AUTORIZACIÓN PARA INSPECCIONAR Y DIVULGAR INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA AUTHORIZATION TO INSPECT AND RELEASE PROTECTED HEALTH INFORMATION – SPANISH

NOMBRE DEL PACIENTE:

FECHA DE NACIMIENTO:

DIRECCIÓN:

N.° DE TELÉFONO: (______)

1. Por la presente autorizo a St. Luke’s Episcopal Health System (St. Luke’s) a:

□ Divulgar/Dar a conocer la información de salud específica:

Recibir la información de salud específica:

DE:

A:

N.° de teléfono: (____)

N.° de teléfono: (____)

N.° de fax: (____)

N.° de fax: (____)

2. La siguiente información de salud que se divulgará se mantiene en el conjunto de registros designado: (especifique la información exacta que se divulgará, incluidas fechas de servicio):

□ Registro médico completo

Fechas de servicio

[O los registros marcados a continuación] □ Resumen de alta médica □ Historia clínica y examen físico □ Informes de consultas □ Notas de evolución □ Informe de procedimiento □ Informe de patologías □ Diagrama de corazón □ Pruebas de laboratorio □ Informes radiológicos □ Órdenes del médico □ Notas de enfermería □ OTROS (especifique)

□ Películas de diagnóstico /Imágenes digitales (especifique) □ Registros de facturación (especifique) 3. Para los fines de:

PS-0481-S.1 01/04

(VER REVERSO)

4. Entiendo que esta información puede incluir información relacionada con pruebas de laboratorio específicas de la infección de VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana, el agente causante de SIDA) o el diagnóstico del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA); tratamiento para el abuso de drogas o alcohol; atención psiquiátrica de salud mental o del comportamiento, excluidas las notas de psicoterapia. 5. Entiendo que St. Luke’s puede cobrar una tarifa por los costos asociado con el procesamiento de esta solicitud. 6. St. Luke’s puede negar esta solicitud de inspeccionar y copiar información de salud en determinadas circunstancias limitadas, que se describen en políticas aparte. En el caso de que se le niegue el acceso, puede solicitar la revisión de la negación. Otro profesional de atención médica autorizado escogido por St. Luke’s revisará su solicitud y la negación. La persona que realice la revisión no será la persona que negó la solicitud. St. Luke’s acatará el resultado de la revisión. 7. Esta autorización se otorga libremente con el entendimiento de que: a) Puedo revocar esta autorización en cualquier momento, salvo en el caso en el que la información ya haya sido dada a conocer. b) La revocación debe ser por escrito y se encuentra disponible un formulario en el departamento de registros médicos. c) Esta autorización caducará 180 días después de la fecha de la firma a menos que se especifique de otra manera; expira d) St. Luke’s no debe condicionar el tratamiento o el pago a la obtención de esta autorización. e) Una fotocopia o un fax de esta autorización tiene la validez del original. f)

La información utilizada o divulgada en relación a esta autorización puede estar sujeta a una nueva divulgación por parte del receptor y ya no está protegida.

Firma del paciente

Firma del representante del paciente

Fecha

Nombre en letra de imprenta del representante

Relación con el paciente

Fecha Esta sección es para uso de St. Luke's únicamente Fecha de recepción de autorización: __________ Solicitud negada: _____No _____Sí {Si marca sí, pase a la Sección de negación} Fecha en que se dio a conocer la información: ________________________________ Nombre y cargo del miembro del personal de St. Luke's que procesa la solicitud: ___________________________________________________________. Después de procesar la solicitud, envíe el formulario de autorización al Departamento de Registros Médicos. SECCIÓN DE NEGACIÓN (para usar únicamente si se niega la solicitud) Razón para la negación___________________________________________________________ Negación de la solicitud comunicada al paciente o representante del paciente el [fecha]_______________________por [Nombre y cargo del miembro del personal de St. Luke’s] _____________________________________________________________________ PS-0481-S.2 01/04