FABRICA NACIONAL DE LICORES FORMULARIO PARA SOLICITUD DE ALCOHOL PARA USO EN PRODUCTOS ALIMENTICIOS, INDUSTRIALES, FARMACÉUTICOS Y OTROS. EL USO INDEBIDO DEL ALCOHOL ES PENADO POR LA LEY
FECHA DE RECEPCIÓN DE LA SOLICITUD: _____________________ CUOTA CORRESPONDIENTE AL AÑO: _______ NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL SOLICITANTE: __________________________________________________________ CÉDULA FÍSICA O JURÍDICA: ___________________________ INSCRIPCIÓN REGISTRAL: TOMO:________________ FOLIO: ___________ ASIENTO: _______________________________________________________________________ DIRECCIÓN EXACTA DEL LUGAR DONDE ALMACENA Y PROCESA EL ALCOHOL: ______________________________ ___________________________________________________________________________________________________ DIRECCIÓN PARA NOTIFICACIONES: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ TELEFONO. N°: _______________ FAX: ______________ E-MAIL:________________ APARTADO: ______________ NOMBRE DEL APODERADO GENERALÍSIMO (P/ EMPRESAS PRIVADAS): _____________________________________ NOMBRE DEL PROVEEDOR O GERENTE GENERAL (P/ INST PUBLICAS): _____________________________________ NOMBRE DEL ENCARGADO DEL USO Y CONTROL DEL ALCOHOL: __________________________________________ N° DE CÉDULA: ____________________________
PROFESIÓN: __________________________________________
USOS DEL ALCOHOL SOLICITADO PRODUCTO A ELABORAR CON EL ALCOHOL
PRESENTACION
DESNATURALIZANTE
SUSTANCIA
UNIDADES A PRODUCIR
% DE ALCOHOL CANTIDAD UTILIZADO EN TOTAL EL DE PRODUCTO ALCOHOL
%
Total Anual Litros de Alcohol: Cantidad en letras: BAJO JURAMENTO MANIFIESTO QUE A ESTE ALCOHOL NO SE LE DARÁ UN USO INDEBIDO. ASIMISMO,AUTORIZO A LA FANAL A REALIZAR INSPECCIONES CUANDO LO CONSIDERE PERTINENTE PARA COMPROBAR EL USO DADO AL ALCOHOL
_______________________________ Firma responsable solicitante Apoderado generalísimo (empresa privada) [ ] Gerente [ ] o Proveedor [ ] (Ints. Públicas) N° de Cédula:__________________
V°B° Depto Control de Calidad FANAL
Fecha
V°B° Asesoría Legal FANAL
Fecha
ESPACIO PARA AUTENTICACIÓN DE FIRMA
Nombre del abogado que autentica Autorizada Adm. General FANAL Firma
Sello
Timbre
Fecha