FORMATO DE NEGATIVA AL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES  PARA FINALIDADES SECUNDARIAS  Fecha de solicitud:   Mes _______ Día _______ ​Año_________ 

Datos del Titular y su Representante Legal (en su caso).    Nombre completo del Titular: _____________________________________________________________________________________________________    Domicilio:   

Calle y número:  Colonia:  Delegación y Municipio:    ____________________________________________________________________________________________________________________________    Estado:  Código Postal  País:    ____________________________________________________________________________________________________________________________    Nombre completo del Representante Legal (en su caso): __________________________________________________________________________    ___________________________________________________________________________________________________________________________    Datos de localización.    Teléfonos:    Casa:  Móvil:  Oficina:    ___________________________________________________________________________________________________________________________    Correo electrónico: _____________________________________________________________________    Descripción del motivo por el que se niega al tratamiento de sus datos personales.            Describir las finalidades que considera no son necesarias, ni dieron origen a la relación jurídica con el Responsable.              Medio que el Titular y/o su Representante Legal elige(n) para que le(s) sea entregada la respuesta a esta solicitud.  Elija una de las opciones por la cual desea le sea entregada la respuesta a su solicitud:    a)  Presencial en  la Oficina   Matriz  de MEDIQÓ,   con domicilio ubicado  en Rodolfo Gaona 81 Primer Piso. Lomas de Sotelo, Delegación Miguel Hidalgo, CP  11200 México, Distrito Federal. _______   

b) Enviando la presente solicitud al correo electrónico indicado en nuestro Aviso de Privacidad._________   

c) Domicilio de la garantía de ser esta su opinión, se le solicitará el pago de los gastos de reproducción y envío que corresponda según lo previsto     en los  artículos 35 de la LFPDPPP y 93 de su Reglamento.___________    Para Uso Exclusivo del Responsable.    Nombre de quien recibe la solicitud: _________________________________________________________________________________   

Fecha en que se recibe:   

_________________________________________________________________________________________ 

Información y documentos recibidos: _____________________________________________________________________________   

El Responsable recibe la solicitud y documentos, para su revisión y en su caso aprobación. La recepción del presente documento no implica la aceptación  del mismo.    Nombre y Firma  Del Titular y/o Representante Legal (en su caso).        ____________________________________________________    (INSERTAR VÍNCULO PARA PODER IMPRIMIR EL FORMATO)   

 

 

A  continuación le describimos  el  proceso  a seguir  para  ejercer su  derecho  a la ​NEGATIVA AL   TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES  PARA FINALIDADES SECUNDARIAS.     1.­  Descargue, el ​FORMATO  DE  NEGATIVA  ​AL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES  PARA FINALIDADES SECUNDARIAS.   2.­ Llene correctamente los espacios con la información que se solicita.  3.­ Imprima el formato.  4.­ Firme el formato.  5.­  Acompañar al formato una  fotocopia del documento  de su identificación oficial, o escanearla y  adjuntarla  con  su  solicitud  en  caso  de  enviarla  por  correo  electrónico.  Dicho  documento  se  solicita con el fin  de acreditar  que  el  solicitante  es el  titular de  los datos personales. ​En caso de  que se soliciten en representación del titular se deberá anexar o escanear carta poder.  6.­ Una vez firmado el formato, podrá realizar cualquiera de las siguientes opciones:    a) Escanear el formato y enviarlo por correo electrónico a ​[email protected]​, o,  b)   Si  lo  desea,  puede  entregarlo  directamente  en   el  domicilio  de  MEDIQÓ,  ubicado  en  Rodolfo  Gaona  81  Primer   Piso.  Lomas  de  Sotelo,  Delegación  Miguel Hidalgo,  CP  11200  México, Distrito Federal    7.­  MEDIQÓ.,  comunicará  al  solicitante,  en  un  plazo máximo  de veinte  días  hábiles  contados  a  partir   de  la  fecha  de  recepción  del  el  formato  antes  citado,  la   confirmación  de la aplicación en  nuestras bases de su negativa al tratamiento de datos personales para finalidades secundarias.