Antrag zur Teilnahme bei PrimärpräventionsKursen und Gesundheitsprogrammen Personendaten Name........................................................................

Geburtsdatum ........................................................

Vorname ..................................................................

Telefonnummer ......................................................

Straße ......................................................................

Krankenkasse ..........................................................

PLZ/Ort ....................................................................

Mitgliedsnummer ....................................................

E-Mail ......................................................................

Kurs- und Antragdetails Mit meiner Unterschrift stelle ich einen Antrag zur Teilnahme am Sanaderm Vital UG Kursprogramm im Rahmen der Primärprävention nach § 20 SGB V.

Unterschrift Antragsteller ............................................................................................................................

Programmauswahl und Terminwunsch Aktivprogramm

Entspannungsprogramm

Aquafitness

Progressive Muskelentspannung

Reisezeitraum (Tag/Monat/Jahr) von ....................

bis .......................

Leistungsort:

Kursveranstalter:

Radisson Blu Resort

Sanaderm Vital UG

Vaschvitz 17

Löffelstelzerstr. 36

18569 Trent/Rügen

97980 Bad Mergentheim

Tel.: 03 83 09-2 20

Tel.: 0 79 31-53 80

Von der Krankenkasse auszufüllen: Bewilligter Zuschuss: ___________ ,- EUR. Stempel/Unterschrift der Krankenkasse

Die Erstattung des Zuschusses erfolgt nach Einreichung der Teilnahmebestätigung.

Ort/Datum .............................................................. Bitte das Antragsformular an den Antragsteller senden/übergeben.