PARENT/GUARDIAN PERMISSION FOR NON-PRESCRIPTION MEDICATION
Name of Student _____________________________________________ Birthdate ________________________ School ________________________________________ Grade/Teacher_________________________________
Dear Parent/Guardian: I request and authorize school personnel from the Delavan-Darien School District to administer medication to the above named student. Name of medication:_______________________________________________________________________ Dosage: ________________________________________________________________________________ Time to be given:________________________________________________________________________
Parent/Guardian signature ________________________________________________ Date _________________
PERMISO DE LOS PADRES/TUTORES PARA ADMINISTRAR MEDICAMENTOS QUE NO REQUIEREN PRESCRIPCIÓN MÉDICA
Nombre del Estudiante _____________________________________ Fecha de Nacimiento _________________ Escuela ____________________________________ Grado/Maestro/a_________________________________
Estimados Padres/Tutores: Yo solicito y autorizo al personal escolar del Distrito Escolar Delavan-Darien para que administre medicamentos al estudiante mencionado arriba. Nombre del medicamento:_____________________________________________________________________ Dosis que debe ser administrada:__________________________________________________________________ Hora en que debe ser administrada :________________________________________________________________
Firma del Padre/Tutor __________________________________________________ Fecha: _________________