The Community Foundation of Middle Tennessee

The Genesco Employee Emergency Fund ANTRAG ZUR BEIHILFE DAS PROGRAMM: Der Fund unterstützt Mitarbeiter, die Opfer einer Naturkatastrophe geworden sind, eine lebensbedrohliche Krankheit, Verletzung bzw. einen tödlichen Unfall erlitten haben oder Opfer anderer Katastrophen- oder Extremfälle höherer Gewalt geworden sind und sich aus diesem Grund keine Unterkunft, lebensnotwendige Hilfsmittel oder andere Grundbedürfnisse leisten können. BERECHTIGUNG: Den Antrag zur Beihilfe können alle Mitarbeiter von Genesco Inc. stellen, die 1) aktuell über ein Beschäftigungsverhältnis in Vollzeit oder Teilzeit verfügen, 2) regelmäßig mindestens 20 Stunden pro Woche arbeiten, und 3) die derzeit beurlaubt sind oder deren Beurlaubungsantrag bewilligt wurde und der Beurlaubungszeitraum maximal ein Jahr beträgt. Im Todesfall eines Mitarbeiters kann ein berechtigter Familienangehöriger den Antrag stellen. Die Beihilfe wird pro Mitarbeiter nur einmal innerhalb eines Zeitraums von 12 Monaten gewährt. BETRÄGE: Der Höchstbetrag der Beihilfe liegt bei 2.500 US-Dollar. Dieser Höchstbetrag ist nicht garantiert, in vielen Fällen wird ein geringerer Beihilfebetrag gewährt. Alle Zahlungen erfolgen direkt an den Empfänger anhand von Rechnungen. Die Beihilfe wird weder direkt an den Antragsteller überwiesen, noch werden jegliche Entschädigungen an den Antragsteller geleistet. Sie können Unterstützung beim Ausfüllen dieses Formulars erhalten! Rufen Sie dafür die Nummer 615-321-4939 an und fragen Sie nach dem The Genesco Employee Emergency Fund

ABSCHNITT A: SIND SIE BERECHTIGT, DEN ANTRAG ZU STELLEN? Sie sind berechtigt den Antrag zu stellen und Beihilfe zu erhalten, wenn Sie alle der folgenden drei Anforderungen erfüllen:

 Sie müssen bei Genesco Inc. angestellt sein, mindestens 20 Stunden pro Woche arbeiten und auch zum Zeitpunkt des Vorfalls über ein bestehendes Beschäftigungsverhältnis bei Genesco Inc. verfügen.

 Der Vorfall darf nicht länger als 60 Tage zurückliegen.  Ihre Situation MUSS unter eine der vier Kategorien fallen: (Kreuzen Sie die entsprechende Kategorie unten an)  Naturkatastrophe: Wenn der Hauptwohnsitz oder die wesentliche Eigenschaft des Mitarbeiters durch Flächenbrand, Überflutung, Tornado, Hurrikan, schwere Stürme oder andere Wetterereignisse beschädigt oder zerstört wurde. Der Fund kommt weder für Reparaturen von anderen Eigenschaften wie beispielsweise Zäunen, Carports, Garagen oder Lagerräumen auf noch übernimmt er Kosten für nicht lebensnotwendige Gegenstände wie elektronische Geräte oder Möbel. Fotos, Versicherungsgutachten und andere Unterlagen zum Vorfall sind vorzulegen.  Lebensbedrohliche oder schwere Krankheit oder Verletzung: Betrifft Mitarbeiter, den jeweiligen Partner oder einen Familienangehörigen. Der Fund zahlt keine Versicherungs-Selbstbehalte oder Versicherungsprämien. Antragsteller oder ihre Familienangehörigen, die an einer lebensbedrohlichen oder schweren Krankheit oder Verletzung leiden oder eine solche bei ihnen diagnostiziert wurde, haben nicht automatisch Anspruch auf die Beihilfe. Die Beihilfe wird gewährt, wenn eine finanzielle Notlage sowie die Unfähigkeit besteht, für Lebenshaltungskosten aufzukommen. Gesunde Schwangerschaften, Verletzungen, die über 60 Tage zurückliegen, routinemäßige Zahnbehandlungen und jegliche elektive Routineeingriffe werden nicht berücksichtigt. Medizinische Unterlagen sind vorzulegen.  Todesfall: Umfasst den Tod des Mitarbeiters, des Ehepartners oder eines bzw. mehrerer Familienangehörigen/r. Wenn der Antragsteller durch Einkommensausfälle, Bestattungs- und Beerdigungskosten oder hohe medizinischen Ausgaben nicht in der Lage ist, für die Lebenshaltungskosten aufzukommen. Der Fund übernimmt keine Reisekosten zu Beerdigungen, Kosten für Särge/Urnen, Grabsteine oder andere Bestattungs- und Beerdigungskosten. Die Beihilfe wird durch andere Mittel gewährt, um solche Kosten zu begleichen. Kopie der Sterbeurkunde, der Nachruf oder andere Dokumente sowie Nachweise zu finanziellen Ausgaben (beispielsweise Belege) sind vorzulegen.  Katastrophen- oder Extremfälle: Umfasst Beschädigungen durch Brand, erhebliche Schäden des Wohnsitzes (die nicht verhindert werden konnten), Verbrechen gegen den Mitarbeiter (Raub, Brandstiftung, Überfall, häusliche Gewalt, extremer Vandalismus) oder andere meldepflichtige Vorfälle, auf die der Antragsteller keinen Einfluss hat, und durch die er nicht für seine Lebenshaltungskosten aufkommen kann. Katastrophen- oder Extremfälle umfassen nicht: Abbau von Arbeitsplätzen, Kürzung der Arbeitsstunden oder des Gehalts, aufgelaufene private Verschuldung, Instandhaltungsarbeiten des Wohnsitzes, Lohnpfändung, hohe Versorgungsausgaben, Unterhaltszahlungen, Fahrzeugreparaturen, Steuern oder Scheidungskosten. Unterlagen zum Vorfall sind vorzulegen.

