FISIOLOGÍA RENAL JUAN CARLOS JIMENEZ SANCHEZ RESIDENTE DE PRIMER AÑO ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION UIS
Enfoque Fisiología Renal Básica n Fisiopatología de la Lesión Renal n Medidas de Nefro-proteccion n
• Función renal: – Regulación del volumen intravascular y la osmolaridad – Equilibrio acido base y electrolítico – Formación de orina – Excreción productos de desecho y sustancias químicas – Elaboración de hormonas: – Renina – Pg – Cininas – Metabolismo óseo – Hematopoyesis
orina n
Se forma por: n n n
Ultra filtración Reabsorción Secreción
ANATOMIA Peso: 130-180gr n Color pardo rojizo n T12-L3 n Retroperitoneales n Nefrona n
GLOMERULO n
5 Componentes: n n n n n
n n n
Endotelio MBG Epitelio Visceral Epitelio Parietal Mesangio
Ovillo Vascular Fenestraciones MBG
EPITELIO VISCERAL
Puntos clave n
Barrera de filtración: Fenestración del endotelio n MBG n Hendidura de Filtración n
n
Epitelio Visceral Hendiduras de Filtración n Diafragma membranoso n
CAPSULA DE BOWMAN Invaginación del Saco epitelial n Pericitos: células del Intersticio Mesangial n
n
Funciones: n n n
Soporte Estructural Matriz Fagocitosis
Formación del Ultra filtrado Glomerular. Barrera de filtración n Capas de Glicoproteinas n Diámetro: n
n
3.6nm: n n
n
Agua Sodio Urea Glucosa Inulina Hb Albumina
1.8-3.6nm: n
+-
Filtración Glomerular n
Depende de: n Permeabilidad n Diferencia
Neta entre las fuerzas Hidrostáticas n Fuerzas Osmóticas n
FG= Kuf ((Pcg-Peb)-(Pocg-Poeb))
Filtrado glomerular
APARATO YUXTAGLOMERULAR n
n
Integra la estructura y función Tubular y Glomerular Macula Densa: n
n n n
Parte modificada de la Rama Gruesa Ascendente Ubicación Quimiorreceptores Células Glomerulares: Renina
Mecanismos de Control Angiotensina n Catecolaminas n AVP n
Retroalimentación TubuloGlomerular Mecanismo Primordial n FG Regulado por la Concentración de NaCl n
Autorregulación Renal Permite mantener Ajuste de los solutos y el agua. n FSR-FG constantes: TA: 80-180 mmHg n Diuresis: no esta sujeta a la Autorregulación: determinada por la P. Hidrostática del Capilar n Alterada en: HTA, DM, Fracaso Renal Agudo n
El Tubulo n
4 segmentos: TP n AH n
n n
n
PORCION RECTA RAMA DELGADA n PORCION DESCENTE n PORCION ASCENDENTE RAMA GRUESA ASCENDENTE
TD n SEGMENTO COLECTOR n
NEFRONAS n
CORTICALES Corteza Renal Externa y Media n 85% del FSR n AH cortas n
NEFRONAS n
YUXTAGLOMERULARES: Corteza renal interna n 10 % FSR n Disponen de: n
n n
n
Glomérulos Mayores AH mas largas: hasta la medula interna
Vasos Rectos: n n
dispuestos en estrecha relación con AH Mecanismo de Contracorriente: Hipertonicidad Medular.
Reabsorción y Secreción Ultrafiltrado 180 Li n Glucosa n
Máximo Tubular n Ritmo de absorción= Carga Filtrada n 3 veces o >4mg/dl 2 veces 1.5 veces 4 Semanas
ENFERMEDAD RENAL TERMINAL: n
Fracaso Renal > 3 Meses
BUN Amoniaco n Molécula n
n n
Pequeña No Cargada, no UP, de Fácil eliminación.
