Jens Jarke
Berufskrankheit HIV nicht nur bei Beschäftigten im Gesundheitswesen © Jarke 2006
Berufskrankheit HIV
Humanes Immunschwäche Virus - HIV Hepatitis B Virus - HBV
Gesetzliche Unfallversicherung - GUV © Jarke 2006
Geschätzte Zahl der Erwachsenen und Kinder, die Ende 2005 mit HIV/AIDS leben
Westeuropa
Osteuropa und Zentralasien
720 000 1.6 Millionen Ostasien und Pazifik 1,2 Millionen 870 000 Nordafrika, Naher SüdKaribik und Mittlerer Osten und Südostasien 300 000 510 000 7,4 Millionen Nordamerika
Lateinamerika
1,9 Millionen
Afrika südlich der Sahara
25,8 Millionen
Australien und Neuseeland
Todesfälle 3,1 Millionen
WHO/UNAIDS 12/2005
74 000
Neuinfektionen 4,9 Millionen
~ 40 Millionen
© Jarke 2006
HIV
~ 75.000 seit 1982
in Deutschland 2005
davon verstorben ~ 26.000
~ 49.000 Homosexuelle Kontakte bei Männern i.v. Drogenmissbrauch Heterosexuelle Kontakte Endemiegebiete
leben mit HIV ~ 63% ~ 12% ~ 11% ~ 11%
~ 8.000 davon mit AIDS häufigste
Infektionswege
~20%
~ 80% Männer Quelle: RKI Epid. Bull. 47/2005
Frauen Stand : 31. Dezember 2005
nach Geschlechtern
© Medienpaket AIDS, BWG 2005
Berufskrankheit HIV berufsbedingte Infektionen
GUV
bgw blutübertragene Krankheiten
Gesundheitsberufe
erhöhtes Risiko
© Jarke 2006
Berufskrankheit HIV erhöhtes Risiko bei Auslandstätigkeit
andere Berufe © Jarke 2006
EhfG
Gesundheitsberufe
Berufskrankheit HIV Berufskrankheitenverordnung
BK 3101 Eine Berufskrankheit liegt vor, wenn der Versicherte im Gesundheitsdienst, in der Wohlfahrtspflege oder in einem Laboratorium tätig oder durch eine andere Tätigkeit der Infektionsgefahr in ähnlichem Maße besonders ausgesetzt war. © Jarke 2006
Berufskrankheit HIV Neuinfektionen /Jahr anerkannte BK/Jahr in Deutschland
~ 50.000
~ 5.000 > 2.000
< 200 BK © Jarke 2006
> 250 BK Quelle: RKI - Jarke
~3 BK
Berufskrankheit HIV BKV anerkannte BERUFSKRANKHEITEN seit 1982
Gesundheitswesen
57 Unfallkassen
andere Tätigkeit
∗
23
* davon 11 EhfG
Berufsgenossenschaften © Jarke 2006
Berufskrankheit HIV Berufsbedingte HIV-Infektionen weltweit Region
gesichert
wahrscheinlich
gesamt
Europa
35
85
120
5
33
Deutschland
38 (50)
USA
57
139
196
andere
14
14
28
weltweit
106
238
344
© Jarke 2006
„Occupational Transmission of HIV“, UK Health Protection Agency
Stand: 12/2002
Berufskrankheit HIV
berufsbedingte HIV-Infektion
gesichert
GUV
wahrscheinlich © Jarke 2006
Arbeitsplatzrisiko
gesichert Wissenschaft • berufliche Exposition zu Blut • Indexperson bzw. Quelle: HIV positiv • genetische Übereinstimmung der Virusstämme Unfallversicherung/GUV
• • •
berufliche Exposition zu Blut : Nadelstich- oder Schnittverletzung; Haut-, Schleimhaut- oder Wundkontamination mit Blut, negativer HIV-Test (“Nullserum“) vor oder kurz nach der Exposition und/oder eine akute HIV-Krankheit nach der Exposition; positiver HIV-Test (“Serokonversion“) in der Folge der Exposition © Jarke 2006
Fallgeschichte Nr.: 35 MTA-Schüler – Kreiskrankenhaus (Bayern) 27 Jahre Exposition
1999 massive Kontamination der Konjunktiva durch Serum aus Vakuumröhrchen (versehentliches Öffnen)
