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Versión 1.1
Form. OP.3.52 Frente
DECLARACION JURADA PARA EL INGRESO/MODIFICACION DE DATOS DEL REGISTRO DE PROFESIONALES
Alta de Registro
Alta de Domicilio
Modificación de datos personales
Reimpresion de credencial
Modificación de Domicilio
CUIL/T: ________________________________________ APELLIDO Y NOMBRE: ________________________________________________________________________ TIPO Y N° DE DOCUMENTO: ________________________________ DOMICILIO CONSTITUIDO: ___________________________________________________________________ C.P. : ____________________ TELEFONO Y/O CELULAR: ________________________________________________________(OBLIGATORIO) E-MAIL: _______________________________________________________________________(OBLIGATORIO) MATRICULA: ________________________ TOMO: ______
FOLIO : ______
COLEGIO: _________________________________________________________________________________ PRESTA SERVICIOS EN UN ESTUDIO JURIDICO:
SI
NO
IDENTIFICACION DEL ESTUDIO : CUIT ________________________________
RAZON SOCIAL ____________________________________
LUGAR Y FECHA
FIRMA DEL SOLICITANTE
LUGAR Y FECHA
Ministerio de Trabajo, Empleo y Seguridad Social
FIRMA CERTIFICANTE
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