Hempstead ISD Food Allergy Information Form HB 742 passed by the Texas Legislature during the 2011 session relates to student information required to be requested at the time of the student’s enrollment in public school. If your child has a significant food allergy, we ask that you complete and return the form below along with your child’s other school registration paperwork. HISD appreciates your assistance in complying with this new state law.

If your child does not have a significant food allergy you do not need to complete this form. It is the parent’s responsibility to notify the school if a significant food allergy develops after the school year begins. Student Name______________________________Grade_____ Campus___________ My child has a food allergy or severe food allergy that in my judgment should be disclosed to the district to enable the district to take any necessary precautions regarding my child’s safety. Please list any foods that cause an allergic reaction that is severe enough to affect your child’s health and safety____________________________________________________ Please list the symptom/s of the allergic reaction that your child experiences________________________________________________________ _________________________________________________________________ Has this food allergy been diagnosed by a health care provider? ______Yes

_____No

Does your child have an Epipen?

_______yes

_______no

Please contact your child’s school nurse if your child has severe food allergies.

_______________________________________ Parent Signature

________________________ Date

________________________________________________ Parent daytime phone #

HEMPSTEAD ISD FORMULARIO DE INFORMACION SOBRE ALERGIAS A LOS ALIMENTOS

La ley HB 742 fue pasada por la Legislatura de Texas durante la sesión de 2011 y se refiere a la información que se requiere que se pida en el momento de la inscripción de los estudiantes en las escuelas públicas. Si su hijo tiene una alergia significativa a algún alimento, le pedimos que llene y regrese el formulario siguiente con la papelería de inscripción de la escuela anterior de su hijo(a). El distrito escolar HISD agradece su ayuda para cumplir con esta ley nueva. Si su hijo(a) no tiene una alergia significativa a algún alimento, usted no necesita llenar este formulario. Es la responsabilidad de los padres el dar aviso a la escuela si se desarrolla una alergia significativa a alimentos.

Nombre del estudiante_________________________Grado_____ Escuela___________ Mi hijo(a) tiene una alergia o alergia alimenticia severa la cual considero que debo hacérselo saber al distrito escolar para permitirle al distrito tomar las precauciones hacia la seguridad de mi hijo(a). Favor de escribir una lista de alimentos que podría causar una reacción alérgica la cual es lo suficientemente severa como para afectar la salud y seguridad de mi hijo(a)____________________________________________________________ Favor de escribir los síntomas que tiene su hijo(a) debido a la reacción alérgica __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ¿Ha sido diagnosticada su alergia por un médico? ______Si _____No ¿Su hijo(a) tiene un “Epipen”?

_______si

_______no

Favor de comunicarse con la enfermera escolar si su hijo(a) tiene alergias severas a los alimentos.

_______________________________________ Firma de padre/madre

________________________ Fecha

________________________________________________ Teléfono de padres durante el día