ACTA DE COMPROMISO HOLTER DE RITMO

CODIGO: GM-M1-02-F5 VERSIÓN: 01 PAGINA: 1 DE 1

Yo, _____________________________________________________ identificado con cédula de ciudadanía número ______________________ de ________________________, he sido informado sobre las características generales del equipo que voy a portar para realizar el estudio anotado, así como de los cuidados que debo tener con el mismo y las recomendaciones para disminuir la probabilidad de alteraciones técnicas en la interpretación del estudio. He verificado que el equipo se encuentra en buen estado. Por lo anterior, ME COMPROMETO a: 1. Tener el mayor y absoluto cuidado en el manejo del equipo que me ha sido entregado para realizar mi estudio diagnóstico. 2. Asumir el costo de los daños que pueda ocasionársele a dicho equipo durante la realización de mí estudio, en caso de ser mal utilizado, golpeado, mojado o alterados en su funcionamiento.

IMPLEMENTOS A MI CUIDADO HOLTER DE RITMO: Bolso, correa y grabadora de ritmo con 7 cables en buen estado #____

________________________________ Firma del paciente C.C.

_________________________ Firma A. de enfermería

___________ Fecha