms or hands Weakness in legs or feet Recent change in coordination Recent change in ability to walk Spina bifida Latex allergy Explain “yes” answers here
I hereby state that, to the best of my knowledge, my answers to the above questions are complete and correct. Signature of athlete __________________________________________
Signature of parent/guardian __________________________________________________________
Date _____________________
©2010 American Academy of Family Physicians, American Academy of Pediatrics, American College of Sports Medicine, American Medical Society for Sports Medicine, American Orthopaedic Society for Sports Medicine, and American Osteopathic Academy of Sports Medicine. Permission is granted to reprint for noncommercial, educational purposes with acknowledgment. New Jersey Department of Education 2014; Pursuant to P.L.2013, c.71
■ Preparticipation Physical Evaluation
PHYSICAL EXAMINATION FORM Name __________________________________________________________________________________ Date of birth __________________________
PHYSICIAN REMINDERS 1. Consider additional questions on more sensitive issues • Do you feel stressed out or under a lot of pressure? • Do you ever feel sad, hopeless, depressed, or anxious? • Do you feel safe at your home or residence? • Have you ever tried cigarettes, chewing tobacco, snuff, or dip? • During the past 30 days, did you use chewing tobacco, snuff, or dip? • Do you drink alcohol or use any other drugs? • Have you ever taken anabolic steroids or used any other performance supplement? • Have you ever taken any supplements to help you gain or lose weight or improve your performance? • Do you wear a seat belt, use a helmet, and use condoms? 2. Consider reviewing questions on cardiovascular symptoms (questions 5–14). EXAMINATION Height
Weight
Male
Female
BP / ( / ) Pulse Vision R 20/ MEDICAL Appearance • Marfan stigmata (kyphoscoliosis, high-arched palate, pectus excavatum, arachnodactyly, arm span > height, hyperlaxity, myopia, MVP, aortic insufficiency) Eyes/ears/nose/throat • Pupils equal • Hearing Lymph nodes Heart a • Murmurs (auscultation standing, supine, +/- Valsalva) • Location of point of maximal impulse (PMI) Pulses • Simultaneous femoral and radial pulses Lungs Abdomen Genitourinary (males only)b Skin • HSV, lesions suggestive of MRSA, tinea corporis Neurologic c MUSCULOSKELETAL Neck Back Shoulder/arm Elbow/forearm Wrist/hand/fingers Hip/thigh Knee Leg/ankle Foot/toes Functional • Duck-walk, single leg hop
L 20/ NORMAL
Corrected
Y
N ABNORMAL FINDINGS
a
Consider ECG, echocardiogram, and referral to cardiology for abnormal cardiac history or exam. Consider GU exam if in private setting. Having third party present is recommended. Consider cognitive evaluation or baseline neuropsychiatric testing if a history of significant concussion.
b c
Cleared for all sports without restriction Cleared for all sports without restriction with recommendations for further evaluation or treatment for _________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ Not cleared Pending further evaluation For any sports For certain sports _____________________________________________________________________________________________________________________ Reason
___________________________________________________________________________________________________________________________
Recommendations _________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ II have the above-named above-named student student and and completed completed the thepreparticipation preparticipationphysical physicalevaluation. evaluation.The Theathlete athlete does present apparent clinical contraindications to practice have examined examined the does notnot present apparent clinical contraindications to practice andand participate in in the the sport(s) sport(s) as as outlined outlined above. A copy of the physical exam is on record in participate in my my office office and can be made made available availabletotothe theschool schoolatatthe therequest requestof ofthe theparents. parents.IfIfcondiconditions tions after arisethe after the athlete hascleared been cleared for participation, the physician may the rescind the clearance the problem is resolved and the potential consequences are completely arise athlete has been for participation, a physician may rescind clearance until theuntil problem is resolved and the potential consequences are completely explained explained to the athlete (and parents/guardians). to the athlete (and parents/guardians). Name of physician, advanced practice nurse (APN), physician assistant (PA) (print/type)_____________________________________________________ Date ________________
Address ___________________________________________________________________________________________________________ Phone _________________________ Signature of physician, APN, PA _____________________________________________________________________________________________________________________
©2010 American Academy of Family Physicians, American Academy of Pediatrics, American College of Sports Medicine, American Medical Society for Sports Medicine, American Orthopaedic Society for Sports Medicine, and American Osteopathic Academy of Sports Medicine. Permission is granted to reprint for noncommercial, educational purposes with acknowledgment. HE0503
New Jersey Department of Education 2014; Pursuant to P.L.2013, c.71
9-2681/0410
