Formulario de Inscripción. ITI Congress Argentina & Uruguay Buenos Aires Septiembre 16-17 2016 Recomendamos completar el formulario online en www.iti.org/congressargentina-uruguay

Por favor, complete dicho formulario en letra imprenta clara y prolija ya que las credenciales, certificados y otros documentos se realizarán usando esta información. Por favor, utilice un formulario por persona. Enviar el formulario completo por mail a [email protected]

DATOS PERSONALES Apellido/s: Clínica/Organización: Domicilio: Ciudad: Teléfono: Email:

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MARCAR LAS OPCIONES QUE CORRESPONDAN

DESAYUNO CIENTÍFICO

Cirujano

C.Dentista

Cirujano Maxilofacial

Otros

Número de Mesa

Prof.

Dr.

Sr.

Otros

Disertante/s

Sra.

Odontólogo General

Técnico Dental

Especialista en Implantología

Investigador

Especialista en Rehabilitación Oral

Tema

Otros

INSCRIPCIÓN AL CONGRESO Las tarifas están expresadas en Dólares (USD). Pago en pesos a la cotización oficial. IVA incluido. Inscripción Temprana (Hasta el 29 de Febrero)

Miembro ITI / Fellow ITI* No Miembros ITI Estudiantes de Postgrado** ALAO, APA, SAP***

USD USD USD USD

220 270 220 270

Inscripción Regular

(Hasta el 30 de Junio)

USD USD USD USD

270 350 350 350

Inscripción Regular

Inscripción Último Mes

(Hasta el 31 de Agosto) (Desde el 1 de Septiembre)

320 430 430 430

USD USD USD USD

370 500 500 500

*Para acceder a la tarifa de miembro, debe ser miembro ITI antes de inscribirse. Para mayor información sobre cómo hacerse Miembro ITI visite la web: www.iti.org. **Para acceder a la tarifa de Estudiante de Posgrado, es necesario presentar un certificado de estudio oficial, extendido por la institución académica. Por favor, es requisito enviar el formulario al momento de la inscripción. ***ALAO, APA, SAP Inscripción grupal: cada diez inscriptos uno gratis.

FORMA DE PAGO: La inscripción se realiza mediante transferencia o depósito bancario: Datos Bancarios: Titular: Syncrotech SRL Banco Patagonia Sucursal: Botánico Cuit: 30-69461778-2 Nº de Cuenta: 106-106000505-002 CBU: 0340106000106000505029 Una vez realizado el mismo enviar el comprobante de depósito por email a [email protected]

Lugar y Fecha:

Firma: