Kelton Independent School District 16703 FM 2697 Wheeler, Texas 79096 (806) 826 – 5795 (806) 826 – 3601 [fax] www.keltonisd.com

FIELD TRIP PERMISSION At various times during the school year, the students of Kelton School will have field trips to neighboring sites and towns, including Pampa, Shamrock, and Wheeler. In order to minimize confusion with returning different permissions “slips” about each field trip, we are asking that you give your permission to attend field trips to these nearby towns. Your child’s teacher will communicate with you in writing when your child will be attending a field trip. This past year, the students in Kelton School attended field trips in Wheeler, Pampa and Shamrock. It could be expected that similar field trips will be taken this year. I, the parent of do, by affixing my name below, hereby give permission for my child to attend field trips in Pampa, Shamrock, Wheeler, and any other nearby town or site; and release the Kelton I.S.D. and sponsors from any and all liabilities for bodily injury or damage either physical or mental, resulting directly or indirectly from any means or cause and affecting the above named person while on a school sponsored trip away from the school campus. I understand that my child will be transported to and from Kelton School, and all activities of the field trip, in a school owned vehicle driven by one of the sponsors. I further understand that the sponsors on the field trip will include my child’s teacher and at least one other school employee. Furthermore, if my child needs medical attention for an emergency, the school staff sponsors have my permission to take care of the necessary medical treatments by transporting him/her to a hospital or doctor’s office without any liability to the school district, school personnel, or attending medical personnel. I will bear any and all expenses of any emergency medical treatment. Parent’s (Guardian’s) Signature Address Telephone Number(s)

Special Medical Information My child has or has had: Heart Trouble Convulsions Diabetes Allergies Allergies to the following medications: Other physical disability or health problems: My child may take aspirin/Tylenol/panadol/Motrin YES My child is currently taking the following prescription medication: Insurance Company Name Policy Number

Group Number

NO

Kelton Independent School District 16703 FM 2697 Wheeler, Texas 79096 (806) 826 – 5795 (806) 826 – 3601 [fax] www.keltonisd.com

PERMISO PARA PASEOS FUERA DE LA ESCUELA En varias ocasiones durante el año escolar, los estudiantes de la Escuela Kelton tendrá viajes en autobús a los lugares y pueblos vecinos, incluyendo Pampa, Shamrock, y Wheeler. Con el fin de evitar confusiones con el regreso de permisos diferentes "hojas" de cada excursión, le estamos pidiendo que usted da su permiso para asistir a los viajes en autobús a los pueblos cercanos. Maestro de su hijo se comunicará con usted por escrito que su hijo estará presente en un viaje en autobús. El año pasado, los estudiantes de la escuela asistieron a Kelton viajes en autobús en Wheeler, Pampa dos en Shamrock. Se podría esperar que los viajes de campo similares se tomarán este año. Yo, el padre de ___________ hacer, mediante la colocación por debajo de mi nombre, doy permiso a mi hijo para asistir a visitas de campo en La Pampa, Shamrock, Wheeler, y cualquier otra ciudad cercana o en el sitio, y liberar el Distrito Escolar Independiente de Kelton y los patrocinadores de toda responsabilidad por lesiones corporales o daños físicos o mentales, resultado directo o indirecto de cualquier medio o causa y que afectan a la persona antes mencionada, mientras que en un viaje patrocinado por la escuela fuera del recinto escolar. Entiendo que mi hijo será transportado hacia y desde la escuela Kelton, y todas las actividades de la excursión, en un vehículo propiedad de la escuela impulsada por uno de los patrocinadores. Además, entiendo que los patrocinadores de la visita de campo se incluyen maestros de mi hijo y al menos un empleado de la escuela. Además, si mi hijo necesita atención médica para una emergencia, los patrocinadores personal de la escuela tiene mi permiso para cuidar de los tratamientos médicos necesarios mediante el transporte de él / ella a un hospital o un consultorio médico sin ninguna responsabilidad para el distrito escolar, el personal de la escuela, o asistir al personal médico. Voy a llevar todos los gastos de cualquier tratamiento médico de emergencia. Firma del Padre Direccion Numero de Telfono

Informacion Especial Médico Mi niño tiene o ha tenido Problemas del Corazon Convulsiones Diabetes Alergias Alergias a las siguientes medicinas Otra problemas fisicas o proplemas de salud Mi niño puede tomar Tylenol/panado/Motrin Si Mi niño está tomando las siguientes medicinas de receta Nombre de compania de Seguras Numero de cuenta

Numero de Grupo

No