Krankenkasse bzw. AOK LKKKostenträger BKK

IKK

VdAK

AEV

Knappschaft

UV*)

Anforderungsbogen für Spez. IgE Laboruntersuchungen

Gebühr frei Geb.pfl.

Name, Vorname des Versicherten geb. am

noctu

Sonstige

Labornummer: Kassen-Nr.

Versicherten-Nr.

Labor:

Status

Unfall

Vertragsarzt-Nr.

VK gültig bis

Datum

Datum:

Arbeitsunfall*)

Einsender: Unterschrift:

ECP:

ng/ml

Gesamt-IgE:

U/ml

Nr.:

25 25 25 25 25 10 25 25 10 10 25 25 25 10 10 10 25 10 25 25 25 10 25 25 25 25 25

t1 t2 t3 t4 t5 t6 t7 t8 t9 t 10 t 11 t 14 t 16 t 17 t 18 t 19 t 21 t 23 t 26 t 27 t 28 t 70 t 901 t 902 t 903 t 904 t 906

Bäume-/Sträucher-Pollen Ahorn Erle Birke Hasel Rotbuche Sadebaum Eiche Ulme Olive Walnuss Platane Pappel Kiefer (Mischung) Kastanie (Esskastanie) Eukalyptus Mimose Flieder Zypresse Holunder Linde Robinie Maulbeerbaum Esche Fichte Hainbuche Salweide Jasmin, falscher

10 10 25 10 10 25 25 25 25 25 10 25 10 10 25 25 25 25 10 25 25 25 10

w1 w2 w3 w4 w5 w6 w7 w8 w9 w 10 w 12 w 14 w 15 w 16 w 17 w 18 w 19 w 20 w 21 w 22 w 23 w 24 w 25

Kräuter-/Blumen-Pollen Ambrosie, beifußblättrige Ambrosie, ausdauernde Ambrosie, dreilappige Ambrosie, falsche Wermut Beifuß Margerite Löwenzahn Wegerich Gänsefuß, weißer Goldrute Amarant (Fuchsschwanz) Melde Schlagkraut Aster Sauerampfer Glaskraut (Parietaria officinalis) Brennessel Glaskraut (Parietaria judaica) Chrysantheme Dahlie Luzerne Kamille, echte

YOUR GLOBAL PARTNER IN DIAGNOSTICS

10 10 10 10 10 10 10 10

w 26 w 28 w 29 w 30 w 32 w 35 w 36 w 40

Narzisse Rose Sonnenblume Tulpe Raps Geranie Primel Hyazinthe

25 25 25 25 25 25 25 25 10 10 25 25 25 25 25 25 25 25 25 10 25

g1 g2 g3 g4 g5 g6 g7 g8 g9 g 10 g 12 g 13 g 14 g 15 g 16 g 17 g 18 g 20 g 21 g 70 g 901

Gräser-/Getreide-Pollen Ruchgras, wohlriechendes Hundszahngras Knäuelgras, gemeines Wiesenschwingel Raygras, engl. Wiesenlieschgras Schilf Wiesenrispengras Weißes Straußgras Sorgho (Sudangras) Roggen Honiggras, wolliges Hafer Weizen Wiesenfuchsschwanz Glatthafer Gerste Mais Quecke Haargerste Straußgras

25 25 10 10 10 10 10 10 25

d1 d2 d3 d 70 d 71 d 72 d 73 d 74 h4

Milben/Hausstaub Dermatophagoides pteronyssinus Dermatophagoides farinae Dermatophagoides microceras Acarus siro Lepidoglyphus destructor Tyrophagus putrescentiae Glycyphagus domesticus Euroglyphus maynei Hausstaub (Allergopharma)

25 25 25 25 10 10 10 10 10

e1 e2 e3 e4 e5 e6 e9 e 10 e 11

Epithelien/Federn Katzenepithelien Hundeepithelien Pferdeepithelien Rinderepithelien Hundeschuppen Meerschweinchenepithelien Kanarienvogelfedern Papageienfedern Taubenfedern

10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

e 50 e 70 e 71 e 73 e 78 e 81 e 82 e 83 e 84 e 85 e 86 e 95 e 96 e 203 e 207

Zierfinkenfedern (Mischung) Gänsefedern Mäuseepithelien Rattenepithelien Wellensittichfedern Schafepithelien Kaninchenepithelien Schweineepithelien Hamsterepithelien Hühnerfedern Entenfedern Entendaunen Gänsedaunen Chinchillaepithelien Nymphensittichfedern

10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

e7 e 72 e 74 e 76 e 77 e 79 e 87 e 88 e 90 e 204 e 205 e 211

Serum-/Urin-/Kot-Proteine Taubenkot Mäuse-Urinprotein Ratten-Urinprotein Mäuse-Serumprotein Wellensittich-Kot Wellensittich-Serum Ratte Epithelien u. Protein Maus Epithelien u. Protein Rattenkot Schweineserumalbumin Pferdeserum Kaninchen-Urinprotein

10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

i1 i3 i6 i8 i9 i 71 i 73 i 75 i 76 i 201 i 202 i 203 i 901 i 903 i 904

Insekten Bienengift Wespengift Küchenschabe Hummel Reismehlkäfer Mücke Rote Mückenlarve Hornissengift (europ.) Trogoderma angustum (Museumskäfer) Pferdefliege Rüsselkäfer Mehlmotte Taubenzecke Kleidermotte Papierwespe

10 10 10 10 10

c 1* c 2* c 201* c 205* c 207*

Medikamente Penicillin G Penicillin V Cephalosporine Ampicillin Acetylsalicylsäure

OMEGA DIAGNOSTICS GmbH · Herrengraben 1 · 21465 Reinbek

10 c 209* Paracetamol/Phenacetin 10 c 214* Amoxicillin

25 10 10 25 25 10 10 10 10 10 10 10 10 10

f2 f 60 f 70 f 76 f 77 f 78 f 81 f 82 f 150 f 201 f 203 f 205 f 206 f 286

Milch- und Milchprodukte Kuhmilcheiweiß Camembert Schweizer Käse Alpha-Lactalbumin Beta-Lactoglobulin Casein Cheddarkäse Schimmelkäse Edamer Käse Gouda Käse Milch, gekocht Joghurt Kefir Stutenmilch

10 10 10 10 10 10 10 10 10

f 26 f 27 f 57 f 58 f 59 f 83 f 88 f 130 f 213

Fleisch Schweinefleisch Rindfleisch (roh) Entenfleisch Gänsefleisch Pferdefleisch Hühnerfleisch Lamm-/Hammelfleisch Putenfleisch Kaninchenfleisch

10 10 10 10 10

f1 f 67 f 68 f 74 f 75

Hühnerei Hühnerei (klar) Ovalbumin Ovomucoid Hühnerei (gesamt) Hühnerei (gelb)

10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

f 12 f 14 f 15 f 25 f 31 f 35 f 38 f 39 f 46 f 47 f 48 f 54 f 61 f 65

Gemüse Erbse Sojabohne Bohne, weiße Tomate Karotte Kartoffel Spinat Kohl Paprika (Gemüse) Knoblauch Zwiebel Süßkartoffel (Batate) Blumenkohl, gekocht Linse

* mit HSA-Scheibe parallel messen

Telefaxbestellungen: 040 636654–111 Auftragsannahme: 040 636654-100

f 66 f 86 f 96 f 100 f 127 f 132 f 133 f 134 f 137 f 287 f 301 f 309 f 311 f 318 f 901

Gemüse Porree Petersilie Avocado Kopfsalat Champignon Bohnen, grüne Gurke Broccoli Spargel Bohne, rot, Kidneybohne Aubergine Radieschen Rosenkohl Zucchini Pepperoni

f 30 f 32 f 33 f 34 f 44 f 49 f 50 f 72 f 73 f 84 f 87 f 91 f 92 f 94 f 95 f 122 f 271 f 272 f 276 f 289 f 292 f 293 f 294 f 295

