Distrito Escolar del Área de Waupun Nombre de Estudiante: _________________________________________________________________ (apellido, nombre, segundo nombre) Edad _________ Grado _________ Eventos de la vida (Por favor marque cualquier evento que debemos tener en cuenta al cuidado de su hijo): □ □ □ □
Muerte o Enfermedad Significativa de un ser querido Cambio de residencia o escuela Divorcio reciente Encarcelamiento de un miembro de la familia Preocupación de salud
Sí
Historial de abuso: verbal físico sexual Otro:
Preocupación de salud
NINGÚN PROBLEMA DE SALUD
Discapacidad Auditiva
Discapacidad Física
Problemas del corazón
Asma
Requiere inhalador en la escuela Sí Requiere nebulizador sí no
No (circule)
Presión Arterial Alta
Discapacidad visual
Baja Inmunidad
Varicela
Condiciones de la piel
Fecha:
Conmoción/lesión de la cabeza
Fechas(s):
Sí
(cáncer, trasplante, etc.)
Convulsiones
Diabetes tipo 1 ó 2 (circule)
Preocupaciones de Salud Mental / Conductual
Hemorragias Nasales Frecuentes
Comentarios adicionales:
Dolores de cabeza / Migrañas Alergia: (circule y especifique el tipo)
Picadura de abeja Picadura de Insectos Alimento Nombre: ___________________ Ambiental Nombre: ___________________ Medicamento Nombre: ___________________ Otro Nombre:___________________ Epi pluma requerida: sí / no
Los medicamentos (nombre/ dosis/ tiempo necesario):
______________________________________________ ______________________________________________
6th-12th: Una Tdap (tétanos / difteria / tos ferina acelular) se requiere para refuerzo en los adolescentes. Fecha de la última Tdap o Td (por favor circule) ____/____/____ Mes día año
Si el niño tiene alguna condición de salud que le gustaría hablar con la enfermera de la escuela, por favor, póngase en contacto con los Servicios de Salud WASD al (920) 324-5591 x2817.
Firma de Padre:
Fecha: