Formulario Conozca su Adquiriente Persona Física FECHA (dd/mm/aaaa)
Nuevo
TIPO DE SOLICITUD:
Actualización
1. Datos generales del Adquiriente NOMBRE S
AP ELLIDO S
TIPO DE IDENTIFICACIÓN
Cédula dominicana NO. DE DOCUMENTO
Cédula de extranjería
Otro, ¿Cuál?
Pasaporte
FECHA DE EXPEDICIÓN (dd/mm/aaaa)
LUGAR DE E XP EDICIÓ N
ESTADO CIVIL
GENERO
Soltero(a)
Casado(a)
Unión Libre
F
LUGAR DE NACIM IENTO (Ciudad/país) NACIO NALIDAD
PAÍS DE RESIDENCIA
¿TIENE USTED OTRA(S) NACIO NALIDAD(ES) O ES RESIDENTE LEGAL DE OTRO(S) PAÍS(ES)?
Sí NO. IDENTIFICACIÓN
Nacionalidad
M
FECHA DE NACIMIENTO (dd/mm/aaaa)
. de ident ificación y pasaporte
No
NO. PASAPORTE
País de residencia 1
Nacionalidad
¿POSEE USTED NACIO NALIDAD O RESIDENCIA P ERM ANENTE (GREENCARD) DE LOS EE.UU?
País de residencia 2
Sí
No
2. Domicilio PROVINCIA/ESTADO
DIRECCIÓN (Calle/Número)
BARRIO/SECTO R
CIUDAD
PAÍS
NOMBRE DE L E DIFICIO/TORRE
NO. AP ARTAMENTO/RESIDENCIA CE LULAR
CÓ DIGO PO STAL
TELÉFONO RESIDENCIAL
CO RREO ELECTRÓNICO
3. Datos Generales del Inmueble NOMBRE DEL PROYECTO
NO. CASA/AP ARTAMENTO
PRECIO DE L INMUEBLE
MONTO DE SEP ARACIÓ N
INICIAL
MONTO DE FINANCIAMIENTO
4. Actividad económica u ocupación PROFESIÓN OCUPACIÓN
Empresario independiente
Empleado privado
Jubilado privado
Empleado público
Jubilado público
Ama de casa
Desocupado
Estudiante
Otros, indicar ¿cuál? SI MARCA LA O CUP ACIÓN,
, SELECCIONE LA(S) ACTIV IDAD(ES) PRINCIPAL(ES) A LA QUE S E DEDICA
Agricultura
Ganadería
Industria manufacturera
Transporte y almacenamiento
Construcción
Comercio en general
Servicios alojamiento y de comida
Servicios de electricidad y gas
Venta de seguros
Enseñanza
Acts inmobiliarias y de alquiler
Servicios sociales y de salud humana
Fiduciaria Universal, S.A. RNC: 130951659 Servicio al Cliente: 809 544 7111, opción 4 T. 809 544 7200 Desde provincias sin cargo: 1 809 200 1283 Oficina Principal: Acrópolis & City Tower, Piso 9, Av. Winston Churchill Esq. Rafael Augusto Sánchez www.fiduciariauniversal.com.do
Otro, indicar ¿cuál?
Consultoría
Depende económicamente de un tercero. Si es el caso, favor completar los siguientes datos del tercero NOMBRE COMPLETO
TIPO DE DOCUMENTO
Cédula dominicana
Cédula de extranjería
NO. DE DOCUMENTO
Otros, indicar ¿cuál?
