Dr. Frank Weller Rechtsanwalt & Mediator Patientenunterlagen: Häufig gestellte Fragen Patientenunterlagen (Behandlungs-/Krankenunterlagen) müssen bei jeder ärztlichen bzw. medizinischen Behandlung angelegt werden. Dies gilt für den Haus- oder Facharzt ebenso wie für das Krankenhaus, die Reha-Klinik oder den Physiotherapeuten. Haben Patienten Anspruch auf Einsicht in ihre Patientenunterlagen?

solchen Grund für das Einsichtsbegehren muss der Patient aber nicht offen legen.

In den Unterlagen sind alle bedeutsamen Untersuchungs- und Behandlungsergebnisse aufzuzeichnen (zu dokumentieren). Dies meint beispielsweise Diagnosen, Laborergebnisse, Arzneimittelverordnungen, Ultraschall- und Röntgenaufnahmen, EKG, Operationsbericht, Pflegeprotokoll etc..

Keine Regel ohne Ausnahme

Dass diese Dokumentation notwendig ist, hat nicht nur fachliche, sondern auch haftungsrechtliche Gründe. Fehlen wichtige Aufzeichnungen, kann dies für den Arzt in einem möglichen Haftungsprozess erhebliche Nachteile haben. So wird etwa unter bestimmten Umständen davon ausgegangen, dass nicht dokumentierte Behandlungen auch nicht durchgeführt wurden. Patienten (oder deren Bevollmächtigte, zum Beispiel Angehörige oder Anwalt) haben Anspruch auf Einsicht in die über sie geführten Krankenunterlagen, da ihnen grundsätzlich keine Informationen über ihre Behandlung verschwiegen werden dürfen. Das Einsichtsrecht ist daher nicht davon abhängig, dass ein besonderer Grund für die Einsichtnahme besteht oder genannt wird. Es besteht nicht nur während, sondern auch nach Beendigung der Behandlung. Es kann erst recht nicht verweigert werden, wenn die Einsicht in die Unterlagen erforderlich ist, um Haftungsansprüche wegen eines Behandlungsfehlers durchzusetzen. Einen

Das Einsichtsrecht ist auf naturwissenschaftlich konkretisierbare Befunde und Aufzeichnungen über Untersuchungs- oder Behandlungsmaßnahmen beschränkt. Es bezieht sich grundsätzlich nicht auf subjektive Wertungen des Arztes, wie etwa die Wiedergabe rein persönlicher Eindrücke über den Patienten und dessen Angehörige. Im Einzelfall kann eine Abwägung der betroffenen Interessen aber zu einem anderen Ergebnis führen. Teilweise wird die Meinung vertreten, dass auch „vorläufige Verdachtsdiagnosen“ nicht mitgeteilt werden müssen. Dies kann aber meines Erachtens zumindest dann nicht gelten, wenn diese im Zusammenhang mit möglichen Haftungsansprüchen von Bedeutung sein können. Im Rahmen psychiatrischer Behandlungen darf der Arzt die Einsicht aus therapeutischen Gründen verweigern, soweit das Behandlungsziel durch die Bekanntgabe bestimmter Fakten gefährdet würde. Sieht der Arzt etwa eine Gefährdung des Patienten, falls dieser die Unterlagen ohne ärztlichen Beistand sichtet, kann der Patient die Herausgabe an einen Arzt seines Vertrauens verlangen. Verweigert der Arzt die Einsichtnahme aus solchen Gründen, muss er dies zwar nicht in allen Einzelheiten, wohl aber in den Grundzügen begründen. Der pauschale

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Dr. Frank Weller Rechtsanwalt & Mediator Hinweis auf therapeutische Bedenken reicht nicht aus.

Versendungsfall die entsprechenden Kosten zu tragen.

Enthält die Patientenakte Angaben über dritte Personen, die sich auf die ärztliche Schweigepflicht berufen können, dürfen die entsprechenden Passagen nur mit deren Einwilligung eingesehen werden.

Die Vollständigkeit der eingesehenen Unterlagen sollte schriftlich versichert werden.

Wie wird die Einsichtnahme durchgeführt? Der Patient und/oder sein Bevollmächtigter dürfen die originalen Unterlagen in der Arztpraxis oder im Krankenhaus einsehen. Ein Anspruch auf Überlassung der OriginalUnterlagen besteht nicht, auch nicht zum Zwecke der Anfertigung von Kopien. Arzt/Krankenhaus sind aber nicht gehindert, freiwillig Originale herauszugeben (z.B. kurzfristige Überlassung zum Kopieren). Bei Röntgenaufnahmen ist die Überlassung an den Patienten oder einen von diesem bestimmten Arzt möglich und zulässig. Das Risiko des Verlustes trägt dann allerdings der Patient. Geben Arzt oder Krankenhaus die OriginalUnterlagen nicht heraus, sind sie jedoch verpflichtet, eine Kopie zu erstellen und dem Patienten auszuhändigen, allerdings nur gegen Erstattung der Kopie- und ggf. Versendungskosten. Es besteht allerdings kein Anspruch auf Versendung dieser Unterlagen an den Patienten, wenngleich häufig so verfahren wird. Die Herausgabe ist aus Patientensicht eine Holschuld. Arzt oder Krankenhaus müssen also die kopierte Patientenakte lediglich zur Abholung bereitstellen und können verlangen, dass der Patient oder ein Bevollmächtigter diese Zug um Zug gegen Erstattung der Kopiekosten bei ihnen abholt. Dies sollte der Patient vorsorglich von sich aus anbieten, verbunden mit dem Angebot, im

Einsicht durch Erben? Nach dem Tod eines Patienten geht das Einsichtsrecht auf dessen Erben oder möglicherweise auch – unabhängig von der Erbenstellung – die nächsten Angehörigen über, soweit dies nicht dem ausdrücklich geäußerten oder mutmaßlichen Willen des Verstorbenen widerspricht. Im Zweifel ist aber anzunehmen, dass ein Patient gegenüber Erben / Angehörigen kein Interesse an Geheimhaltung medizinischer Fakten nach seinem Tod hat, vor allem dann nicht, wenn es etwa um die Klärung der Todesursache geht. Es empfiehlt sich, dass der Patient sein Einverständnis mit einer Einsichtnahme durch bestimmte Personen zum Beispiel in einer Vorsorgevollmacht ausdrücklich erklärt, um dem Arzt eine klare Vorgabe an die Hand zu geben. Verständlichkeit der Unterlagen Nach der Meinung einiger Gerichte gehört zum Einsichtsrecht des Patienten auch, dass die Unterlagen lesbar sind. Daraus leitet sich unter Umständen ein Anspruch auf Erstellung von Leseabschriften ab. Umstritten ist, ob der Patient einen Anspruch auf Erläuterung bzw. Aufschlüsselung von Abkürzungen hat (Wohlgemerkt: Umstritten ist dies natürlich nur im Zusammenhang mit der Einsicht in die Unterlagen; im Zuge der Behandlung darf der Arzt selbstverständlich nicht in Rätseln sprechen!). Dr. Frank Weller Rechtsanwalt

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