■■ Preparticipation Physical Evaluation
CLEARANCE FORM
Name _______________________________________________________ Sex M F
Age _________________ Date of birth _________________
Cleared for all sports without restriction Cleared for all sports without restriction with recommendations for further evaluation or treatment for ________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
Not cleared Pending further evaluation For any sports For certain sports______________________________________________________________________________________________________ Reason _ ___________________________________________________________________________________________________________ Recommendations _______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ EMERGENCY INFORMATION Allergies _______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ Other information _ _______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________
I have examined the above-named student and completed the preparticipation physical evaluation. The athlete does not present apparent clinical contraindications to practice and participate in the sport(s) as outlined above. A copy of the physical exam is on record in my office and can be made available to the school at the request of the parents. If conditions arise after the athlete has been cleared for participation, the physician may rescind the clearance until the problem is resolved and the potential consequences are completely explained to the athlete (and parents/guardians). Name of physician, advanced practice nurse (APN), physician assistant (PA) ____________________________________________________ Date _______________ Address _________________________________________________________________________________________ Phone _________________________ Signature of physician, APN, PA _____________________________________________________________________________________________________ Completed Cardiac Assessment Professional Development Module Date___________________________ Signature_______________________________________________________________________________________ ©2010 American Academy of Family Physicians, American Academy of Pediatrics, American College of Sports Medicine, American Medical Society for Sports Medicine, American Orthopaedic Society for Sports Medicine, and American Osteopathic Academy of Sports Medicine. Permission is granted to reprint for noncommercial, educational purposes with acknowledgment. New Jersey Department of Education 2014; Pursuant to P.L.2013, c.71
HISTORY REVIEWED AND STUDENT EXAMINED BY:
Physician’s/Provider’s Stamp:
Primary Care Provider School Physician Provider License Type: MD/DO APN PA PHYSICIAN’S/PROVIDER’S SIGNATURE: __________________________________________________ Today’s Date: ______________
Date of Exam: ______________
RESERVED FOR SCHOOL DISTRICT USE NOTE: N.J.A.C. 6A:16-2.2 requires the school physician to provide written notification to the parent/legal guardian stating approval or disapproval of the student’s participation in athletics based on this physical evaluation. This evaluation and the notification letter become part of the student’s school health record. History and Physical Reviewed By:
__________________________ ________
Title of Reviewer (please check one):
School Nurse
Medical Eligibility Notification Sent to Parent/Guardian by School Physician
Date: _______________
School Physician ______________________ Date
Letter of notification is attached. OR Parent notification indicates that: Participation Approved without limitations. Participation Approved with limitations pending evaluation. Participation NOT Approved Reason(s) for Disapproval:
____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Part B Page 4 of 4 NJDOE/APPEF Revised 3/10
Use of this form is required by N.J.A.C. 6A:16-Programs to Support Student Development
Website Resources l
l l
Sudden Death in Athletes www.cardiachealth.org/sudden-death-inathletes Hypertrophic Cardiomyopathy Association www.4hcm.org American Heart Association www.heart.org
Collaborating Agencies: American Academy of Pediatrics New Jersey Chapter 3836 Quakerbridge Road, Suite 108 Hamilton, NJ 08619 (p) 609-842-0014 (f ) 609-842-0015 www.aapnj.org American Heart Association 1 Union Street, Suite 301 Robbinsville, NJ, 08691 (p) 609-208-0020 www.heart.org New Jersey Department of Education PO Box 500 Trenton, NJ 08625-0500 (p) 609-292-5939 www.state.nj.us/education/
SUDDEN CARDIAC DEATH IN YOUNG ATHLETES
The Basic Facts on Sudden Cardiac Death in Young Athletes
New Jersey Department of Health P. O. Box 360 Trenton, NJ 08625-0360 (p) 609-292-7837 www.state.nj.us/health Lead Author: American Academy of Pediatrics, New Jersey Chapter Written by: Initial draft by Sushma Raman Hebbar, MD & Stephen G. Rice, MD PhD Additional Reviewers: NJ Department of Education, NJ Department of Health and Senior Services, American Heart Association/New Jersey Chapter, NJ Academy of Family Practice, Pediatric Cardiologists, New Jersey State School Nurses Revised 2014: Christene DeWitt-Parker, MSN, CSN, RN; Lakota Kruse, MD, MPH; Susan Martz, EdM; Stephen G. Rice, MD; Jeffrey Rosenberg, MD, Louis Teichholz, MD; Perry Weinstock, MD
S
SU DD EN C A RD IA C DE ATH I N YOU NG ATH L ET ES
udden death in young athletes between the ages of 10 and 19 is very rare. What, if anything, can be done to prevent this kind of tragedy? What is sudden cardiac death in the young athlete?