Serostatus
11/1998 HIV negativ 8 Wochen nach Unfall: HIV-1 E positiv
Akute Infektion
nicht beobachtet
andere Risiken
kein Blut/Blutprodukte, kein iv-Drogenkonsum, keine sexuellen Risiken
Indexperson
Patientin aus Thailand HIV-1 E (genetische Identität)
BK-Verfahren
Anzeige 1999 • LUK Bayern anerkannt: BK 3101 1999 © Jarke 2006
Fallgeschichte Nr.: 6 Krankenschwester – HIV-Praxis (Bremen) 33 Jahre Exposition
4/1993 spritzendes Blut aus Vakuumröhrchen auf Augen, Lippen (Herpes), Mundschleimhaut
Serostatus
4/1990 HIV negativ 5/1993 nach Unfall: HIV positiv
Akute Infektion
nicht beobachtet – PEP mit Monotherapie (Retrovir®)
andere Risiken
kein Blut/Blutprodukte, kein iv-Drogenkonsum, keine sexuellen Risiken
Indexperson
AIDS-Patient
BK-Verfahren
Anzeige 3/1995 • BGW anerkannt: BK 3101 1995 © Jarke 2006
wahrscheinlich Wissenschaft • berufliche Exposition zu Blut • HIV-Infektionen im Umfeld • außerberufliche Risiken unwahrscheinlich Unfallversicherung/GUV
•
berufliche Exposition zu Blut
negativer HIV-Test
und
•
Vorkommen von AIDS-Erkrankten/HIV-Infizierten in der Beschäftigungseinrichtung („ein gewisser Prozentsatz unerkannt HIV-Infizierter“) © Jarke 2006
Fallgeschichte Nr.: 40 Krankenpflegehelferin – Uni-Klinik (NRW) 30 Jahre Exposition
5/1993 Stichverletzung mit Infusionskanüle (Nadel von Dauerverweilkatheter)
Serostatus
5/1993 HIV negativ 9/1998 Test ohne Einwilligung: HIV positiv
Akute Infektion
nicht beobachtet
andere Risiken
kein Blut/Blutprodukte, kein iv-Drogenkonsum, keine sexuellen Risiken
Indexperson
unbekannt – HIV-Patienten im Arbeitsbereich
BK-Verfahren
Anzeige 10/1998 • LUK NRW anerkannt: BK 3101 1999 © Jarke 2006
Fallgeschichte Nr.: 30 Krankenpfleger – Psychiatrie Klinik (Saarland) 33 Jahre Exposition
3/1996 Gesicht und Auge großflächig mit Blut kontaminiert (Ösophagusvarizenblutung)
Serostatus
8/1995 HIV negativ 5/1996 nach Unfall: HIV positiv
Akute Infektion
nicht beobachtet
andere Risiken
kein Blut/Blutprodukte, kein iv-Drogenkonsum, keine sexuellen Risiken
Indexperson
AIDS-Patient
BK-Verfahren
Anzeige 7/1997 • UK Saarland anerkannt: BK 3101 1999 © Jarke 2006
Arbeitsplatzrisiko Unfallversicherung/GUV Tätigkeiten und Arbeitsbereiche im Gesundheitswesen in den großstädtischen Zentren der HIV-Epidemie • • • • •
operativ tätige Ärzte, Zahnärzte und Assistenzpersonal; Ärzte und Pflegepersonal in Notfallaufnahmen und Intensivstationen; Notärzte und Rettungssanitäter; Ärzte und Hebammen in geburtshilflichen Abteilungen; negativer medizinisches Personal in Dialyseeinrichtungen
•
Dialyseeinrichtungen; Intensivstationen; Operationseinheiten; Notfallaufnahmen; hämatologisch-onkologische Abteilungen; Rettungsdienste in Krankenhäusern der Schwerpunkt/Maximalversorgung und Universitäts-Kliniken in den Epizentren der HIV-Epidemie, alle AIDS-Stationen/HIV-Ambulanzen/Schwerpunktpraxen alle medizinischen Arbeitsbereiche in Endemie- und Hochprävalenzgebieten
• •
HIV-Test
© Jarke 2006
Fallgeschichte Nr.: 41 HNO-Arzt – Uni-Klinik (Baden-Württ). 39 Jahre Exposition
