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Teen Information
Name___________________________ Sex M F
Email:_______________________
Nombre
Please give us the one you check the most.
Sexo
Birth Date___________________ Place______________________________________ Fecha de nacimiento
Lugar
School____________________________________
Grade_______________________
Escuela
Grado
Clubs/Sports_________________________________________________________________________ Health Problems__________________________________________________________ Problemas de Salud
Emergency Information / Informacion de Emergencia In the event of an emergency and I cant be reached please contact:
En caso de una emergencia por favor llaman a:
Name__________________________ Relationship__________________________ Nombre
Parentesco
Phone_________________ Telefono
Parent/Guardian Information / Informacion de los Padres o Guardianes Mother’s Name_______________________
Father’s Name_____________________
Nombre de la Mama
Nombre del Papa
Address_____________________________
Address__________________________
Domicilio
Domicilio
City__________ Zip________ Ciudad
City__________ Zip_________
Codigo Postal
Ciudad
Home Phone_________________
Codigo Postal
Home Phone___________________
Tel. del domicilio
Tel. del domicilio
Occupation________________________
Occupation______________________
Oficio
Oficio
Bus. Phone______________________
Bus. Phone______________________
Tel. del Trabajo
Tel. del Trabajo
Religion___________________________
Religion_________________________
Religion
Religion
Marital Status_______________________
Marital Status_____________________
Estado Matrimonial
Estado Matrimonial
Children live with:
Both parents
Mother
Father Other-Relationship___________
Ninos viven con
Ambos padres
Mama
Papa
Otro Parentesco
Family Email:______________________________________________________________________
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