MENONITA MAX PLATINO

Gasto Maximo de Bolsillo (MOOP) para Medicamentos y Médico -Individual -Familiar Beneficios Esenciales de Salud Servicios de Emergencia -Accidente -Enfermedad Hospitalización -Parcial incluyendo Salud Mental -Completa con Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental) -Completa sin Pre-Autorización (incluyendo Salud Mental) -Facilidad de Enfermeria Especializada (Skilled Nursing Facility) -Asistencia Quirurgica Servicios Ambulatorios -Generalista -Especialista -Sub-Especialista -Siquiatria -Sicólogo -Podiatria -Quiropráctico -Audiologo -Optómetra -Facilidad Ambulatoria -Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos en Oficina Medica -Procedimientos Endoscopicos -Terapia Fisica -Terapia Respiratoria -Cuidado de Salud en el Hogar

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3,500 7,000

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25 25 $50 $50 $50

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50

suscriptor paga 20% del cargo de la cirugía $ $ $ $ $ $ $ $ $ $

5 10 15 10 10 10 10 10 10 50 20% 20% 10 10 20%

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20%

-Equipo Médico Duradero -Manipulaciones de Quiropráctico Salud Mental -Terapia de Grupo -Visitas Colaterales Farmacia -Generico Bioequivalente

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10

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5

-Marca Preferida

20% min $20 de $1,000 60% de $1,001 en adelante

-Marca No Preferida

30% min $30 de $0 a $1,000 60% de $1,001 en adelante

-Productos Especializados -Medicamentos Fuera del Recetario (OTC) Programa de Medicamentos Por Correo -Generico Bioequivalente -Marca Preferida -Marca No Preferida Servicios de Laboratorios y Rayos X -Laboratorio -Rayos X -PET Scan o PET CT (1 por año) Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Enfermedades Crónicas -Servicios Preventivos (incluyendo las de mujer) -Inmunizaciones (Vacunas) Preventivas -Inmunización (Vacuna) para Virus Respiratorio Sincitial Servicios de Visión Pediátrica Visión Pediátrica (Lentes de Correción Visual o marcos (frames) para Lentes de Corrección Visual) Otros Servicios Cubiertos Examen de Refracción niños Examen de Refracción adultos Ambulancia Aerea en Puerto Rico Servicios de emergencia en EU Beneficio de Cirugía Bariátrica para el Tratamiento de Obesidad Mórbida Procedimiento de Cirugía Bariátrica Programas Incluido como Parte de sus Beneficios Nutricionista Cubierta Dental Diagnostico y Preventivo -Mantenedores de Espacio

50% de $0 a $1,000 60% de $1,001 en adelante

No cubierto No cubierto No cubierto No cubierto 20% 20% 20%

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$0 $10 20% El suscriptor será responsable de pagar la diferencia entrelas tarifas contratadas por "EL PLAN" en Puerto Rico y el cargo establecido en EU, en adición al copago de ER

$50 Cubierto por reembolso hasta $20 por visita; 4 por año

0% No cubierto