7/1990 – 7/1993 besondere berufliche Gefährdung (HNO-OP, Notfallaufnahme, Intensivstation)
Serostatus
6/1988 HIV negativ 8/1993: HIV positiv
Akute Infektion
nicht beobachtet
andere Risiken
kein Blut/Blutprodukte, kein iv-Drogenkonsum, keine sexuellen Risiken
Partnerin BK-Verfahren
HIV negativ Anzeige 2001 • UKBW anerkannt: BK 3101 2001 © Jarke 2006
Fallgeschichte Nr.: 52 Krankenpfleger – Landeskrankenhaus (NRW) 49 Jahre Exposition
1992 - 2003 besondere berufliche Gefährdung (Drogenentgiftung)
Serostatus
1992 HIV negativ 5/2003 Zufallsbefund: HIV positiv
Akute Infektion
nicht beobachtet
andere Risiken
kein Blut/Blutprodukte, kein iv-Drogenkonsum, keine sexuellen Risiken
Partnerin BK-Verfahren
HIV negativ Anzeige 10/2003 • Rhein. GUVV anerkannt: BK 3101 2005 © Jarke 2006
Berufskrankheit HIV/AIDS nach Nr. 3101 BKV 1982 bis 2005
HIV-Infektionen gesichert
wahrscheinlich
Arbeitsplatz
n=8
n = 20
n = 30
Schnitt-/Stichverletzung
4
13
Schleimhaut-/Hautkontakt
4
4
Gesundheitswesen
n = 58 (57 BK) Art der Exposition
30
Arbeitsplatzrisiko
3
unbekannt Beruf
© Jarke 2006
Pflege
4
Arzthelfer/in
1
Laborant/in
1
1
4
Ärztin/Arzt
2
4
7
3
1
andere
12
17 1
Arbeitsplatzrisiko - Ausland Unfallversicherung/GUV
•
besondere Verhältnisse des Tätigkeitsortes und Ansteckungsrisiken der dort lebenden Bevölkerung (Hochprävalenzgebiete)
sowie • ansteckungsgefährdende Situationen • • •
Blutkontakte bei gleichzeitig vorhandenen Eigenverletzungen und/oder Schädigungen der Haut, z.B. bei der Ersten Hilfe und/oder durch Verletzungen mit blutig verunreinigten Gegenständen, Bluttransfusionen und/oder invasive ärztliche/zahnärztliche Eingriffe unter unzureichenden medizinischen Standards bzw. Hygienebedingungen, ungeschützten eindringenden/aufnehmenden Geschlechtsverkehr
© Jarke 2006
negativer HIV-Test
Fallgeschichte Nr.: 15 A Entwicklungshelfer (Elektrotechniker) - Burkina Faso 42 Jahre Exposition
12/1992 - 07/1995 ungeschützter Geschlechtsverkehr mit Afrikanerin (9/1998 verstorben an AIDS)
Serostatus
12/1992 HIV negativ 07/1995 HIV positiv: HIV-1 A („Westafrika“)
Akute Infektion andere Risiken Partnerin BK-Verfahren
nicht beobachtet kein Blut/Blutprodukte, kein iv-Drogenkonsum, keine (zahn-) medizinischen Eingriffe HIV negativ (Ehefrau, nicht mit ausgereist) Anzeige 06/1999 • UK Bund (BAfU) anerkannt: § 10 EhfG 2000 © Jarke 2006
Fallgeschichte Nr.: 12 A Entwicklungshelferin (Lehrerin) - Simbabwe 30 Jahre Exposition
09/1995 - 11/1997 Erste Hilfe bei Afrikanern (verletzte Haut) Sexuelle Risiken nicht ausgeschlossen
Serostatus
10/1996 HIV negativ 11/1997 HIV positiv: HIV-1 C
Akute Infektion
nicht beobachtet
andere Risiken
kein Blut/Blutprodukte, kein iv-Drogenkonsum, keine (zahn-) medizinischen Eingriffe
Partner BK-Verfahren
keiner Anzeige 08/1998 • UK Bund anerkannt: BK 3101 1999 © Jarke 2006
Berufskrankheit HIV
Ausland 1982 bis 2005 „andere Tätigkeit“
Nr. 3101 BKV
Gesamt 23
1982 bis 2005 „ bes. Gefährdung“
§ 10 EhfG 11
20 Männer
3 Frauen
(2 Chemielaboranten) © Jarke 2006
12 Nr. 3101 BKV
Was sollte nach einer Reise bedacht werden ?