Valores Normales: 5-10mg/dl n Relación BUN/CREATININA: 10:1 n
BUN n
Aumento Desproporcionado: n HVD n Corticoides n Trauma n Sepsis
n
Disminuido: n DNT n Insuficiencia
Hepática
Pregunta… n
BUN… Se correlaciona con la Filtración Glomerular??? n n
SI NO
Pregunta… n
BUN… Se correlaciona con la Filtración Glomerular??? n
SI
n NO
Creatinina Valor normal 0.5-1.0mg/dl n Depende y se Relaciona con la FG n Tasa de Generación depende: n
n Masa
muscular n Actividad Física n Ingesta de Proteínas n Catabolismo n DNT
Limitaciones para Estimación de la FG n n
Análisis Cromatografico Aumento de los Niveles a manera de artefacto en: n n n
n
CAD Barbitúricos Cefalosporinas
Bloquean su Secreción: n n
Cimetidina TMP-SMX
Cistatina C Inhibidor de la Proteasa de Cistina n Liberado x las Células Nucleadas n Se filtra x completo… no se secreta ni se reabsorbe n No se ve afectada como la creatinina n Inflamación??? n
DETERMINACION DE LA FG NOMOGRAMAS BASADOS EN CREATININA SERICA: n Cockroft y Gault n
Técnicas de Aclaramiento Renal Principio de Fick n Excreción x = Aporte x – Retorno x n
Aclaramiento de INULINA Dosis IV 30-50 mg/kg n CP: 15-20 mg/dl n 30 minutos: CP y CU n VR: n
n 110-140
ml/min/1.73m2 n 95-125 ml/min/1.37m2
Aclaramiento de Creatinina n
VR: n 95-135
ml/min n 85-125 ml/min
Hombres Mujeres
FeNa+
Celulas Principales: Agua, Na + y Secretan K+ Celulas Intercalares: Secretan H+ y Absorben HCO3 -
PROCESOS RENALES BÁSICOS
FLUJO SANGUÍNEO RENAL FSR = 1,1 L/minuto (20% - 25%) n FPR = 600 mL/minuto n TFG = 125 mL/minuto n TFG/FPR = fracción de filtración n
TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR Volumen de filtración desde el glomérulo hacia la cápsula de Bowman por unidad de tiempo TFG = permeabilidad agua x área superficie x PNF
n
n
Coeficiente de filtración (Kf) = permeabilidad hidráulica x área superficie TFG = (Kf) x PNF
FUERZAS DE FILTRACIÓN GLOMERULAR FUERZAS
PC
Extremo aferente capilar + 60
Extremo eferente capilar + 58
PB
- 15
- 15
πC
- 21
- 33
PRESIÓN NETA
+ 24
+ 10
FACTORES QUE AFECTAN LA TFG FACTOR
DETERMINANTE
Kf
↑ ↑ Área de superficie glomerular por relajación del mesangio = ↑ TFG
PC
↑ ↑ Presión arteria renal Dilatación arteriola aferente Constricción arteriola eferente = ↑ TFG
PB
↑ ↑ Presión intratubular (obstrucción tubular o del sistema excretor renal = ↓ TFG
πC
↑ ↑ Concentración proteínas plasmáticas = ↓ TFG ↓ ↓ Concentración proteínas plasmáticas = ↑ TFG
INERVACIÓN SIMPÁTICA n
NA → receptores alfa = vasoconstricción AA y AE = ↑ R = ↓ FSR ↑ Pc = ↑ TFG n ↑ πc = ↓ TFG n Efecto neto = leve ↓ TFG n
n
Reflejo barorreceptor: n
↓ PA = ↑ descarga simpática = vasoconstricción = ↑ RVP y ↓ excreción de agua y sodio = ↑ PA
ANGIOTENSINA II Efecto hormonal y paracrino n Vasoconstricción AA y AE = ↓ TFG n Secreción renina: células granulares n
Barorreceptores intrarrenales (↓ PA) n Control mácula densa (↓ TFG) n SNA simpático n Angiotensina II (retroalimentación negativa) n
HIPOTENSIÓN n
↓ FSR y TFG: ↓ PA n ↑ simpático n Angiotensina II n
n
Efectos opuestos: Autorregulación n Vasodilatación x prostaglandinas n
n
Atenuación ↓ FSR y TFG
TRANSPORTE MÁXIMO (Tm) Los sistemas de reabsorción tienen un límite de transporte (por unidad de tiempo) n Sistemas saturables n Se sobrepasa la capacidad de reabsorción tubular n Umbral plasmático renal: [glu]s necesaria para que aparezca en la orina (180 mg/ dL) n
Regulación de sodio y agua
BALANCE CORPORAL DE AGUA
BALANCE CORPORAL DE SODIO
Reabsorción de agua y sodio % de la carga filtrada reabsorbida Segmento tubular
Sodio
Agua
Túbulo proximal
65
65
Rama descendente delgada del asa de Henle
0
10
Rama ascendente delgada y gruesa del asa de Henle
25
0
TCD
5
0
Túbulo colector
5
5 – 25
PROCESOS RENALES BÁSICOS
n
Sodio y agua: n n n n n
Libre filtración Reabsorción 99% Consumo de energía 2/3 → TCP Regulación: túbulo colector
REABSORCIÓN DE AGUA n
n n
Túbulo colector: regulación de acuerdo al estado de hidratación TCP: reabsorción paralela al sodio (65%) Asa Henle: n
n
n
Rama descendente: impermeable a solutos, permeable al agua Rama ascendente: permeable a solutos, impermeable al agua
TCD: reabsorción de sodio pero no de agua
GRACIAS