Obst Grapefruit Zitrone Apfelsine (Orange) Mandarine Erdbeere Apfel Weintraube Ananas Kirsche Kiwi Melone Mango Banane Birne Pfirsich Pflaume Aprikose Blaubeere Johannisbeere Dattel Guave Papaya Passionsfrucht Sternfrucht

25 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

f3 f 21 f 22 f 40 f 41 f 55 f 56 f 152 f 233 f 235 f 237 f 805 f 902

Fisch Kabeljau (Dorsch) Hering Forelle Thunfisch Lachs Aal Rotbarsch Scholle Karpfen Makrele Sardine Sardelle Heilbutt

10 10 10 10 10 10 10 10

f 23 f 24 f 37 f 71 f 80 f 231 f 234 f 239

Schalentiere/Muscheln etc. Nordseegarnele Scampi Miesmuschel Languste Hummer Auster Krebs Tintenfisch

25 25 25 10 10 10 10

f4 f5 f6 f7 f8 f9 f 10

Zerealien/Mehle Weizenmehl Roggenmehl Gerstenmehl Hafermehl Maismehl Reis (roh) Sesamschrot

10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

* mit HSA-Scheibe parallel messen

10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

f 11 f 51 f 53 f 79 f 98 f 251 f 255 f 903 f 904 f 905 f 906 f 907

Buchweizenmehl Sojaschrot Guarkernmehl Gluten/Gliadin Leinsamenschrot Dinkel Johanniskernmehl Gerstenkleie Maiskleie Roggenkleie Weizenkleie Rizinusschrot

10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

f 13 f 16 f 17 f 18 f 19 f 20 f 36 f 103 f 104 f 105 f 808

Nüsse Erdnuss Walnuss Haselnuss Paranuss Esskastanie Mandel Kokosnuss Pekannuss Pistazie Cashewnuss Pinienkerne

10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

f 45 f 52 f 89 f 90 f 93 f 99 f 102 f 219 f 297 f 298 f 333 f 336 f 801 f 908 f 909

Sonstige Nahrungsmittel Bäckerhefe Schokolade Senf Malz Kakao Tee (schwarz) Kaffee Fenchelsamen Gummi arabicum Tragant Honig Weinessig Gummibärchen Gelatine (Schwein) Gelatine (Rind)

f 263 f 266 f 267 f 275 f 279 f 809 s1 s2 s3 s4 s5 s6 s7 s8 s9 s 10 s 11 s 12 s 202 s 203 s 206 s 207 s 209 s 212 s 901 s 902

Gewürze Pfeffer, grün Muskatblüte Kardamom Liebstöckel Chilipfeffer Estragon Anis Curry Kümmel Lorbeerblatt Muskatnuss Paprika (Gewürz) Pfeffer Zimt Oregano Basilikum Dill Vanille Koriander Ingwer Majoran Mohn Nelken Thymian Selleriewurzel Kamille

k2 k4 k7 k 22

Beruf/Hobby Baumwolle (bearbeitet) Dreschstaub Heustaub Seide

10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

k 23 k 24 k 26 k 33 k 34 k 39 k 70 k 71 k 72 k 73 k 75* k 76* k 77* k 81 k 82 k 84 k 87 k 203 k 264 k 905

Strohstaub Tabakstaub Weizendrusch Eichenholz Eschenholz Mahagoniholz Grüne Kaffeebohne Rizinusbohne Ispaghula Wildseide Isozyanat TDI Isozyanat MDI Isozyanat HDI Ficus spec. Latex Sonnenblumensamen Alpha-Amylase Phospholipase Papain HSA-Scheiben (Humanserumalbumin)

25 25 25 10 10 25 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

Schimmelpilze m1 Penicillium notatum m2 Cladosporium herbarum m3 Aspergillus fumigatus m4 Mucor racemosus m5 Candida albicans m6 Alternaria tenuis m7 Botrytis cinerea m8 Helminthosporium halodes m9 Fusarium moniliforme m 10 Stemphylium botryosum m 11 Rhizopus nigricans m 13 Phoma betae m 14 Epicoccum purpurascens m 15 Trichoderma viride m 16 Curvularia lunata m 19 Aspergillus versicolor m 20 Mucor mucedo m 21 Aspergillus clavatus m 32 Cladosporium cladosporioides m 36 Aspergillus terreus m 40 Aspergillus amstelodami m 42 Ustilago tritici m 43 Brauereihefe m 45 Chaetomium globosum m 47 Aspergillus nidulans m 902 Pullularia pullulans