ABSCHNITT B: IHRE KONTAKTDATEN Name des Antragstellers (bitte deutlich schreiben): Aktuelle Adresse: Stadt: Bundesstaat: Postleitzahl: Bezirk/Gemeinde/Land: ** Der Bewilligungsbescheid wird Ihnen postalisch zugesendet, geben Sie deshalb bitte Ihre aktuelle, gültige Adresse an ** Telefonnummer: ( Andere Telefonnr.: (

Können wir eine Nachricht hinterlassen? JA NEIN

) )

Können wir eine Nachricht hinterlassen? JA NEIN

**Textnachrichten** Wir können Sie über den Fortschritt Ihres Antrags über Textnachrichten informieren. Dieser Service ist optional. Wenn Sie Textbenachrichtigungen erhalten möchten, geben Sie bitte eine Telefonnummer an und kreuzen Sie das untere Kästchen an. Textbenachrichtigungen: ( ) erhalten, die ausschließlich meinen Antrag zur Beihilfe betreffen.

 Ich erkläre mich damit einverstanden, Textnachrichten zu

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Name des Antragstellers (bitte deutlich schreiben):

ABSCHNITT C: BESCHREIBEN SIE IHRE SITUATION Angaben zum Beschäftigungsverhältnis Einstellungsdatum:

Berufsbezeichnung:

Vorgesetzter:

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Informationen zum Vorfall Art des Vorfalls: (Z.B.: Tornado, Brand, Überflutung, Verletzung, Name der Krankheit, Verbrechen)

Datum des Vorfalls: (innerhalb der letzten 60 Tage)

Wen betrifft diese Situation?

JA NEIN

Nur medizinische Vorfälle: Verfügt die Person über eine Kranken- oder Berufsunfähigkeitsversicherung?

Wenn ja, wie hoch ist der Selbstbehalt? ________ Wurden Anträge auf Berufsunfähigkeitsleistungen gestellt? JA NEIN Wenn Ihr Wohnsitz zerstört wurde, wird die Versicherung einen Teil der Kosten übernehmen? Wie hoch ist der Selbstbehalt? Wie viele Personen leben in Ihrem Haushalt?

Erwachsene

Kinder

Beschreiben Sie den Vorfall im Detail: Was ist in den vergangenen 60 Tagen passiert?

Inwiefern der Vorfall zu Ihrer finanziellen Notlage geführt hat: Warum können Sie Ihre Lebenshaltungskosten nicht zahlen?

Beziffern Sie die finanziellen Auswirkungen des Vorfalls: Wie hoch sind Ihre Ausgaben dafür?

Bitte erläutern Sie weitere Einzelheiten, damit wir die Notlage von Ihnen und Ihrer Familie besser verstehen können. Wenn dieser Antrag von einer anderen Person als den Mitarbeiter ausgefüllt wird (beispielsweise im Todesfall oder aus anderen Gründen, die das Ausfüllen des Antrags verhindern), erläutern Sie bitte die Situation und geben den Namen und die Daten der Kontaktperson an.

Sind externe Organisationen beteiligt? (Rotes Kreuz, Heilsarmee, lokale kirchliche Organisationen, der Hilfsservice unter der Nummer 2-1-1 in Ihrem Bundesstaat oder ähnliche soziale Dienste)

Der „The Genesco Employee Emergency Fund“ der The Community Foundation of Middle Tennessee, 3833 Cleghorn Avenue, Suite 400, Nashville, TN 37215 (Telefon) 615-321-4939 (Fax) 615-327-2746

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Name des Antragstellers (bitte deutlich schreiben):

ABSCHNITT D: BEIHILFE Die Beihilfe dient ausschließlich als Unterstützung zur Deckung der Lebenserhaltungskosten. Dazu zählen:  Miete, Hypothek oder andere Wohnraumkosten  Kosten für provisorische und Kaution für neue Wohnräume  Grundlegende Versorgungskosten (Strom, Heizung, Wasser)  Medizinische, durch den Vorfall bedingte Ausgaben innerhalb der vergangenen 60 Tage, die nicht von der Versicherung übernommen werden  Kleinere Reparaturarbeiten für die Sicherheit und Lebensqualität des Wohnraums Beihilfe wird nicht für andere nicht lebensnotwendige Ausgaben gewährt. Fordern Sie deshalb keine Mittel dafür. Dazu zählen:  Versicherungsprämien und Selbstbehalte  Ausgaben für Beerdigung und Grabstein  Kabel-, Telefon- oder Internetanschlüsse  Aufgelaufene oder Kreditkartenschulden  Fahrzeugleistungen,-reparaturen oder  Unfallschäden durch Fahrlässigkeit versicherungen  Anwalts- und Gerichtskosten oder Geldstrafen  Möbel, Haushaltsgeräte, elektronische Geräte Nach der Bewilligung Ihres Antrags wird die Beihilfe in Ihrem Namen an den/die von Ihnen genannten Empfänger übermittelt. Alle Zahlungen erfolgen direkt an den Empfänger anhand von Rechnungen. Die Beihilfe wird weder direkt an Sie überwiesen, noch werden jegliche Entschädigungen geleistet. Geben Sie den Namen des Rechnungsempfängers, seine vollständige Adresse, seine Kontonummer oder seine Angaben zur Identifizierung, den zu zahlenden Betrag sowie das Rechnungsdatum an. Obwohl der Höchstbetrag bei 2.500 US-Dollar liegt, werden oftmals kleinere Beiträge vergeben. Geben Sie deshalb die Empfänger nach Priorität an. Fügen Sie für jeden Empfänger die entsprechenden Unterlagen (Rechnungen, Miet- und Hypothekverträge, Gutachten etc.) bei. HINWEIS: Die Beihilfe kann nicht gewährt werden, wenn die Adresse und zugehörigen Unterlagen sowie Angaben fehlen oder nicht vollständig sind, beispielsweise Kontonummern oder andere Zahlungsinformationen. Die Vorenthaltung dieser Informationen oder Kopien Ihrer Rechnungen verzögern die Bearbeitungszeit des Antrags. Name des (Rechnungs)-Empfängers Vollständige Rechnungsadresse Höhe der Lebenserhaltungskosten Zahlungsbetrag & -datum Kontonummer oder Angaben zur Identifizierung

Name des (Rechnungs)-Empfängers Vollständige Rechnungsadresse Höhe der Lebenserhaltungskosten Zahlungsbetrag & -datum Kontonummer oder Angaben zur Identifizierung

Name des (Rechnungs)-Empfängers Vollständige Rechnungsadresse Höhe der Lebenserhaltungskosten Zahlungsbetrag & -datum Kontonummer oder Angaben zur Identifizierung

Der „The Genesco Employee Emergency Fund“ der The Community Foundation of Middle Tennessee, 3833 Cleghorn Avenue, Suite 400, Nashville, TN 37215 (Telefon) 615-321-4939 (Fax) 615-327-2746

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Name des Antragstellers (bitte deutlich schreiben):

Checkliste zum Antrag: Haben Sie folgende Schritte ausgeführt?  Die Qualifizierungsanforderungen sorgfältig gelesen  Alle Abschnitte des Antrags ausgefüllt  Geprüft, ob Ihre Beihilfeforderungen den in Abschnitt D genannten Angaben entsprechen  Lesen und unterschreiben Sie Abschnitt E: Erklärungen und Vereinbarung (diese Seite) Stellen Sie sicher, dass Sie folgende Unterlagen mitschicken:  Ihren vollständigen Antrag (allen Seiten)  Unterlagen zum Vorfall, z. B. medizinische Unterlagen, Gutachten zum Vorfall, Nachruf, Beurlaubungsnachweis etc.  Kopien der Zahlungsunterlagen, z. B. Rechnungen, Miet- oder Hypothekverträge, Kostenvoranschläge für Reparaturen etc.