© Jarke 2001
Sexuell und blutübertragene Virusinfektionen
Diagnostik bei Rückkehrern
• Serologie
• Antik örpertest Antikörpertest
© Jarke 2001
Sexuell und blutübertragene Virusinfektionen
Serokonversionslatenz • anti -HBs anti-HBs Verlängerung 2 nach - 6 Monate HIV-PEP > 98%
• anti -HIV anti-HIV 3 Monate > 95% 6 Monate > 98%
Infektionsausschluss sicher nach 3 – 6 Monaten © Jarke 2000
Sexuell und blutübertragene Virusinfektionen
Diagnostik akute HIV-Krankheit ~2. bis 8. Woche Fieber Hautausschlag LK-Vergrößerung Pharyngitis Allgemeinbefinden selten: Meningoencephalitis, Hepatitis u.a.
HIV-Test: negativ HIV-PCR: positiv
© Jarke 2000
Sexuell und blutübertragene Virusinfektionen
Serokonversion Im Zusammenhang mit einer beruflichen Auslandsreise bzw. mit einem llängeren ängeren Auslandsaufenthalt:
an Berufskrankheit denken ! GUV Anzeigepflicht § 202 SGB VII © Jarke 2000
Berufskrankheit HIV
Rückgang berufsbedingter HIV-Infektionen im Gesundheitswesen
Seit Mitte der 1990er Jahre Prävention: Unfallverhütung und Hygiene © Jarke 2006
Sofortmaßnahmen
HIV-PEP
HIV
HCV
HBV
SOFORTMASSNAHMEN Stich- oder Stich- oder Schnittverletzung Schnittverletzung Blutfluß fördern durch Druck auf das umliegende Gewebe (≥ 1 Minute)
Kontamination von Kontamination von geschädigter Haut, geschädigter Haut, Auge Auge oder Mundhöhle oder Mund Intensive Spülung mit nächstmöglich erreichbarem Wasser oder Kochsalz, ggf. PVP-Jodlösung
Intensive aseptische Spülung bzw. Anlegen eines antiseptischen Wirkstoffdepots
HIV-medikamentöse Postexpositionsprophylaxe Systemische, Postexpositionsprophylaxe Unfallmeldung und -dokumentation (D-Arzt)
Unfallmeldung
1. HIV-Antikörper-Test, Hepatitis-Serologie
DMW (1998):25/26 Suppl.
© Jarke 3/1998
Berufskrankheit HIV
berufsbedingte HIV-Infektion
gesichert
GUV
wahrscheinlich © Jarke 2006
Arbeitsplatzrisiko
Exkurs: HIV Postexpositionsprophylaxe
HIV PEP Aktualisierung
1998 2004
www.rki.de DMW (2003)128: 1 Suppl., S36-S50 PEP Titel © Jarke 3/1998 - 2004
HIV PEP VORAUSSETZUNGEN Ausland: PEP ggf. immer z HIV-negative Person z HIV-positive (Kontakt-)Person z Erhöhtes Übertragungsrisiko Maximaler Schutz innerhalb von 2 Stunden DMW (1998):25/26 Suppl.
© Jarke 3/1998
HIV
HCV
HBV
SOFORTMASSNAHMEN Stich- oder Stich- oder Schnittverletzung Schnittverletzung Blutfluß fördern durch Druck auf das umliegende Gewebe (≥ 1 Minute)
Kontamination von Kontamination von geschädigter Haut, geschädigter Haut, Auge Auge oder Mundhöhle oder Mund Intensive Spülung mit nächstmöglich erreichbarem Wasser oder Kochsalz, ggf. PVP-Jodlösung
Intensive aseptische Spülung bzw. Anlegen eines antiseptischen Wirkstoffdepots Systemische, medikamentöse Postexpositionsprophylaxe Unfallmeldung und -dokumentation (D-Arzt)
Unfallmeldung
1. HIV-Antikörper-Test, Hepatitis-Serologie
DMW (1998):25/26 Suppl.
