60 La oglotis cerrada minimiza el acortamiento de la musculatura espiratoria, lo que desencadena una contracción isométrica de ésta. La duración de la oclusión de la glotis es de cerca de 0,2 a 0,3 segundos, tiempo suficiente para que la presión

de 1- a 12a generación en personas normales. En pacientes con enfermedades hipersecretoras con viscosidad baja, la efectividad debe extenderse hasta los bronquíolos respiratorios.

ploural alcanzo ni^v^-los prec^pi^lsi^os altos. Cuando CSa pre-

sión se iguala a la presión bronquial intraluminal, se alcanza TOS INEFICAZ el punto de igual presión, en el cual tienen lugar la reducción La tos puede dejar de cumplir sus funciones en varias del calibre bronquial y el aumento de la velocidad del flujo de aire explosivo. El punto de igual presión no es fijo, pues circunstancias. La ineficacia de la tos se produce cuando, de depende del volumen pulmonar. Por lo tanto, cuanto más alguna manera, los receptores periféricos y el control central distendido esté el pulmón, mayor será su fuerza elástica y el de la musculatura respiratoria o el aparato musculoesquelépunto de igual presión se alejará de los alvéolos. En cambio, tico efector son afectados por anormalidades. La fase nerviosa está comprometida en los estados de en presencia de volúmenes pulmonares bajos, la fuerza estará disminuida y ese punto se desplazará hacia los bronquios coma que deprimen el sistema nervioso central y llevan a la inhibición del centro bulbar, en las interrupciones a nivel de periféricos (Fig. 5.2). la placa motora, como ocurre, por ejemplo, en la miastenia gravis,' en la supresión voluntaria del centro de la tos en o 1 Fase Explosiva estados dolorosos y en la utilización de ciertos fármacos v anestésicos que inhiben a los receptores. La fase inspiratoria puede estar alterada en situaciones debilitantes que ocasionan reducción de la fuerza muscular para insuflar los pulmones; esas situaciones pueden ser estados dolorosos, rigidez excesiva de la caja torácica y enfermedades neuromusculares y restrictivas. La parálisis de las cuerdas vocales, la traqueostomía y la intubación endotraqueal imposibilitan el cierre de la glotis, con compromiso de la fase compresiva. Sin embargo, aun en estos casos la contracción vigorosa de la musculatura espiratoria puede garantizar niveles de presión intratorácica suficientes para provocar la compresión dinámica de las vías aéreas. El compromiso de los músculos espiratorios también afecta el desempeño de esta fase. La fase explosiva puede estar alterada por la reducción del flujo aéreo, como ocurre en las enfermedades que evolucionan con limitación del flujo. En estas enfermedades, la resistencia de las vías aéreas es alta y la presión intraluminal bronquial puede caer en forma de cascada. El punto de igual presión es desplazado hacia la periferia, a nivel de los bronquíolos, los cuales son colapsables con facilidad. Esta fase también sufre la influencia de las tres fases anteriores de la tos. Por lo tanto, cualquier compromiso en una de ellas puede ser responsable de alteraciones en esa fase (Cuadro 5.3). Para que las secreciones sean eliminadas, el flujo aéreo debe ser adecuado. Las diferencias regionales del volumen pulmonar son intensas en personas con retracción elástica disminuida. La reducción de la fuerza elástica desplaza el punto de igual presión hacia la periferia, con perjuicio del aumento de la velocidad del flujo de aire necesario para que la tos pueda acarrear el material por expeler. Como consecuencia de la insuficiencia de la tos, pueden ocurrir aspiración recurrente de contenido gástrico o de Luego de la fase compresiva ocurre la apertura de la glotis que provoca flujo espiratorio alto y compresión de las vías aéreas centrales por la presión intrapleural desarrollada. Al principio hay una fase rápida de flujo turbulento. Esta descarga de aire se debe al efecto aditivo del gas espirado de las unidades distales del parénquima desplazado hacia las vías aéreas centrales. La compresión dinámica en esta fase mejora la efectividad de la maniobra, dado que reduce el área de sección transversa y proporciona mayor velocidad al flujo exhalado. Por lo tanto, puede observarse que la tos efectiva depende de una cadena de acontecimientos en secuencia. La generación de flujo adecuado en las vías aéreas está en relación directa con la integridad de los componentes aferentes y eferentes de las vías nerviosas, así corno la perfecta integración entre el flujo aéreo y la capacidad de liberación de moco de las vías aéreas. Para que ocurra la eliminación efectiva del moco es esencial la interacción entre las secreciones presentes en las vías aéreas y el flujo espiratorio. La velocidad media del flujo aéreo y las propiedades superficiales de las secreciones son fuerzas físicas que primordialmente afectan la depuración de la tos. En velocidades altas, el moco se elimina con facilidad; por otro lado, la interacción moco-gas es ineficaz en velocidades bajas. Otros factores, como la generación de flujo turbulento, pueden influir en la eliminación de secreciones. El flujo, al alcanzar velocidades altas, puede crear ondas de moco que contribuyen a la depuración. Además, las vías aéreas que tienden a colapsarse vibran durante la tos, lo que contribuye al desplazamiento de las secreciones. Algunos estudios que consideran la interacción bifásica gas-líquido sugieren que la tos es efectiva en las vías aéreas

