Autorización para Revelar Información INFORMACIÓN DEL PACIENTE: Nombre del Paciente:__________________________________ Fecha de Nacimiento:___/___/________ Apellidos Primero Segundo Nombre Mes Día Año Numero de Seguro Social #:____-‐____-‐______ Teléfono:___________________ MR#___________ Dirreccion:____________________________________________________________________________ Calle Ciudad Estado Código Postal Por la presente autorizo Rocky Mountain University of Health Professions Physical Therapy Clinic, 589 South State Street, Provo, Utah 84606, el descargo de información de mi registro medico como se indica abajo a:
Nombre:______________________________________________________________________________ Direccion:_____________________________________________________________________________
Calle
Ciudad
Estado
Código Postal
Teléfono:________________________________ Fax#:____________________________ INFORMACIÓN PARA REVELAR: Historia y examen físico Informe del laboratorio Informe del radiografía (X-‐ray; MRI; Ultrasonido; etc) Otro (Especifico por favor) ________________ TODO Registro Medico FECHA: Favor de mandar registro medico de: ______________________ a ______________________ PROPÓSITO DE LA REVELACIÓN: Cambia de Medico Consulta/segunda opinión Cuidado continuado Legal Escuela Seguro Compensación Al Trabajador Otro (especifico por favor)_____________ 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Yo entiendo que la autorización vencerá en 30 días que yo haya firmado este documento. Yo entiendo que yo puedo revocar esta autorización en cualquier momento al notificar por escrito la organización proveedora, y será efectivo en la fecha notificada excepto en el caso de que la acción ya haya sido aceptada y confirmada. Yo entiendo que la información utilizada o revelada con respecto a esta autorización puede estar sujeta a otra revelación por parte del recipiente y no será protegida por las regulaciones de privacidad Federal. Al autorizar este relevo de información, el cuidado de mi salud y el pago para el cuidado de mi salud no será afectado si no firmo este documento. Yo entiendo que puedo ver y copiar la información de descrito en este documento si yo la solicito, y que yo recibiré una copia después de firmarlo. Yo he sido informado que _______________________________ (escribe el nombre del Proveedor) recibirá/ no recibirá ninguna compensación financiera a cambio de utilizar o revelar la información de salud descrito arriba.
____________________________________________ __________________________ Firma del Paciente o Guardián Legal Fecha RELACIÓN AL PACIENTE: Yo mismo/a Madre Padre Guardián Legal/Persona Autorizada FAVOR DE PERMITIR HASTA 30 DÍAS PARA PROCESAR Records given/sent by: ___________________ Date:________________ Mailed Faxed Given to Pt.
