[1]
Formular zur Vertragsübernahme von Unitymedia 1. Kundendaten bisheriger Vertragspartner
4. Optional bei Telefonie Produkt
Kundennummer
Ja, vollständig Ja, um drei Stellen gekürzt Nein
Herr Frau Titel Name, Vorn.
Sofern ich einen Einzelverbindungsnachweis wünsche, erkläre ich, alle jetzigen und künftigen Mitbenutzer des Anschlusses hierüber unverzüglich zu informieren.
Straße/Nr.
Telefonbucheintrag:
PLZ/Ort
1. Rufnummer _________________________
Neue Anschrift
Kein Eintrag
Name und Ort
Name und vollständige Adresse
Für evt. Rückfragen
Telefon Mobil
2. Rufnummer __________________________
2. Kundendaten neuer Vertragspartner
Ich möchte den Vertrag mit allen dazugehörigen Diensten unter
Kein Eintrag
Name und Ort
Name und vollständige Adresse
der bisherigen Adresse übernehmen.
Herr Frau Titel Name, Vorn. Geb. Datum
3. Rufnummer __________________________ Kein Eintrag
Name und Ort
Telefon
Name und vollständige Adresse
E-Mail
4. Rufnummer__________________________
Abweichende Rechnungsadresse
Kein Eintrag
Name
Name und Ort
Vorname
Name und vollständige Adresse
Straße/Nr.
5. Rufnummer__________________________
PLZ/Ort
Kein Eintrag
3. Einzugsermächtigung
Name und Ort
Name und vollständige Adresse
Straße/Nr. PLZ/Ort
Ich ermächtige Unitymedia widerruflich, die Rechnungsbeträge von nachfolgendem Konto abzubuchen.
IBAN 6. Rufnummer__________________________ BIC Kein Eintrag
Name und Ort
Name und vollständige Adresse
Kreditinstitut Kontoinhaber
Unterschrift Kontoinhaber X______________________
[2]
5. Vertragsübernahme a)
bisheriger Vertragspartner:
Kundennummer Ich stimme zu, dass der vorgenannte Vertrag auf den neuen Vertragspartner übergeht. Ich bin damit einverstanden, dass der neue Vertragspartner ab Vertragsübernahme meine personenbezogenen Daten, die in meinen letzten 24 Rechnungen enthalten sind (Kontaktinformationen, Rechnungsinformationen, Vertragsprodukte, Einzelverbindungsnachweise (3 Monate), Nutzungsdaten) einsehen kann. Diese Daten dürfen im Rahmen der Fortführung des bisherigen Vertrages durch den neuen Vertragspartner eingesehen bzw. verwendet werden, sie dürfen aber zu keinen anderen Zwecken verwendet werden. Ich habe die Vertragsunterlagen einschließlich der Allgemeinen Geschäftsbedingungen, der Besonderen Geschäftsbedingungen Internet und Telefonie sowie der Hinweise zum Datenschutz an den neuen Vertragspartner übergeben.
b)
neuer Vertragspartner:
Die Vertragsübernahme wird wirksam, sobald Unitymedia diesen Auftrag bestätigt. Ich erkläre hiermit, den o.g. Vertrag mit allen Rechten und Pflichten einschließlich der Vertragslaufzeit(en) anzuerkennen und für bestehende Forderungen einzustehen. Die Vertragsunterlagen einschließlich der Allgemeinen Geschäftsbedingungen, der Besonderen Geschäftsbedingungen Internet und Telefonie sowie der Hinweise zum Datenschutz habe ich von dem bisherigen Vertragspartner erhalten und erkenne dieser mit meiner Unterschrift an.
Datum __________________
Datum __________________
Unterschrift bisheriger Vertragspartner
Unterschrift neuer Vertragspartner
X______________________
X______________________
