Hubbard Independent School District Phone: 903-667-2645

3347 Hwy 259 S DeKalb, Texas 75559 Board of Trustees

Brian Triplett, President Randy Pirkey, Secretary Mike Davis Doug White

FAX: 903-667-5835 Jerry Peek Matt Skipper Tim Green

FAMILY SURVEY

Date Dear Parents, In order to better serve your children, the _____________________school district would like to identify students who may qualify to receive additional educational services. The information provided below will be kept confidential. Please answer the following questions and return this survey form to your child’s school. Or, if you prefer, for more information, call:_________________________ 1. Have you moved within the last 3 years?

Yes______ No_______ 2. If yes, have you done agricultural or fishing related work since your move? (e.g., field work, canneries, lumbering, dairy work, meat processing, chicken processing plant) Yes______ No_______

Do you have family members between the ages of 16 and 21 who have left high school but not yet earned a GED? Yes_______ No ________ If you answered “yes” to any of the questions above, an education representative may contact you to find out whether your child is eligible for additional educational services. Please provide the following information: 3.

Name of child____________________________________ Age______________ Grade________ If your child is 18 years of age or older, please provide his/her telephone number: ___________________ Parent/Guardian Name: Telephone Number: Best Time to Contact You:

Hubbard Independent School District Phone: 903-667-2645

3347 Hwy 259 S DeKalb, Texas 75559 Board of Trustees

FAX: 903-667-5835

Brian Triplett, President Randy Pirkey, Secretary Mike Davis Doug White

Jerry Peek Matt Skipper Tim Green

(PRINT ON SCHOOL LETTERHEAD)

ENCUESTA DE FAMILIA

Fecha Estimados padres, Para mejorar los servicios educativos de sus hijos, el distrito escolar de __________________ quisiera identificar estudiantes que puedan calificar para recibir servicios educativos adicionales. Toda la información proporcionada será mantenida confidencial. Favor de responder a las siguientes preguntas y devolver esta forma a la escuela de su niño/a. O, si prefiere, para más información, llame a:_________________________ 1. ¿Ha cambiado de residencia usted o alguien en su familia dentro de los últimos tres años? Sí______ No _______ 2. Si usted contesto “sí” en la pregunta anterior, ¿ha trabajado usted en la agricultura o en la pesca? (por ejemplo, la labor, fábrica de conservas, explotación de bosques, trabajo en la lechería, el proceso de carne de res o de pollo) Sí______ No _______

3. ¿Tiene familiares entre las edades de 16 y 21 años que han dejado la escuela secundaria , pero aún no obtenido un GED (diploma alternativo) ? Sí______ No _______ Si usted contestó "Sí," en las dos preguntas anteriores, un representante del distrito escolar se comunicará con usted para averiguar si su niño/a califica para servicios educativos adicionales. Favor de completar la siguiente información: Nombre de su Niño/a: ________________________________ Edad _________ Grado ________ Si su hijo/hija tiene 18 año o más, favor de proveer su número de teléfono: ______________________ Nombre del Padre/Guardián:

Hubbard Independent School District Phone: 903-667-2645 Brian Triplett, President Randy Pirkey, Secretary Mike Davis Doug White

Número de teléfono: La mejor hora para localizarlo:

3347 Hwy 259 S DeKalb, Texas 75559 Board of Trustees

FAX: 903-667-5835 Jerry Peek Matt Skipper Tim Green