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hipofaringe. También se considera que esta tos podría ser distal, es el mecanismo más aceptado como causa de la tos causada por la aspiración de estas secreciones, las cuales es- en esos pacientes. Esa tos puede ocurrir inmediatamente timularían a los receptores de la tos en el tracto respiratorio antes del RGE o después, así como durante el episodio. inferior. Sin embargo, no existen datos que comprueben Cuando es previa al RGE, el efecto mecánico de la tos y/o la broncoconstricción explica la causa de la maniobra. En este mecanismo. Los pacientes suelen presentar tos productiva, recurrente caso de ocurrir durante el episodio de RGE o después, el y con catarro purulento, que se intensifica durante la noche estímulo de la tos puede ser aún mayor, puesto que también en decúbito dorsal. Además de la tos crónica, son frecuentes se produce la irritación de las vías aéreas. El RGE puede estar asociado con el asma y/o con el GPN. otras manifestaciones, como aspiración faríngea, picazón, El contenido gástrico refluido, además de ser responsable de aspirar y sonarse la nariz. la tos crónica, puede provocar broncoconstricción intermitente y neumonías recurrentes. Asma Otras causas de tos crónica menos frecuentes incluyen El asma es una enfermedad que se caracteriza por infla- bronquitis crónica, bronquiectasia, carcinoma broncogémación crónica de las vías aéreas, obstrucción al flujo aéreo nico y terapia con inhibidor de la enzima convertidora de e hiperreactividad. Es la causa más común de tos crónica en angiotensina. pacientes de diferentes grupos etarios. Por ello, el asma debe considerarse un factor etiológico de la tos crónica. Bronquitis Crónica En el asma, la tos puede ocurrir como un reflejo indeEsta enfermedad se define como la presencia de tos propendiente de la broncoconstricción, ya que los mecanorreceptores pueden ser estimulados por el edema de la mucosa ductiva por un período de por lo menos tres meses, duranbronquial y el exceso de secreciones, que son alteraciones te dos años consecutivos, en pacientes en los que las otras frecuentes en esta enfermedad. Estos receptores también causas de tos crónica ya se han excluido. La mayoría de los pueden ser estimulados cuando son expuestos a alérgenos, pacientes en general son tabaquistas y la tos es provocada por como polvo, humo y gases irritantes. No obstante, duran- la inhalación de agentes irritantes, como el humo. El cigate las crisis de broncoespasmo, en las que se produce la rrillo puede inducir la inflamación de las vías aéreas, exceso deformación mecánica de las vías aéreas, los estímulos se de secreciones y alteraciones en el mecanismo mucociliar, situaciones que pueden estimular los receptores tusígenos pueden sumar. La tos persistente como única manifestación de la enfer- aferentes. Por lo tanto, la tos en la bronquitis crónica puede medad se denomina tos variante del asma y se considera el resultar de la inflamación crónica de las vías aéreas, como mayvi jjiublciud Je estos pacientes. Se caracteriza por ser también del exceso de secreciones y de la necesidad de su improductiva al inicio y empeorar durante la noche. Puede expectoración. La tos a menudo es productiva y mucosa v ser exacerbada por infecciones del tracto respiratorio supe- ayuda a la higiene bronquial. La expectoración se produce, rior, el ejercicio, el aire frío y el contacto con alérgenos. El de manera predominante, en el período de la mañana, luego diagnóstico de la tos variante del asma puede sugerirlo la de que el paciente se levanta de la cama (toilette matinal). presencia de hiperreactividad en pacientes con tos crónica y confirmarse sólo cuando se produce la cesación de la tos Bronquiectasia luego de la administración de medicamentos específicos para la enfermedad.

Reflujo Gastroesofágico (RGE) Se define RGE al desplazamiento retrógrado del contenido gástrico hacia el interior del esófago y a veces hacia la faringe El RGE se considera la tercera causa de tos crónica. Esta tos puede ser la única manifestación clínica de la enfermedad y por lo general responde al tratamiento específico. Aunque la tos pueda ser provocada por reflujo que alcanza la hipofaringe y la laringe sin la producción de aspiración de ese material hacia las vías aéreas inferiores, la estimulación de las vías aferentes del reflejo tusígeno, en el esófago J O ' Í5 C5

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La bronquiectasia se caracteriza por la dilatación anormal de las vías aéreas, sobre todo en los bronquios subsegmentarios. La patogenia de la enfermedad incluye la interacción entre problemas pulmonares frecuentes y trastornos en los mecanismos de defensa que derivan en infecciones recurrentes. A partir de entonces se liberan mediadores que comprometen el mecanismo de transporte mucociliar y destruyen en forma progresiva la pared de las vías aéreas. Por lo tanto, la acumulación de secreciones, característica sobresaliente de estos pacientes, por sí sola ya es suficiente para la estimulación del reflejo tusígeno. La tos en la bronquiectasia se torna fundamental en la facilitación de la depuración del exceso de moco. Sin embargo, durante cuadros de exacerbación

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Aumento del Volumen Inspirado Varios estudios demuestran que cuanto mayor es la diferencia entre la capacidad inspiratoria máxima y la capacidad vital, peor es la habilidad de eliminar las secreciones y mayor el número de complicaciones pulmonares. Por lo tanto, cuanto mayor sea el volumen pulmonar mayor será la fuerza elástica y retráctil de los alvéolos, lo que tornará a la bomba explosiva más eficaz en la eliminación de secreciones debido al aumento del pico de flujo espiratorio. La teoría que fundamenta esta relación del volumen pulmonar y la fuerza de explosión se basa en la inspiración pulmonar máxima que desencadena una distensión en la caja torácica y, en consecuencia, provoca un alargamiento de la musculatura espiratoria. De esta forma, esta musculatura es favorecida por la mejor posición en la curva longitudtensión, lo que posibilita una fuerza de contracción mavor en la fase compresiva, con un aumento consecuente en el pico de flujo espiratorio. Son varias las técnicas que pueden utilizarse en el intento de mejorar la capacidad inspiratoria, como entrenadores inspiratorios, breath-stacking, patrones respiratorios, presión positiva inspiratoria e insuflación con la bolsa autoinflable. El aumento del volumen inspirado con la utilización de la bolsa autoinflable se ilustra en la Fig. 5.3. Como puede observarse, la bolsa autoinflable se conecta a una válvula unidireccional, a una tubuladura de alrededor de 50 cm y a una boquilla. El paciente es instruido en cuanto al uso de un clip nasal durante la maniobra. Las instrucciones son sincronizadas con la fase inspiratoria del ciclo respiratorio (Fig. 5.3).

las limitaciones que comprometen el reflejo de la tos. Puede ser asistida en forma manual a través de la compresión de la región torácica y de la región abdominal. La maniobra se realiza en conjunto con la apertura de la glotis, lo que genera un aumento de la presión espiratoria. Es fundamental que el paciente reciba instrucción respecto del posicionamiento adecuado durante la maniobra y acerca del control de la respiración y de ejercicios para el fortalecimiento de la musculatura espiratoria. El paciente debe adoptar de preferencia la posición sentada, los antebrazos pueden estar relajados y para que hava sostén abdominal y torácico los pies deben estar apoyados (Figs. 5.4 y 5.5). ' Ante la imposibilidad de permanecer en la posición sentada, la alternativa ideal consiste en la elevación de la cabecera de la cama, con flexión leve de las rodillas y apoyo de los pies en el colchón (Fig. 5.6). También existe la posibilidad, si fuera necesario, de que e. paciente se asista la tos luego de ser orientado y entrenado por el fisioterapeuta. Los pacientes con baja capacidad vital pueden necesitar una inspiración adicional. Las instrucciones sobre el control de la respiración pueden ayudar a la eficiencia v la coordinación de las fases inspiratoria, compresiva v explosiva. Esta técnica se torna poco eficaz en pacientes obesos, con deformidades torácicas ograves,' enfermedades neuromuscuO

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Asistencia Manual La tos asistida es una maniobra, en principio supervisada por el fisioterapeuta, cuyo objetivo principal es compensar

Fig. 5.3 Maniobra de insuflación con bolsa autoinflable manual.

Fig. 5.4 Tos asistida con compresión abdominal en la posición sentada.

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de estos pacientes para toser significa disminución de necesidad de aspiración y mejoría de la calidad de vida.