Sudden cardiac death is the result of an unexpected failure of proper heart function, usually (about 60% of the time) during or immediately after exercise without trauma. Since the heart stops pumping adequately, the athlete quickly collapses, loses consciousness, and ultimately dies unless normal heart rhythm is restored using an automated external defibrillator (AED). How common is sudden death in young athletes?
STATE OF NEW JERSEY DEPARTMENT OF EDUCATION
Sudden cardiac death in young athletes is very rare. About 100 such deaths are reported in the United States per year. The chance of sudden death occurring to any individual high school athlete is about one in 200,000 per year. Sudden cardiac death is more common: in males than in females; in football and basketball than in other sports; and in African-Americans than in other races and ethnic groups.
What are the most common causes? Research suggests that the main cause is a loss of proper heart rhythm, causing the heart to quiver instead of pumping blood to the brain and body. This is called ventricular fibrillation (ven- TRICK-you-lar fibroo-LAY-shun). The problem is usually caused by one of several cardiovascular abnormalities and electrical diseases of the heart that go unnoticed in healthy-appearing athletes. The most common cause of sudden death in an athlete is hypertrophic cardiomyopathy (hi-per-TRO-fic CAR- dee-oh-my-OP-a-thee) also called HCM. HCM is a disease of the heart, with abnormal thickening of the heart muscle, which can cause serious heart rhythm problems and blockages to blood flow. This genetic disease runs in families and usually develops gradually over many years. The second most likely cause is congenital (con-JEN-it-al) (i.e., present from birth) abnormalities of the coronary arteries. This means that these blood vessels are connected to the main blood vessel of the heart in an abnormal way. This differs from blockages that may occur when people get older (commonly called “coronary artery disease,” which may lead to a heart attack).
SUD DEN C AR DIAC DEATH IN YOU NG ATHL ETES
Other diseases of the heart that can lead to sudden death in young people include: l
l l
l
Myocarditis (my-oh-car-DIE-tis), an acute inflammation of the heart muscle (usually due to a virus). Dilated cardiomyopathy, an enlargement of the heart for unknown reasons. Long QT syndrome and other electrical abnormalities of the heart which cause abnormal fast heart rhythms that can also run in families. Marfan syndrome, an inherited disorder that affects heart valves, walls of major arteries, eyes and the skeleton. It is generally seen in unusually tall athletes, especially if being tall is not common in other family members.
Are there warning signs to watch for? In more than a third of these sudden cardiac deaths, there were warning signs that were not reported or taken seriously. Warning signs are: l
l
l
l
Fainting, a seizure or convulsions during physical activity; Fainting or a seizure from emotional excitement, emotional distress or being startled; Dizziness or lightheadedness, especially during exertion; Chest pains, at rest or during exertion;
l
l
l
Palpitations - awareness of the heart beating unusually (skipping, irregular or extra beats) during athletics or during cool down periods after athletic participation; Fatigue or tiring more quickly than peers; or Being unable to keep up with friends due to shortness of breath.
What are the current recommendations for screening young athletes? New Jersey requires all school athletes to be examined by their primary care physician (“medical home”) or school physician at least once per year. The New Jersey Department of Education requires use of the specific Annual Athletic Pre-Participation Physical Examination Form. This process begins with the parents and student-athletes answering questions about symptoms during exercise (such as chest pain, dizziness, fainting, palpitations or shortness of breath); and questions about family health history. The primary healthcare provider needs to know if any family member died suddenly during physical activity or during a seizure. They also need to know if anyone in the family under the age of 50 had an unexplained sudden death such as drowning or car accidents. This information must be provided annually for each exam because it is so essential to identify those at risk for sudden cardiac death.