© Jarke 3/1998
BERUFLICHE EXPOSITION 1. Unfallmeldung (mindestens Verbandbuch) 2. Blutentnahme für Hepatitis-Serologie, HIV-Test 3. Ggf. Untersuchung der Indexperson (freiwillig)
4. Weitere Blutentnahmen für Serologie: 6 Wochen sowie 3, 6 und 12 Monate 5. Klinische Beobachtung (Krankheitszeichen) Bei Serokonversion(anti-HIV-positiv, HBsAG-positiv, anti-HCV-positiv) Anerkennung als Berufskrankheit nach Nr. 3101 der BKV © Jarke 3/1998
Berufskrankheit HIV Beweissicherung
HIV-Test GUV
Versicherte in der GUV sind beweispflichtig, deshalb
nach Expositionen zu Blut und/oder ansteckungsgefährdenden Situationen Wiederholung nach 3, 6 und 12 Monaten
und freiwillig BioStoffV: HBV-/HCV-Serologie BioStoffV vor Tätigkeitsaufnahme G 42:vor HIV -SerologieRfreiwillig Ausreise/bei ückkehr bzw. Kostenübernahme durch Arbeitgeber bzw. Unfallversicherung © Jarke 2006
© mp aids 1989
2006
AIDS hat den Schrecken verloren
© Jarke 2004
Vielen Dank ! Berufskrankheit HIV nicht nur bei Beschäftigten im Gesundheitswesen © Jarke 2006
Dr. Jens Jarke
Leitender Arzt Behörde für Wissenschaft und Gesundheit
Fon: ++040/428 63-60 12 e-mail:
[email protected] Fuhlsbüttlerstraße 401, 22309 Hamburg
Postexpositionsprophylaxe (PEP) an die nach beruflicher HIV-Exposition angelehnt Deutsch-Österreichischen Empfehlungen vom Mai 2002
2 Stunden
UNVERZÜGLICH
Berufliche Berufliche Exposition Exposition mit mit möglicherweise möglicherweise oder oder sicher sicher HIV-haltigem HIV-haltigem Material Material StichStich- oder oder Schnittverletzung Schnittverletzung mit mit Skalpell, Skalpell, Kanüle, Kanüle, Instrument Instrument
Blutfluss Blutfluss fördern fördern mindestens mindestens 11 Minute Minute sofort sofort anschließend anschließend
Desinfektion Desinfektion satt satt mit mit Antiseptikum Antiseptikum getränkten getränkten Tupfer Tupfer auflegen auflegen (mind. (mind. 10 10 Minuten) Minuten)
Exposition Exposition verletzter verletzter oder oder geschädigter geschädigter Haut Haut oder oder Schleimhaut Schleimhaut
Exposition Exposition der der Lippen Lippen und/oder und/oder der der Mundhöhle Mundhöhle
Exposition Exposition des des Auges Auges
Exposition Exposition intakter intakter Haut Haut
Reinigung Reinigung mit mit Tupfer Tupfer
Ausspucken Ausspucken sofort sofort anschließend anschließend
Augenspülung Augenspülung mit mit Wasser Wasser
Reinigung Reinigung mit mit Wasser Wasser oder oder Alkohol Alkohol oder oder Antiseptikum Antiseptikum
satt satt getränkt getränkt mit Alkohol mit Alkohol (80%) (80%) oder oder Antiseptikum Antiseptikum
Mundspülungen Mundspülungen mit mit Wasser Wasser
PVP-Jod-Lösung PVP-Jod-Lösung
oder oder
(5% (5% wässrig) wässrig)
oder oder
Alkohol Alkohol (80%) (80%)
Betriebsarzt, Betriebsarzt, Notfallambulanz Notfallambulanz oder oder HIV-Spezialisten HIV-Spezialisten aufsuchen: aufsuchen: Beratung! Beratung!
Risikoabschätzung Risikoabschätzung und und Indikation Indikation zur zur PEP PEP prüfen prüfen
→ → Tab. Tab. 11
Art Art der der Exposition/Verletzung, Exposition/Verletzung, Blutmenge, Blutmenge, HIV-Status/ggf. HIV-Status/ggf. Befunde Befunde der der Kontaktperson Kontaktperson ??
