To be completed by Head Start Staff:
School Name: Teacher: Date of Enrollment (paperwork completed):
ID# Date of Entry (first day of school):
Head Start - Informacion de Aplicante Completa lo siguiente para las personas que están haciendo aplicación para un programa. Participante (Niño(a) aplicando para los servicios)
Primer Nombre
Segundo Nombre
Apellido
Nombre Preferido
Fecha de nacimiento
Sexo
Número de Seguro Social
Ciudad, estado de nacimiento
Idioma primario del niño:
¿Ha sido enrollado en el programa de:
Habilidad de Idioma: Ninguna Pobre Moderada Proficiente
Head Start: Dónde?
SI NO
La otra idioma del niño
Early Head Start Dónde?
SI NO
Habilidad de la otra Idioma Ninguna Pobre Moderada Proficiente
ECI Programa: Dónde?
Raza (favor de indicar todos lo que pertenecen Americano Nativo Asiático Negro Hawaiano/ Isleño del Pacífico Blanco Otra:
Hispano (Llene uno)
SI / NO
¿Hay algún papeleo legal en lugar para este niño?
SI / NO Explique si conteste si:
SI NO
Información sobre seguro de salud Cobertura de Salud Primaria
Otra Cobertura de Salud
Estado de elegibilidad de Medicaid (rodee uno): Tiene Medicaid No es Elegible Potencialmente Elegible
Número de Medicaid
Nombre del doctor (del niño)
Nombre del dentista (del niño)
Información de Familia Dirección de Residencia
Dirección Postal (si es diferente)
Línea 2 de la dirección
Línea 2 de la dirección
Ciudad Tipo de teléfono
Estado si es Primaria
Código Postal
Condado
Número de Teléfono
Ciudad
Estado
Número de Teléfono
Código Postal
Notas
Dirección de Email: Estado de Padre/Madre (Llene uno) Familia sin Hogar: SI NO
Uno
Familia Militar: SI NO El Veterano de las US Militar: SI NO
Estado de TANF:
SI
NO
Idioma Principal en el Hogar: (rodee uno) Ingles / Español / Otro:
Dos
Referido por Agencia del Bienestar Infantil SI NO
ANTERIORMENTE
Si la respuesta es sí, favor de proporcionar documentación.
Cuántos en la familia
Firma del Padre/Madre/Guardián(a): Firma del personal de Head Start: 2019-2020
Cuántos viven en casa
Reciben SNAP: SI NO
SSI - Supplemental Security Income:
WIC: SI NO SI
NO
Si la respuesta es sí, favor de proporcionar documentación. ¿Cuántos niños en casa?: _____ Por edad: 0-3 Por edad: 4-5