The required physical exam includes measurement of blood pressure and a careful listening examination of the heart, especially for murmurs and rhythm abnormalities. If there are no warning signs reported on the health history and no abnormalities discovered on exam, no further evaluation or testing is recommended. When should a student athlete see a heart specialist? If the primary healthcare provider or school physician has concerns, a referral to a child heart specialist, a pediatric cardiologist, is recommended. This specialist will perform a more thorough evaluation, including an electrocardiogram (ECG), which is a graph of the electrical activity of the heart. An echocardiogram, which is an ultrasound test to allow for direct visualization of the heart structure, will likely also be done. The specialist may also order a treadmill exercise test and a monitor to enable a longer recording of the heart rhythm. None of the testing is invasive or uncomfortable.
This is why screening evaluations and a review of the family health history need to be performed on a yearly basis by the athlete’s primary healthcare provider. With proper screening and evaluation, most cases can be identified and prevented. Why have an AED on site during sporting events? The only effective treatment for ventricular fibrillation is immediate use of an automated external defibrillator (AED). An AED can restore the heart back into a normal rhythm. An AED is also life-saving for ventricular fibrillation caused by a blow to the chest over the heart (commotio cordis). Effective September 1, 2014, the New Jersey Department of Education requires that all public and nonpublic schools grades K through 12 shall: l
l
Can sudden cardiac death be prevented just through proper screening? A proper evaluation should find most, but not all, conditions that would cause sudden death in the athlete. This is because some diseases are difficult to uncover and may only develop later in life. Others can develop following a normal screening evaluation, such as an infection of the heart muscle from a virus.
l
l
Have an AED available at every sports event (three minutes total time to reach and return with the AED); Have adequate personnel who are trained in AED use present at practices and games; Have coaches and athletic trainers trained in basic life support techniques (CPR); and Call 911 immediately while someone is retrieving the AED.
Matters of the heart:
What is Sudden Cardiac Arrest?
AND
How do AEDs save lives?
What is SUDDEN CARDIAC ARREST (SCA)?
Sudden cardiac arrest (SCA) is the leading cause of death in young athletes. It occurs suddenly and without warning when the heart abruptly stops. Blood ceases to flow to the brain and other vital organs, causing immediate loss of consciousness or seizure – like activity. If not treated within the first few minutes, SCA results in death. Approximately one case of sudden cardiac death occurs every three days in organized youth sports, resulting in an estimated 3,000 to 7,000 deaths of school – aged children who have shown no prior signs of cardiac illness or symptoms.
Who is at – risk?
SCA is not a random event. Although it may occur in active children, it is frequently the outcome of an unknown, underlying heart condition. It can also occur as a result of other conditions such as heat stroke, asthma, drowning, electrocution, allergic reaction or medication. A sudden blow to the chest between heartbeats can trigger SCA as well and is most common in sports like hockey, lacrosse and baseball. In these instances, chest protectors do NOT protect from SCA. Use of an Automated External Defibrillator (AED) to deliver an electronic shock to restore the heart to its normal rhythm is the ONLY effective treatment.
What can you do?
Early detection is crucial; however, unlike many heart problems that can be easily detected, the conditions that cause sudden cardiac arrest usually do not show up during a routine physical or an athletic screening – leaving most children undiagnosed until SCA occurs. Although victims of SCA may never experience warning signs, there are symptoms to be aware of that may indicate a heart condition. If any symptoms exist, let your physician know immediately: • Unexplained fainting or seizures at any time, during/immediately after physical activity or resulting from emotional excitement, distress or surprise • Chest pain or discomfort/racing heartbeat • Unusual shortness of breath • Unusual fatigue/tiredness • Dizziness/lightheadedness during or after physical activity If your family history includes heart disease or unexpected sudden death during physical activity, you should ask your doctor to perform cardiac testing to detect any issues. A baseline test can help detect approximately 60% of the heart conditions that can lead to SCA. If you are diagnosed with a heart condition, there are many precautionary steps that can be taken, including lifestyle modifications, medication or surgical treatments.
Being prepared when SCA happens:
Time is the enemy – the combination of early recognition and access to advanced medical help and immediate use of CPR and an AED can more than double chances of survival. With every minute that passes, chances of survival decrease by 7 – 10%. More than 70% of all sudden cardiac arrest victims are saved by AEDs. Find out where your school has publicly available AEDs, as well as certified staff to use the AEDs. _______________________________________________ Parent/Guardian Name
_______________________________________________ _________ Parent/Guardian Signature Date
¿Qué es el paro cardíaco súbito? Y ¿Cómo la DEA salva vidas?