keine keine PEP PEP
Kontaktperson Kontaktperson
Kontaktperson Kontaktperson
Kontaktperson Kontaktperson
ist ist HIV-positiv HIV-positiv
ist ist wahrscheinlich wahrscheinlich HIV-positiv HIV-positiv
ist ist wahrscheinlich wahrscheinlich nicht nicht HIV-positiv HIV-positiv
ist ist sicher sicher nicht nicht HIV-positiv HIV-positiv
→Tab. 1
→Tab. 1
bei bei Indikation Indikation PEP PEP beginnen beginnen
bei bei Indikation Indikation PEP PEP beginnen beginnen
COMBIVIR®
COMBIVIR®
+
keine keine PEP PEP
Ausnahme: bei hohem Risiko PEP beginnen
bei bei hohem hohem Risiko Risiko CRIXIVAN® + NORVIR®
keine keine PEP PEP
→Tab. 2
COMBIVIR®
12 - 24 Stunden
Kontaktperson, Kontaktperson, ggf. ggf. behandelnden behandelnden Arzt Arzt beteiligen beteiligen klinische klinische Befunde Befunde abklären: abklären: •• CD CD 4-Zellen 4-Zellen •• Viruslast Viruslast •• Therapie Therapie und und ggf. Resistenzen ggf. Resistenzen ggf. ggf. PEP PEP ändern ändern
HIV-AntikörperHIV-Antikörper(Schnell-)Test (Schnell-)Test
HIV-AntikörperHIV-Antikörper(Schnell-)Test (Schnell-)Test
(nach (nach Einwilligung!) Einwilligung!)
(nach (nach Einwilligung!) Einwilligung!)
HIV-negativ: HIV-negativ: PEP PEP beenden beenden
HIV-negativ: HIV-negativ: PEP PEP beenden beenden
COMBIVIR®
HIV+ HIVpositiv*: positiv*:
CRIXIVAN® + NORVIR®
COMBIVIR®
HIV+ HIVpositiv*: positiv*:
CRIXIVAN® + NORVIR®
Betriebsarzt Betriebsarzt oder oder D-Arzt D-Arzt aufsuchen: aufsuchen: Unfalldokumentation Unfalldokumentation und und Beratung! Beratung! sofort sofort und und nach nach 6, 6, 12, 12, 24 24 Wochen: Wochen: HIV-Antikörpertest HIV-Antikörpertest und und ggf. ggf. Hepatitis-Serologie Hepatitis-Serologie * ggf. klinische Befunde abklären (siehe linke Spalte unten)
Autoren: Dr. J. Jarke, Hamburg und Dr. H. v. Schwarzkopf, Bremen unter fachlicher Beratung von Prof. L. Gürtler, Greifswald und Prof. F. Hofmann, Wuppertal
2 Stunden
Kontaktperson Kontaktperson
Medikamente zur PEP
COMBIVIR® 2x1 oder RETROVIR 250® 2 x 1 + EPIVIR® 2 x 1
+*
CRIXIVAN 400® 2x2 + NORVIR® 2x1 oder CRIXIVAN 400® 3 x2
Dauer: 4 Wochen
oder
Kaletra® 2x3
oder
Viracept® 2x5
( oder )
Medikamente zur PEP (Dauer: 4 Wochen)
Sustiva 600® 1x1
* Schwangerschaft: nur Combivir® empfehlen; Experten hinzuziehen; Sustiva® kontraindiziert Je nach individuellen Gegebenheiten können auch andere Medikamente eingesetzt werden; insbesondere dann, wenn die Kontaktperson antiretroviral behandelt wird und evtl. Resistenzen vorliegen. Crixivan® : Flüssigkeitszufuhr 2 bis 3l/Tag. Sustiva ® nur bei evtl. Kontraindikationen gegen Protease-Inhibitoren einsetzen. Experten hinzuziehen.
Verlaufsbeobachtung Verlaufsbeobachtung bei bei der der mit mit PEP PEP behandelten behandelten Person Person Spätestens bis 3. Tag nach PEP-Beginn Betriebsarzt oder HIV-Spezialisten aufsuchen: Beratung, Dokumentation von Nebenwirkungen und Laboruntersuchungen (sofort, nach 2, 4 und 6 Wochen: Blutbild, Bilirubin, Transaminasen, alk. Phosphatase, Gamma-GT, Kreatinin, Harnstoff, Blutzucker, Urinstatus und -Sediment)
PEP- Medikamente werden vorgehalten:
Nächster HIV-Experte:
Ort
Name
Telefon
Telefon
MSD 089 / 45611-0
Autoren: Dr. J. Jarke, Hamburg und Dr. H. v. Schwarzkopf, Bremen unter fachlicher Beratung von Prof. L. Gürtler, Greifswald und Prof. F. Hofmann, Wuppertal
Tab. Tab. 2: 2:
