Gemeinschaftspraxis Dr. A. Barabassy, Dr. J. Schmitz, Msc. und Y. Reinartz Zahnärzte 50226 Frechen Hubert-Prott-Str. 150
Gesundheitsfragebogen Sehr geehrte(r) Herr/Frau .........................................................................................., für eine an Ihren Gesundheitszustand optimal angepasste zahnärztliche Behandlung benötigen wir von Ihnen einige Informationen. Hierfür bitten wir Sie, diesen Fragebogen vollständig auszufüllen. Sollten Sie einzelne Fragen nicht beantworten können, besprechen Sie diese mit uns vor der Behandlung. Selbstverständlich unterliegen alle Ihre Antworten der ärztlichen Schweigepflicht. Anschrift Patient Straße
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PLZ
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Tel.
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Ort: _____________________________________
Versicherte Person Name, Vorname
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Geburtsdatum
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abweichende Adresse ________________________________________________ ________________________________________________ Krankenkasse
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Arbeitgeber Beruf
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Arbeitgeber ________________________________________________________ Anschrift
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Tel.
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Kennzeichnung der (ja) (nein) Fragen im Gesundheitsfragebogen Bitte Kennzeichnen Sie immer die gültige Antwort (z.B. durch ein X). (ja) (nein) r (nein) (ja) r
Hatte Ihr Kind schon einmal Zahnschmerzen? ja mein Kind hatte schon einmal Zahnschmerzen! nein, mein Kind hatte noch nie Zahnschmerzen!
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Leiden oder litten Sie an Erkrankungen folgender Organe? Herz ( ja ) ( ja ) ( ja ) ( ja ) ( ja ) ( ja ) ( ja ) ( ja )
( nein ) ( nein ) ( nein ) ( nein ) ( nein ) ( nein ) ( nein ) ( nein )
Zustand nach Infarkt Herzinsuffizienz Muskelentzündung Verengung der Herzkranzgefäße Rythmusstörungen Bypassoperation Herzklappenersatz Schrittmacher
Kreislauf ( ja ) ( ja ) ( ja ) ( ja ) ( ja )
( nein ) ( nein ) ( nein ) ( nein ) ( nein )
niedriger Blutdruck Bluthochdruck Angina pectoris Durchblutungsstörungen Schlaganfall
Stoffwechsel ( ja ) ( nein ) ( ja ) ( nein ) ( ja ) ( nein )
Zuckerkrankheit Schilddrüsenüberfunktion Schilddrüsenunterfunktion
Erkrankung des blutbildenden Systems ( ja ) ( nein ) ( ja ) ( nein )
Blutarmut Bluter
Augen ( ja ) ( nein ) ( ja ) ( nein )
Grauer Star Grüner Star
Atmungswege/Lunge ( ja ) ( nein ) ( ja ) ( nein )
Asthma Bronchitis
Blase-Nieren ( ja ) ( nein ) ( ja ) ( nein )
Nierenerkrankung Dialyse
Leber ( ja ) ( nein ) ( ja ) ( nein )
Gelbsucht Hepatitis
Zentrales Nervensystem ( ja ) ( nein )
epileptische Anfälle
Vegetatives Nervensystem ( ja ) ( nein ) ( ja ) ( nein )
Kopfschmerzen Migräne
Leiden oder litten Sie an folgenden Erkrankungen? ( ja ) ( nein ) ( ja ) ( nein ) ( ja ) ( nein )
HIV bzw. AIDS, Tuberkolose Tumorerkrankungen (Bestrahlung, Chemotherapie) Röteln, Mumps, Masern, Scharlach
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Zahnärztliche Fragen ( ja ) ( nein ) ( ja ) ( nein ) ( ja ) ( nein ) ( ja ) ( nein )
Blutet Ihr Zahnfleisch? Ich interessiere mich für Alternativen zur Amalganfüllung Ich interessiere mich für eine Individualprophylaxe für Erwachsene und/oder eine professionelle Zahnreinigung Gefällt Ihnen Ihr Lächeln?
Wenn Sie wegen einer der genannten Erkrankungen in Behandlung sind: Wer ist der behandelnde Arzt? ........................................................ Tel.-Nummer: .............................. Sonstige medizinisch wichtige Informationen: ( ja ) ( nein ) ( ja ) ( nein ) ( ja ) ( nein ) ( ja ) ( nein ) ( ja ) ( nein ) ( ja ) ( nein ) ( ja ) ( nein ) ( ja ) ( nein ) ( ja ) ( nein )
Bluten Sie lange wenn Sie sich schneiden, oder bekommen Sie leicht blaue Flecken? Hat sich in letzter Zeit Ihr Gewicht stark verringert? Haben Sie eine andere, hier nicht aufgeführte Erkrankung? Wenn ja, welche ?.......................................................................................................... Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? Wenn ja, welche ?.......................................................................................................... Nehmen Sie regelmäßig Alkohol oder Drogen zu sich? Wenn ja, welche ?.......................................................................................................... Sind Sie allergisch gegen bestimmte Medikamente oder andere Stoffe? Wenn ja, welche ?.......................................................................................................... Besitzen Sie einen Allergiepass? Wenn ja, gegen welche Stoffe sind Sie allergisch?...................................................... Traten oder treten bei Ihnen Nebenwirkungen nach zahnärztlichen Spritzen auf? Wenn ja, welche ?.......................................................................................................... Sind Sie z.Zt. schwanger? Wenn Ja, in welchem Monat?.........................................................................................
Weitere administrativ wichtige Informationen: ( ja ) ( ja ) ( ja ) ( ja )
( nein ) ( nein ) ( nein ) ( nein )
Besitzen Sie ein vollständig geführtes Bonusheft? (Eintragungen der letzten 5 Jahre) Möchten Sie von uns an Ihre halb-jährlichen Kontrolltermine erinnert werden? Haben Sie Kostenerstattung vereinbart? Sind Sie für zahnmedizinische Leistungen zusatzversichert?
Hinweis zur Verkehrstüchtigkeit nach zahnärztlichen Behandlungsterminen Wir machen Sie hiermit aufmerksam, dass Ihre Verkehrstüchtigkeit im Straßenverkehr nach zahnärztlichen Behandlungen unter Umständen bis zu 24 Stunden beeinträchtigt sein kann und zwar sowohl durch die Behandlung an sich, als auch durch den Einfluss von Injektionen oder anderen Medikamenten. Auf Wunsch rufen wir Ihnen daher gern ein Taxi. Wichtige Information
Wir sind immer bemüht, unseren Patienten lange Wartezeiten zu ersparen. Um dies gewährleisten zu können, sind wir darauf angewiesen, das wir rechtzeitig erfahren, falls Sie wider Erwarten am vereinbarten Termin verhindert sein sollten. Deshalb bitten wir Sie, vereinbarte Termine rechtzeitig, am besten 24 Stunden vorher, abzusagen. Unser Zeitmanagement kann durch unvorhergesehende Ereignisse (z.B. Schmerzpatienten) kurzfristig gestört werden. Die daurch entstehenden Verzögerungen bei den regulären Terminen bitten wir zu entschuldigen. Für Kassenpatienten
Wir benötigen Ihre Krankenversichertenkarte bei jedem Besuch in der Praxis. Liegt sie uns auch nach 14 Tage nach der Behandlung nicht vor, so betrachten wir Sie als Privatpatient. Sie erhalten dann eine Rechnung der geleisteten Arbeiten nach der Gebürenordnung für Zahnärzte (GOZ) .
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Abrechnung
Um mehr Zeit für Ihre Behandlung und Betreuung zu haben, halten wir unseren Verwaltungsaufwand so gering wie möglich. Bei umfangreichen Zahnsanierungen mit grösseren Eigenanteilen, bitten wir um Abschlagszahlungen zu Behandlungsbeginn.Falls Sie Teilzahlungen wünschen, so informieren Sie sich bitte an der Rezeption vor Beginn der Behandlung. Alle Beträge können Sie direkt mit Ihrere EC-Karte oder bar an der Rezeption bezahlen. Schlußbemerkung
Bitte teilen Sie uns Änderungen der obigen Angaben umgehend mit. Frechen, den .......................................... Unterschrift ........................................................
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