Los asuntos del corazón:
¿Qué es el paro cardiaco repentino (PCR)? Paro cardíaco repentino (PCR) es la principal causa de muerte en jóvenes atletas. Ocurre de repente y sin previo aviso cuando el corazón se detiene abruptamente. Sangre deja de fluir al cerebro y otros órganos vitales, causando la inmediata pérdida de conciencia o convulsiones – como actividad. Si no se trata dentro de los primeros minutos, PCR resulta en muerte. Aproximadamente un caso de muerte súbita cardíaca ocurre cada tres días en deportes organizados de jóvenes, resultando en un aproximadamente 3.000 a 7,000 muertes de la escuela – los niños en edad que no han demostrado signos previos de enfermedad cardíaca o síntomas.
¿Quién está en – riesgo? PCR no es un evento al azar. Aunque puede ocurrir en niños activos, con frecuencia es el resultado de un desconocido, enfermedad cardiaca subyacente. También puede ocurrir como resultado de otras condiciones tales como golpe de calor, asma, ahogamiento, electrocución, reacción alérgica o medicamentos. Un golpe repentino en el pecho entre los latidos del corazón puede desencadenar PCR también y es más común en deportes como el béisbol, lacrosse y hockey. En estos casos, los protectores de pecho no protegen de PCR. Uso de un desfibrilador externo automatizado (DEA) para entregar una descarga electrónica para restablecer su ritmo normal del corazón es el único tratamiento eficaz.
¿Qué puedes hacer? La detección temprana es crucial; Sin embargo, a diferencia del corazón muchos problemas que pueden ser fácilmente detectadas, las condiciones que causan paro cardíaco súbito generalmente no aparece durante una rutina físicas o una prueba atlética – dejando la mayoría de los niños no diagnosticados hasta que se produzca el PCR. Aunque las víctimas de la PCR nunca pueden experimentar las señales de advertencia, hay síntomas de ser consciente de que pueden indicar una afección cardíaca. Si existe algún síntoma, dejar sabera su médico inmediatamente: • Inexplicable desmayo o convulsiones en cualquier momento, durante o inmediatamente después de la actividad física o resultante de la excitación emocional, angustia o sorpresa • Latidos cardíacos dolor o malestar/r taquicardia pecho • Inusual falta de aliento • Fatiga/cansancio inusual • Mareo/vértigo durante o después de la actividad física Si su historial familiar incluye enfermedades cardíacas o muerte súbita inesperada durante la actividad física, pregúntale a su médico para realizar las pruebas cardiacas para detectar cualquier problema. Una prueba de referencia puede ayudar a detectar aproximadamente 60% de las enfermedades del corazón que pueden llevar a PCR. Si el diagnóstico de una afección cardiaca, hay muchas medidas cautelares que pueden tomarse, incluyendo las modificaciones del estilo de vida, medicamentos o tratamientos quirúrgicos.
Estar preparado cuando SCA ocurre: El tiempo es el enemigo – la combinación de reconocimiento temprano y el acceso a asistencia médica avanzada y uso inmediato de la RCP y DEA pueden más que doble las posibilidades de supervivencia. Con cada minuto que pasa, las probabilidades de supervivencia disminuyen en 7 a 10%. Más del 70% de todas las víctimas de paro cardíaco súbito son salvado por DEA. Averigua donde su escuela tiene los DEA disponibles al público, así como certificado personal para usar los DEA.
__________________________ ____________________________ _________ Padre/tutor nombre
Firma del padre/tutor
Fecha
State of New Jersey DEPARTMENT OF EDUCATION
Sudden Cardiac Death Pamphlet
Sign-Off Sheet
Name of School District:________________________________________________________________ Name of Local School: _________________________________________________________________
I/We acknowledge that we received and reviewed the Sudden Cardiac Death in Young Athletes pamphlet.
Student Signature: _____________________________________________________________________
Parent or Guardian Signature:____________________________________________________________________________
Date:____________________________
New Jersey Department of Education 2014: pursuant to the Scholastic Student-Athlet Safety Act, P.L. 2013, c71 E14-00395
