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ABRECHNUNGSTIPPS EBM

der niedergelassene arzt 8/2014

Kaum neu eingeführt und zum 1. 7. 2014 schon wieder geändert

Die Chronikerpauschalen Kaum waren nach der Neugestaltung der Chronikerpauschalen im HausarztEBM die Abrechnungen des IV. Quartals 2013 ausgewertet, zeigten sich in allen KVen unerwartete Überraschungen: Die abgerechneten Punktzahlen fielen im Vergleich zu den Vorquartalen deutlich niedriger aus. Flugs sah sich der ­Bewertungsausschuss veranlasst„nachzubessern“. der niedergelassene arzt gibt dazu Hinweise.

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amit hatte keiner gerechnet, nämlich dass mit Festlegung der neuen Definition eines „Chronikers“ im EBM die bei chronisch Kranken abgerechneten Leistungsmengen deutlich zurückgehen würden. War es doch ein Ziel der Reform des Hausarzt-EBM, die typischen hausärztlichen Leistungen – und dazu gehört die Betreuung von Chronikern – aufzuwerten.

Gründe für den Rückgang Der wesentliche Grund für den Leistungsrückgang bei Chronikern ist darin zu sehen, dass zur Definition des EBM-Chronikers nicht mehr auf den Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses zurückgegriffen wird, sondern vielmehr im EBM festgelegt wurde, wann ein länger behandelter Patient zum Chroniker mutiert. Die Definition, dass „im Zeitraum der letzten vier Quartale wegen derselben gesicherten chronischen Erkrankung in derselben Praxis mindestens drei Arzt-Patienten-Kontakte (davon zwei persönliche) stattgefunden haben müssen“, hat viele Chroniker außen vor gelassen, weil zunächst nicht bekannt war, dass das aktuelle Quartal mitzählt und dass die geforderten drei Kontakte in beliebigen drei Quartalen stattfinden können innerhalb der letzten vier Quartale. Beispiel: Behandlung wegen derselben chronischen Erkrankung im ersten, zweiten und im jetzt laufenden dritten Quartal 2014 = Chroniker.

Fast alle KVen prüfen, ob in den Vorquartalen die geforderten Kontakte stattgefunden haben, wenn nicht, werden die Chronikerpositionen 03220/03221 gestrichen.

Das „H“ zu wenig beachtet Die geforderten drei Arzt-Patienten-Kontakte müssen nicht unbedingt in derselben Hausarztpraxis stattgefunden haben, auch Behandlungen bei anderen (Haus-) Ärzten zählen mit. Es muss in den Vorquartalen lediglich eine hausärztliche Behandlung stattgefunden haben, egal durch welchen Hausarzt. Beispiel: Wegen eines Diabetes war ein Patient (Rentner) im Herbst 2013 (III. Quartal) in der Praxis, verbrachte dann den Winter auf den Balearen und kam im Sommer 2014 (II. Quartal) wieder zu seinem Hausarzt. Auf den Balearen ließ er seinen Diabetes zwischenzeitig von einem spanischen Arzt behandeln. Der Zusatz „H“ ist gerechtfertigt. Oder anderes Beispiel: Ein Patient mit einer chronischen Erkrankung lässt sich – warum auch immer – zunächst – gegebenenfalls von einem anderen Arzt – privat behandeln oder wechselt von einer privaten in die gesetzliche Krankenversicherung. Auch dieser Patient ist ein Chroniker, wenn er innerhalb der letzten vier Quartale in mindestens drei Quartalen wegen der chronischen Erkrankung behandelt wurde.

Änderung seit dem 1. Juli 2014 Nur eine Woche vor dem Inkrafttreten zum 1. Juli 2014 wurden die Abrechnungsmodalitäten der Chronikerpauschalen 03220 und 03221 geändert: – Die 03220 bleibt unverändert, weiterhin nur als Zuschlag zur Versichertenpauschale 03000 berechnungsfähig – Die 03221 ist jetzt als Zuschlag zur Nummer 03220 definiert, berechnungsfähig bei mindestens zwei per-

WICHTIG • Zusatzzeichen „H“ auch verwenden, wenn die Behandlung wegen derselben chronischen Erkrankung durch einen anderen (Haus-)Arzt in den Vorquartalen erfolgte • Seit dem 01. 07. 2014 ist die Behandlung von Chronikern beim ersten Kontakt mit Nummer 03220 und beim zweiten Kontakt mit dem Zuschlag 03221 zu berechnen • Beachten, ob die Software die Berechnung der 03220 und zusätzlich den Zuschlag 03221 akzeptiert

sönlichen Arzt-Patienten-Kontakten im Quartal. Die Bewertung der 03221 wurde auf vierzig Punkte gesenkt. – Die Berechnung der Nummern 03220 und 03221 ergibt 170 Punkte. – Bis zum Ende des II. Quartals 2014 konnte nur die 03220 (bei einem Kontakt) oder die 03221 (bei zwei Kontakten) berechnet werden. – Abrechnungsbeispiel: Erster Kontakt im Quartal: 03000 + 03220, zweiter Kontakt im Quartal: 03221. Hinweis: Die Softwarehäuser stellen erst nach und nach um. Ist die Umstellung noch nicht erfolgt, kann es sein, dass bei Abrechnung der Nummer 03221 die Abrechnung der Nummer 03220 ausgeschlossen wird, weil diese beiden Positionen bis zum 30.06. 2014 nicht in einem Quartal nebeneinander berechnet werden konnten. Die KVen wollen aber bei Abrechnung der alleinigen Nummer 03221 jeweils die Nummer 03220 zusetzen.

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