Pasaporte
PARE NTESCO O RELACIÓN
Si es empleado, favor completar la siguiente información NOMBRE DE LA EMPRESA
RNC
TIPO DE EMPRESA
CARGO QUE O CUPA Sector privado
Sector público
Mixta
DIRECCIÓN DE LA EMP RESA (Calle/número)
PROVINCIA/ESTADO
BARRIO/SECTO R
CIUDAD
PAÍS
NOMBRE DE L E DIFICIO/TORRE
NO. LOCAL COMERCIAL
TELÉFONO 1
AP ARTADO P OSTAL
TELÉFONO 2
CO RREO ELECTRÓNICO
5. Información financiera INGRESO S MENSUALE S (RD$)
EGRESOS O GASTO S MENSUALE S (RD$)
TOTAL DE ACTIVOS (RD$)
TOTAL DE P ASIVOS (RD$)
6. Participación en administración pública del contratante y sus relacionados A) ¿ES O HA SIDO FUNCIONARIO DEL GO BIERNO, EMPRESA GUBERNAMENTAL O DIRIGENTE ALTO O MEDIO DE UN PART IDO POLÍTICO?
Sí Si la respuesta es
No
, fa vor indicar:
B) ¿TIENE ALGÚN PARENTESCO CON ALGÚN FUNCIONARIO O EXFUNCIONARIO DEL GOBIERNO, EMPRESA GUBERNAMENTAL O DIRIGENTE ALTO O MEDIO DE UN PART IDO POLÍTICO?
Sí Si la respuesta es
, esta blecer nive l de afinidad, consanguinidad y otros:
7. Información del representante legal o apoderado(s) ¿ESTA O ESTARA USTED REALIZANDO OPERACIONE(S) DE FIDEICOMISO(S) A NO MBRE DE UN TERCE RO?
Sí 1ER. NOMBRE
2DO. NOMBRE
1ER. AP ELLIDO
2DO. AP ELLIDO
TIPO DE IDENTIFICACIÓN
NO. DOCUMENTO
Cédula LUGAR DE NACIM IENTO(Ciudad/País)
Pasaporte
No
FECHA DE NACIMIENTO GGPPDDDD
NACIO NALIDAD
PAÍS DE RESIDENCIA ACTUAL
1 ¿POSEE USTED NACIO NALIDAD O RESIDENCIA P ERM ANENTE (GREEN CARD) DE LOS EEUU?
Sí DIRECCIÓN (Ca lle/Núme ro) BARRIO/SECTO R
CIUDAD
NOMBRE DE L E DIFICIO/TORRE
Nivel d e afin idad
No
PROVINCIA/ESTADO
PAÍS NO. AP ARTAMENTO/RESIDENCIA
No
TELÉFONO RESIDENCIAL
CÓ DIGO PO STAL
TELÉFONO O FICINA
CE LULAR
CO RREO ELECTRÓNICO 2
CO RREO ELECTRÓNICO 1 1ER. NOMBRE
2DO. NOMBRE
1ER. AP ELLIDO
2DO. AP ELLIDO
TIPO DE IDENTIFICACIÓN
FECHA DE NACIMIENTO (dd/mm/aaaa)
NO. DOCUMENTO
Cédula
Pasaporte
LUGAR DE NACIM IENTO(Ciudad/País)
NACIO NALIDAD
PAÍS DE RESIDENCIA ACTUAL
¿POSEE USTED NACIO NALIDAD O RESIDENCIA P ERM ANENTE (GREEN CARD) DE LOS EEUU?
Sí 2
DIRECCIÓN (Ca lle/Núme ro)
No
PROVINCIA/ESTADO
BARRIO/SECTO R
CIUDAD NO. AP ARTAMENTO/RESIDENCIA
NOMBRE DE L E DIFICIO/TORRE TELÉFONO RESIDENCIAL
CÓ DIGO PO STAL
PAÍS
CO RREO ELECTRÓNICO 1
TELÉFONO O FICINA
CE LULAR
CO RREO ELECTRÓNICO 2
8. Referencias bancarias ENTIDAD
1
TIPO DE CUE NTA
NO. DE CUE NTA
Nómina
Corriente
Ahorro
Nómina
Corriente
Ahorro
PAÍS
MONEDA
RD$
US$
Otra ¿cuál? TIPO DE CUE NTA
ENTIDAD
2
NO. DE CUE NTA
PAÍS
MONEDA
RD$
US$
Otra ¿cuál?
9. Declaraciones y autorizaciones de consulta, verificación y suministro de informaciones Declaro bajo fe de juramento, y so pena de perjurio , que las informaciones dadas en este formulario son veraces y completas. Autorizo, de mane ra expresa, consciente e irrevocable, a FIDUCIARIA UNIVERSAL, S. A. y a la s demás empre sa s filiales de GRUPO UNIVERSAL , S.A., a suministrar a centros de información crediticia las informaciones patrimoniales y extrapatrimoniales ne ce sa rias a los fines de evaluación de crédito. Asimismo a utorizo a consultar en otros centros de información, ta nto locales como internacionales, que considere pertinente para realizar la debida diligencia , a fin de dar cumplimiento a las disposiciones legales vigentes, en especial a la Ley No. 155-17 contra el lavado de a ctivos y financiamiento del terrorismo, reconociendo y garantizando que la revelación de dichas informaciones por parte de FIDUCIARIA UNIVERSAL, S.A. y/o de las e mpresas filiales del GRUPO UNIVERSAL, S.A. y/o por sus respectivos empleados, funcionarios y accionistas no conllevará violación al se creto profesional a los efe ctos del Artículo 377 del Código Penal, ni generará responsabilidad ba jo los Artículos 1382 y siguie ntes de l Código Civil, Ley No. 288-05 que re gula la Sociedade s de Información Crediticia y de Prote cción a l Titular de la Información, Ley 172-13 Sobre la Protección Integral de Datos Pe rsonale s, ni ba jo ningún otro texto legal. Por lo ta nto, renuncio de manera expresa e irrevocablemente al ejercicio de cualesquie ra acciones o demandas a los fines de la reclamación de da ños y perjuicios por dicha causa, o por el suministro de información ine xa cta y prometie ndo la sumisión de sus representante s , accionistas y demá s causahabientes a lo pa ctado en este artículo e n virtud de las disposiciones del Artículo 1120 del Código Civil. Igualmente autorizo a Fiduciaria Universal, S.A. a comunica r al promotor/constructor del inmueble, las informaciones correspondiente s a mi evalua ción de l crédito .
Nombre del solicitante o representante
Firma
Fecha (dd/mm/aaaa)
10. Documentos requeridos vinculación personas física Fiduciaria Universal PERSONA FÍSICA NACIONAL 1) Copia de la cé dula de identidad y electoral.
Sí
No
2) Documentos que comprue ben su fuente de ingresos:
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Para los asalaria dos, una carta de tra ba jo e xpedida por su emplea dor , la cual debe indicar e l tiempo laborando, ingreso anual y puesto que desempeña o copia de los últimos 3 esta dos de cuenta nómina donde se haga constar esta informa ción; Para los jubilados o pe nsiona dos, una certificación de la institución de la cual son jubilados , que e specifique su condición y el ingreso que de ve nga al año.
Para trabajadores independientes, documentos que comprue ben a que actividad se de dican y los ingresos que perciben por la misma.
3) De ser requerido, refe re ncias banca rias. PERSONA FÍSICA EXTRANJERA 1) Documento de Identidad. Extranjero con Permiso de Reside ncia:
Copia de la cé dula de identidad. Copia de un docume nto de identificación de su país de orige n.
Extranjero sin Permiso de Residencia:
Copia del docume nto que a va le su esta tus migratorio, si corresponde. Copia del pa sa porte vigente con los datos personales y se llos de entrada y salida del país. Copia de un docume nto de identificación de su país de orige n.
2) Documentos que comprue ben la fuente de ingre sos
Para los a salariados, una ca rta de tra ba jo expedida por su empleador, en la que se indique: Información de la empresa, tiempo la borando e n la misma, ingreso anual y puesto que desempe ña . Para trabajadores inde pendientes, última de claración a la Dirección de Impuestos Inte rnos, que corresponda al país que residió en el último año y los documentos que comprueben dicha activida d. Para los jubilados o pe nsionados, una ce rtificación de la institución de la cual son jubilados , que especifique su condición y el ingreso que de ve nga al año.
3) De ser requerido, refe re ncias banca rias. En los casos que aplique, los documentos de los extra njeros de ben ser apostillados .