25 ex 70 25 ex 71 25 ex 72 25 ex 901 25 fx 1 25 fx 2 25 fx 3 25 fx 4 25 fx 5 25 fx 6 25 fx 7 25 fx 8 25 fx 9 25 fx 10 25 fx 15 25 fx 16 25 fx 901 25 fx 902 25 fx 903 25 gx 1 25 gx 4 25 gx 901 10 gx 902 25 hx 2 25 hx 901

10 o 202 10 o 203 10 o 204

Sonstige Fischfutter Artemia salina Fischfutter Tetramin Fischfutter Daphnia

10 10 10 10 10 10 10 10 10

Hauptallergene Bet v 1 (Birke) Phl p 5 (Gräser) Phl p 1 (Gräser) Der p 1 (D. pteronyssinus) Der p 2 (D. pteronyssinus) Pla I 1 (Wegerich) Bet v 2 (Birke) Par j 1 (Glaskraut) Alt a 1 (Alternaria tenuis)

x 901 x 902 x 903 x 904 x 905 x 906 x 907 x 908 x 909

25 kx 3 25 mx 6 25 mx 901 25 mx 903 25 sx 1 25 sx 2 25 tx 5 25 tx 6

Sammelscheiben 10 dx 901 Milbenmix d1/d2/d70/d71/d72 25 ex 1 Epithelien e1/e3/e4/e5 25 ex 2 Haustiere e1/e2/e6/e84 25 ex 3 Nutztiere e3/e4/e81/e82 25 ex 5 Bettfedern e70/e86/e95/e96

25 tx 901 25 tx 902 25 wx 3 25 wx 5 25 wx 6

Nagermischung e6/e71/e73/e82/e84 Federmischung e11/e70/e85/e86 Käfigvögelmischung e9/e10/e50/e78 Mischung Tierepithelien e84/e2/e82/e1/e6 Nüsse f13/f17/f18/f20/f36 Fische/Schalentiere f3/f24/f37/f40/f41 Zerealien/Mehle f4/f7/f8/f11 Fleisch f26/f27/f59/f88 Kindernahrung f1/f2/f4/f13/f14 Gemüse I f12/f15/f31/f35 Gemüse II f25/f38/f39/f46 Gemüse III f14/f48/f127/s901 Früchte I f33/f49/f92/f95 Früchte II f32/f44/f72/f94 Geflügel (Fleisch) f57/f58/f83/f130 Käse f70/f81/f82/f150 Mehlmischung f4/f5/f7/f8 Mischung Nüsse f13/f17/f18/f16/f20 Nahrungsmittel-Screening f74/f4/f13/f17/f23/f3/f25/f8/f2/f14 Gräser (frühblühend) g3/g4/g5/g6/g8 Gräser (spätblühend) g1/g5/g7/g12/g13 6-Gräser (Allergopharma) g13/g3/g5/g6/g8/g4 Gräser-Getreide-Mix gx901/g18/g14/g15/g12 Milbenmischung d1/d2 Inhalationsallergene w6/t3/g6/g12/d1/d2/e1/e2/m6 Getreidestäube k4/k7/k23/k26 Aspergilli m3/m21/m40/m47 Mischung Schimmelpilze I m6/m7/m16/m9/m8/m2 Mischung Schimmelpilze III m1/m2/m3/m6 Gewürze I s1/s2/s3/f47 Gewürze II s5/s6/s7/f89 Bäume (frühblühend) t2/t4/t8/t904/t14 Bäume (spätblühend) t1/t3/t5/t7 Bäume (mittelblühend) t3/t5/t7/t11 Bäume-Mischung t2/t3/t4 Kräuter w6/w9/w10/w20 Blumen I w17/w22/w23/w40 Blumen II w7/w28/w30/w36