Maniobras Espiratorias Submáximas - Huffing .t>ra de espiración forzada consiste en una técnica maniobra.

alternativa de tos para la eliminación de secreciones con menos alteración de la presión pleural y menos probabilidad de colapso bronquiolar. Se realiza a partir de presiones transpulmonares menores. Esto reduce la compresión de las vías aéreas, provoca mayor estabilidad de éstas y ayuda en la eliminación de secreciones. Se instruye al paciente para que realice una o dos maniobras de espiración forzada a partir de volúmenes intermedios hasta volúmenes pulmonares bajos con la glotis abierta. Luego sigue un período de relajación y respiración diafragmática, esenciales para el restablecimiento del volumen pulmonar y la minimización de la fatiga. La técnica es útil para pacientes propensos a presentar colapso de las vías aéreas durante la tos normal, como en el enfisema pulmonar, la fibrosis quística y la bronquiectasia.

Insuflación y Desinsuflación Mecánica Esta técnica en general se utiliza en pacientes con trastornos neuromusculares, imposibilitados de generar flujos y presiones adecuadas para la efectividad de la tos. La presión negativa puede aplicarse en las vías aéreas por un período de 1 a 3 segundos a través de una máscara facial o de una cánula traqueal. Durante la inspiración, el pulmón

es insuflado con presión positiva de 30 a 50 cm H2O, que se revierte bruscamente hasta presiones de ~30 a ~50 cm H2O, las que se mantienen por 2 a 3 segundos. La insuflación pulmonar seguida de una espiración forzada aumenta las tasas de flujo espiratorio en hasta siete veces, lo que puede ayudar al paciente en la realización de la maniobra de tos y en la eliminación de secreciones pulmonares. La tos se puede coordinar con la desinsuflación forzada o simplemente con el mantenimiento de la vía aérea abierta. La oferta de una presión negativa a través de una boquilla, como consecuencia, desencadena un aumento en el flujo espiratorio. Sin embargo, este recurso mecánico sólo es útil cuando el flujo espiratorio no está limitado por el colapso de la vía aérea. Por lo tanto, los individuos con debilidad neuromuscular pueden beneficiarse con esta ayuda mecánica, pero no los pacientes con EPOC. Aunque presente buena aplicabilidad en la práctica clínica, la utilización de este recurso con el objetivo de facilitar la limpieza bronquial aún es controversial. Su empleo depende del entendimiento y la cooperación del paciente para que su aplicación se realice en forma efectiva.

Postura de Drenaje, Percusión y Vibración La postura de drenaje consiste en posiciones que anatómicamente favorecen la eliminación de secreciones por la acción de la gravedad. Estas posiciones ayudan a la moviliza- j ción de secreciones del tracto respiratorio de los lóbulos o segmentos pulmonares distales hacia las vías aéreas centrales, j Esta técnica puede asociarse con maniobras de percusión y vibración, aplicadas durante la fase espiratoria del ciclo respiratorio. Incluye la aplicación de energía mecánica sobre la pared torácica con las manos o con dispositivos eléctricos o neumáticos. El objetivo del tratamiento con estas técnicas persigue la mejoría de la depuración y la reducción de la obstrucción de la vía aérea para que las secreciones se j puedan eliminar eficientemente por la tos. El tiempo total ¡ de tratamiento varía según el segmento broncopulmonar, el aspecto de las secreciones y la tolerancia del paciente. Pacientes con contracturas musculotendinosas graves, lesión esquelética y sin movilidad torácica pueden no beneficiarse con estas técnicas.

Presión Positiva Espiratoria La terapia con presión positiva espiratoria se asocia con mejoría de la ventilación colateral. Se produce el equilibrio del gas a través de los poros de Kohn y la posterior ventilación de segmentos anteriormente no ventilados o subventilados. También ocurre la prevención del colapso de las vías aéreas durante la espiración, lo que ayuda a la movilización de secreciones. La presión positiva espiratoria se considera una técnica coadyuvante en la depuración de las vías aéreas; por lo tanto, nunca se utiliza en forma aislada, sino siempre en combinación con otras técnicas. Cuando se asocia, por ejemplo, con las maniobras de Huff, ocurre mayor estabilidad de las vías aéreas, que son sometidas a presiones transmurales menos elevadas. De esta manera, el paciente es capaz de mantener la vía aérea abierta y expeler las secreciones, con mejoría de la homogeneidad de la ventilación, ' el intercambio o gaseoso y/ la o depuración. También puede ser fundamental para pacientes con enfermedades neuromusculares cuando se utiliza de manera intermitente en la ventilación mecánica no invasiva. Como se describió en este capítulo, la tos puede sufrir diversas limitaciones. Los estudios demuestran que la fisioterapia torácica puede ayudar a los pacientes con obstrucción crónica en las vías aéreas a eliminar las secreciones traqueobronquiales excesivas. La asociación de las técnicas protusígenas proporciona mayores beneficios también para los pacientes con fibrosis quística y con enfermedades neuromusculares, lo que muchas veces evita la necesidad de aspiración y hasta la indicación de traqueostomía.