FUERZAS MILITARES DE COLOMBIA COMANDO GENERAL
CODIGO: CGFM-PROSAMIL-R-97.1
FORMULARIO DE AFILIACION
FECHA EMISIÓN: 26-07-2013 SISTEMA DE GESTION INTEGRADO SGI
VERSIÓN : 1 PÁGINA: 1 de 1
FORMULARIO DE AFILIACION AL SUBSISTEMA GENERAL DE LAS FUERZAS MILITARES ANTES DE DILIGENCIAR EL PRESENTE FORMATO, LEA CUIDADOSAMENTE LAS INSTRUCCIONES AL RESPALDO.
Vinculación Primera vez
Cotiza con otros empleadores o independiente
Traslado de E.P.S.
SI
Ingreso a la DGSM
Su esposa o compañero(a) es cotizante
NO
SI
Fecha Diligenciamiento AAAA
MM
DD
Fecha de Radicación AAAA
MM
DD
NO
1. INFORMACION DATOS PERSONALES DEL AFILIADO COTIZANTE O CABEZA DE GRUPO FAMILIAR. PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
N° IDENTIFICACION:
TIPO DOCUMENTO:
ESTADO CIVIL:
SEXO:
NOMBRES COMPLETOS
FECHA NACIMIENTO (AAAA/MM/DD)
M
TELEFONO RESIDENCIA:
F
DIRECCION RESIDENCIA:
BARRIO: DEPARTAMENTO:
CIUDAD / MUNICIPIO:
GRUPO SANGUINEO:
RH:
DISCAPACIDAD:
ESTATURA:
PROFESION:
NOMBRE DE LA UNIDAD: DIRECCION LABORAL:
TELEFONO CELULAR:
DEPARTAMENTO:
CIUDAD / MUNICIPIO:
FUERZA:
SUBSIDIO FAMILIAR: $ AA
FECHA ASCENSO:
MM
DD
CARGO ACTUAL: GRADO: PRIMARIA
GRADO DE ESCOLARIDAD:
CODIGO: BACHILLER
TECNICO
TECNOLOG
PROFESION
ESPECIALIZ
INGRESO BASE MENSUAL:
ADMINISTRADORA ARP: NOMBRE ARS O EPS ANTERIOR:
ATENCION E.S.M.:
2. INFORMACION DATOS PERSONALES PARA AFILIACION/RENOVACION DE BENEFICIARIOS. 1.
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
N° IDENTIFICACION: GRUPO SANGUINEO:
FECHA NACIMIENTO (AAAA/MM/DD)
TIPO DOCUMENTO: RH:
SEXO:
M
PRIMER APELLIDO
RH:
SEXO:
M
DISCAPACIDAD:
RH:
SEXO:
M
NOMBRES COMPLETOS
FECHA NACIMIENTO (AAAA/MM/DD)
TIPO DOCUMENTO:
PARENTESCO:
F
DIRECCION RESIDENCIA:
EDAD: TELEFONO:
BARRIO: DEPARTAMENTO:
CIUDAD / MUNICIPIO:
PRIMER APELLIDO
DISCAPACIDAD:
SEGUNDO APELLIDO
N° IDENTIFICACION:
CIUDAD / MUNICIPIO:
EDAD: TELEFONO:
SEGUNDO APELLIDO
N° IDENTIFICACION:
DIRECCION RESIDENCIA:
PARENTESCO:
F BARRIO:
PRIMER APELLIDO
GRUPO SANGUINEO:
NOMBRES COMPLETOS
DEPARTAMENTO:
CIUDAD / MUNICIPIO:
4.
DISCAPACIDAD:
FECHA NACIMIENTO (AAAA/MM/DD)
TIPO DOCUMENTO:
DIRECCION RESIDENCIA:
GRUPO SANGUINEO:
TELEFONO:
SEGUNDO APELLIDO
N° IDENTIFICACION:
3.
EDAD:
BARRIO: DEPARTAMENTO:
CIUDAD / MUNICIPIO:
GRUPO SANGUINEO:
PARENTESCO:
F
DIRECCION RESIDENCIA:
2.
NOMBRES COMPLETOS
FECHA NACIMIENTO (AAAA/MM/DD)
TIPO DOCUMENTO: RH:
SEXO:
M
NOMBRES COMPLETOS
PARENTESCO:
F BARRIO:
DEPARTAMENTO:
EDAD: TELEFONO:
DISCAPACIDAD:
OBSERVACIONES: DECLARACION JURAMENTADA: Bajo la gravedad de juramento declaro que el Cotizante y Beneficiario(s) reportado(s) no están afiliado(s) a otra E.P.S., Con la Firma del presente formulario de Afiliación, declaro por conocidas las condiciones generales y coberturas de la relación contractual que estoy asumiendo la decisión de traslado a la Dirección General de Sanidad Militar es total mente libre y espontanea.
Firma y C.C. del Trabajador
Firma y Post-Firma Director de Personal quien autoriza (Entidad Empleadora) Primera Copia / Dirección de Personal Entidad Empleadora
Ciudad y Fecha