ABSCHNITT E: ERKLÄRUNGEN UND ZUSTIMMUNG Antragsteller sind nicht berechtigt die Beihilfe aufgrund ihres Beschäftigungsverhältnisses, ihrer in der Vergangenheit geleisteten Beiträge zum Fund oder eines Präzedenzfalls, auf dessen Grundlage bereits zuvor Beihilfe gewährt wurde, zu erhalten. Die Beihilfe wird nur dann gewährt, wenn der Antragsteller seine unmittelbare finanzielle Notlage nachgewiesen und alle erforderlichen Unterlagen bereitgestellt hat. Der Antrag wird von The Community Foundation of Middle Tennessee vertraulich behandelt. Nicht identifizierbare statistische Daten werden jedoch regelmäßig an Genesco Inc. weitergegeben. Antragsteller sind verpflichtet, wahrheitsgetreue und korrekte Angaben zu machen. Sofern The Genesco Employee Emergency Fund im Rahmen seiner Sorgfaltspflicht falsche Angaben identifiziert, hat er das Recht, einseitig auf seine Vertraulichkeitspflicht zu verzichten und diesen Verstoß dem Unternehmen zu melden. Die treuhänderischen Erwartungen aller Mitarbeiter von Genesco haben oberste Priorität und ein Verstoß gegen diese Regelungen wird dem Unternehmen gemeldet. Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie, dass Ihre Angaben in diesem Formular wahrheitsgetreu und vollständig sind, Sie The Community Foundation of Middle Tennessee erlauben, alle zur Bearbeitung dieses Antrags erforderlichen Informationen einzuholen und/oder zu prüfen, und Genesco Inc. sowie The Community Foundation of Middle Tennessee von jeglicher Haftung im Zusammenhang mit der Ablehnung oder Beihilfezahlung dieses Antrags freizustellen. Bitte bedenken Sie, dass der Höchstbeitrag für jeden Mitarbeiter innerhalb eines Zeitraums von 12 Monaten 2.500 US-Dollar beträgt. In vielen Fällen werden jedoch geringere Beihilfebeträge gewährt.

 Ich erkläre mich damit einverstanden, die erforderlichen Unterlagen zur Ergänzung meines Antrags bereitzustellen und bestätige, dass der Antrag nicht ohne eine vollständige Beschreibung des Vorfalls genehmigt werden kann.

 Mir ist bewusst, dass mein Arbeitgeber darüber in Kenntnis gesetzt wird sofern die The Community Foundation of Middle Tennessee jegliche nicht wahrheitsgetreue oder verfälschte Angaben von mir identifiziert. Unterschrift des Antragstellers:

Datum:

EINREICHUNG DES ANTRAGS Reichen Sie Ihren vollständigen und unterschriebenen Antrag, einschließlich der erforderlichen Unterlagen. Wählen Sie eine der folgenden Optionen zur Einreichung: E-MAIL: Scannen Sie alle Seiten und schicken Sie diese per E-Mail an [email protected]. Bitte geben Sie in der Betreffzeile Genesco und Ihren Namen ein. FAX: Faxen Sie jede einzelne Seite Ihres Antrags sowie die erforderlichen Unterlagen an die folgende Faxnummer: 615-327-2746. Faxen Sie jedoch keine Fotos, diese können Sie uns separat in einer E-Mail oder per Post zuschicken. PER POST: Machen Sie Kopien von dem Antrag und den erforderlichen Unterlagen und schicken Sie diese per Post an die folgende Adresse:

The Genesco Employee Emergency Fund 3833 Cleghorn Avenue, Suite 400 Nashville, TN 37215 Telefon: 615-321-4939

Fax: 615-327-2746

Der „The Genesco Employee Emergency Fund“ der The Community Foundation of Middle Tennessee, 3833 Cleghorn Avenue, Suite 400, Nashville, TN37215 (Telefon) 615-321-4939 (Fax) 615-327-2746

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